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Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 14, No.

2
Abril-Junio 2006
pp 59-72

Artculo de revisin

Tratamiento de la hipertensin arterial en el


paciente con diabetes mellitus tipo 2
Sandra I Rodrguez-Car
Rodrguez-Car ranza,* Carlos A Aguilar-Salinas*
Carranza,*

* Instituto Nacional de Ciencias Mdi- Resumen


cas y Nutricin Salvador Zubirn.
La asociacin de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2 aumenta el riesgo de complica-
Correspondencia: ciones micro y macrovasculares y es responsable de la mayora de los casos de insuficiencia
Sandra I Rodrguez-Carranza renal crnica y de morbimortalidad cardiovascular. Se sabe que el tratamiento oportuno y
Vasco de Quiroga Nm. 15 eficaz de la hipertensin arterial protege la funcin renal y disminuye el riesgo de eventos
Col. Seccin XVI cardiovasculares; asimismo, que el control farmacolgico de la presin arterial en el paciente
Delegacin Tlalpan diabtico se puede lograr con inhibidores del sistema renina-angiotensina, diurticos, inhibidores
14000. Mxico, D.F. del sistema nervioso simptico, o con bloqueadores de los canales de calcio, teniendo algunos
Telfono 5-6-55-45-23 de ellos beneficios adicionales a la reduccin de presin arterial. Diversos estudios revelan que
Fax 55-13-38-91 la reduccin de la presin arterial a cifras < 130/80 mmHg es el factor principal para disminuir
E-mail: sandraili@yahoo.com las complicaciones micro y macrovasculares de los diabticos hipertensos, ya que mejora la
excrecin urinaria de albmina, la funcin endotelial y disminuye la actividad inflamatoria, in-
Fecha de recepcin: 21-Julio-2006 dependientemente del frmaco utilizado. Se concluye que el tratamiento antihipertensivo del
Fecha de aceptacin: 25-Julio-2006 paciente diabtico debe considerar como esencial el control satisfactorio de la presin arterial,
estar dirigido a prevenir el dao en rganos blanco y tener en cuenta el nivel econmico del
paciente. La combinacin inicial ms costo-efectiva es la de un IECA y un diurtico, o un IECA
y un -bloqueador selectivo, los cuales brindan proteccin cardiovascular y renal apropiadas.

Palabras clave: Hipertensin arterial, diabetes mellitus, antihipertensivos.


Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006; 14(2): 59-72.

Abstract
The association of hypertension and type 2 diabetes mellitus increases the risk of micro and
macrovascular complications and it accounts for the vast majority of end-stage renal disease
and cardiovascular morbimortality. It is known that a suitable and effective high blood pressure
treatment preserves kidney function and decreases cardiovascular risk. Pharmacological blood
pressure control in diabetic patient can be achieved with renin-angiotensin system blockers,
diuretics, sympatic nerve system inhibitors or calcium-channel blockers, some of them with ad-
ditional benefits beyond blood pressure reduction. Many studies revealed that tight blood
pressure control (< 130/80 mmHg) is the most important factor to reduce micro and macrovascular
complications in the diabetic hypertensive patient, because it reduces urinary albumin clear-
ance, inflammatory activity and improves endothelial function, independently of treatment type.
We conclude that antihypertensive treatment in diabetic patients must take into account, first,
an appropriate blood pressure control, be directed to prevent or diminish target organ damage

edigraphic.com
and consider patients financial status. The inicial most cost-effective choice is an ACEI plus a
diuretic, or ACEI plus a -blocker, both providing a good cardiovascular and renal protection.

Key words: Hypertension, diabetes mellitus, antihypertensive drugs.


Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006; 14(2): 59-72.
60 Sandra I Rodrguez-Carranza y col. Hipertensin arterial y diabetes mellitus

