Anda di halaman 1dari 16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama Mahasiswa : Wendy Yudija Limbong Allo


Tanda Tangan :

NIM : 112016074
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Retna Sp.JP

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. Yeyen Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Nikah Agama : Islam
Pekerjaan : Konveksi Pendidikan : SMP
Alamat : Rawa Lele Tanggal masuk RS : 01/03/2017

ANAMNESIS

Autoanamnesis Alloanamnesis

Keluhan Utama : Berdebar-debar sejak satu tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien usia 36 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan dada kiri berdebar-debar.
Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hingga sekarang. Rasa berdebar-debar pada
dada kiri lebih terasa saat melakukan aktifitas, disertai rasa sesak dan juga pusing,

1
sedangkan saat pasien beristirahat rasa debar-debar berkurang dan rasa sesak serta
pusing juga ikut berkurang, walaupun os masih tetap merasakan debar-debar. Os
menjelaskan kalau rasa debar-debar yang terjadi oleh dirinya terjadi secara tiba-tiba
dan terjadi sepanjang waktu. Sesak yang terjadi pada pasien tidak disertai batuk
maupun bersin. Os juga tidak memiliki riwayat asthma dan alergi. Selama sakit os
tidak pernah minum obat. Saat tidur os lebih nyaman dengan posisi tidur secara
selonjoran dibandingkan posisi tidur dengan kepala diganjal 3-4 bantal. Os
menyangkal tidak pernah pingsan selama sakit. Os juga menyangkal tidak pernah
mual muntah saat sakit. Sebelum pasien merasakan hal seperti ini, Os merasa berat
badannya turun secara drastis, walaupun nafsu makan tidak turun, selain itu juga
pasien selalu merasa gugup serta gemetaran. Os mengaku dia suka merasa gerah dan
berkeringat, dan merasa lebih nyaman bila ditempat yang dingin. BAK pasien lancar,
warna putih dengan frekuensi 5-6 kali dalam sehari, sedangkan saat BAB os merasa
sering sekali , walaupun os tidak merasa sakit perut, feses warna coklat dengan
konsetrasi padat. Os menyangkal tidak ada pembesaran pada lehernya. Pada tahun
2008 saat partus anak pertama, os didiagnosis oleh dokter ada kelainan pada
jantungnya, yaitu pembesaran jantung dan memiliki tekanan darah tinggi. Saat
mengetahui ada kelainan pada jantung dan tekanan darah tinggi, os tidak pernah
berobat sama sekali hingga akhirnya pada tanggal 01 Maret 2017 os datang ke RSUD
Cengkareng untuk berobat. Tidak hanya bekerja sebagai tukang konveksi dirumah, os
juga setiap hari mengerjakan pekerjaan rumah, hingga pasien suka merasa lelah. Os
tidak pernah merokok serta mengkonsumsi minuman beralkohol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:


Tahun Penyakit Pengobatan
2014 Hipertensi Tidak pernah
minum obat

RIWAYAT KELUARGA:
Penyakit Ya Tidak Hubungan KETERANGA
N
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Artritis - - -
Rematisme - - -

2
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -

RIWAYAT PRIBADI :
Riwayat
Bahan/Ob
Riwayat Alergi Gejala Imunisasi
Tahun Jenis imunisasi
at
Tahun

Hobi : Nonton sinetron

Olahraga : Tidak pernah berolahraga, karena mengurus pekerjaan rumah

Kebiasaan makan : Sehari makan 3x dengan porsi 1-2 centong nasi


Merokok : Tidak merokok

Minum alkohol : Tidak mengkonsumsi alkohol

Hubungan seks : Tidak pernah selain diluar nikah

Penggunaan obat-obatan terlarang: Tidak ada

Riwayat perjalanan: Tidak ada

Riwayat Obstetri : - Menstruasi : Tidak teratur, durasi 4-5 hari setiap menstruasi,
sehari ganti pembalut 3-4 kali
- Riwayat Keturunan : Tidak ada kelainan
- Riwayat Persalinan : Tidak ada kelainan
- Riwayat Keguguran : Tidak ada

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

3
(-) Gatal (-) Infeksi kulit

(-) Ruam

Kepala Leher
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Benjolan
(-) Vertigo (-) Nyeri pada Sinus (-) Nyeri leher

Mata
(-) Nyeri (-) Fotofobia
(-) Sekret (-) Gangguan visus
(-) Kuning/Ikterus (-) Diplopia

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut Tenggorokan
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Nyeri menelan
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah (-) Sulit menelan
(-) Selaput (-) Stomatitis (-) Perubahan suara

Dada (Jantung dan Paruparu)


