Anda di halaman 1dari 25

Phacoemulsification vs SICS in Patients with Uveitis

Jurnal

Pembimbing :
dr. Rosalia, Sp.M

Disusun oleh :
I Gede Karyasa
112016087

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacara
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus
Periode 13 Februari 18 Maret 2017

1
Pendahuluan

Operasi katarak pada uveitis berbeda dari operasi katarak yang berkaitan dengan usia.
Kerathopati berbentuk pita dan deposit kornea mungkin mengurangi kemampuan
pengelihatan setelah operasi, dilatasi pupil yang kurang baik, perdarahan dari pembuluh
darah yang rapuh dan sinekia pasca operasi. Sebagian besar prosedur bedah di dunia tidak
mengetahui gejala uveitis yang mungkin dapat memberi respon berbeda pada operasi.Yang
kedua pada kasus extensive sinekia posterior dan pemadatan nukleus mungkin memerlukan
insisi yang lebih luas untuk memudahkan ekstraksi secara manual.

Sebagian besar penulis berpendapat dengan kehati-hatian pada pasien, ketekunan dan
perioperatif yang sesuai, phacoemulsifikasi dengan penanaman lensa intraoculer (IOL) pada
pasien uveitis akan berlangsung aman dan efektif.

Manual small incision cataract surgery (SICS) muncul sebagai alternative fakoemulsifikasi
yang diatur dengan volume bedah tinggi atau regio dengan akses yang terbatas. Lebih dari 1
dekade terakhir tindakan ini meningkat cepat dan signifikan, memerlukan sedikit alat dan
bisa dilakukan dalam pengaturan apa saja. Namun, keamanan dan kemanjuran SICS pada
uveitis tidak terjamin.Pada suatu riview luas dari literatur tidak mengungkapkan penerbit
yang melakukan kontrol secara acak perbandingan phacoemulsifikasi dengan SICS pada
katarak dengan uveitis. Seorang peneliti, uji klinis secara acak dilakukan di tiga pusat mata
rujukan untuk membandingkan risiko, dan hasil pasca operasi dari dua teknik pada pasien
dengan uveitis.

Inclusion and Exclusion Criteria

Pasien dengan katarak visual yang signifikan dan katarak mengganggu visualisasi yang
memadai dari segmen posterior dilibatkan dalam penelitian tersebut. Sebuah peradangan
bebas minimal dalam jangka waktu 3 bulan [didefinisikan kurang dari 5 sel per bidang daya
tinggi di ruang anterior (AC)] adalah prasyarat untuk kelayakan untuk operasi. Namun, dalam
kasus dengan vitritis, sel dapat bertahan bahkan dalam tahap tidak aktif dan tidak dapat
sepenuhnya dihilangkan. Kriteria eksklusi adalah kurang dari 6 bulan tindak lanjut, sulkus
atau implantasi sulkus-bag dari IOL, posterior kapsul rent, katarak traumatik dan subluxated
dan diabetes mellitus. Dalam kasus dengan visualisasi fundus yang memadai (karena katarak
kurang padat) dan kemungkinan diagnosis praoperasi, uveitis terkait penyakit fundus
cenderung mempengaruhi hasil bedah seperti epiretinal membran (ERM), atrofi optik, dan
lubang makula, yang dikeluarkan dari penelitian.

Preoperative Examination

Protokol pra-operasi termasuk pemeriksaan rutin seperti jumlah total dan diferensial
leukosit, laju endap darah dan kadar gula darah, tes Mantoux, X-ray thorax, sinar-X dari
serviks tulang belakang dan sacroiliac sendi. investigasi khusus termasuk faktor rheumatoid,
angiotensin converting enzyme esai, faktor anti-nuklir, leukosit dan enzim terkait
immunosorbant assay untuk toksoplasmosis, human immunodeficiency virus dan TBC. B-

2
scan ultrasonografi dilakukan dalam kasus di mana funduscopy tidak mungkin karena katarak
padat. tekanan intraokular diukur dengan applanation tonometry. Standarisasi uveitis
nomenklatur (SUN) kelompok kerja telah merekomendasikan bahwa klasifikasi entitas
uveitis harus atas dasar lokasi peradangan dan bukan pada adanya komplikasi struktural.
Namun, ada ambiguitas tertentu mengenai istilah "pars planitis", "neuroretinitis" dan
"anterior dan uveitis intermediate" [6]. Oleh karena itu, demi kesederhanaan dan keakraban,
dalam penelitian ini, flare aquos dan sel-sel yang dinilai dengan teknik modifikasi Hogan [7].
sel vitreous yang dinilai dengan klasifikasi yang diusulkan oleh Bloch-Michel dan
Nussenblatt [8]

Data yang dikumpulkan meliputi jenis kelamin, usia saat pembedahan, etiologi uveitis,
temuan pra-operasi seperti jarak ketajaman visual yang tidak dikoreksi (UDVA), jarak
ketajaman penglihatan yang dikoreksi (CDVA), asupan kortikosteroid, frekuensi dan durasi
ketenangan peradangan sebelum operasi, waktu bedah dan durasi tindak lanjut, visi pasca-
operasi dan adanya komplikasi.prednisolon oral, 1 mg / kg berat badan diberikan 7 hari
sebelum operasi, terus pasca-operasi dan meruncing menurut respon inflamasi lebih 4-6
minngu pada pasien dengan makula, uveitis berulang, uveitis anterior kronis dan uveitis
menengah [9 ].

Sample Size, Randomization and Masking

Ukuran sampel untuk membandingkan perbedaan berarti di logMAR ketajaman visual


dihitung menggunakan situs www.stat.ubc.ca. Sebuah studi percontohan dilakukan pada 14
subyek. Mean penurunan logMAR ketajaman visual dalam kelompok SICS adalah 0,82-0,26
(0,56 unit logMAR) .suatu rata penurunan logMAR ketajaman visual dalam kelompok
fakoemulsifikasi adalah 0,81-0,19 (0.62 unit logMAR). Deviasi standar umum adalah 0,12.
Dengan asumsi 1: 1 pengacakan, alpha ditetapkan pada 0,05 dan kekuatan 80%. Ukuran
sampel dalam setiap kelompok diperkirakan 63.

