KEMENTERIAN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA x SPT Normal

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 1 2 / 2 0 1 6

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0
2. Nama : B E N D U U D P S M P N 1 T L O G O M U L Y O
3. Alamat : J L T L O G O M U L Y O K M 3 T E M A N G G U N G

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong

Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalti 411124/103
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100 Rp 800,000 Rp 32,000
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai Rp - ###
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****) Rp - ###
1) Konsumsi UAS Rp 1,224,000 Rp 48,960
2) Konsumsi Rapat Rp 612,000 Rp 12,240
3) Sewa tempat Rp 273,000 Rp 10,920
4) Servis printer Rp 70,000 Rp 2,800
5) Servis kursi Rp 7,300,000 Rp 146,000
6) Servis komputer Rp 800,000 Rp 32,000
7) Servis laptop Rp 990,000 Rp 39,600
8) Rp -
JUMLAH Rp 12,069,000 Rp 324,520
Terbilang : Tiga ratus dua puluh empat ribu lima ratus dua puluh rupiah

2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong

Jumlah Penghasilan Perkiraan

Uraian KAP/KJS Bruto Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang .....
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 9 lembar. 4. Surat Kuasa Khusus.

2. x Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. x Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 3 lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal

Nama L A S T I A N A R A H M A 2 0
NPWP 5 9 7 2 4 8 8 9 7 - 5 3 3 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 0 4 0 1 2 0 1 7 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : _________001____________________

NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D A H A R A S M P 1 T L O G O M U L Y O

ALAMAT : J l T l o g o m u l y o k m 3 T M G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 800,000 32,000 2% 32,000
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi UAS Rp 1,224,000 48,960 2% Rp 48,960
2) Sewa tempat Rp 273,000 10,920 2% Rp 10,920
3) Servis printer Rp 70,000 2,800 2% Rp 2,800
4) Servis komputer Rp 800,000 32,000 2% Rp 32,000
5) Servis laptop Rp 990,000 39,600 2% Rp 39,600
6) 2% Rp -
JUMLAH 4,157,000 166,280
Terbilang : Seratus enam puluh enam ribu dua ratus delapan puluh rupiah

Temanggung, 28 Desember 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : ______003___________________

NPWP : 4 6 - 0 4 1 - 3 2 0 - 6 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : P A N T I A S T U T I

ALAMAT : J A M P I R E J O T I M U R 2 9 5 T M G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi US Praktik Rp 576,000 2% Rp 11,520
2) 2%
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 576,000 11,520
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 5 Maret 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : ______002___________________

NPWP : 5 8 - 6 8 4 - 7 9 2 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : T A R D J U K I

ALAMAT : D A L E M A N A S R I M U N G S E N G T M G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi UTS Rp 1,020,000 2% Rp 20,400
2) 2%
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 1,020,000 20,400
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 28 Nopember 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0
NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : ______002___________________

NPWP : 3 6 - 0 4 6 - 0 1 0 - 9 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : F A J A R W A H Y U D I

ALAMAT : T E P U N G S A R I R T 2 R W 1 T M G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi Rapat Rp 612,000 2% Rp 12,240
2) 2%
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 612,000 12,240
Terbilang : dua belas ribu dua ratus empat puluh rupiah

Temanggung, 28 Desember 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0
NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : _____________________________

NPWP : 2 4 - 3 3 9 - 0 6 9 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : A N T O N I U S A R I J U L I T R I J O N O

ALAMAT : J A M P I R E J O B A R A T 5 0 T M G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Pajak konsumsi rapat penegas kenaikan Rp 600,000 2% Rp 12,000
2) 2%
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 600,000 12,000
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 7 Juli 2014

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________002________________

NPWP : 5 8 - 6 8 4 - 7 9 2 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : W A L I M A H

ALAMAT : S A Y A N G A N 2 4 4 T M G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi Rp 4,248,000 2% Rp 84,960
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 4,248,000 84,960
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 31 Agustus 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________002________________

NPWP : 7 1 - 5 9 5 - 5 5 7 - 1 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : C V R I Z K Y M U L T I U S A H A

ALAMAT : K E P A T I H A N T I M U R N O 7 T M G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi UAS Rp 1,440,000 2% Rp 28,800
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 1,440,000 28,800
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 5 Januari 2015

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________003________________

NPWP : 0 8 - 8 4 5 - 3 6 5 - 7 - 5 0 6 - 0 0 0

NAMA : t r i s e p t i o n o

ALAMAT : D s d e r m o l o R T 3 R W 3 J E P A R A

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi Rapat Rp 840,000 2% Rp 16,800
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 840,000 16,800
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 5 Januari 2015

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 0 6 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________002________________

NPWP : 0 2 - 2 5 9 - 4 9 8 - 0 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : s e v e n