INTRODUCCIN de complicaciones (micro y macrovasculares) y mejora el


estado salud de los pacientes.12,13 Sin embargo, slo un
La hipertensin arterial y la diabetes mellitus (DM) tipo 2 poco ms del 50% de los pacientes hipertensos reciben
es una asociacin que se observa frecuentemente en la tratamiento y, de stos, slo 10-30% tienen niveles de
prctica mdica (ms del 60% de pacientes diabticos presin arterial por debajo de 140/90.3,11 Por lo anterior,
son hipertensos). La combinacin de estas enferme- es pertinente precisar cul es el mejor tratamiento antihi-
dades aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares pertensivo en los diabticos hipertensos, teniendo en
(infarto agudo del miocardio, eventos vasculares cerebra- cuenta que se tienen disponibles una gran variedad de
les y enfermedad vascular perifrica),1 de complicaciones antihipertensivos altamente eficaces, que reducen la pre-
microvasculares (retinopata y nefropata), y de casos de sin arterial a travs de diferentes mecanismos, y que se
insuficiencia renal crnica terminal. Se estima que cada distinguen por sus indicaciones, riesgos y costos.
ao 2% de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 desa-
rrollan microalbuminuria, 2.8% progresan de micro a FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
macroalbuminuria y 2.3% progresan de macroalbuminu- ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABTICO
ria a insuficiencia renal crnica terminal.2 Tambin se in-
crementa la mortalidad asociada a la coexistencia de No se conoce el mecanismo subyacente al aumento en la
ambas enfermedades, siendo el riesgo de muerte por sensibilidad de los pacientes diabticos a la hipertensin,
enfermedad coronaria tres veces mayor. Ms del 80% slo se postula que puede involucrar alteraciones en la
de los diabticos mueren por complicaciones cardiovas- autorregulacin, o reduccin en la cada nocturna de la
culares.3-5 La enfermedad cardiovascular en pacientes dia- presin arterial.14 En contraste, si estn bien identifica-
bticos es multifactorial y, adems de los factores de ries- dos los factores que contribuyen al desarrollo de hiper-
go clsicos (hipertensin, dislipidemia y obesidad), el tensin arterial en el paciente diabtico; entre ellos se
aumento en la excrecin urinaria de albmina, la disfun- encuentran: nefropata diabtica, hiperinsulinemia, au-
cin endotelial y la inflamacin crnica son procesos interre- mento en la expresin gnica del angiotensingeno, ex-
lacionados que se desarrollan de manera paralela, pro- pansin del volumen extracelular, y aumento en la rigi-
gresan con el tiempo y estn fuertemente asociados y de dez vascular; factores que aqu se revisan muy brevemente.
forma independiente con el riesgo de muerte.6
En nuestro pas, la DM es la causa ms comn de muer- a) Nefropata diabtica. La nefropata diabtica parece
te y se estima que en el ao 2005 cerca de 11.7 millones tener un papel muy importante en la patognesis de
de mexicanos tendrn DM.7 La prevalencia de esta en- la hipertensin arterial en los pacientes con DM tipo 2.
fermedad ha aumentado de un 6.7 a un 8.2%, lo que La presin arterial y la nefropata estn claramente
representa un aumento del 22% en un perodo de 7 aos relacionadas y se ha demostrado que los factores fa-
(de 1993 al 2000). En los prximos aos esta incidencia miliares y genticos juegan un papel importante en el
puede ser mayor, considerando que el 75% de la pobla- desarrollo de esta complicacin.5 Algunos autores se-
cin mexicana es menor de 40 aos de edad. Los estu- alan que la hipertensin arterial en los diabticos es
dios epidemiolgicos tambin revelan que ms de la mi- slo secundaria a nefropata diabtica,15,16 mientras que
tad de los diabticos tienen hipertensin arterial, siendo otros argumentan que es la predisposicin gentica la
el hallazgo ms frecuente la coexistencia de hipertensin que contribuye al desarrollo de la nefropata.17,18 Lo
sistlica y diastlica.7 Esto, junto con otros factores de que es indiscutible es que la presin arterial elevada
riesgo, como prevalencia alta de tabaquismo y dislipide- es tanto una causa como una consecuencia de enfer-
mia, hacen que nuestra poblacin sea un grupo con alta medad renal.
tasa de mortalidad relacionada a DM. Adems, la mayo- El sistema renina-angiotensina sistmico e intrarre-
ra de pacientes en el grupo de diabticos menores de nal puede activarse aun en etapas tempranas de la
40 aos de edad tienen sobrepeso u obesidad y carac- diabetes y la elevacin de angiotensina II est di-
tersticas propias de un sndrome metablico.7,8 rectamente involucrada en el dao renal a travs
En cuanto al tratamiento de la hipertensin arterial en de sus efectos hemodinmicos, estrs oxidativo, in-

edigraphic.com
el paciente diabtico se ha demostrado que el control de
las cifras altas de presin arterial es ms efectivo que el
duccin de factores proinflamatorios y fibrticos y
efectos celulares proliferativos. La hipertensin con-
control de la glucemia para prevenir las complicaciones tribuye a la nefropata al aumentar la presin intra-
macrovasculares de esta enfermedad.3,9-11 Asimismo, que glomerular, causando hiperfiltracin y dao hemo-
la reduccin oportuna y agresiva de la presin arterial a dinmico. 19,20 Por otro lado, la mayor prevalencia de
cifras por debajo de 130/80 mmHg es lo ms recomen- albuminuria en pacientes diabticos que tienen pre-
dable, ya que se disminuye significativamente el riesgo sin arterial elevada antes del inicio de la DM sugie-
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re que la hipertensin en la diabetes no es slo se- ser inducidos tanto por la insulina como por la hiper-
cundaria a nefropata diabtica.21 Adems, los pa- glucemia, ya que el exceso de glucosa filtrada se re-
cientes diabticos tienen alteraciones en la autorre- absorbe en el tbulo proximal por medio de un co-trans-
gulacin renal de la tasa de filtracin glomerular y portador sodio-glucosa, lo cual produce un aumento
en aqullos con proteinuria, los niveles de presin paralelo en la reabsorcin de sodio.25
arterial sistmica estn elevados y son transmitidos e) Aumento de la rigidez vascular. Esto puede ser conse-
al glomrulo de manera ms eficiente. Existe cada cuencia de aumento en la glicacin de protenas y, en
vez ms evidencia de que la microalbuminuria, ade- un estadio ms avanzado, de ateromatosis.26 Los pa-
ms de ser un marcador de la enfermedad, tambin cientes con DM tienen una disminucin en la distensibi-
es un factor de riesgo importante y modificable para lidad arterial, la cual puede contribuir al aumento en la
el desarrollo y la progresin de la nefropata diabti- presin sistlica.26
ca. 22 Lo anterior es altamente consistente con estu- Finalmente, es importante recordar que la hipertensin
dios clnicos que revelan que los pacientes diabti- arterial es un componente del sndrome metablico. La
cos hipertensos con proteinuria, pierden la funcin obesidad, en particular la obesidad abdominal, se aso-
renal ms rpidamente que aqullos sin proteinuria. cia con resistencia a los efectos de la insulina en la
Adems, la proteinuria activa una gran cantidad de utilizacin perifrica de glucosa y cidos grasos, lo cual
vas de dao celular que promueven glomeruloescle- conduce frecuentemente a DM tipo 2. La resistencia a
rosis y fibrosis tubulointersticial. 23 la insulina, la hiperinsulinemia asociada, la hipergluce-
b) Hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia, debida a resis- mia, y las citocinas de los adipocitos, pueden tambin
tencia a la insulina en la DM tipo 2, puede aumentar la conducir a disfuncin endotelial vascular, a un perfil de
presin arterial sistmica. No se tiene explicacin para lpidos anormal, y a hipertensin e inflamacin vascu-
este hecho. Se ha especulado que la hiperinsulinemia lar, todo lo cual promueve el desarrollo de enferme-
per se (la cual se asocia con resistencia a la insulina y dad ateroesclertica cardiovascular. La coexistencia de
obesidad) puede modular la presin arterial al aumentar factores de riesgo metablico, tanto para la DM tipo 2
el tono vascular simptico o al reducir la excrecin renal como para la enfermedad cardiovascular (obesidad ab-
de sodio.24 La infusin de insulina en sujetos normales dominal, hiperglucemia, dislipidemia e hipertensin),
disminuye la presin arterial al inducir vasodilatacin. sugieren la existencia de un sndrome metablico.27-29
c) Aumento en la expresin gnica del angiotensingeno. Recientemente se ha generado cierta controversia con
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) tiene relacin a la definicin de sndrome metablico y su
un papel importante en la regulacin de la presin arte- importancia. Si bien no existe duda de que ciertos fac-
rial. El angiotensingeno es transformado por la renina tores de riesgo cardiovascular tienden a agruparse, se
y, subsecuentemente, por la enzima convertidora de an- ha llegado a la conclusin de que el sndrome metab-
giotensina (ECA) a angiotensina II, un vasoconstrictor lico ha sido definido de manera imprecisa, que no hay
potente y modulador de la presin arterial. Se ha sea- certeza en relacin a su patognesis y que su valor
lado que la sobreactividad del gen de angiotensingeno como marcador de riesgo cardiovascular es cuestiona-
tiene relacin con el desarrollo y mantenimiento de la ble. Sin embargo, se debe hacer nfasis en que los
hipertensin arterial, lo cual permite suponer que el au- mdicos deben evaluar y tratar todos los factores de
mento en la actividad del sistema RAS contribuye al de- riesgo cardiovascular sin importar si un paciente cum-
sarrollo de hipertensin arterial. La estrecha correlacin ple o no los criterios para el diagnstico de sndrome
entre los niveles circulantes de angiotensingeno y peso metablico, y que el encontrar uno de estos factores
corporal, y la sensibilidad a insulina24 sugiere una parti- de riesgo debe conducir a la bsqueda exhaustiva de
cipacin importante del angiotensingeno en la obesi- los dems factores.29
dad y en la hipertensin, y se ha demostrado que la
glucosa induce la expresin gentica de angiotensin- DEFINICIN Y EVALUACIN DE LA PRESIN
geno en tejido adiposo y en hgado, y que la obesidad y ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABTICO
la resistencia a la insulina se asocian con resistencia al