Prosedur yang dilakukan oleh salah satu dari dua ahli bedah, berpengalaman dengan
kedua prosedur. Kode alokasi yang dihasilkan oleh perangkat lunak komputer berbasis DOS
di komunitas departemen oftalmologi. Alokasi itu tersembunyi dalam amplop berwarna hijau
yang dibuka oleh staf perawatan kesehatan tidak terlibat dal m perawatan pasien, 10 menit
sebelum operasi. Pasien tidak diberitahu tentang jenis prosedur yang ditetapkan. Ada dua
peneliti independen (Kaur A & Ali A, bukan seorang ahli bedah studi), seorang dokter mata
dan dokter mata, yang dinilai visi, masing-masing. Mereka bertopeng dengan identitas ahli
bedah operasi dan jenis prosedur

Surgical Technique

Kedua ahli bedah menggunakan teknik bedah standar dan setara. Peribulbar anestesi
disampaikan. Untuk SICS, sisi pintu masuk dibuat pada posisi jam 10 dengan operasi 20 G
mikro vitreo-retina (MVR) atau pisau miring 15 . Sebuah sayatan 5,5-6 mm superior dibuat
pada sclera, 2 mm posterior limbus. A self-sealing (tri-planar) sclero-kornea tunnel dibuat

3
dengan 2,2 mm bevel pisau sabit dengan kantong samping yang memadai. AC dibentuk
dengan perangkat viscosurgical mata (2% hidroksipropil metilselulosa). entri AC dilakukan
dan diperbesar dengan keratome 2,8 mm. Iris teknik dilatasi seperti synechiolysis, mengupas
membran pupil atau iris retraktor, hal ini digunakan jika pupil tidak berdilatasi. Ajuvan tripan
blue-assisted continuous curvilinear capsulorrhexis (CCC) yang dibuat diikuti oleh
hydrodissection semprot dengan jarum suntik 2 mL 25 G. Inti diputar pada bag dengan jarum
capsulotomy membungkuk dan prolaps ke dalam AC. inti disampaikan oleh teknik sandwich.
aspirasi lensa dilakukan dengan kanula Simcoe. Sebuah 5,5 mm optic foldable acrylic IOL
ditanamkan dalam kantong kapsuler. Penutupan luka tanpa jahitan.

Fakoemulsifikasi dilakukan dengan superior scleral incision menggunakan peribulbar


anestesi. Dua sisi-port sayatan kornea diciptakan 180 derajat dengan pisau 20 G MVR . Entri
AC kuno dengan keratome 2,8 mm. AC dipertahankan dengan 2% hidroksipropil
metilselulosa. Teknik dilatasi iris seperti synechiotomy, mengupas membran atau iris hook
yang digunakan dalam kasus non-dilatasi pupil. Tripan blue assisted CCC dilakukan seperti
yang dijelaskan sebelumnya. Pembelahan kortikal hydrodissection dilakukan tepat di bawah
rim kapsul anterior dan inti diputar di kantong. Fakoemulsifikasi dilakukan dengan sistem
Infinity visi (Alcon, Inc.) dengan menggunakan metode phaco-chop. Bahan kortikal telah
dihapus oleh bimanual irigasi / aspirasi. Lipatan persegi akrilik IOL ditanamkan dalam
kantong kapsuler menggunakan cartridge. Paracentesis terhidrasi.

Sebuah suntikan subconjunctival dari gentamisin 20 mg dan deksametason 4 mg diberikan


pada akhir kedua prosedur.

Postoperative Care Routine

Perawatan pasca-operasi termasuk moksifloksasin topikal 0,5% 6 kali sehari, 1,0%


atropin 3 kali sehari dan 0,1% betametason topikal tiap jam selama lebih dari10-12wk.
Topikal ketorolac trometamin 0,4% digunakan secara selektif, 3 kali sehari pada pasien yang
mengalami edema makula cystoid; pasien ini juga menerima kortikosteroid topikal.

Lakukan follow up pada hari pertama, ketiga dan ketujuh pasca operasi, kemudian
mingguan selama dua minggu, bulanan selama dua bulan dan setiap tiga bulan setelahnya.
Pada setiap kunjungan, UDVA / CDVA, aqueos sel dan flare, dan rincian fundus dicatat. Pada
pasien dengan kortikosteroid sistemik pra operasi, dosis itu memanjang lebih dari 4-6
minggu, tergantung pada respon anti-inflamasi dan pemantauan lanjut gula darah, tekanan
darah dan analisis urin.

Outcome Measure

Ukuran Hasil utama adalah peningkatan ketajaman visual pasca-operasi. Ukuran hasil
sekunder adalah tingkat komplikasi pasca operasi. Waktu bedah tercatat dari awal sisi pintu
masuk ke hidrasi paracentesis.

4
Analisisstatistik dilakukan pada pasien yang berobat menggunakan software SPSS windows
(versi 18, SPSS Inc.). Salah satu analisis arah varians (ANOVA) digunakan ketika ada lebih
dari dua kelompok. Sarana kelompok dibandingkan dengan menggunakan t-tests. Interval
kepercayaan 95% (CI) setiap nilai yang berarti akan dihitung untuk nilai rata-rata. Tes chi-
square digunakan untuk proporsi. Analisis survival Kaplan Meyer dilakukan dan sarana untuk
waktu kelangsungan hidup diperkirakan 95% CI. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.

HASIL

Seratus tiga puluh sembilan pasien yang terdaftar dalam penelitian ini. Dari ini, 75
(53,9%) pasien diacak untuk kelompok Phaco dan 64 pasien (46,0%) untuk kelompok SICS.
Tujuh pasien hilang dalam tindak lanjut dan enam lain dikecualikan karena baik tindak lanjut
kurang dari enam bulan (n= 1) atau ketidakmampuan menanamkan sebuah IOL karena
dukungan kapsuler setelah ruptur kapsul posterior (n= 5). Seratus dua puluh enam dari 139
pasien (90,6%) menyelesaikan 6 bulan follow-up. Usia rata-rata (P= 0,33), jenis kelamin(P=
0,86), jenis anatomi uveitis(P= 1.00) dan menindaklanjuti periode(P= 0.82) adalah sebanding
pada kedua kelompok.1 Tabel menunjukkan karakteristik dasar dari pasien, etiologi dan jenis
uveitis pada kedua kelompok.

