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Atualizao Crises no-epilpticas: clnica e teraputica

Nonepileptic seizures: clinical features and therapeutics

Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira1,2, Joo Vincius Salgado2,3, Eduardo Portela2,


Slvio Roberto Sousa Pereira2, Antnio Lcio Teixeira4

RESUMO

Discutir as crises ou os eventos paroxsticos que simulem crises epilpticas, enfatizando


as diferenas semiolgicas entre elas e as perspectivas teraputicas. Realizamos uma revi-
so da literatura, selecionando artigos nas bases de dados Medline e Bireme, a partir dos
unitermos: non-epileptic seizures, psychogenic seizures. As crises no-epilpticas (CNE)
podem ser classificadas em fisiolgicas (sncope, migrnea, ataque isqumico transitrio)
e em psicognicas (voluntrias ou no). O padro-ouro para a diferenciao entre as crises
epilpticas e as CNE o videoeletroencefalograma, mas vrios dados semiolgicos podem
auxiliar esse processo. O tratamento das CNE baseia-se em psicoterapia e em farmacote-
Palavras-chave rapia direcionadas aos transtornos psiquitricos comrbidos. Apesar de a alta prevalncia
Epilepsia, das CNE e de sua elevada morbidade, so escassos os estudos na literatura nacional. So
crise no epilptica, muitos os desafios diagnsticos e teraputicos. Assim, o psiquiatra atentar-se sua ocor-
diagnstico; teraputica. rncia, evitando iatrogenia, como o uso desnecessrio de drogas antiepilpticas.

ABSTRACT

To discuss paroxysmal events that mimic epileptic seizures with emphasis on their semiologic
differences and therapeutic perspectives. We did a narrative review of the literature based on se-
lected papers in Medline and Bireme after searching for the uniterms non-epileptic seizures and
psychogenic seizures. Nonepileptic seizures (NES) can be classified in physiological (syncope,
migraine, transitory ischemic attack) and psychogenic (voluntary or involuntary). The gold-stan-
dard in the differentiation of epileptic and nonepileptic seizures is the video-electroencefalogram,
but many semiologic features can contribute to this process. The treatment of NES is based main-
ly on psychotherapy and pharmacotherapy directed to comorbid psychiatric disorders. Despite
Key-words the high prevalence and elevated morbidity of the NES, there are just few studies on this subject
Epilepsy, in the Brazilian literature. There are many diagnostic and therapeutic challenges related to NES.
nonepileptic seizure, Hence, psychiatrists should be aware of the occurrence of NES, avoiding iatrogenic interventions
diagnosis; treatment. such as the unnecessary administration of anti-epileptic drugs.

1 Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) da Fundao Hospital do Estado de Minas
Gerais (FHEMIG).
Recebido em 2 Grupo de Epilepsia do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
21/11/2007
Aprovado em
3 Departamento de Neurocincias da Universidade FUMEC.
13/3/2008 4 Faculdade de Medicina da UFMG.

Endereo para correspondncia: Antonio Lucio Teixeira


Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Santa Efignia 30130-100 Belo Horizonte, MG
E-mail: altexr@gmail.com
Atualizao Crises no-epilpticas 53

