SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :

NIP :

Pangkat dan Gol :

Jabatan Fungsional :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia melakukan tindakan Persalinan Normal (BPJS )
di puskesmas Kesesi I .Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak dilaksanakan maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan aturan yang berlaku. Yaitu membayar
Denda sebesar Rp 1.000.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Kesesi ,

Yang membuat pernyataan