Table 1

Baseline parameters of patients

Parameter Phaco group SICS group

Age (a) 53.38.8 54.87.6

Sex (n)

M 30 28

F 36 32

Follow up (mo) 12.023.6 11.874.0

Surgical Time(min) 13.22.6 10.82.9

Uveitis type (n)

Anterior 45 39

Intermediate 12 10

Posterior 3 4

Pan uveitis 6 7

5
Parameter Phaco group SICS group

Etiology of uveitis n (%)

Idiopathic 54 (82) 50 (83)

FHC 4 (6) 3 (5)

AS 2 (3) 3 (5)

VKH 1 (1.5) 2 (3.3)

Toxoplasmosis 3 (4.5) 1 (1.7)

Sarcoidosis 2 (3) 1 (1.7)

SICS: Small incision cataract surgery; FHC: Fuchs heterochromic cyclitis; AS: Ankylosing
spondylitis; VKH: Vogt's Koyanagi Harada Syndrome.

Intraoperatif Time

sebelum operasi, 23 (34,8%) dan 28 (46,7%) mata memiliki synechia posterior, 8


(12,1%) dan 6 (10%) mempunyai membran pupil, 21 (31,8%) dan 24 (40%) mata memiliki
pupil miotic di Phaco dan SICS kelompok masing-masing. Akibatnya, 44 (66,7%) mata pada
kelompok Phaco dan 43 (71,7%) mata dalam kelompok SICS diperlukan pengelupasan
membran intraoperatif, synechiotomy atau penggunaan iris kait untuk melebarkan pupil.
Waktu bedah rata secara signifikan lebih pendek pada kelompok SICS (10,8 2.9min)
dibandingkan kelompok Phaco (13,2 2.6min)(P<0,001).

Ketajaman Visual

Ada peningkatan yang signifikan dalam visi setelah kedua prosedur (paired t-
test;P<0,001). Pada hari pertama pasca operasi, yang berarti logMAR UDVA dalam
kelompok Phaco (0.32 0.11) adalah sebanding dengan kelompok SICS (0.34 0.14);
perbedaannya tidak signifikan secara statistik (P= 0,384). Pada hari pertama pasca operasi,
UDVA adalah 20/63 atau lebih baik di 31 (47%) pasien dalam kelompok Phaco dan 26
(43,3%) pasien dalam kelompok SICS(P= 0,384).

Mean CDVA dalam 6 bulan (Gambar1) dalam kelompok Phaco (0.28 0.16) adalah
sebanding dengan kelompok SICS (0.29 0.18); perbedaannya tidak signifikan secara
statistik(P= 0,478).Tabel 2 menunjukkan persentase pasien pada setiap tingkat CDVA di 6
bulan pasca operasi. Pada enam bulan, (60 / 90,9%) memiliki CDVA dari 20/60 atau lebih
baik dibandingkan dengan (53 / 88,3%) dalam kelompok SICS. Mean pembedahan diinduksi
astigmatism (SIA) adalah 0,86 0,34 dioptri (D) pada kelompok Phaco dan 1,16 0,28 D
dalam kelompok SICS. Perbedaan antara kelompok signifikan(t-test,P= 0,002).

6
Visual acuity 6mo postoperatively

logMAR CDVA Phaco group SICS group

0.00-0.25 29 (43.9) 26 (43.3)

0.26-0.50 31 (47) 27 (45)

0.51-0.75 3 (4.5) 4 (6.7)

0.76-1.00 2 (3.0) 3 (5.0)

1.01-1.25 1 (1.5) 0 (0)

1.26-1.50 0 (0) 0 (0)

Total 66 (100) 60 (100)

n (%)

Figure 1

7
Penyebab CDVA lebih buruk dari 20/120 adalah edema makula dalam 2 kasus, yang
berkaitan dengan usia degenerasi makula dalam 2 kasus dan peresisten uveitis dalam 2 kasus.

Dua puluh satu (31,8%) pasien dalam kelompok Phaco dan 18 (30%) pasien dalam
kelompok SICS menerima kortikosteroid sistemik. Pasien dengan kortikosteroid sistemik
(pasien dengan edema makula sebelumnya, uveitis berulang, uveitis anterior kronis dan
uveitis menengah) memiliki ketajaman visual akhir signifikan lebih baik daripada pasien
yang tidak digunakan kortikosteroid pra-operasi pada kedua kelompok(t-test;P= 0,101 danP=
0,001, masing-masing). Namun, akhir CDVA adalah sebanding pada kedua kelompok.

Hasil visual akhir di Phaco dan SICS kelompok tidak signifikan dipengaruhi oleh lokasi
anatomi dari uveitis (ANOVA;P= 0,889 danP= 0,671 masing-masing). Hasil visual juga tidak
dipengaruhi oleh jenis etiologi uveitis (ANOVA;P= 0,028 danP= 0,062 masing-masing).
Sebagian besar kasus uveitis yang idiopatik(Tabel1).

Ada peningkatan yang signifikan dalam visi pada pasien yang membutuhkan prosedur
tambahan seperti vitrectomy, ERM, neodymium yttrium aluminium garnet laser yang
capsulotomy pada kedua kelompok(t-test;P= 0,005 danP= 0,002, masing-masing).

Komplikasi dan Follow Up

Kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan dalam tingkat komplikasi pasca
operasi(Tabel3). Analisis survival Kaplan Meyer(Gambar2),berarti waktu kelangsungan
hidup sebesar 95% CI adalah 16.86 1.05 dalam kelompok Phaco sedangkan di SICS
kelompok rata-rata adalah 16,01 1,09, setelah menyensor (uji Chi-square;P= 0,146). Pada
setiap titik waktu, kedua kelompok yang sama sehubungan dengan tingkat komplikasi.