de angiotensingeno heptico y en adipocitos.24 As, laedigraphic.com


efecto de la insulina para suprimir la expresin gentica En el paciente diabtico las cifras de presin arterial 130/
80 se consideran como el punto de corte para definir la
mayor prevalencia de hipertensin arterial en sujetos presencia de hipertensin arterial, ya que se ha obser-
con obesidad y/o diabetes mellitus puede estar dada vado un aumento en el riesgo cardiovascular asociado
por este fenmeno.24 con estos niveles en esta poblacin. Las guas recientes
d) Expansin de volumen extracelular. La retencin de de la JNC-VII (Cuadro I) simplifican la clasificacin de la
sodio y la expansin de volumen extracelular pueden hipertensin arterial e identifican a una nueva poblacin
62 Sandra I Rodrguez-Carranza y col. Hipertensin arterial y diabetes mellitus

Cuadro I. Esquema del JNC VII para la clasificacin de la resis. Habitualmente, cuando existe neuropata auton-
presin arterial. mica, no se presenta el aumento compensatorio del pul-
so (ms de 15 latidos por minuto) que ocurre con la dis-
Presin arterial (mmHg) minucin de la presin arterial. En la hipertensin arterial
Categora Sistlica Diastlica asociada con DM tambin puede observarse una eleva-
cin desproporcionada de la presin arterial sistlica y
Normal < 120 < 80
una ausencia de la cada nocturna de presin arterial y
Pre-hipertensin 120-139 80-89
Hipertensin arterial estadio I 140-159 90-99 frecuencia cardiaca. Esto puede ser debido a disautono-
Hipertensin arterial estadio II 160 100 ma, que se caracteriza por una menor actividad para-
simptica y puede producir muerte sbita en este tipo de
pacientes.20
Cabe mencionar dos patologas que frecuentemente
de pacientes prehipertensos, que son aqullos con una se relacionan con la hipertensin arterial, que pueden
presin arterial sistlica entre 120 y 139 mmHg, o una presentarse en los pacientes diabticos y que debern
presin arterial diastlica entre 80 y 89 mmHg. Dichas evaluarse: la apnea obstructiva del sueo (AOS) y el hi-
guas tambin establecen la importancia de identificar a potiroidismo. En relacin a la primera, se tiene cada vez
este grupo como una poblacin de alto riesgo para de- ms evidencia de la relacin causal que existe entre AOS
sarrollar hipertensin arterial, y el valor de instituir cam- e hipertensin arterial, adems de que la AOS puede ser
bios en el estilo de vida cuando se encuentran estos nive- causa de que los pacientes hipertensos no respondan
les de presin arterial. Adems, hacen recomendaciones satisfactoriamente al tratamiento antihipertensivo com-
para un tratamiento combinado ms temprano y agresi- binado. El diagnstico se realiza mediante una polisom-
vo cuando la presin arterial es ms de 20/10 mmHg por nografa nocturna y el tratamiento ms comn y eficaz
arriba de la meta,30 sealando que en los diabticos hi- de este sndrome es una presin positiva continua de la
pertensos se debe mantener una presin arterial menor va area (CPAP). Se debe sospechar su presencia en
a 130/80.31 pacientes que ronquen y tengan somnolencia diurna y en
Para la evaluacin del paciente diabtico hipertenso aqullos con hipertensin inexplicable o arritmias.32,33 En
es muy importante la medicin precisa de la presin ar- relacin al hipotiroidismo, se ha encontrado una preva-
terial, prefirindose el mtodo auscultatorio. Se recomien- lencia del 0.2% al 13.4% en pacientes con DM, siendo
dan los siguientes tipos de mediciones: a) medicin de la mayor en mujeres mayores de 60 aos.34 Las hormonas
presin arterial en el consultorio, despus de cinco minu- tiroideas tienen un papel en la homeostasis de la presin
tos de reposo, con el paciente sentado en una silla y rea- arterial y la presin arterial diastlica puede variar direc-
lizando dos mediciones con una diferencia de cinco minu- tamente con los niveles de TSH en todo el espectro de
tos entre una y otra, con un esfigmomanmetro de mercurio enfermedades tiroideas. La restauracin del eutiroidis-
y con un mango de tamao apropiado para el brazo del mo con el tratamiento a base de hormonas tiroideas pro-
paciente. Siempre hay que confirmar la medicin en el duce una disminucin substancial en las presiones sistli-
brazo contralateral y colocar el brazo al nivel del corazn, ca y diastlica.35,36
utilizando la primera y quinta fase de los sonidos de El examen fsico de los pacientes diabticos hiperten-
Korotkoff; b) medicin ambulatoria de la presin arterial sos deber incluir, en cada consulta, peso, talla, examen
de 24 horas para evaluar la hipertensin de bata blanca de fondo de ojo, y evaluacin cuidadosa de la circulacin
y para detectar la ausencia de cada nocturna (10-20% arterial. Los exmenes iniciales de laboratorio deben in-
de disminucin en presin arterial durante el sueo). En cluir: creatinina srica, electrlitos sricos, hemoglobina
este caso se debern ajustar las metas de tratamiento glucosilada, perfil de lpidos, TSH, T4, y excrecin urinaria
disminuyndolas en 10/5 mmHg; y c) autochequeo por de albmina.5 La medicin de la excrecin urinaria de al-
parte del paciente. Es til para determinar la respuesta al bmina y la depuracin de creatinina en orina de 24 ho-
tratamiento y la adherencia al mismo, as como para eva- ras deber repetirse cada ao con el fin de detectar po-
luar la hipertensin de bata blanca.31 sible dao renal e iniciar un tratamiento de manera
Adems, debido a que los pacientes diabticos tienen
mayor propensin a manifestar cambios posturales, las edigraphic.comoportuna y, con ello, disminuir la progresin del dao re-
nal y/o cardiovascular. Cuando se detecta microalbuminu-
mediciones de la presin arterial deben ser realizadas ria es necesario descartar factores contribuyentes como:
