Anda di halaman 1dari 66

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA


Nomor :

INSTANSI : MASA PENILAIAN :


........
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8. Jabatan Perawat / TMT
9. Masa Kerja Golongan Lama
10. Masa Kerja Golongan Baru
11. Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI P


LAMA
1 2 3
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat permerhati masalah kesehatan

b Melakukan upaya preventif, pada :


1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan


pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,
untuk meminimalisasi gangguan neurologis

2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :


Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi


b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian


asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus


Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
(radio therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung,
Bedah Syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-Operasi
b) Pre-Operasi
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,


survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasidi bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional


b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang


pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan


E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan


keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT


A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :

1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :

1 30 (tiga puluh) tahun


2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1 Diploma III (D.III)


2 Sarjana (S1)
3 Ma
4 gist
Doktor (S3)
er
G. Keanggotaan
(S2 komite keperawatan
)
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1. Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2.
3.
4.

V Catatan Anggota Tim Penilai


1.
2.
3.
4.

VI Catatan Ketua Tim Penilai


1.
2.
3.
4.
GKA KREDIT
AT PENYELIA

PENILAIAN :
.......... s/d .................
NGAN

tahun bulan
tahun bulan

LAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
......................................................

...................................................
NIP. ..........................................

...................................................
NIP. ..........................................

......................................................

...................................................
NIP. ..........................................

......................................................

...................................................
NIP. ..........................................

Ketua Tim Penilai

...................................................
NIP. ..........................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSION

Nama : Tahun
NIP : Unit Kerja
Jabatan : Unit Organ
Pangkat/Gol. Ruang :

Prestasi Kerja Bulan


No Butir Kegiatan
juli agus sept okt
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat permerhati masalah
kesehatan

b Melakukan upaya preventif, pada :


1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia

1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :

a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan


kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sept okt
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi
gawat darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait


kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)

(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko


radio aktif (radio therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah
Jantung, Bedah Syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan perawatan paliatif :
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sept okt
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

a Diagnosis keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada masyarakat


1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c Melakukan supervisi lapangan


III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasidi bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sept okt
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang


berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan


Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sept okt
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,


sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
3M
4 ag
Doktor (S3)
ist
G. Keanggotaan
er komite keperawatan
(S
1 Sebagai Ketua
2)
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian
kesehatan/kementerianJUMLAH
terkait

............................
N FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

Tahun :
Unit Kerja :
Unit Organisasi : Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

i Kerja Bulan Angka Kredit


Jumlah Nilai Jabatan
nov des Point Satuan Hasil

60 Ijazah semua jenjang

15 Ijazah semua jenjang


9 Sertifikat semua jenjang
6 Sertifikat semua jenjang
3 Sertifikat semua jenjang
2 Sertifikat semua jenjang
1 Sertifikat semua jenjang
0.5 Sertifikat semua jenjang

1.5 Sertifikat semua jenjang

0.24 per tindakan Penyelia

0.17 per tindakan Penyelia


0.16 per tindakan Penyelia

0.24 per tindakan Penyelia

0.2 per tindakan Penyelia

0.2 per tindakan Penyelia


i Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
nov des Point Satuan Hasil
0.12 per tindakan Penyelia

0.43 per tindakan Penyelia

0.1 per tindakan Penyelia


0.15 per tindakan Penyelia

0.05 per tindakan Penyelia

0.1 per tindakan Penyelia

0.1 per tindakan Penyelia

0.15 per tindakan Penyelia

0.11 per tindakan Penyelia

0.24 per tindakan Penyelia

0.18 per tindakan Penyelia


0.5 per tindakan Penyelia
0.18 per tindakan Penyelia
0.08 per tindakan Penyelia

0.16 per tindakan Penyelia

0.18 per tindakan Penyelia

0.24 per tindakan Penyelia


0.24 per tindakan Penyelia
i Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
nov des Point Satuan Hasil
0.1 per tindakan Penyelia