8
Table 3
Rate of complications

Cause of reduced vision Phaco group SICS group Chi-square P

PCO 11 (16.7) 9 (15) 0.474

Macular edema 8 (12.1) 7 (11.7) 0.459

9
Cause of reduced vision Phaco group SICS group Chi-square P

ERM 5 (7.6) 3 (5) 0.875

ARMD 4 (6) 5 (8.3) 0.889

Persistent uveitis 9 (13.6) 10 (16.7) 0.289

Secondary glaucoma 4 (6) 3 (5) 0.573

PCO: Posterior capsule opacification; ERM: Epiretinal membrane; ARMD: Age-related macular degeneration.
n (%)

Prosedur sekunder

Pada kedua kelompok, prosedur tambahan seperti Nd: YAG Laser capsulotomy
dilakukan di 20 mata (15,9%) setelah periode pasca operasi tenang 3mo. Delapan (6,3%)
pasien dirujuk ke klinik retina untuk ERM mengupas. Operasi penyaringan glaukoma
dilakukan di 4 (3,2%) kasus.

PEMBAHASAN

Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita (Medline pencarian), tidak ada uji klinis acak
membandingkan hasil bedah SICS manual dan fakoemulsifikasi katarak uveitic.

Di sebagian besar negara dan peraturan, teknik fakoemulsifikasi yang sekarang lebih disukai
dari operasi katarak. Namun, hasil dari operasi katarak yang kadang-kadang sulit untuk
menilai sebagai mata dengan berbagai jenis uveitis merespon secara berbeda terhadap
operasi[10],[11].Dalam pengalaman kami, fakoemulsifikasi tidak selalu berhasil memecah-
belah inti yang sangat padat dengan synechia posterior luas; Oleh karena itu, kami secara
rutin menggunakan scleral tunnel incision untuk phacoemulsification katarak uveitic, karena
mungkin diperlukan untuk memperbesar sayatan untuk memfasilitasi ekstraksi nuklir
manual.Di daerah pedesaan dan semi-perkotaan di sub-benua, pasien dengan uveitis sering
disebut pusat perawatan tersier untuk pengelolaan selanjutnya, karena keterbatasan akses ke

10
fakoemulsifikasi. SICS membutuhkan instrumentasi minimal dan dapat dilakukan di semua
setup khusus kamp-perawatan mata, menghindarkan kebutuhan untuk rujukan ke pusat-pusat
perawatan tersier.

Kecepatan bedah dan efisiensi yang sangat penting dalam negara berkembang yang
memiliki beban tinggi katarak. Dalam penelitian ini, SICS terbukti menjadi teknik bedah jauh
lebih cepat (10,8 2,9 vs 13,2 2.6min) dari fakoemulsifikasi pada pasien dengan uveitis.
Bhargavaet al[12]baru-baru ini melakukan penelitian retrospektif pada 54 mata pada pasien
dengan uveitis. Para penulis menemukan bahwa SICS dengan posterior chamber implantasi
IOL aman dalam kebanyakan katarak karena uveitis peradangan yang diberikan terkendali
dengan baik pra-operatif untuk setidaknya 3bulan. Waktu bedah rata-rata untuk SICS di
katarak uveitic adalah 10,2 3.8min. Ini adalah sebanding dengan penelitian ini. Dalam uji
coba terkontrol secara acak oleh Masaket al[13],dalam serangkaian 200 pasien di benua
Afrika, tidak ada perbedaan dalam kejadian komplikasi intraokular dan ketajaman visual
tidak dikoreksi pada hari pertama pasca operasi antara fakoemulsifikasi dan SICS. Dalam
studi prospektif acak lain, SICS secara signifikan lebih cepat (8,8 3.4min) dibandingkan
dengan fakoemulsifikasi (12,2 4.6min) untuk katarak [14].Di Nepal, sebuah studi oleh
Ruitet al[15]menemukan hasil visual yang sangat baik dan tingkat komplikasi yang rendah
berikut fakoemulsifikasi dan SICS petunjuk terkait usia lanjut katarak. Waktu prosedur dan
biaya pengguna SICS secara signifikan kurang dibandingkan dengan fakoemulsifikasi.
Namun, rata-rata waktu bedah secara signifikan lebih tinggi pada kedua kelompok
dibandingkan dengan katarak terkait usia. Prosedur tambahan seperti synechiotomy, iris kait
atau pupil peeling membran, yang sering dibutuhkan pada pasien dengan uveitis,
menyumbang perbedaan waktu prosedur.

Dalam penelitian ini, CDVA dalam 6 bulan sangat baik dengan kedua teknik; Namun,
jumlah sedikit lebih tinggi dari pasien dalam kelompok Phaco mencapai UDVA dari 20/63
atau lebih baik. Ini dapat dijelaskan oleh SIA lebih tinggi pada kelompok SICS karena
sayatan yang lebih besar. Namun, persentase pasien yang mencapai CDVA dari 20/60 atau
lebih baik sedikit lebih rendah pada kedua kelompok dibandingkan dengan penelitian
lain.Tabel 4menunjukkan hasil dalam penelitian lain yang mengevaluasi keamanan dan
kemanjuran fakoemulsifikasi dan SICS pada pasien dengan uveitis[11],[12],[16]-[19].Namun,
sebagian besar penelitian ini tidak prospektif perbandingan acak dan mungkin telah
dipengaruhi oleh bias seleksi; yaitu, kecenderungan penjadwalan pasien Imatur dengan
katarak sub-kapsul yang belum matang.

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat komplikasi dengan kedua teknik.
Kelangsungan hidup fungsi grafik yang menunjukkan bahwa setiap titik waktu, kedua teknik
yang sebanding di tingkat komplikasi(Gambar2).Pasien dalam kelompok Phaco memiliki
insiden yang sedikit lebih rendah dari edema makula cystoid dan uveitis peresisten sedangkan
kejadian kekeruhan posterior kapsul adalah sedikit lebih rendah pada kelompok SICS. Dalam
analisis retrospektif dari serangkaian besar pasien, Haripriyaet al[20]Laporan hasil visual
yang sangat baik dengan tingkat komplikasi yang rendah fakoemulsifikasi dan manual SICS
baik dengan kedua teknik. Dalam meta-analisis dari enam percobaan acak terkontrol yang
membandingkan fakoemulsifikasi dan SICS untuk katarak yang berkaitan dengan usia,

11
Zhanget al[21]tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam hal rehabilitasi visual
antara kedua teknik.

Table 4
Surgical outcomes in reported series of patients with uveitis

Author n Year Type P CDVA Complications


(%)

Bhargava et 54 201 R SICS 93 PCO (16.7), CME (14.8), persistent


al[12] 4 uveitis (9.2), ERM (7.4)

Kosker et al[11] 55 201 P Phaco 94.5 PCO, CME, recurrent uveitis (12.7),
3 raised IOP (15.4).