INTRODUO Entre as CNE fisiolgicas (CNEF) ou orgnicas, encon-


tram-se vrias condies associadas a alteraes transitrias
A epilepsia uma sndrome neurolgica marcada pela re- da funo do sistema nervoso central, como sncope, migr-
corrncia de crises na ausncia de intoxicao ou abstinn- nea (ou enxaqueca), ataques isqumicos transitrios, paras-
cia de drogas1,2. A prevalncia de epilepsia estimada entre sonias e distrbios do movimento paroxsticos. Por exem-
1,5% e 2% da populao geral, mas estudos apontam maior plo, sncope e crise epilptica tnico-clnica generalizada
freqncia em pacientes psiquitricos3. Em recente estudo podem ser bastante semelhantes, diferenciando-se pelo
epidemiolgico em hospital psiquitrico, observamos que fato de a primeira ser de incio gradual e associada ao or-
cerca de 10% dos pacientes internados apresentavam o tostatismo, de durao breve (inferior a 30 segundos) e sem
diagnstico de epilepsia, o que indica, possivelmente, a ele- confuso mental aps o evento. A crise tnico-clnica ge-
vada comorbidade entre epilepsia e transtornos mentais4. neralizada, por sua vez, instala-se subitamente sem fatores
Entretanto, vrias condies clnicas podem simular uma desencadeantes, apresenta maior durao (1 a 3 minutos),
crise epilptica, determinando o que denominam as crises podendo cursar com alterao da conscincia ps-ictal11.
no-epilpticas (CNE)5. Certamente, isso dificulta o reconhe- Em alguns casos de migrnea, especialmente na migrnea
cimento e a abordagem teraputica das crises epilpticas basilar, pode ocorrer disfuno reversvel do tronco encef-
pelo psiquiatra2,6,7. lico, com sintomas relacionados, como vertigem, ataxia de
Estimativas apontam que cerca de 4% de todos os pa- marcha, disartria e perda transitria da conscincia, antece-
cientes supostamente epilpticos e at 20% dos indivduos dendo episdios de cefalia12. Essa uma condio clnica
encaminhados a centros de estudo de epilepsia no apre- rara que deve ser considerada no diagnstico diferencial de
sentam crises epilpticas de fato, mas outras afeces7. Isso outros eventos paroxsticos que tambm afetam o territrio
extremamente relevante, pois esses pacientes convivem vascular vrtebro-basilar, como a prpria epilepsia, a sn-
com os estigmas e as limitaes da epilepsia, estando sujei- cope e o ataque isqumico transitrio. As parassonias, que
tos ao uso e aos efeitos indesejados das drogas antiepilpti- so fenmenos motores ou comportamentais que ocorrem
cas (DAE) e comumente so tratados em unidades de emer- durante o sono, podem ser confundidas com crises epilp-
gncia como estado de mal epilptico6,8,9. Cabe ressaltar ticas no perodo noturno. Entre as parassonias, destacam-se
que, mesmo em pacientes reconhecidamente epilpticos, o sonambulismo, o terror noturno, o transtorno do compor-
parecem coexistir crises epilpticas e CNE em 10% a 30% tamento relacionado ao sono REM e o pesadelo13.
dos casos10. H aproximadamente trs milhes de pacientes As CNE psicognicas (CNEP) referem-se a crises atribu-
com o diagnstico de epilepsia no Brasil, estimando-se a das a processos psicolgicos, sendo outrora denominadas
prevalncia de portadores de CNE em 2 a 33/100.000 in- pseudocrises ou convulses histricas. Contudo, esta ter-
divduos da populao geral. Paradoxalmente, escasso o minologia foi abandonada em razo de seu carter pejora-
material publicado sobre CNE na literatura nacional6. Neste tivo10. Embora possam, em alguns casos, ser produzidas vo-
artigo, realizamos uma atualizao sobre CNE, enfocando luntariamente, o que constituiria simulao ou transtorno
aspectos clnicos e teraputicos. Os artigos foram selecio- factcio, reconhece-se que a maioria das CNEP de carter
nados a partir de busca nos bancos de dados Medline e involuntrio5,14,15. Nesse sentido, os atuais sistemas de clas-
Bireme com os unitermos: non-epileptic seizures, psycho- sificao psiquitrica (CID-10 e DSM-IV) categorizam-nas
genic seizures. principalmente nos transtornos dissociativos ou somatofor-
mes (conversivo). interessante salientar que h diferena
conceitual entre as classificaes, uma vez que o DSM-IV
RESULTADOS restringe o termo dissociao para situaes em que haja
alterao da personalidade16, enquanto a CID-10 o empre-
Classificao das crises no-epilpticas ga tambm para eventos motores17. Outros diagnsticos
As CNE podem ser definidas como episdios paroxsticos psiquitricos podem ser atribudos a indivduos com CNEP,
de alterao dos movimentos, da sensibilidade e do com- como os transtornos de ansiedade, especialmente o trans-
portamento causados por diferentes mecanismos, exce- torno do pnico e o de estresse ps-traumtico (TEPT), e os
tuando-se descargas neuronais patolgicas. Isso porque a transtornos de personalidade, principalmente histrinica,
crise epilptica consiste da manifestao clnica relacionada borderline e dependente18,19.
a descargas eltricas sincrnicas e excessivas de grupamen- H uma proposta recente para subdividir a CNEP em ps-
tos neuronais cerebrais que podem ser identificadas no ele- traumtica e evolutiva. A primeira, geralmente transitria,
troencefalograma (EEG)1,2. As CNE podem ser classificadas estaria relacionada a traumas de abuso fsico, sexual ou psi-
em fisiolgicas e psicognicas, conforme o pressuposto colgico, comumente relatados nesse contexto; enquanto a
mecanismo etiopatognico. segunda, mais persistente, dificuldade de enfrentamento