0.07 per tindakan Penyelia

0.24 per pasien Penyelia

0.12 per pasien Penyelia


0.12 per pasien Penyelia

0.24 per dokumen Penyelia


harian

0.5 per kali semua jenjang

0.25 per kali semua jenjang


0.25 per kali semua jenjang

0.025 per kali semua jenjang

12.5 buku semua jenjang

6 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang


4 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang

4 naskah semua jenjang

7 buku semua jenjang


3.5 makalah semua jenjang
i Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
nov des Point Satuan Hasil
2 naskah semua jenjang

2.5 naskah semua jenjang

12.5 setiap semua jenjang


6 penelitian
setiap semua jenjang
penelitian

7 buku semua jenjang

3.5 majalah semua jenjang

3 buku semua jenjang


1.5 naskah semua jenjang
2 naskah semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

5 produk semua jenjang


teknologi

0.3 jpl semua jenjang

3 kali semua jenjang


2 kali semua jenjang
1 kali semua jenjang
i Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
nov des Point Satuan Hasil
1.5 kali semua jenjang
1 kali semua jenjang

1 kali semua jenjang


0.75 kali semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang

3 piagam semua jenjang


2 piagam semua jenjang
1 piagam semua jenjang

4 ijazah semua jenjang


5 ijazah semua jenjang
10 ijazah semua jenjang
15 ijazah semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang
0.5 tahun semua jenjang

0.014 per orang/jam semua jenjang

0.25 per kegiatan semua jenjang


0.5 per kegiatan semua jenjang

................................... , ..............................................
................................................................

........................................................
NIP. ............................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIO

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol. Ruang :

Prestasi Kerja Bulan


No Butir Kegiatan
juli agus sep
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup
bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cidera
d) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sep
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen


a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parental
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit
c) Melakukan biadder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien


b) Mempertahankan posisi anatomia pasien
c) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharan diri pasien
d) Memandikan pasien
c) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cidera :
Melakukan message pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan


perasaan
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sep
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)

Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang


ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait


kasus dan kondisi pasien
(1) Perawatan luka
(2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
1) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,


berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

a Pengkajian keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan

B. Pengelolaan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada masyarakat


1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sep
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c Melakukan supervisi lapangan


III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey, dan evaluasidi bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang
a Buku pelayanan keperawatan
yang diterbitkan yang dipublikasikan
atau diedarkan secara nasionaldalam
bentuk :

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang


berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sep
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang
1 Membuat pelayanan
buku pedomankeperawatan
di bidang pelayanan keperawatan

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan


keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,


sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan
juli agus sep
3 Magister (S2)
4 Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian
terkait
JUMLAH

.........................
BATAN FUNGSIONAL DI ATAS/DI BAWAH

Tahun :
Unit Kerja :
Unit Organisasi : Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

restasi Kerja Bulan Angka Kredit


Jumlah Nilai Jabatan
okt Mei Jun Point Satuan Hasil

60 Ijazah semua jenjang

15 Ijazah semua jenjang


9 Sertifikat semua jenjang
6 Sertifikat semua jenjang
3 Sertifikat semua jenjang
2 Sertifikat semua jenjang
1 Sertifikat semua jenjang
0.5 Sertifikat semua jenjang

1.5 Sertifikat semua jenjang

0.18 Laporan Terampil


0.12 Laporan Mahir
0.28 Laporan Mahir

0.15 per tindakan Terampil


0.5 per tindakan Terampil

0.1 per tindakan Mahir


0.15 per tindakan Mahir
0.17 per tindakan Terampil

0.15 per tindakan Terampil

0.11 per tindakan Terampil


restasi Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
okt Mei Jun Point Satuan Hasil