Ram et al[16] 108 201 R Phaco 92 PCO (28.7), CME (21.3), recurrent uveitis
0 (5.5), ERM (4.6), synechia (25).

Kawakuchi et 131 200 R Phaco 85 PCO(23.7), CME (6.1), IOP elevation


al[17] 7 (8.4), posterior synechia ( 6.1)

Hazari and 106 200 P P+ECC 87 PCO (14.9), CME (20.9), persistent
Sangwan[18] 2 E uveitis (23.9%)

Estafanous et 39 200 R Phaco 95 PCO (62), CME (33), recurrent uveitis


al[19] 1 (41), ERM (15).

Present study 66&6 201 P P+SICS 90.9&88. PCO (16.7 & 15), CME (12.1 & 15),
0 4 3 persistent uveitis (13.6 & 16.7), glaucoma

12
Author n Year Type P CDVA Complications
(%)

(6 &5), ERM (6 & 5)

CDVA: Corrected distance visual acuity; SICS: Small incision cataract surgery; R: Retrospective; P:
Prospective; P: Procedure; Phaco: Phacoemulsification; PCO: Posterior capsule opacification; CME: Cystoid
macular edema; ERM: Epiretinal membrane; ECCE: Extracapsular cataract extraction.

Keterbatasan penelitian kami adalah bahwa jumlah sel endotel tidak dibandingkan
antara kedua teknik karena tidak tersedianya peralatan yang diperlukan.

Kesimpulannya, kami menemukan SICS menjadi alternatif yang aman dan efektif
untuk fakoemulsifikasi untuk pasien dengan uveitis, dengan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam komplikasi dan hasil CDVA akhir. SICS dapat dengan aman dilakukan
dalam pengaturan volume bedah tinggi dan akses ke fakoemulsifikasi terbatas seperti mata-
kamp. SICS mungkin teknik yang lebih tepat dari operasi katarak pada pasien dengan uveitis
dalam keadaan seperti itu.

INTRODUCTION

Cataract surgery in uveitis is different from that in age related cataract. Band shaped
keratopathy and corneal deposits may decrease visibility during surgery; poor pupillary
dilatation, bleeding from fragile vessels, pupillary membranes or presence of synechia pose
surgical challenges. The optimal surgical procedure worldwide is not known as different
uveitic syndromes may respond differently to surgery. Secondly, in cases with extensive
posterior synechia and extremely dense nuclei, it may be prudent to enlarge the incision to
facilitate manual nucleus extraction.

Most authors are of the opinion that with careful patient selection, diligent surgery and
appropriate perioperative care, phacoemulsification with intraocular lens (IOL) implantation
is safe and effective in most patients with uveitis[1],[2].

Manual small incision cataract surgery (SICS) has emerged as an alternative to


phacoemulsification in settings with high surgical volume or regions with limited access,
over the last decade; it is significantly faster, requires minimal instrumentation and can be
performed in all settings[3],[4]. However, safety and efficacy of SICS in uveitis has not been

13
established. An extensive review of literature did not reveal any published randomized
controlled trials comparing phacoemulsification and manual SICS for uveitic cataracts
(Medline search). A prospective, randomized clinical trial was done at three referral eye
centres to compare risks, and postoperative outcomes of the two techniques in patients with
uveitis.

Go to:

SUBJECTS AND METHODS

The study was performed between November 2008 and April 2011 at Laser Eye Clinic,
Noida, Santosh Medical College, Ghaziabad and Rotary Eye Hospital, Palampur, India.
Informed consent was obtained from all subjects (or their guardians) based on Declaration of
Helsinki. The research protocol was approved by the local ethics committee.

Inclusion and Exclusion Criteria

Patients with visually significant cataract and cataract impairing adequate visualization of
posterior segment were included in the study[5]. A minimum inflammation free period of
3mo [defined as less than 5 cells per high power field in anterior chamber (AC)] was a pre-
requisite for eligibility for surgery. However, in cases with vitritis, cells may persist even in
inactive stage and cannot be completely eliminated. Exclusion criteria were less than 6mo
follow-up, sulcus or sulcus-bag implantation of the IOL, posterior capsule rent, traumatic and
subluxated cataracts and diabetes mellitus. In cases with adequate fundus visualization (due
to less dense cataract) and possible preoperative diagnosis, uveitis associated fundal diseases
likely to affect surgical outcome like epiretinal membrane (ERM), optic atrophy, and macular
hole, were excluded from the study.

Preoperative Examination

The pre-operative protocol included routine investigations such as total and differential
leucocyte counts, erythrocyte sedimentation rate and blood sugar levels, Mantoux test, chest
X-ray, X-rays of the cervical spine and sacroiliac joints. Special investigations included
rheumatoid factor, angiotensin converting enzyme essay, anti-nuclear factor, human leucocyte
antigen typing and enzyme linked immunosorbant assay for toxoplasmosis, human
immunodeficiency virus and tuberculosis. B-scan ultrasonography was performed in cases

14
where funduscopy was not possible due to dense cataract. Intraocular pressure was measured
with applanation tonometry.

The standardization of uveitis nomenclature (SUN) working group has recommended that the
classification of uveitis entities should be on the basis of the location of the inflammation and
not on the presence of structural complications. However, there are certain ambiguities
regarding the terms pars planitis, neuroretinitis and anterior and intermediate
uveitis[6]. Therefore, for the sake of simplicity and familiarity, in the present study, aqueous
flare and cells were graded with a modified Hogan's technique[7]. Vitreous cells were graded
with the classification proposed by Bloch-Michel and Nussenblatt[8].

Data collected include sex, age at surgery, aetiology of uveitis, pre-operative findings such as
uncorrected distance visual acuity (UDVA), corrected distance visual acuity (CDVA),
corticosteroid intake, frequency and duration of quiescence of inflammation before surgery,
surgical time and duration of follow-up, post-operative vision and presence of complications.