tanto en la posicin supina como de pie. Se define hipo- descontrol glucmico, infeccin de vas urinarias, ejercicio
tensin postural como la disminucin en la presin arte- intenso, menstruacin o descarga vaginal, hematuria y
rial sistlica de ms de 20 mmHg asociada a sntomas y enfermedad aguda con fiebre; asimismo, se requiere rea-
signos ortostticos, como mareo/vrtigo, nusea o diafo- lizar al menos 3 mediciones para confirmar el diagnsti-
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co, ya que existe una variabilidad intraindividual conside- ma renina-angiotensina (IECA y BRA),40 mientras que otros
rable de la excrecin urinaria de albmina, sin que se revelan equivalencia de las distintas clases de antihiper-
conozca la causa.37 tensivos, enfatizando que la reduccin de la tensin arte-
rial a cifras < 130/80 mmHg es el factor principal para
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL disminuir las complicaciones micro y macrovasculares del
EN EL PACIENTE DIABTICO paciente diabtico hipertenso, y que el tratamiento anti-
hipertensivo eficaz, agresivo, disminuye la excrecin uri-
La hipertensin arterial es ms difcil de controlar en el naria de albmina, la actividad inflamatoria y mejora la
paciente diabtico y, frecuentemente, es necesario ad- funcin endotelial, independientemente del tratamiento
ministrar varios medicamentos antihipertensivos para lo- utilizado.4,23,41-43
grar la meta de tratamiento (< 130/80 y < 125/75 en La eleccin del (los) frmaco (s) para el tratamiento
pacientes con proteinuria mayor a 1 g/da.3,20,39 El lograr inicial ms apropiado del paciente hipertenso diabtico
metas especficas de niveles de tensin arterial es slo no es tarea sencilla. En lo general, la informacin dispo-
una parte del tratamiento, tambin es fundamental al- nible indica que no hay frmacos que sean claramente
canzar estos niveles utilizando frmacos que hayan de- superiores a otros y que la reduccin de la presin arte-
mostrado eficacia para disminuir los riesgos cardiovascu- rial a niveles adecuados (< 130/80 mmHg) suele reque-
lar y renal de la asociacin hipertensin arterial-DM y, rir de la administracin simultnea de varios antihiper-
adems, tener en cuenta la capacidad econmica del tensivos, en promedio 3. Adems, se debe tener en cuenta
paciente. que los estudios clnicos concluyentes requieren del estu-
dio de miles de pacientes para poder detectar ventajas
No farmacolgico o desventajas de algn antihipertensivo sobre otro, y que
la mayora de los ensayos clnicos disponibles han sido
Es bien sabido que la restriccin moderada en la ingesta hechos en poblaciones pequeas; por lo tanto, sus datos
de sodio (de 4,600 mg a 2,300 mg por da) suele ser una no son enteramente confiables.
medida efectiva para disminuir la presin arterial en pa- En los siguientes prrafos se presenta un anlisis de-
cientes con hipertensin arterial esencial, pero no se tie- tallado del mecanismo de accin de los diferentes gru-
ne informacin del efecto de la restriccin de sodio en pos de frmacos comnmente utilizados en el tratamiento
pacientes hipertensos diabticos. La disminucin del peso de la hipertensin arterial y se refieren sus efectos reno-
corporal y el ejercicio, adems de la suspensin del ta- protectores y cardioprotectores en el paciente diabtico,
baquismo y de la ingesta de alcohol, deben ser conside- as como algunas de sus ventajas y desventajas. No se
radas como medidas efectivas en el manejo inicial de la incluy a los bloqueadores , ya que no se ha demostra-
hipertensin leve a moderada en el paciente diabtico.1 do ningn beneficio renal ni cardiovascular en esta po-
El realizar actividad fsica moderadamente intensa (30- blacin, e incluso se ha documentado aumento en la inci-
45 minutos de caminata vigorosa de 3-5 das a la sema- dencia de insuficiencia cardiaca congestiva.5
na) disminuye la presin arterial y es recomendado en el
Sexto Reporte del JNCVI. En aquellos pacientes mayores Inhibidores del sistema renina-angiotensina
de 35 aos que vayan a iniciar un programa de ejercicio
vigoroso se deber realizar una prueba de esfuerzo o El elemento ms importante del sistema renina-angio-
algn otro estudio no-invasivo para investigar cardiopa- tensina es la angiotensina II, pptido formado por la ac-
ta isqumica.31 cin de la renina sobre el precursor angiotensingeno y
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sobre
Farmacolgico el intermediario angiotensina I. La angiotensina II es un
producto endgeno con acciones prohipertensivas que
Los resultados de numerosos estudios revelan que la dis- incluyen: aumento de la resistencia perifrica (vasocons-
minucin de la presin arterial alta preserva la funcin triccin), liberacin de aldosterona y reabsorcin renal
renal en los pacientes diabticos38 y que el tratamiento de sodio. Estos efectos se llevan a cabo mediante su unin
oportuno y eficaz con frmacos antihipertensivos dismi-
nuye significativamente el riesgo de eventos cardiovas- edigraphic.com
a receptores especficos, AT1 y AT2, siendo los primeros
los que estn ms involucrados con sus efectos fisiolgi-
culares y renales.1 Sin embargo, la eficacia relativa de cos. A largo plazo, la angiotensina II induce remodelacin
los diferentes tipos de antihipertensivos disponibles es cardiaca y vascular. Se puede reducir el funcionamiento
motivo de controversia. Algunos estudios sugieren un del sistema renina-angiotensina disminuyendo la forma-
beneficio especial desde el punto de vista de proteccin cin de angiotensina II por inhibicin de la ECA (inhibido-
cardiovascular y renal con el uso de inhibidores del siste- res de la ECA, como captopril, enalapril, ramipril) o blo-
64 Sandra I Rodrguez-Carranza y col. Hipertensin arterial y diabetes mellitus