(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(+) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Payudara

(-) Masa (-) Nyeri (-) Ulkus

(-) Ginekomastia (-) peau d orange


4
Abdomen
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Diare
(-) Muntah darah (-) Tinja Darah segar
(-) Sukar menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri perut (-) Tinja Berwarna hitam
(-) Benjolan (-) konstipasi

Saluran Kemih
(-) Disuria (nyeri berkemih) (-) Kencing Nanah
(-) Kolik (nyeri tiba-tiba) (-) Poliuria (banyak kencing)
(-) Polakisuria (sering kencing) (-) Anuria/Oliguria/Retensi urin
(-) Hematuria (kencing berdarah) (-) Kencing Batu
(-) Inkontinensia Urin (-) Penyakit Prostat

Alat Kelamin :

(-) Gangguan sexual (-) Keputihan

(+) Gangguan mens (-) Benjolan

Muskuloskeletal :

(-) Nyeri sendi (-) Nyeri otot (-) Kejang otot

(-) Bengkak sendi (-) Nyeri tulang

(-) Deformitas (-) Lemah otot

Saraf
(-) Anastesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Hipo/Hiperesthesi (-) Kejang
(-) Sinkop (-) Afasia
(-) Kedutan (tick) (-) Amnesia
(-) Vertigo (-) Gangguan bicara (Disartri)

5
Emosi dan Status Psikologik
Dalam keadaan baik

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Gizi : Kurang , Berat Badan : 38 kg, Tinggi Badan : 153 cm, IMT : 16.23 kg/m2

TANDAVITAL

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi nadi : 98 x/menit

Pernapasan : 23 x/menit

Suhu (aksila) : 360C

Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Baik
Effloresensi : (-)
Kepala

(-) Bentuk kepala : Normocephali

(-) Ekspresi wajah : Normal


(-) Rambut : Hitam merata tidak mudah dicabut

Leher

(-) Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

(-) kelenjar tiroid : Teraba membesar

(-) Jugular Vein Pressure : 5-2cmH2O

Mata
Exophtalmus/endopthalmus : Tidak ada

6
Kelopak : Oedem (-), hiperemis (-)
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal
Strabismus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Normal
Tajam penglihatan : Normal

Telinga
Daun Telinga : Normal
Tuli : -/-
Serumen : -/-
Sekret : -/-

Hidung
Bentuk : Normal
Deviasi Septum : Tidak ada
Konka Hidung : Normal
Nyeri tekan : -/-
Sinus : Tidak ada
Mukosa : Normal

Mulut Tenggorokan
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1
Langit-langit : Tidak bercela Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : Tidak tampak caries Mukosa : Normal
Faring : Tidak hiperemis
Lidah : Normal

Thoraks
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak

7
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba dan kuat angkat
Perkusi
Batas jantung kiri : Sela iga ke 7, midklavikula kiri
Batas jantung kanan : Sela iga ke 4 linea parasternalis kanan
Batas jantung atas : Sela iga ke 2 linea parasternalis kiri
Auskultasi : Sistolik murmur pada apex kiri

Paru-paru

Anterior:

Inspeksi Kiri : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Inspeksi Kanan : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi Kiri : Sela iga normal, nyeri takan (-) vocal fremitus simetris

Palpasi Kanan : Sela iga normal, nyeri takan (-) vocal fremitus simetris

Perkusi Kiri : Sonor di seluruh lapang paru

Perkusi Kanan : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri : Suara vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Auskultasi Kanan : Suara vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Posterior:

Inspeksi Kiri : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Inspeksi Kanan : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi Kiri : Sela iga normal, nyeri takan (-) vocal fremitus simetris

Palasi Kanan : Sela iga normal, nyeri takan (-) vocal fremitus simetris

Perkusi Kiri : Sonor di seluruh lapang paru

Perkusi Kanan : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri : Suara vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Auskultasi Kanan : Suara vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, tampak mendatar, tidak tampak lesi

8
Palpasi : Dinding perut : supel, benjolan (-), nyer tekan (-)

Hati : Tidak teraba adanya pembesaran

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok


CVA (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Alat Kelamin : Tidak diperiksa


Rektum : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Lengan : Normotonus +/+, gerak aktif +/+, oedem -/-

Tungkai dan Kaki : Normotonus +/+, gerak aktif +/+, krepitasi -/-,
oedem +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Rutin
Tanggal 01 Maret 2017 pukul 02:50
Elektrolit
Natrium : 145 (136-146 mmol/L)
Kalium : 3,4 (3,5-5,0 mmol/L)
Chlorida : 107 (9,4-111mmol/L)
Hematologi
Hb : 11,2 (12-14 g/dl)
Ht : 35 (37-43 Vol %)
Leukosit : 5,4 (5-10 ribu/uL)
Trombosit : 125 (150-400 ribu /uL)
Kimia darah
Diabetes
Glukosa Sure Step : 153 (<110 mg/dl)
Enzim Jantung
CK-MB : 27 (<24 U/L)