Oral prednisolone, 1 mg/kg body weight was given 7d prior to surgery, continued post-
operatively and tapered according to the inflammatory response over 4-6wk in patients with
previously documented macular edema, recurrent uveitis, chronic anterior uveitis and
intermediate uveitis[9].

Sample Size, Randomization and Masking

Sample size to compare mean difference in logMAR visual acuity was calculated using the
website www.stat.ubc.ca. A pilot study was done on 14 subjects. The mean decrease in
logMAR visual acuity in SICS group was 0.82 to 0.26 (0.56 logMAR units).The mean
decrease in logMAR visual acuity in phacoemulsification group was 0.81 to 0.19 (0.62
logMAR units). The common standard deviation was 0.12. Assuming 1:1 randomization,
alpha was set at 0.05 and power 80%. The sample size in each group was estimated to be 63.

The procedures were performed by either of two surgeons, well versed with both procedures.
The allocation codes were generated by a DOS based computer software in the department of
community ophthalmology. The allocation was concealed in green coloured envelopes that
were opened by health care staff not involved in patient care, 10min prior to surgery. Patients
were not informed about the type of procedure assigned. There were two independent
investigators (Kaur A & Ali A, not a study surgeon), an ophthalmologist and an optometrist,

15
who assessed vision, respectively. They were masked to the identity of the operating surgeons
and the type of procedure.

Surgical Technique

Both surgeons used standardized and similar surgical techniques. Peribulbar anaesthesia was
delivered. For SICS, a side port entry was made at the 10 o'clock position with a 20 G micro
vitreo-retinal surgery (MVR) or a 15 angled knife. A 5.5-6 mm superior incision was made
on the sclera, 2 mm posterior to the limbus. A self-sealing (tri-planar) sclero-corneal tunnel
was made with a 2.2 mm bevel up crescent knife with adequate side pockets. AC was formed
with ophthalmic viscosurgical device (2% hydroxypropyl methylcellulose). AC entry was
performed and enlarged with a 2.8 mm keratome. Iris dilatation techniques such as
synechiolysis, peeling of pupillary membrane or iris retractors, were used as needed due to
insufficient pupil dilatation. Adjunctive Trypan blue-assisted continuous curvilinear
capsulorrhexis (CCC) was created followed by hydrodissection with a 2 mL syringe attached
to a 25 G cannula. The nucleus was rotated in the bag with a bent capsulotomy needle and
prolapsed into the AC. The nucleus was delivered by the sandwich technique. Lens matter
aspiration was performed with a Simcoe cannula. A 5.5 mm optic foldable acrylic IOL was
implanted in the capsular bag. The self-sealing wound was left unsutured.

Phacoemulsification was performed with superior scleral tunnel incision using peribulbar
anaesthesia. Two side-port corneal incisions were created 180 degrees apart with 20 G MVR
knife. AC entry was fashioned with a 2.8 mm keratome. AC was maintained with 2%
hydroxypropyl methylcellulose. Iris dilatation techniques such as synechiotomy, membrane
peeling or iris hooks were used in case of non-dilating pupils. Trypan blue-assisted CCC was
done as described previously. Cortical cleavage hydrodissection was done just below the
anterior capsule rim and nucleus rotated in the bag. Phacoemulsification was performed with
an Infinity vision system (Alcon, Inc.) using phaco-chop method. Cortical material was
removed by bimanual irrigation/aspiration. A foldable square-edge acrylic IOL was implanted
in the capsular bag using a cartridge. Paracentesis was hydrated.

A subconjunctival injection of gentamicin 20 mg and dexamethasone 4 mg was given at end


of both the procedures.

Postoperative Care Routine

16
Post-operative care included topical moxifloxacin 0.5% 6 times a day, 1.0% atropine 3 times
a day and 0.1% topical betamethasone hourly that was tapered over 10-12wk. Topical
ketorolac tromethamine 0.4% was used selectively, 3 times a day in patients who developed
cystoid macular edema; these patients also received topical corticosteroids.

Patients were followed-up on first, third and seventh postoperative days, then weekly for two
weeks, monthly for two months and every three months thereafter. At each visit,
UDVA/CDVA, aqueous cells and flare, and fundus details were recorded. In patients on
preoperative systemic corticosteroids, dose was tapered over 4-6wk, depending on anti-
inflammatory response and they further underwent monitoring of blood sugar, blood pressure
and urine analysis.

Outcome Measures

The primary outcome measure was an improvement in visual acuity post-operatively. The
secondary outcome measure was the rate of post-operative complications. Surgical time was
recorded from initial side port entry to hydration of paracentesis.

Statistical Analysis

Statistical analysis was performed on intent to treat basis using SPSS software for windows
(version 18, SPSS Inc.). One way analysis of variance (ANOVA) was used when there were
more than two groups. Means of groups were compared using t-tests. The 95% confidence
interval (CI) values were calculated for each mean. Chi-square tests were used for
proportions. Kaplan Meyer survival analysis was done and means for survival time was
estimated at 95% CI. A P value <0.05 was considered statistically significant.

Go to:

RESULTS

One hundred and thirty-nine patients were enrolled in the study. Out of these, 75 (53.9%)
patients were randomized to the Phaco group and 64 (46.0%) patients to SICS group. Seven
patients were lost in follow up and another six excluded due to either follow-up less than six
months (n=1) or inability implant an IOL because of insufficient capsular support following
posterior capsule rupture (n=5). One hundred and twenty six of 139 patients (90.6%)
completed the 6-month follow-up. The mean age (P=0.33), sex (P=0.86), anatomical type of

17
uveitis (P=1.00) and follow up period (P=0.82) was comparable in both the groups. Table
1 shows the baseline characteristics of patients, etiology and type of uveitis in both the
groups.

Intraoperative Time

Preoperatively, 23 (34.8%) and 28 (46.7%) eyes had posterior synechia, 8 (12.1%) and 6
(10%) had pupillary membranes, 21 (31.8%) and 24(40%) eyes had miotic pupils in Phaco
and SICS groups respectively. Consequently, 44 (66.7%) eyes in the Phaco group and 43
(71.7%) eyes in SICS group required intraoperative membrane peeling, synechiotomy or use
of iris hooks to dilate the pupil. The mean surgical time was significantly shorter in the SICS
group (10.82.9min) than in the Phaco group (13.22.6min) (P<0.001).