queando los receptores AT1 con antagonistas especficos da. Los estudios de agrupacin familiar han mostrado de
(bloqueadores) de los receptores de angiotensina (BRA), manera consistente que la susceptibilidad gentica tiene
como losartn, candesartn, valsartn. Ambas acciones un papel muy importante en la nefropata diabtica. Por
determinan baja de la presin arterial, pero se acompa- lo anterior, existen subgrupos de pacientes que pueden
an de consecuencias diferentes. Los IECA suprimen el beneficiarse ms del tratamiento con IECA que otros; por
sistema renina-angiotensina-aldosterona pero no son ejemplo, los caucsicos con el genotipo II responden ms
capaces de bloquear la produccin de angiotensina II por favorablemente en trminos de disminucin de albumi-
vas no mediadas por la ECA. Adems, la ECA no es una nuria que los portadores del alelo D.50
enzima especfica, y su inhibicin disminuye la degrada- El beneficio de los BRA en la nefropata diabtica se
cin de la bradicinina, lo cual puede amplificar el efecto ha observado tanto para prevencin secundaria (evitar
vasodilatador de este pptido e inducir los efectos cola- el desarrollo de proteinuria clnica en pacientes con mi-
terales clsicos de este tipo de frmacos. Puede formar- croalbuminuria) como en terciaria (retrasar la progresin
se angiotensina II a travs de vas independientes de la de nefropata establecida a insuficiencia renal crnica
ECA, como la va de la quimasa, conduciendo a una inhi- terminal). En el estudio IRMA, que evalu el efecto de
bicin incompleta de la formacin de angiotensina II.44 irbesartn para prevenir el desarrollo de proteinuria cl-
Este bloqueo incompleto puede explicar el hecho de que nica en pacientes con DM tipo 2, hipertensin y microal-
los niveles de angiotensina II se normalizan despus de buminuria, se encontr una mayor regresin a normoal-
un tratamiento crnico con IECA; a este fenmeno se le buminuria en aquellos pacientes tratados con la dosis ms
denomina escape de los IECA. alta de irbesartn (300 mg al da). Tambin se ha encon-
Los BRA parecen tener algunas ventajas sobre los IECA, trado que en pacientes con DM tipo 2 y nefropata esta-
ya que al unirse a los receptores AT1 dan lugar a un blo- blecida (macroalbuminuria) estos frmacos tienen un pa-
queo ms completo de la angiotensina II. Un beneficio pel nefroprotector importante (estudios IDNT y RENAAL),
adicional se deriva de su accin sobre los receptores AT2, efecto que va ms all del atribuible a los cambios en la
lo cual puede contribuir a prevenir efectos hipertrficos presin arterial.51,52
de la angiotensina II y proteger a diversos rganos; tam- Por otro lado, algunos estudios recientes sugieren que
bin parecen antagonizar algunos de los efectos desfa- el uso de IECA y de BRA brinda proteccin cardiovascular
vorables de la angiotensina II mediados por el receptor en los pacientes diabticos hipertensos superior a los tra-
AT1.45-47 La eficacia antihipertensiva de los BRA es similar tamientos convencionales (diurticos, beta-bloqueadores,
a la observada con los IECA; sin embargo, su ventaja es calcio-antagonistas), y que reduce la mortalidad por cau-
un perfil menor de efectos secundarios, en particular una sas cardiovasculares y/o la incidencia de eventos vascu-
menor incidencia de tos. lares.3,40,53-58 Sin embargo, los resultados de otros estu-
Los IECA han mostrado ser tiles para disminuir la pro- dios no confirman esta superioridad.3,59-64 Tampoco hay
gresin de la nefropata en pacientes con DM tipo 2 nor- evidencia suficiente sobre la aparente superioridad del
mo o hipertensos con microalbuminuria.20 Se postula que bloqueo dual con IECA y BRA versus dosis mxima de BRA
el mecanismo de los IECA para preservar la funcin renal en la progresin de la nefropata diabtica. Los estudios
incluye: reduccin de la presin arterial, disminucin de a corto plazo han mostrado una mejor respuesta anti-
la permeabilidad de la membrana a la albmina, de la proteinrica con las combinaciones de IECA-BRA, tanto a
expansin de la matriz mesangial y de la presin intra- dosis moderadas como a dosis altas, observndose un
glomerular. En conjunto, estas propiedades favorecen la aumento en la actividad de la renina plasmtica, lo que
reduccin en la proteinuria.48 Sin embargo, en los pacien- sugiere un bloqueo ms completo del sistema renina-an-
tes con nefropata avanzada no se ha demostrado que el giotensina-aldosterona (R-A-A) con la terapia combina-
control estricto de la presin arterial sea efectivo en dis- da. Sin embargo, no se ha comparado la terapia combi-
minuir el deterioro de la funcin renal; tampoco que los nada versus dosis mximas, o al doble de la mxima dosis
IECA tengan un papel nefroprotector especfico en este de antihipertensivo de cada agente por separado. Su
estadio de neuropata.49 principal desventaja es el costo elevado.44,54,65
Por otro lado, hay que tomar en cuenta que la eficacia En conclusin, los IECA y los BRA son medicamentos

