BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
TTL : Malang, 19-04-1953
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan Terakhir : Serabutan
Alamat : Dsn. Sampangan RT/RW 4/1 Kedung Rejo
Nomor RM : 099006

2.2 Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
Pasien merasa bingung dan cemas

B. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)

Pasien Tn.B laki-laki berumur 63 th datang dengan keluhan merasa sering
bingung dengan dirinya sendiri dan cemas. Pasien juga masih sering terbayang-
bayang tentang kejadian sejak 1 tahun yang lalu saat masih menjadi nelayan.
Pasien bercerita bahwa saat itu pernah mengalami peristiwa yaitu karamnya kapal.
Pasien merasa itu adalah peristiwa yang sangat menakutkan sekali dalam
hidupnya dan tidak akan dilupakan. Sejak saat itu pasien merasa teringat dan
terbayang-bayang akan kejadian tersebut. Karena kejadian tersebut juga pasien
merasa ketakutan sendiri memikirkan nasib anaknya dan juga istrinya bagaimana
nantinya. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur saat memulainya dan saat tidur
pasien sering terbangun-bangun. Biasanya hanya bisa tidur 2-3 jam saja.
(Autoanamnesa) Menurut istri pasien, suaminya tersebut sering mondar-mandir
tidak jelas dan jalan-jalan kadang hingga malam hari. Suaminya tersebut juga
sering merasa berpikir dibicarakan oleh tetangganya/orang lain padahal mereka
tidak membicarakannya. Selain itu jika malam sulit tidur dan biasanya tidur saat
siang hari (alloanamnesa)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Dalam riwayat medis pasien menderita post CVA, tetapi pasien berbicara bahwa
terkena vertigo. Riwayat post op prostat th 2011.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan
pasien.
3
 4

E. Riwayat Pengobatan
Pasien pengobatan CVA di poli Syaraf. (Terakhir September 2016)

F. Riwayat Kebiasaan
Tidak pernah menggunakan Zat psikoaktif dan alkohol, Pasien merokok 1 pak
perhari. Saat ini minum kopi disangkal. Pasien sudah tidak bekerja sebagai
nelayan hanya sesekali mencarikan ikan yang dibutuhkan ke pengepul ikan.

G. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi makanan dan obat-obatan.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal : Tidak ada data
2. Riwayat masa kanak-kanak awal : Tidak ada data
3. Riwayat masa kanak pertengahan : Tidak ada data
4. Riwayat masa remaja : Tidak ada data
5. Riwayat dewasa muda : Tidak ada data
6. Riwayat pendidikan : Tidak ada data
7. Riwayat pekerjaan : Pasien dulunya seorang nelayan, sekarang
pasien sudah tidak bekerja
8. Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah
9. Riwayat kehidupan beragama : Tidak ada data
10. Riwayat Psikoseksual : Tidak ada data
11. Riwayat pelanggaran hukum : Tidak ada data
12. Aktivitas sosial : Pasien saat ini masih berinteraksi dengan
orang sekitar

I. Riwayat Sosioekonomi
Pasien sudah tidak bekerja sebagai nelayan hanya sesekali mencarikan ikan yang
dibutuhkan ke pengepul ikan. Pasien termasuk golongan menengah kebawah.
Kehidupan dengan tetangga baik dan mudah bergaul.

2.3 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Baik dan cukup rapi sesuai dengan umur.
2. Kesadaran
Compos mentis.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak
bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
4. Pembicaraan
Kuantitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan cukup jelas.
Kualitas: pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab
pertanyaan dengan spontan, Pasien sering bercerita dengan spontan mengenai
 5

keadaan dirinya saat ini. Intonasi berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat
dimengerti.
5. Sikap terhadap pemeriksan
Pasien kooperatif dan menjawab semua pertanyaan.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Disforia
2. Afek : luas

C. Gangguan Persepsi
Tidak terdapat gangguan persepsi pada pasien
Halusinasi visual (-), olfaktorik (-), audiotorik (+), taktil (-)

D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : realistik
2. Arus pikir
a. Produktivitas : Pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran : waham (-), fobia (-), halusinasi auditorik (+) pasien mendengar
bahwa tetangga membicarakan dia padahal kenyataannya tidak.

E. Fungsi Intelektual / Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Tidak dapat dievaluasi
Pengetahuan Umum
Baik. Pasien hafal nama presiden dan nama bupati banyuwangi saat ini.
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien berkurang. Pasien hanya bisa menyebutkan hasil berturut-
turut 100-7 hanya 3x yang benar. Perhatian juga mengalami pengurangan karena
pasien hanya benar 1 kata saat diminta untuk menyebutkan pengulangan kata-kata
jika, tidak, dan, atau, tetapi.
3. Orientasi
Waktu : Pasien salah dalam menyebutkan bulan dan tanggal
Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RS
Orang : Baik, pasien mengetahui dirinya diwawancarai oleh siapa.
4. Daya Ingat
Baik. Pasien dapat menyebutkan 3 benda dan dapat mengulanginya lagi

F. Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik.
Uji daya nilai realitas pasien : baik.

G. Pengendalian Impuls
 6

Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan

emosi dengan baik dan tampak selama pemeriksaan dilakukan pasien
menceritakan kondisinya dengan tenang.

H. Tilikan
Tilikan derajat 4. Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab sakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya baik

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
KU : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Vital Sign
TD : Tidak ada data
Nadi : Tidak ada data
RR : Tidak ada data
Suhu : Tidak ada data
b. Status Internus
Kepala Normosefali, deformitas tidak ada.

Mata Anemis (-), icterik (-)

Hidung Simetris, deformitas (-), deviasi (-), tidak ada sekret.

Telinga Simetris, bentuk dalam batas normal, deformitas
(-)
Mulut Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-)

Leher Dalam batas normal, tiroid tidak membesar

Thorax Simetris kiri dan kanan

Paru I: Pernapasan statis-dinamis kiri = kanan.

P: -

P: -

A: -

Jantung I: -

P: -
 7

P: -

A: -

Abdomen I: -

A: -

P: -

P: -

Ektremitas dalam batas normal

2.5 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I
F 00 (Demensia pada penyakit ALZHEIMER)
Aksis II
Tidak ada diagnosis
Aksis III
Post CVA (vertigo)
Aksis IV
Masalah berkaitan dengan ekonomi (Pasien memikirkan nasib anaknya nantinya
untuk pekerjaan dan istrinya kehidupan selanjutnya bagaimana)
Aksis V
GAF scale 90-81

2.6 PROGNOSIS
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik:
Pasien patuh minum obat
Keluarga pasien mengerti dengan kondisi pasien
Membantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang masih
dapat dikerjakannya
Pertahankan keterlibatan pasien melalui kontak personal, orientasi yang
sering (mengingatkan nama hari, jam, dsb)

2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk:

Pasien sering menyimpan masalah sendiri
Faktor sosioekonomi
Keluarga tidak mengerti keadaan pasien dan membiarkan pasien

Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam.

2.7 TERAPI
1) Psikoterapi
 8

2) Medikamentosa sesuai dengan gejala yang ada

- Doneprezile 1x5 mg/hr (pagi) (Alzheimer ringan-sedang)
- Risperidone 2x2 mg/hr (Antipsikosis)
- Clobazam 2x10 mg/hr (Ansiolitik)
- Zolpidem 1x5mg/hr (malam) (insomnia)
- Piracetam 3x400 mg/hr (kognitif)