Visual Acuity

There was significant improvement in vision after both the procedures (paired t-
test; P<0.001). On the first postoperative day, the mean logMAR UDVA in Phaco group
(0.320.11) was comparable to SICS group (0.340.14); the difference was not statistically
significant (P=0.384). On first postoperative day, UDVA was 20/63 or better in 31 (47%)
patients in Phaco group and 26(43.3%) patients in SICS group (P=0.384).

The mean CDVA at 6mo (Figure 1) in Phaco group (0.280.16) was comparable to SICS
group (0.290.18); the difference was not statistically significant (P=0.478). Table 2 shows
percentage of patients at each level of CDVA at 6mo postoperatively. At six months,
(60/90.9%) had a CDVA of 20/60 or better as compared to (53/88.3%) in SICS group. The
mean surgically induced astigmatism (SIA) was 0.860.34 dioptres (D) in the Phaco group
and 1.160.28 D in SICS group. The difference between the groups was significant (t-
test, P=0.002).

The cause of CDVA worse than 20/120 was macular edema in 2 cases, age-related macular
degeneration in 2 cases and persistent uveitis in 2 cases.

Twenty one (31.8%) patients in Phaco group and 18 (30%) patients in SICS group received
systemic corticosteroids. Patients on systemic corticosteroids (patients with previously

18
documented macular edema, recurrent uveitis, chronic anterior uveitis and intermediate
uveitis) had significantly better final visual acuity than patients who did not used pre-
operative corticosteroids in both the groups ( t-test; P=0.101 and P=0.001, respectively).
However, final CDVA was comparable in both groups.

The final visual outcome in Phaco and SICS groups was not significantly influenced by the
anatomical location of uveitis (ANOVA; P=0.889 and P=0.671 respectively). The visual
outcome was also not significantly influenced by the etiological type of uveitis
(ANOVA; P=0.028 and P=0.062 respectively). Most cases of uveitis were idiopathic (Table
1).

There was a significant improvement in vision in patients requiring additional procedures like
vitrectomy, ERM peeling, neodymium yttrium aluminium garnet laser capsulotomy in both
the groups (t-test; P=0.005 and P=0.002, respectively).

Complications and Follow up

Both the groups did not differ significantly in the rate of postoperative complications (Table
3). On Kaplan Meyer survival analysis (Figure 2), means of survival time at 95% CI was
16.861.05 in Phaco group whereas in SICS group mean was 16.011.09, after censoring
(Chi-square test; P=0.146). At any point of time, both groups were similar with respect to rate
of complications.

19
Table 3
Rate of complications

Cause of reduced vision Phaco group SICS group Chi-square P

PCO 11 (16.7) 9 (15) 0.474

Macular edema 8 (12.1) 7 (11.7) 0.459

20
Cause of reduced vision Phaco group SICS group Chi-square P

ERM 5 (7.6) 3 (5) 0.875

ARMD 4 (6) 5 (8.3) 0.889

Persistent uveitis 9 (13.6) 10 (16.7) 0.289

Secondary glaucoma 4 (6) 3 (5) 0.573

PCO: Posterior capsule opacification; ERM: Epiretinal membrane; ARMD: Age-related macular degeneration.

n (%)

Secondary Procedures

In both groups, additional procedures like Nd: YAG laser capsulotomy was done in 20 eyes
(15.9%) after a quiet postoperative period of 3mo. Eight (6.3%) patients were referred to
retina clinic for ERM peeling. Glaucoma filtering surgery was done in 4 (3.2%) cases.

Go to:

DISCUSSION

To the best of our knowledge (Medline search), there are no randomized clinical trials
comparing the surgical outcomes of manual SICS and phacoemulsification for uveitic
cataract.

In most countries and settings, phacoemulsification is now the preferred technique of cataract
surgery. However, the outcomes of cataract surgery are sometimes difficult to assess as eyes
with different types of uveitis respond differently to surgery[10],[11]. In our experience,
phacoemulsification is not always successful in fragmenting extremely dense nuclei with
extensive posterior synechia; therefore, we routinely use scleral tunnel incisions for

21
phacoemulsification of uveitic cataracts, as it may be necessary to enlarge the incision to
facilitate manual nuclear extraction.

In rural and semi-urban settings in the sub-continent, patients with uveitis are often referred
to tertiary care centres for further management, due to limited access to phacoemulsification.
SICS requires minimal instrumentation and can be performed in all setups specially eye-care
camps, obviating the need for referral to tertiary care centres.

Surgical speed and efficiency are of paramount importance in developing nations having a
high burden of cataract. In the present study, SICS proved to be a much faster (10.82.9
versus 13.22.6min) surgical technique than phacoemulsification in patients with uveitis.
Bhargava et al[12] recently conducted a retrospective study on 54 eyes in patients with
uveitis. The authors found that SICS with posterior chamber IOL implantation is safe in most
cataracts due to uveitis provided inflammation is well-controlled pre-operatively for at least
3mo. The mean surgical time for SICS in uveitic cataract was 10.23.8min. This was
comparable to that of present study. In a randomized controlled trial by Cook et al[13], in a
series of 200 patients in African subcontinent, there was no difference in the incidence of
intraocular complications and uncorrected visual acuity on first postoperative day between
phacoemulsification and SICS. In another prospective randomized study, SICS was
significantly faster (8.83.4min) as compared to phacoemulsification (12.24.6min) for
advanced white cataracts[14]. In Nepal, a study by Ruit et al[15] found excellent visual
outcomes and low complication rates following phacoemulsification and manual SICS for
advanced age related cataracts. The procedure time and costs of manual SICS was
significantly less as compared to phacoemulsification. However, mean surgical time was
significantly higher in both the groups as compared to age related cataract. Additional
procedures like synechiotomy, iris hooks or pupillary membrane peeling, which are often
required in patients with uveitis, accounts for the difference in procedure time.

