PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS PANTI RAHAYU 0 0 1 dari 1

KELOR Ditetapkan,
Kelor, Karangmojo,
Gunung Kidul, DIY Tanggal Terbit Direktur

..
SPO dr. Y Wibowo Soerahjo,MMR

1. Pengerti : Persetujuan tindakan medis adalah pernyataan pasien dan atau keluarga pasien
an untuk mengikuti rencana pelayanan medis oleh dokter penanggungjawab
pelayanan.
2. Tujuan : Pasien dan atau keluarga pasien mendapatkan penjelasan yang lengkap sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.

3. Kebijakan : Setiap dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) harus memberikan penjelasan

dan menerima persetujuan dari pasien dan atau keluarga pasien sebelum melakukan
tindakan medis, yang diwujudkan dalam pengisian dan penandatangan formulir
informed consent.

4. Prosedur
1. Dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) menjelaskan kepada pasioen
mengenai kondisi pasien berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang yang telah dilakukan dan diagnisis sementara.
2. Berdasarkan diagnosis awal tersebut DPJP menjelaskan kepada pasien
mengenai:
a. Rencana pemeriksaan penunjang selanjutnya.
b. Pengobatan/ tindakan yang akan dilakukan, risiko-risiko dan efek
samping yang mungkin timbul.
c. Tindakan-tindakan yang akan dilakukan untuk mencegah terjadinya
risiko.
d. Komplikasi-komplikasi atau penyulit yang mungkin akan muncul
karena penyakitnya.
e. Kemungkinan-kemungkinan untuk dirawat bersama oleh tim dokter
bila dalam perjalanan penyakitnya membutuhkan hal tersebut.
3. DPJP memberikan kesempatan pasien dan keluarganya untuk bertanya
dan menggali informasi yang diperlukan sebagai dasar pertimbangan
untuk mengambil keputusan.
4. Bila pasien dan keluarganya sudah memamhami dengan jelas maka
pasien dan atau keluarga mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan medis.
5. Formulir persetujuan tindakan medis perlu dilakukan pada tindakan-
tindakan berikut ini:
Bedah Urologi:
1. Businasi uretra dan atau urater
2. Sirkumsisi atau dorsumsisi dengan dan tanpa indikasi
3. Meatotomi
4. Vasektomi
5. Punksi hidrokel
6. Punksi suprapubik
7. Biopsi jarum prostat
8. Sistoskopi
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS PANTI RAHAYU 0 0 2 dari 1

KELOR Ditetapkan,
Kelor, Karangmojo,
Gunung Kidul, DIY Tanggal Terbit Direktur

..
SPO dr. Y Wibowo Soerahjo,MMR
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS PANTI RAHAYU 0 0 3 dari 1

KELOR Ditetapkan,
Kelor, Karangmojo,
Gunung Kidul, DIY Tanggal Terbit Direktur

..
SPO dr. Y Wibowo Soerahjo,MMR

9. Hidrokelektomi
10. Spermatokolektomi, funikulektomi
11. Palomo
12. Orkhidektomi
13. Sistostomi
14. Seksio alta
15. Kauterisasi kondiloma
16. Eksisi tumor penis
17. Penektomi
18. Utetrolitotomi
19. Repair ruptur uretra
20. Reposisi testis dan atau orkhidopeksi
21. Prostatektomi konvensional/ terbuka
22. Litotripsi batu buli
23. Divertikulektomi buli
24. Repair ruptur buli
25. Ureterolitotomi
26. Nefrostomi
27. Nefrektomi parsial/ total
28. Rekonstruksi ruptur ginjal
29. TUR prostat
30. Uretroplasti: JohanssenI dan II, Hipospadia, Epispadia, Striktur uretra
31. Nefrolitotripsi
32. Emaskulinisasi
33. Sachse
34. Vasovasostomi
35. Rekonstruksi ektopia buli
36. Replantasi penis