edigraphic.com
de los IECA en el tratamiento de la nefropata diabtica
puede estar influenciada por la variacin gentica del locus
antihipertensivos eficaces que, adems, brindan preven-
cin secundaria de nefropata diabtica y producen efec-
del gen de la enzima convertidora de angiotensina. Es- tos no relacionados con la disminucin en la presin arte-
pecficamente, un polimorfismo llamado Ins/Del, que re- rial. Los BRA tienen la ventaja de tener menos efectos
sulta de la insercin/delecin de una secuencia de 287 adversos, son eficaces tanto en prevencin secundaria
pares de bases en el intrn 16 y que es responsable de como en terciaria, pero tienen la desventaja de que se
la mitad de la variacin de los niveles de la enzima cita- requieren dosis altas y son costosos. En cuanto a protec-
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006;14(2):59-72 MG 65

cin cardiovascular ambos tipos de frmacos son efica- en pacientes de edad avanzada con hipertensin sistlica
ces, pero no se ha demostrado su superioridad en rela- aislada.73 Tambin se ha demostrado que los pacientes
cin a otros antihipertensivos. Ya que los IECA reducen diabticos que reciben dosis bajas de clortalidona se be-
significativamente las complicaciones micro y macrovas- nefician ms que los no diabticos.3 Otros estudios com-
culares, se les puede considerar como terapia de prime- parativos no muestran diferencias entre tres tipos diferen-
ra eleccin en la mayora de pacientes diabticos; sin ol- tes antihipertensivos (IECA, calcio-antagonistas, diurticos)
vidar que, en general, se requiere el empleo simultneo con relacin a la incidencia de eventos cardiovasculares;
de otros medicamentos (particularmente diurticos o tambin han revelado una menor eficacia antihipertensiva
-bloqueadores) para lograr la meta teraputica de una de los IECA y una mayor incidencia de diabetes en el grupo
presin arterial < 130/80 mmHg.1 de pacientes que recibi un diurtico tiazdico.4,41
La espironolactona es un diurtico del grupo denomi-
Diurticos nado ahorradores de potasio. Se trata de un frmaco
antagonista que compite con la aldosterona, un minera-
Los diurticos tiazdicos, como la hidroclorotiazida y la clor- locorticoide, por receptores intracelulares especficos ubi-
talidona, son frmacos que actan inhibiendo el co-trans- cados en las clulas de los tbulos distales. Por este me-
portador de sodio y cloro en el tbulo renal distal, dismi- canismo interfiere con los efectos fisiolgicos de la
nuyendo la reabsorcin de estos iones y aumentando su aldosterona y, en consecuencia, reduce la absorcin de
excrecin. Este grupo de diurticos tiene propiedades sodio en los tbulos colectores, lo que resulta en un au-
antihipertensivas bien definidas aun cuando su mecanis- mento de la excrecin de sodio y agua. El efecto diurti-
mo de accin antihipertensiva no est suficientemente co de este tipo de frmacos es limitado. Ya que la aldos-
aclarado. Se ha demostrado que bajan la presin arterial terona estimula la secrecin de potasio, la accin
porque disminuyen, inicialmente, el volumen plasmtico antagnica de la espironolactona favorece la retencin
y se postula que, a largo plazo, reducen la resistencia de este catin, accin que puede ocasionar hiperkalemia
perifrica total.3 Como es bien sabido, el tratamiento con y acidosis metablica. La espironolactona tambin pue-
diurticos tiazdicos a dosis equivalentes a 25-50 mg de de bloquear el efecto de la aldosterona en el msculo
hidroclorotiazida puede producir hipokalemia, hiponatre- liso arteriolar. Al igual que con los diurticos tiazdicos, el
mia, deplecin de volumen, hipercalcemia e hiperurice- efecto antihipertensivo de la espironolactona parece atri-
mia, y el uso de clortalidona produce un aumento leve en buirse a disminucin de la resistencia perifrica total.
los niveles de glucosa. En pacientes no diabticos, au- Por otro lado, y como ya se mencion, la angiotensina
mentan el riesgo de DM tipo 2. Sin embargo, estos efec- II es el principal mediador de los efectos fisiopatolgicos
tos metablicos no han aumentado la morbimortalidad del sistema renina-angiotensina-aldosterona; asimismo,
cardiovascular en pacientes diabticos ni en no diabti- que los IECA y los BRA tienen efectos protectores en los
cos. Adems, el uso de dosis bajas evita que estos efec- pacientes con nefropata diabtica. Ambos tipos de fr-
tos metablicos sean significativos.66,67 macos suprimen, inicialmente, a la aldosterona plasmti-
El efecto de los diurticos tiazdicos sobre la progre- ca. Se sabe que, eventualmente, las concentraciones plas-
sin de nefropata diabtica temprana o avanzada no mticas de aldosterona pueden regresar a los niveles
ha sido evaluado en ensayos controlados ni en estudios pretratamiento (fenmeno de escape de la aldosterona
en grandes poblaciones;5 por lo tanto, la informacin no o escape de los IECA). Este fenmeno se presenta hasta
es concluyente. En los estudios clnicos con muestras pe- en el 40% de pacientes con DM tipo 2 con nefropata
queas se ha observado que estos diurticos producen temprana.49,74 La importancia clnica de lo anterior se hace
una disminucin, tanto en la presin arterial como en la evidente porque se aumenta la proteinuria y se produce
proteinuria, semejante a la observada con los IECA.67-70 El una declinacin ms rpida de la funcin renal. En estos
estudio SHEP indica que este tipo de diurticos retrasa el pacientes, las dosis bajas de espironolactona (25 mg/da),
desarrollo de proteinuria en pacientes diabticos hiper- junto con un IECA, disminuyen de manera significativa la
tensos.3,71 Tambin se ha encontrado que la indapamida excrecin urinaria de albmina y reducen la masa ventri-
(un diurtico relacionado con los diurticos tiazdicos) tie- cular izquierda, sin producir cambios en la presin arterial
ne equivalencia con enalapril para disminuir la microalbu-
minuria, adems de disminuir de manera efectiva la pre- edigraphic.com
o en los niveles de potasio.49,74 En los pacientes que ya
estn recibiendo dosis mximas de un IECA, o un BRA, la
sin arterial en pacientes diabticos hipertensos.72 administracin de dosis bajas de espironolactona produce
La eficacia de los diurticos tiazdicos para disminuir un efecto renoprotector y cardioprotector adicional, aun
los eventos vasculares cerebrales y la insuficiencia car- en pacientes con albuminuria en rangos nefrticos. Cuan-
diaca congestiva s est bien demostrada,20,63,68 as como do se utilizan dosis mximas de IECA o de BRA, o en pa-
su capacidad para reducir la morbilidad cardiovascular cientes con funcin renal disminuida, existe el riesgo de
66 Sandra I Rodrguez-Carranza y col. Hipertensin arterial y diabetes mellitus