In the present study, CDVA at 6mo was excellent with both the techniques; however, slightly
higher number of patients in the Phaco group achieved a UDVA of 20/63 or better. This could
be explained by the higher SIA in the SICS group due to larger incision. However, the
percentage of patients who achieved CDVA of 20/60 or better was slightly lower in both the
groups as compared to other studies. Table 4 shows the results in other studies that evaluated
the safety and efficacy of phacoemulsification and SICS in patients with uveitis[11],[12],
[16][19]. However, most of these studies were not prospective randomized comparisons and

22
may have been influenced by selection bias; that is, a tendency towards scheduling affluent
patients with immature or early sub-capsular cataracts towards either of the techniques.

There was no significant difference in the rate of complications with both the techniques.
Survival function graph showing that any point of time, both techniques were comparable in
rates of complications (Figure 2). Patients in the Phaco group had a slightly lower incidence
of cystoid macular edema and persistent uveitis whereas the incidence of posterior capsule
opacification was marginally lower in SICS group. In a retrospective analysis of a large series
of patients, Haripriya et al[20] report excellent visual outcomes with low complication rates
following phacoemulsification and manual SICS by surgeons well versed with both the
techniques. In a meta-analysis of six randomized controlled trials comparing
phacoemulsification and SICS for age-related cataract, Zhang et al[21] did not find any
significant difference in terms of visual rehabilitation between both the techniques.

Limitations of our study are that endothelial cell counts were not compared between both the
techniques due to unavailability of necessary equipment.

In conclusion, we found SICS to be a safe and effective alternative to phacoemulsification for


patients with uveitis, with no significant difference in complications and final CDVA
outcomes. SICS can be safely performed in settings with high surgical volume and access to
phacoemulsification is limited such as in eye-camps. SICS may be the more appropriate
technique of cataract surgery in patients with uveitis in such circumstances.

REFERENCES

1. Murthy SI, Pappuru RR, Latha KM, Kamat S, Sangwan VS. Surgical management in
patients with uveitis. Indian J Ophthalmol. 2013;61(6):284290. [PMC free
article] [PubMed]

2. Ali JL, Chipont E, BenEzra D, Fakhry MA, International Ocular Inflammation Society,
Study Group of Uveitic Cataract Surgery Comparative performance of intraocular lenses in
eyes with cataract and uveitis. J Cataract Refract Surg. 2002;28(12):20962108. [PubMed]

3. Muralikrishnan R, Venkatesh R, Prajna NV, Frick KD. Economic cost of cataract surgery
procedures in an established eye care centre in Southern India. Ophthalmic
Epidemiol. 2004;11(5):369380. [PubMed]

23
4. Bhargava R, Kumar P, Prakash A, Chaudhary KP. Estimation of mean ND: Yag laser
capsulotomy energy levels for membranous and fibrous posterior capsular
opacification. Nepal J Ophthalmol. 2012;4(1):108113. [PubMed]

5. Foster CS, Rashid S. Management of coincident cataract and uveitis. Curr Opin
Ophthalmol. 2003;14(1):16. [PubMed]

6. Khairallah M. Are the Standardization of the Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group
criteria for codifying the site of inflammation appropriate for all uveitis problems?
Limitations of the SUN Working Group classification. Ocul Immunol
Inflamm. 2010;18(1):24. [PubMed]

7. Hogan MJ, Kimura SJ, Thygeson P. Signs and symptoms of uveitis. I. Anterior uveitis. Am
J Ophthalmol. 1959;47(5 Pt 2):155170. [PubMed]

8. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group recommendations for


the evaluation of intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 1987;103(2):234
235. [PubMed]

9. Okhravi N, Lightman SL, Towler HM. Assessment of visual outcome after cataract surgery
in patients with uveitis. Ophthalmology. 1999;106(4):710722.[PubMed]

10. Jancevski M, Foster CS. Cataracts and uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(1):10
14. [PubMed]

11. Kosker M, Sungur G, Celik T, Unlu N, Simsek S. Phacoemulsification with intraocular


lens implantation in patients with anterior uveitis. J Cataract Refract Surg. 2013;39(7):1002
1007. [PubMed]

12. Bhargava R, Kumar P, Bashir H, Sharma SK, Mishra A. Manual suture less small incision
cataract surgery (SICS) in patients with uveitic cataract. Middle East Afr J
Ophthalmol. 2014;21(1):7782. [PMC free article] [PubMed]

13. Cook C, Carrara H, Myer L. Phaco-emulsification versus manual small-incision cataract


surgery in South Africa. S Afr Med J. 2012;102(6):537540.[PubMed]

14. Venkatesh R, Tan CS, Sengupta S, Ravindran RD, Krishnan KT, Chang DF.
Phacoemulsification versus manual small-incision cataract surgery for white cataract. J
Cataract Refract Surg. 2010;36(11):18491854. [PubMed]

15. Ruit S, Tabin G, Chang D, Bajracharya L, Kline DC, Richheimer W, Shrestha M, Paudyal
G. A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification vs manual suture less
small-incision extra capsular cataract surgery in Nepal. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):32
38. [PubMed]

16. Ram J, Gupta A, Kumar S, Kaushik S, Gupta N, Severia S. Phacoemulsification with


intraocular lens implantation in patients with uveitis. J Cataract Refract
Surg. 2010;36(8):12831288. [PubMed]

24
17. Kawaguchi T, Mochizuki M, Miyata K, Miyata N. Phacoemulsification cataract
extraction and intraocular lens implantation in patients with uveitis. J Cataract Refract
Surg. 2007;33(2):305309. [PubMed]

18. Hazari A, Sangwan VS. Cataract surgery in uveitis. Indian J


Ophthalmol. 2002;50(2):103107. [PubMed]

19. Estafanous MF, Lowder CY, Meisler DM, Chauhan R. Phacoemulsification cataract
extraction and posterior chamber lens implantation inpatients with uveitis. Am J
Ophthalmol. 2001;131(5):620625. [PubMed]

20. Haripriya A, Chang DF, Reena M, Shekhar M. Complication rates of phacoemulsification


and manual small-incision cataract surgery at Aravind Eye Hospital. J Cataract Refract
Surg. 2012;38(8):13601369. [PubMed]

21. Zhang JY, Feng YF, Cai JQ. Phacoemulsification versus manual small-incision cataract
surgery for age-related cataract: meta-analysis of randomized controlled trials. Clin
Experiment Ophthalmol. 2013;41(4):379386. [PubMed

25