Bedah Umum:
1. Insisi abses
2. Jahit luka sederhana
3. Debridemen luka bakar <10%
4. Venaseksi
5. Jahit luka multipel
6. Debrideman luka bakar >10%
7. Herniotomi
8. Apendiktomi
9. Ekstirpasi ginekomastia, tumor kulit, hemangioma, limfangioma
10. Polipektomi per anal
11. Anoplasti
12. Laparatomi apendisitis perforasi, abses periapendikuler, infiltrat
periapendikuler, peritonitis primer, biopsi
13. Labioplasti
14. Fistulektomi
15. Laparatomi: reseksi anastomisis usus, angkat kista duktus koledokus
16. Reseksi hepar, jahit pada ruptur hepar
17. Splenektomi, jahit pada ruptur lien

Bedah Ortopedi
1. Angkat K-wire tanpa narkose
2. Reposisi tanpa narkose, fiksasi gips
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS PANTI RAHAYU 0 0 4 dari 1

KELOR Ditetapkan,
Kelor, Karangmojo,
Gunung Kidul, DIY Tanggal Terbit Direktur

..
SPO dr. Y Wibowo Soerahjo,MMR

3. Trigger tumbs
4. Ekstirpasi ganglion pada pergelangan tangan
5. Reposisi dengan narkose, fiksasi gips
6. Amputasi jari
7. Reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna
8. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna jari
9. Ekstirpasi ganglion poplitea
10. Tendoplasti
11. Reduksi terbuka fraktur klavikula
12. Reduksi terbuka fraktur kruris
13. Reduksi terbuka fraktur patella
14. Reduksi terbuka fraktur maleolus
15. Reduksi terbuka fraktur suprakondiler
16. Reduksi terbuka fraktur olekranon
17. Reduksi terbuka fraktur metakarpal
18. Reduksi terbuka fraktur metatarsal
19. Reduksi terbuka fraktur femur
20. Amputasi femur
21. Amputasi kruris
22. Amputasi humerus
23. Amputasi antebrakhii
24. Angkat plat dan screw
25. Reduksi terbuka fraktur asetabulum
26. Reduksi terbuka fraktur kolum femur
27. Reduksi terbuka fraktur intertrokanter
28. Reduksi terbuka fraktur kondilus femur
29. Austin-Muller prothese
30. Replantasi ekstremitas
31. Total hip replacement
32. Total knee replacement

Bedah Saraf
1. Punksi ventrikel
2. Biopsi saraf perifer
3. Blok saraf perifer
4. Punksi hematom subgaleal
5. Ekstirpasi tumor jinak kranium/ekstrakranial
6. Ekstirpasi eksostosis tulang
7. Ventrikulostomi eksternal
8. Koreksi fraktur depressed simpel (lama operasi< 1 jam)
9. Saraf perifer: dekompresi saraf perifer tanpa anastomosis
(dekompresi tunnel syndrome)
10. Koreksi fraktur depressed non komplikasi (laserasi duramater,
duraplasty, duraraphy)
11. Kraniotomi hematom epidural supratentorial, burr hole kraniektomi
hematom subdural kronis
12. Pemasangan pintasan LCS: (ventrikuloperitoneal shunt)
13. Kraniotomi dekompresi duraplasti, hematoma subdural akut,
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS PANTI RAHAYU 0 0 5 dari 1