9
Troponin T : <50 (<50 ng/L Negatif, 50-100 Kmg MCI, 100-900 ng/L
MCI, >2000 ng/L Massive MCI)
Fungsi Ginjal
Ureum : 15 (15-50 mg/dl)
Kreatinin : 0,5 (1,4 mg/dl)

Tanggal 02 Maret 2017 pukul 11: 36


Hormon
TSH : 0,0018 (hyperthyroid : <0,25 ulU/ml, hypothyroid >5
ulU/ml)

Tanggal 03 Maret 2017 pukul 12:27


Hormon
Free T4 : 5,40 (0,7-1,48 ng/dl)

Radiologi
Tanggal 01 Maret 2017
Rontage
Foto Thorax : kardiomegali (LVH?) dengan sugestif edema paru DD: pneumonia

10
EKG :

11
ECHO :
M-Mode Doppler
IVSd 0.9cm
LVIDd 34.8cm
LVPWd 1.0cm
IVSs 1.6cm
LVIDs 2.3cm
LVPWs 1.5cm
EDV(Teich) 105ml
ESV(Teich) 18ml
EV(Teich) 83%
%FS 52%
SV(Teich) 8ml
Ao Diam 2.0cm
La Diam 4.5cm
La/Ao 2.22

Ringkasan

12
Pasien perempuan 36 tahun datang dengan keluhan berdebar-debar 1 tahun SMRS. Os
juga merasa sesak dan pusing saat melakukan aktifitas fisik dan berkurang ketika os
beristirahat. Sebelum os merasa berdebar-bedar, os merasa ada penurunan berat
badan, disertai rasa lemas. Os juga merasa suka berkeringat, dan tidak nyaman di
tempat yang panas, sehingga os lebih suka ditempat yang dingin. Pada hasil
pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, ictus kordis terlihat dan kuat
angkat, pembesaran jantung dan suara jantung sistolik murmur pada apex jantung.
Pada pemeriksaan penunjang hiperglikemi, CK-MB meningkat, TSH rendah, Free T4
meningkat, foto thorax kardiomegali LVH, Ekg sesuai gambaran atrial fibrosis, dan
ECHO

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Hipertiroid

Dasar yang mendukung

Anamnesis :

Keluhan gejala seperti adanya penurunan berat badan, nafsu makan yang
meningkat, sering BAB, produksi keringat yang berlebihan, sukar ditempat
yang panas serta lebih nyama ditempat yang dingin.

Pemeriksaan fisik:

Terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

Pemeriksaan penunjang :

Hasil pemeriksaan hormone TSH rendah dan Free T4 meningkat sesuai


gambaran hipertiroid

13
2. Atrial Fibrilasi

Dasar yang mendukung

Anamnesis :

Keluhan gejala seperti dada berdebar-debar disertai sesak dan pusing,


diperberat saat melakukan aktifitas, dan berkurang saat pasien beristirahat.
Diperberat akibat os menderita hipertiroid.

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan fisik jantung ictus cordis terlihat, kuat angkat, serta pembesaran
jantung.

Pemeriksaan penunjang :

Hasil laboratorium enzim CK-MB meningkat, foto thorax mendiskripsikan


adanya kardiomegali ke sisi kiri, hasil EKG menggambarkan atrial fibrilasi,
dan pada hasil ECHO menjelaskan adanya perubahan struktur dari jantung.

Pengkajian : Atrial Fibrilasi ec Hipertiroid

Rencana diagnostik :

1. EKG

2. USG Tiroid

3. Foto Thorax

4. Cek laboratorium (CK-MB, Enzim jantung, TSH, FT4)

Rencana pengobatan :

14
1. Bisoprolol 1x2,5mg

2. Ramipril 1x5mg

3. Simarc 1x2tab

4. Furosemid 1x1tab

5. PTU 3x200mg

6. Musyn 3x1

7. Propanolol 3x10mg

8. Ranitidine 3x1amp

9. Pantoprazole 1x1

Rencana edukasi :

1. Diet jantung

2. Olahraga

3. Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas berat

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia et bonam
Ad fungtionam : dubia et malam
Ad sanationam : dubia et bonam

KESIMPULAN
Diagnosis pasien yang ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang adalah Atrial fibrilasi et causa Hipertiroid.

15
16