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dos problemas ao longo do desenvolvimento psicossocial seus problemas, o que explicaria as diferenas observadas
do indivduo e a transtornos de personalidade20,21. nos escores9,28. Nesse sentido, interessante citar o vis mo-
tivacional, no necessariamente intencional, que pode ser
observado em pacientes com transtornos somatoformes29.
Diagnstico Na impossibilidade de se realizar VEEG, dados semiol-
gicos acerca da crise exibida pelo paciente podem tambm
O padro-ouro para a identificao das CNE consiste do contribuir para o diagnstico. Os dados semiolgicos mais
estudo videoeletroencefalogrfico, em que se monitoriza sugestivos de CNE incluem: incio situacional; movimen-
simultaneamente a manifestao clnica da crise e o EEG do tao ltero-lateral do segmento ceflico; movimentao
paciente22. No ocorrendo alteraes no traado eletroen- assincrnica dos membros; movimentao plvica rtmica;
cefalogrfico no momento do evento, exclui-se a possibili- movimentao corporal ondulatria; postura em opisttono;
dade de crise epilptica. mordedura lateral da lngua; olhos e boca fechados durante a
Outros mtodos foram desenvolvidos com a finalidade fase tnica; fase de contraes musculares (ou convulses)
de auxiliar a discriminao entre crise epilptica e CNE22,23. superior a 2 minutos; fase de atonia prolongada; ausncia de
Uma reviso sistemtica do tema, realizada entre 1980 e cianose; reatividade durante a fase de inconscincia; reflexo
2001, identificou 33 estudos, dos quais apenas 13 preen- pupilar inalterado; e freqncia cardaca inalterada14,22,24.
chiam os critrios de ter grupo-controle com epilepsia e importante ressaltar que as informaes clnicas,
utilizar videoeletroencefalograma (VEEG)23. Esses estudos como a presena de movimentao ltero-lateral do seg-
compreendem diversos mtodos, como induo de crises mento ceflico, a movimentao assincrnica de braos e
por hipnose ou injeo intravenosa de soluo salina, apli- pernas ou outros atos incaractersticos durante a crise, no
cao de questionrios de personalidade (maiores escores so suficientemente especficos para confirmar o diagns-
nas subescalas de histeria e hipocondria), medidas fisiol- tico de CNE14,24,30. Por exemplo, pacientes com epilepsia do
gicas, como prolactina srica e SPECT ps-ictais, alm de lobo frontal podem exibir comportamentos atpicos com
anlise de sintomas pr-ictais, ictais ou ps-ictais. Nenhum traos sugestivos de CNE31. Outros autores apontam que o
deles demonstrou sensibilidade e especificidade similar tempo de durao das crises, leses, mordedura de lngua
ao VEEG22,23. e incontinncia urinria no constituem dados confiveis na
O nvel srico de prolactina minutos aps o evento en- distino entre CNE e epilpticas19,32. Portanto, uma atitude