KELOR Ditetapkan,
Kelor, Karangmojo,
Gunung Kidul, DIY Tanggal Terbit Direktur

..
SPO dr. Y Wibowo Soerahjo,MMR

kraniotomi epidural hematoma, hematoma supra dan atau

kraniektomi hematoma epidural suboksipital
14. Saraf perifer: eksplorasi dengan neuroplasti/ transposisi/
anastomosis saraf
15. Tindakan-tindakan lainnya dilakukan di rumah sakit rujukan
Bedah Mulut
1. Ekstraksi gigi dengan dan tanpa komplikasi
2. Biopsi
3. Punksi
4. Insisi abses
5. Kuretasi gingiva
6. Operkulektomi
7. Marsupialisasi kista
8. Gingivektomi kurang dari lima regio
9. Alveolektomi kurang dari lima regio
10. Frenektomi
11. Ankylotomi
12. Buka IDW/IMW
13. Reposisi dislokasi mandibula
14. Debridemen dan jahit sampai dengan lima jahitan
15. Ekstirpasi mukokele kecil (diameter 5 mm)
16. Odontektomi 1-2 gigi
17. Alveolektomi lebih dari lima regio
18. Gingivektomi lebih dari lima regio
19. Apikoektomi 1-2 gigi
20. Ekstirpasi torus maksilaris/ mandibularis
21. Ekstirpasi lipoma
22. Ekstirpasi fibroma
23. Ekstirpasi papiloma
24. Ekstirpasi osteoma
25. Enukleasi mukokele sedang
26. Fiksasi IDW 1 rahang
27. Fistulektomi
28. Sequestrektomi
29. Vestibuloplasti 1 rahang
30. Debridemen dan jahit luka lebih dari 5 jahitan
31. Bedah ortodonsi 1 gigi
32. Sialolitotomi sederhana, intraoral
33. Enukleasi kista sedang diameter <3 cm
34. Pengambilan corpus alienum sederhana
35. Replantasi tanpa perawatan endodontik
36. Enukleasi kista rahang diameter > 2cm
37. Odontektomi suli atau lebih dari 2 gigi
38. Sequestrektomi sulit
39. Transplantasi gigi
40. Fiksasi IDW dua rahang dan IMW
41. Sialolitotomi sulit, intaoral
42. Vestibuloplasti 2 rahang
43. Apiektomi lebih dari 2 gigi
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS PANTI RAHAYU 0 0 6 dari 1

KELOR Ditetapkan,
Kelor, Karangmojo,
Gunung Kidul, DIY Tanggal Terbit Direktur

..
SPO dr. Y Wibowo Soerahjo,MMR

44. Ekstirpasi tumor rahang besar

45. Replantasi dengan perawatan endodontik
46. Reduksi terbuka fraktur rahang satu tempat
47. Reposisi fraktur zygoma
48. Fiksasi intraoral IDW dan IMW dengan suspensi zygoma unilateral
49. Osteotomi/ostektomi satu rahang dengan IMW
50. Reduksi terbuka fraktur rahang multipel

Vaksinasi
1. Imunisasi Hepatitis B
2. Injeksi Vitamin K1
3. Imunisasi BCG
4. Imunisasi DPT/ DPaT
5. Imunisasi HiB
6. Imunisasi IPV
7. Imunisasi Campak
8. Imunisasi Varicella
9. Imunisasi Hepatits A
10. Imunisasi Vaksin Kombinasi (DpaT/HiB/IPV atau DPT/Hepatitis B)
11. Imunisasi HPV
12. Imunisasi influenza
13. Imunisasi demam tifoid
14. Imunisasi HPV
15. Imunisasi IPD
16. Imunisasi lainnya

7. Bila penolakan dengan alasan tidak logis dan konsekuensi penolakan

tersebut berakibat serius maka DPJP perlu mengklarifikasi apakah pasien
sudah mendapat informasinya secara benar dan bersedia menerima
akibat terburuknya.
8. Bila setelah diklarifikasi pasien atau keluarganya tetap menolak tindakan
medis maka pasien/ keluarganya menandatangi formulir penolakan yang
telah diisi.
9. Dokter penanggungjawab pelayanan mendokumentasikan proses
penjelasan dan rencana tindakan medis tersebut sampai dengan
penolakan oleh pasien dan taua keluarga pasien di dalam berkas rekam
medis.
10. Formulir penolakan tindakan medis disimpan dengan baik dalam berkas
rekam medis untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS PANTI RAHAYU 0 0 7 dari 1

KELOR Ditetapkan,
Kelor, Karangmojo,
Gunung Kidul, DIY Tanggal Terbit Direktur

..
SPO dr. Y Wibowo Soerahjo,MMR

5. UnitTerkait : Ruang perawatan, unit rekam medis, sie pelayanan medis