hiperkalemia, que es claramente dosis-dependiente. Por


:rop odarobale FDP sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
dicacin para su uso en pacientes diabticos hipertensos
tal motivo, se deben evitar las dosis altas de espironolac- y, con algunos -bloqueadores, como el carvedilol, se ha
cihpargidemedodabor
tona, as como la administracin de esta mezcla en pa-
VC ed AS, cidemihparG demostrado que mejoran el metabolismo de lpidos y glu-
cientes con una depuracin de creatinina menor a 30 mL/ cosa, y disminuyen los niveles de insulina.3,75,76 El uso de
min y se deben vigilar los niveles de potasio.
arapTodos estos -bloqueadores no selectivos parece estar asociado con
datos sealan que el bloqueo de la aldosterona puede disminucin en las respuestas de las hormonas contrarre-
representar un tratamiento ptimo
acidmoiB en pacientes
arutaretiL diabti-
: cihpargideM guladoras a la hipoglucemia, particularmente en pacientes
cos con micro o macroalbuminuria que presentan el fen- que utilizan insulina,42 aun cuando no se ha encontrado
meno de escape de aldosterona durante el tratamiento
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c evidencia de un aumento en la incidencia de episodios de
con IECA y que no se benefician de los efectos antiprotei- hipoglucemia.42 Sin embargo, en aquellos pacientes que
nricos mximos de la inhibicin de la ECA, adems de utilizan insulina y que tienen antecedentes de hipogluce-
proveer efectos cardioprotectores adicionales.49,74 mia severa es mejor no utilizar estos frmacos. En otro tipo
En conclusin, se puede sealar que el uso de diurti- de pacientes diabticos, como aqullos con un infarto del
cos tiazdicos tiene como ventajas la disminucin en la miocardio reciente, el beneficio de la administracin de
tasa de progresin a insuficiencia renal crnica o del de- -bloqueadores no-selectivos supera con mucho los riesgos.5
terioro de la funcin renal, y una probable disminucin en Los beta-bloqueadores selectivos, como el atenolol,
proteinuria. Otro tipo de diurticos, como la indapamida y disminuyen la proteinuria de manera similar a los IECA y
la espironolactona, reducen la proteinuria de manera equi- se han reportado efectos equivalentes entre atenolol y
valente a los IECA (enalapril), y pueden utilizarse en con- lisinopril en la disminucin de la tasa de filtracin glo-
juncin con stos, o, en el caso de espironolactona, como merular en pacientes con DM tipo 2 y neuropata.5,20,77
opcin en pacientes con fenmeno de escape. Est bien Tambin se ha reportado que el carvedilol disminuye la
demostrada su eficacia en cuanto a proteccin cardiovas- microalbuminuria y mejora la funcin renal.3,20,78,79
cular y de eventos vasculares cerebrales. Los diurticos Otros estudios42 han revelado que el tratamiento con
tienen como ventaja una eficacia antihipertensiva mayor atenolol reduce la incidencia de eventos vasculares ce-
que los IECA; sin embargo, su desventaja es producir alte- rebrales, de falla cardiaca, de infarto del miocardio, en-
raciones metablicas (ms casos nuevos de diabetes), fermedad microvascular, y la mortalidad total de manera
por lo que es preferible utilizar dosis bajas. semejante al captopril, un IECA. Los -bloqueadores tam-
bin han mostrado eficacia en pacientes con infarto del
Inhibidores del sistema nervioso simptico miocardio, disminuyendo la mortalidad en un 25%, y en
pacientes con angor pectoris, en quienes disminuyen la
En este grupo destacan los antagonistas de los recepto- demanda miocrdica de oxgeno.5 Adems, en los pa-
res beta-adrenrgicos (-bloqueadores), los cuales pro- cientes diabticos que reciben tratamiento con diurti-
ducen sus efectos porque compiten con el mediador adre- cos y -bloqueadores se observa disminucin en la inci-
nrgico a nivel de sus receptores. Los -bloqueadores dencia de enfermedad cardiovascular o eventos
no-selectivos inhiben tanto los receptores 1 como los 2 cardiovasculares totales, cuantitativamente similar o
(propranolol), mientras que los -bloqueadores selecti- mayor a la de los pacientes sin DM.76 Esta reduccin del
vos inhiben predominantemente a los receptores 1 (ate- riesgo se observa cuando son utilizados como frmacos
nolol, metoprolol, carvedilol). El efecto principal de los nicos o en combinacin con diurticos.
-bloqueadores adrenrgicos es la disminucin del gasto En conclusin, la informacin disponible muestra que
cardiaco. Se supone que, a largo plazo, esta condicin el tratamiento con -bloqueadores disminuye la protei-
hemodinmica se acompaa de reduccin de la resisten- nuria y mejora la tasa de filtracin glomerular. El efecto
cia perifrica para adecuarla al gasto cardiaco disminuido. cardioprotector y sobre la enfermedad vascular cerebral
Por otro lado, este bloqueo tambin afecta a los recepto- es similar a los IECA (captopril). Asimismo, que estos fr-
res beta de las clulas yuxtaglomerulares del rin, cuyo macos disminuyen la mortalidad en pacientes con infarto
bloqueo reduce la liberacin de renina, lo cual constituye agudo al miocardio. Su principal desventaja son los efec-
un mecanismo antihipertensivo adicional. Ambos recepto- tos metablicos desfavorables (aumento de triglicridos,