contra-se significativamente elevado na crise epilptica, po- crtica e de cautela deve ser assumida se houver apenas ele-
dendo, portanto, diferenci-la da CNE. Entretanto, podem mentos clnicos para o diagnstico.
ocorrem resultados falso-positivos na sncope e resultados Recentemente, um trabalho mostrou presena de so-
falso-negativos em crises parciais. O teste provocativo, por luo ictal em 8,5% de uma amostra de indivduos com
exemplo, com base na sugesto e com injeo intravenosa CNE, enquanto nenhum paciente com epilepsia exibiu
de soluo salina, apesar de ser til na identificao de al- essa alterao ictal33. Ainda, a presena de resposta moto-
guns casos de CNEP, suscita questes ticas e, conseqen- ra parcial e voz sussurrante ps-ictais foram recentemente
temente, polmica em relao sua aplicabilidade14,22,24. propostos como possveis achados semiolgicos em mu-
Estudos recentes empregando questionrios de perso- lheres com CNEP32.
nalidade, sobretudo o Minnesota Multiphasic Personality Um estudo brasileiro de 2006 avaliou 45 pacientes por-
Inventory (MMPI), tm obtido resultados interessantes em tadores de CNEP documentados ao VEEG, entre os quais 28
pacientes com CNE. Esses pacientes apresentam maior pon- (62%) receberam o diagnstico de epilepsia intratvel e 14
tuao nas subescalas de hipocondria, histeria, somatizao (31%) exibiram esclerose mesial temporal (EMT) ressonn-
e ansiedade9,23,25-27. Storzbach et al.25 sugerem inclusive que cia magntica. A clssica semiologia relacionada s CNEP
o uso do MMPI associado ao EEG de rotina seja ideal para a (movimentos ltero-laterais de cabea, opisttono, movi-
seleo de pacientes para VEEG. De modo consistente com mentos plvicos e assincrnicos dos membros) foi apresen-
os dados do MMPI, na prtica clnica, reconhece-se que in- tada por 15 pacientes (33%), visto que cinco destes apre-
divduos com histria pregressa de mltiplas queixas som- sentaram EMT. Esses resultados sugerem que, pelo menos,
ticas inexplicveis e com traos dos transtornos de persona- parte dos eventos paroxsticos apresentados por pacientes
lidade borderline ou histrinica so os que freqentemente com EMT pode ser de natureza no-epilptica. Outro dado
exibem CNE15. interessante do estudo foi que quatro pacientes submeti-
Pacientes com CNEP apresentam escores mais baixos dos lobectomia temporal desenvolveram CNEP aps a
nas escalas de qualidade de vida quando comparados a cirurgia19. De fato, cirurgias bem-sucedidas para epilepsia
portadores de epilepsia, sobretudo nas dimenses de hu- ocasionalmente so seguidas de CNE e casos graves de CNE
mor e de estressores psicolgicos. Entretanto, vrios autores podem exigir eletroconvulsoterapia para atingir e manter a
criticaram a possibilidade de os pacientes superestimarem remisso de eventos paroxsticos10.