0.75 per tindakan Terampil


0.5 per tindakan Terampil
0.12 per tindakan Mahir

0.02 per tindakan Terampil


0.18 per tindakan Mahir
0.15 per tindakan Mahir
0.13 per tindakan Mahir

0.08 per tindakan Terampil


0.08 per tindakan Terampil

0.06 per tindakan Mahir


0.06 per tindakan Mahir

0.13 per tindakan Terampil


0.15 per tindakan Terampil
0.5 per tindakan Terampil

0.5 per tindakan Terampil

0.02 per tindakan Terampil

0.04 per tindakan Terampil

0.1 per tindakan Terampil


0.1 per tindakan Terampil
0.02 per tindakan Terampil

0.18 per tindakan Terampil


0.17 per tindakan Terampil

0.6 per tindakan Mahir

0.01 per tindakan Terampil


0.03 per tindakan Mahir
0.35 per tindakan Mahir
restasi Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
okt Mei Jun Point Satuan Hasil

0.05 per tindakan Terampil


0.12 per tindakan Mahir
0.1 per tindakan Mahir

0.05 per tindakan Terampil


0.12 per tindakan Mahir

0.24 per tindakan Mahir


0.35 per tindakan Mahir

0.36 per tindakan Mahir

0.24 per tindakan Mahir


0.23 per tindakan Mahir

0.1 per tindakan Mahir

0.25 per tindakan Mahir

0.05 per tindakan Terampil


0.12 per tindakan Mahir
0.19 per tindakan Terampil
0.24 per tindakan Mahir
0.1 per pasien Terampil

0.11 per pasien Mahir


0.1 per pasien Terampil
0.08 per pasien Mahir

0.05 per dokumen Terampil


0.12 harian
per dokumen Mahir
harian

0.5 per kali semua jenjang

0.25 per kali semua jenjang


restasi Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
okt Mei Jun Point Satuan Hasil
0.25 per kali semua jenjang

0.025 per kali semua jenjang

12.5 buku semua jenjang

6 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang


4 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang

4 naskah semua jenjang

7 buku semua jenjang


3.5 makalah semua jenjang
2 naskah semua jenjang

2.5 naskah semua jenjang

12.5 setiap semua jenjang


6 penelitian
setiap semua jenjang
penelitian

7 buku semua jenjang

3.5 majalah semua jenjang

3 buku semua jenjang


1.5 naskah semua jenjang
restasi Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
okt Mei Jun Point Satuan Hasil
2 naskah semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

5 produk semua jenjang


teknologi

0.3 jpl semua jenjang

3 kali semua jenjang


2 kali semua jenjang
1 kali semua jenjang

1.5 kali semua jenjang


1 kali semua jenjang

1 kali semua jenjang


0.75 kali semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang

3 piagam semua jenjang


2 piagam semua jenjang
1 piagam semua jenjang

4 ijazah semua jenjang


5 ijazah semua jenjang
restasi Kerja Bulan Angka Kredit
Jumlah Nilai Jabatan
okt Mei Jun Point Satuan Hasil
10 ijazah semua jenjang
15 ijazah semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang
0.5 tahun semua jenjang

0.014 per orang/jam semua jenjang

0.25 per kegiatan semua jenjang


0.5 per kegiatan semua jenjang

....................................... , ..............................................
................................................................

........................................................
NIP. ............................................
NAMA : BULAN :
NIP : TAHUN :
JABATAN :
GOL. RUANG :
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat permerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia

1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :


a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik

d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi


No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :


Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre,
Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio
therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung, Bedah Syaraf, dll) pada
tahap :

a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3) Memberikan perawatan pada pasien terminal


3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasidi
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional


b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
3 Magi
ster
(S2)
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
UNIT KERJA :
UNIT ORGANISASI : KABUPATEN GROBOGAN
PROVINSI JAWA TENGAH

Tanggal Prestasi Kerja


Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal Prestasi Kerja
Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal Prestasi Kerja
Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal Prestasi Kerja
Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal Prestasi Kerja
Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal Prestasi Kerja
Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal Prestasi Kerja
Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

....................................... , ..............................................
ATASAN LANGSUNG
......................................................................