ALAMAT : b a n y u u r i p b a r a t n o 0 7 t m g

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Servis Laptop Rp 890,000 2% Rp 17,800
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 890,000 17,800
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 30 April 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________003________________

NPWP : 5 8 - 7 2 1 - 8 6 2 - 9 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : h e r u l u k i t o

ALAMAT : p e r u m p u r i k e n c a n a D 9 t m g

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi lomba mat Rp 63,000 2% Rp 1,260
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 63,000 1,260
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 30 Juni 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________004________________

NPWP : 2 4 - 0 4 5 - 7 1 0 - 1 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : y o p i e h a r o l d i s a k u l

ALAMAT : s e w a t u r t 0 0 3 / 0 0 4 c a m p u r s a r i

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi jaga stand Rp 750,000 2% Rp 15,000
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 750,000 15,000
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 30 Junil 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________003________________

NPWP : 6 8 - 2 7 6 - 7 7 3 - 6 - 5 3 3 - 0 0 1

NAMA : z u b a i d a h

ALAMAT : c u b l i k a n 0 0 2 / 0 0 4 k o w a n g a n

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi US Rp 1,020,000 2% Rp 20,400
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 1,020,000 20,400
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 30 April 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 1

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________005________________

NPWP : 2 5 - 3 6 5 - 3 8 9 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : w i w i k n u r h a y a t i

ALAMAT : l i n g k b e n d o 0 3 / 0 2 k e r t o s a r

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi UN Rp 960,000 2% Rp 19,200
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 960,000 19,200
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 30 Juni 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________003________________

NPWP : 2 6 - 8 5 9 - 5 4 6 - 9 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : n u r t u t i a t m a w a t i

ALAMAT : p u r i k e n c a n a L 1 1

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Konsumsi Rp 1,652,000 2% Rp 33,040
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 1,652,000 33,040
Terbilang : dua puluh delapan ribu delapan ratus rupiah

Temanggung, 31 Agustus2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : __________002/2016________________

NPWP : 0 2 - 8 4 0 - 1 7 5 - 0 - 5 2 4 - 0 0 0

NAMA : C V B E N I N D O M I T R A P E R K A S A

ALAMAT : J l A Y A N I N o 1 2 1 A M A G E L A N G

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Servis Rp 250,000 2% Rp 5,000
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 250,000 5,000
Terbilang : lima ribu rupiah

Temanggung, 16 September 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 2 4 - 0 0 0

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

003

NPWP : 8 7 - 7 4 5 - 2 1 4 - 4 - 5 3 3 - 0 0 1

NAMA : M U S L I K A H

: C E K E L A N R T 0 1 / 0 4 M A D U R E S O

Jumlah Tarif lebih tinggi

NO Jenis Penghasilan Penghasilan 100% (tidak ber- Tarif (%) PPh yang dipoong (Rp)
Bruto (Rp) NPWP)

1. Deviden *) 15 %
2. Bunga **) 15 %
3. Royalti 15 %
4. Hadiah dan Penghargaan 15 %
5. Sewa dan Penghasilan Lain
Sehubungan dengan
Penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, jasa manajemen,
Jasa Konsultasi dan jasa lain
sesuai PMK-244/PMK.3/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultasi 2%
d. Jasa lain :
1) Servis Rp 7,300,000 2% Rp 146,000
2) 2% Rp -
3) 2%
4) 2%
5) 2%
JUMLAH 7,300,000 146,000
Terbilang : SERATUS EMPAT PULUH ENAM RIBU RUPIAH

Temanggung, 28 Desember 2016

Pemotong Pajak
NPWP : 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 1

NAMA : B E N D U U D P S M P 1 T L O G O M U L Y O

Tanda Tangan, Nama dan Cap

LASTIANA RAHMA
 DEPARTEMEN
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
KEUANGAN RI Masa Pajak

DIREKTORAT 1 2 / 2 0 1 6
PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26
JENDRAL PAJAK

Nilai Objek PPh yang

BUKTI PEMOTONGAN
NO NPWP NAMA Pajak dipotong

Nomor Tanggal (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

A. PPH PASAL 23

1 000543843533000 Bend SMP 1 Tlogomulyo 001 12/28/2016 4,157,000 166,280

2 360460109533000 Fajar Wahyudi 002 12/28/2016 612,000 12,240
3 877452144533001 Muslikah 003 12/28/2016 7,300,000 146,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 12,069,000 324,520
B. PPH PASAL 26

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK 28 7 1 2 2 0 1 6

Nama B E N D S M P N 1 T L O G O M U L Y O Tanggal Bulan Tahun

NPWP 0 0 - 0 5 4 - 3 8 4 - 3 - 5 3 3 - 0 0 0 Cap & tanda tangan