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Dworetzky et al.8 alertam para a possvel ocorrncia de Para as CNEP, a base do tratamento seria a psicoterapia,
pseudo-estado epilptico em casos de CNEP, que podem embora as evidncias de eficcia sejam tnues e funda-
exibir as mesmas caractersticas semiolgicas do estado mentadas em relatos anedticos, srie de casos e apenas
epilptico verdadeiro. um estudo retrospectivo com grupo-controle 42. interes-
A avaliao neuropsicolgica tambm pode ser til. sante o fato de que as diferentes abordagens psicoterapu-
Bortz et al. observaram considerveis diferenas qualitativas ticas, mesmo conceituando a questo da psicognese do
em teste neuropsicolgico de reconhecimento de palavras sintoma neurolgico de maneira bastante variada, parecem
entre pacientes com CNE e pacientes com crises epilpticas exibir resultados bastante similares20,30.
temporais. Os sujeitos com CNE no reconheciam palavras Alm da recomendao de suspender as DAE em uso, no
previamente apresentadas, o que no acontecia com os pa- h intervenes farmacolgicas especficas preconizadas ou
cientes epilpticos, sugerindo padro de negao no pri- testadas de maneira controlada na CNE. So empregados co-
meiro grupo34. mumente medicamentos para tratar os transtornos psiqui-
Do ponto de vista epidemiolgico, o paciente com CNE, tricos concomitantes. De nota, trs das freqentes condies
especialmente a CNEP, predominantemente do sexo femi- comrbidas de CNE, a depresso maior, o TEPT e os transtor-
nino, tem entre 20 e 30 anos de idade15. Contudo, estudos nos de personalidade do grupo B (marcado por hostilidade e
mais recentes alertam o possvel subdiagnstico em pacien- impulsividade, como personalidades borderline e histrinica),
tes com idade avanada35 e do sexo masculino. Homens esto relacionadas disfuno do sistema serotoninrgico30.
teriam crises mais freqentes, maior uso de DAE, alm de Nesse sentido, postula-se que drogas serotoninrgicas, como
serem diagnosticados mais tardiamente36. Cragar et al.37 en- os inibidores seletivos da recaptao de serotonina, possam
contraram entre os pacientes epilpticos idade de incio mais ser teis no controle das CNE15,20. Em pacientes com crises
precoce, maior uso de DAE e maior durao do transtorno, epilpticas e CNE concomitantes recomendada reduo
quando comparados a pacientes com CNEP, nos quais era das DAE ao mnimo necessrio para o controle das crises
mais comum o uso de outras medicaes que no as DAE epilpticas, otimizando assim o tratamento10. Cabe comentar
e o relato de histria psiquitrica. Reunio recente de espe- que certas DAE, como o cido valprico e a carbamazepina,
cialistas para discutir CNE relatou ainda que, at os 5 anos de podem atuar favoravelmente sobre o humor, a impulsividade
idade, as crises seriam do tipo CNEF, enquanto as CNEP ini- e a profilaxia de dor ou cefalia em alguns casos de CNE38.
ciar-se-iam aps os 6 anos. Alm disso, a epilepsia comrbida Alm disso, as DAE podem ser eficazes no tratamento do
seria mais comum em crianas mais jovens com CNE38. TEPT segundo a hiptese que correlaciona eventos traumti-
O diagnstico de CNE uma tarefa complexa o que pro- cos sensibilizao ou kindling lmbico6.
vavelmente leva ao subdiagnstico da condio7. Cabe res- Estima-se que menos de um tero dos pacientes com
saltar que o diagnstico precoce pode proporcionar menor CNE fiquem livres dos eventos paroxsticos, enquanto 50%
impacto psicossocial e melhor prognstico39, reduzindo a a 70% exibem reduo da freqncia de crises aps o diag-
exposio desnecessria a DAE36. nstico15. Entretanto, muitos pacientes permanecem in-
capazes e no apresentam melhora na qualidade de vida
Teraputica mesmo aps a remisso das CNE9. O prognstico parece
Em relao teraputica das CNE, tem-se uma situao ser melhor em indivduos mais jovens, com crises de incio
ambivalente em que h abundncia de observaes clni- recente e associadas a fator precipitante determinado, sem
cas no sistemticas, mas raros estudos controlados20,30,36,40. histria pregressa de transtornos psiquitricos graves e sem
Uma das possveis explicaes para isso seria o fato de que epilepsia concomitante30.
sob a denominao de CNE h grande variedade de con- No grupo das CNEP, as altas taxas de desemprego, hos-
dies e diagnsticos clnicos, exigindo, portanto, aborda- pitalizao e dependncia (apenas 43% vivem de modo in-
gens teraputicas particularizadas, que no podem ser ex- dependente) refletem o grande impacto socioeconmico
trapoladas para o grupo. associado. Portanto, so necessrios mais estudos para a
Os principais autores concordam que a abordagem te- melhor conduta diante desses casos, que no vise somente
raputica do paciente com CNE inicia-se necessariamente remisso das crises, mas tambm a reinsero social desses
com a explicitao clara e objetiva do diagnstico para pacientes9,21, 36.
ele e seus familiares24,30,36, procurando-se estabelecer uma
relao fundamentada na confiana39. Shen, Bowman e
Markand41 sugerem que o diagnstico seja fornecido em CONCLUSO
termos positivos, enfatizando que no se trata efetivamente
de epilepsia, portanto, no h necessidade de uso de DAE. As CNE compreendem vrias condies fisiolgicas ou psi-
No entanto, a recusa do paciente em aceitar o diagnstico quitricas que simulam crises epilpticas. O primeiro desa-
parece ser o maior empecilho ao tratamento38. fio na abordagem das CNE reside no seu diagnstico, que

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implica necessariamente a excluso de epilepsia. Como os 19. De Paola L, Silvado C, Mder MJ, Minhoto GR, Werneck LC. Clinical features of psychogenic
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