........................................................
NIP. ............................................
TANGGAL

NIP
NAMA

Nomor CM
:
:

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan keberadaan


kelompok masyarakat permerhati masalah
kesehatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan


kondisi

Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana


tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan

Melakukan isolasi pasien imunosupresi

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi


gawat darurat/bencana

Melakukan komunikasi terapeutik dalam


pemberian asuhan keperawatan

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)


Stimulasi persepsi

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)


Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dengan


hambatan komunikasi

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang


ajal (dying care)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman

Manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan intervensi krisis

Melakukan perawatan CVC & port a cath

Melakukan perawatan pasien transplantasi


sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
JABATAN
UNIT KERJA
Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio

JABATAN
aktif (radio therapi)

UNIT KERJA
Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
:
:

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah Jantung, Bedah Syaraf, dll) pada
tahap Pre Operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah Jantung, Bedah Syaraf, dll) pada
tahap Post Operasi
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,


berduka dan kematian

Memberikan perawatan pada pasien terminal

Melakukan dokumentasi proses keperawatan


pada tahap Diagnosis keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan


pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi


kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang


kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah


tertentu

Melakukan supervisi lapangan


SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TE
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai Perawat Pen

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................... , ..............

................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. Ruang / TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................... , ..............

................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................... , ..............

................................
ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

AN
N FUNGSIONAL/TEKNIS
WAT PENYELIA

t sebagai Perawat Penyelia :


JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/BUK
VOLUME ANGKA
KREDIT TI FISIK
KEGIATAN KREDIT
.................... , .................................................

Atasan Langsung

........................................................................
NIP. ........................................................

ANAK LAMPIRAN I-o


PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

AN
N KEPERAWATAN

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/BUK
VOLUME ANGKA
KREDIT TI FISIK
KEGIATAN KREDIT
.................... , .................................................
Atasan Langsung

........................................................................
NIP. ........................................................
ANAK LAMPIRAN I-q

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN

FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

AN
JANG PERAWAT
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/BUK
VOLUME ANGKA
KREDIT TI FISIK
KEGIATAN KREDIT

.................... , .................................................
Atasan Langsung

........................................................................
NIP. ........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM
Jl. Gajah Mada No.19 Telp. (0292) 421049, Fax (0292) 424852
Purwodadi 58111

Purwodadi, 1 Juli 2014

Nomor : 028 / / I / 2014 Kepada :


Lamp : 1 bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Usulan PAK Kabupaten Grobogan
Atas nama Dadang Heri A, SKM di
PURWODADI

Bersama ini kami kirimkan berkas permohonan Usulan Penilaian Angka Kredit Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil, Semester I bulan Januari s/d Juni 2014 atas
nama Sdr. Dadang Heri Apriyanto, SKM. Dengan rincian lampiran sebagai berikut :

1. Fotocopy PAK terakhir


2. Fotocopy SK Pangkat terakhir
3. Fotocopy SK Jabatan Fungsional terakhir
4. Fotocopy Kartu Pegawai
6. Fotocopy Ijazah terakhir
7. Fotocopy Kartu Anggota Profesi
8. Fotocopy Sertifikat Seminar
9. Berkas Usulan Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium

Demikian atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD LABORATORIUM


DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GROBOGAN

Tri Wahjoeastoeri, S.Si, MM


NIP. 19770329 199703 2 002
Purwodadi, 1 Juli 2014

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Grobogan

PURWODADI

LA UPTD LABORATORIUM
DINAS KESEHATAN
BUPATEN GROBOGAN

Wahjoeastoeri, S.Si, MM
9770329 199703 2 002
USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA

Nama : SUPRIYADI
NIP : 19731103 1993031 003
Pangkat / Gol. : PENATA / III C
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Semester : II TAHUN 2016
Tanggal Pengajuan : 29 DESEMBER 2016
No.HP : 081348796200

UPTD PUSKESMAS PURWODADI II


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2016
GKA KREDIT