edigraphic.com
res son de tipo beta1, por lo que los antagonistas selecti-
vos para este subtipo, como el metoprolol, son los ms
intolerancia a la glucosa, disminucin de HDL), excepto
con el carvedilol.
indicados para el tratamiento de la hipertensin arterial.
Los -bloqueadores pueden producir algunos efectos Bloqueadores de los canales de calcio
metablicos desfavorables: aumento de la intolerancia a la
glucosa y de los triglicridos, y disminucin de las lipopro- Los calcio-antagonistas son frmacos que, al unirse a la
tenas de alta densidad. Sin embargo, esto no es contrain- subunidad alfa1, inhiben el flujo de calcio a travs de los
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006;14(2):59-72 MG 67

canales de calcio dependientes de voltaje que estn uni- embargo, tambin se reporta aumento en la tasa de fa-
dos a la membrana celular, lo cual reduce los niveles intra- lla cardiaca con el uso de amlodipina en comparacin con
celulares de calcio. Como resultado de este bloqueo, se clortalidona, tanto en pacientes diabticos como no-dia-
produce vasodilatacin arterial, reduccin de la resistencia bticos (ALLHAT).
perifrica e hipotensin. Como tambin se afectan los ca- En un estudio multicntrico prospectivo reciente, que
nales del msculo cardiaco, producen efectos cronotrpi- incluy ms de 19,000 pacientes (ASCOT) y en el cual se
cos, inotrpicos y dromotrpicos negativos. Por su estruc- compar un rgimen basado en amlodipina vs otro ba-
tura qumica, los bloqueadores de los canales de calcio se sado en atenolol, se concluy que el tratamiento basado
subdividen en 3 clases, cuyos miembros ocupan distintos en amlodipina previene ms eventos cardiovasculares que
dominios de la citada subunidad alfa1 y tienen efectos he- el tratamiento basado en atenolol. Sin embargo, estos
modinmicos diferentes: 1) las dihidropiridinas (amlodipi- resultados debern tomarse con precaucin debido a que
na, nisoldipina, nifedipina), cuyo efecto principal es la va- el estudio se suspendi antes de que el desenlace pri-
sodilatacin y que producen relativamente pocos efectos mario alcanzara significancia estadstica, y el grupo de
sobre el inotropismo cardiaco y la conduccin atrioventri- amlodipina tuvo una presin arterial menor (gradiente
cular; 2) las benzodiazepinas (diltiazem), que tienen efec- de 2.7 mmHg de presin sistlica), diferencia suficiente
tos vasodilatadores moderados y efectos cronotrpicos e para explicar las diferencias. Por otro lado, la dosis de
inotrpicos negativos moderados; y 3) las fenilalquilami- atenolol se aument hasta 100 mg por da, dosis que
nas (verapamil), que tienen efectos vasculares y cardia- puede aumentar los efectos metablicos desfavorables.
cos similares al diltiazem. Las dos ltimas dos clases se Otro punto en contra de los resultados de este dicho es
conocen como no-dihidropiridinas. Los bloqueadores de los que, en el grupo de rgimen basado en atenolol se agre-
canales de calcio no afectan el metabolismo de carbohi- g ms frecuentemente un tercer frmaco antihipertensi-
dratos y tienen pocos efectos secundarios. vo (doxasozina), lo cual pudo haber influido en los resul-
En cuanto a los efectos renoprotectores de las dihidro- tados que benefician al rgimen con amlodipina.92-94 Por
piridinas, los resultados no son concluyentes. Algunos el contrario, los estudios con calcio-antagonistas no-dihi-
estudios revelan proteccin equivalente a los IECA,5,80,81 dropiridinas han mostrado la equivalencia de estos fr-
mientras que otros sealan que son claramente inferio- macos con otros antihipertensivos en cuanto a su capaci-
res a este tipo de frmacos en cuanto a disminuir la pro- dad cardioprotectora.41,95
gresin de nefropata.82-84 Tambin se ha reportado que La interpretacin de estos resultados es difcil debido
la nifedipina aumenta la proteinuria en pacientes con a las diferencias farmacocinticas entre los diferentes
nefropata diabtica, pero los efectos a largo plazo so- grupos ya sealados, tambin es difcil juzgar la efectivi-
bre la funcin renal no se han estudiado.5,85 En contraste, dad de estos medicamentos como monoterapia en la re-
los resultados con las no-dihidropiridinas s son consis- duccin de eventos cardiovasculares, ya que en estos
tentes; han mostrado que este tipo de frmacos propor- estudios tambin se utilizaron beta-bloqueadores o IECA
cionan proteccin renal,5,20 y que sus efectos son aditivos para lograr las metas de tratamiento. Un meta-anlisis
para disminuir la albuminuria cuando se combinan con realizado en el ao 2000 sugiere que los bloqueadores
algn IECA.20 de los canales de calcio, tanto dihidropiridinas como no-
Los estudios realizados con calcio-antagonistas del dihidropiridinas, son equivalentes a los IECA, beta-blo-
grupo de las dihidropiridinas muestran resultados discor- queadores y diurticos para disminuir eventos vasculares
dantes en cuanto a su efecto sobre las complicaciones cerebrales, pero menos efectivos para disminuir la inci-
cardiovasculares. Algunos de ellos revelan una reduccin dencia de infarto del miocardio y eventos coronarios ma-
significativa del riesgo de eventos vasculares cerebrales yores. La mortalidad por todas las causas fue equivalente
y eventos cardiovasculares mayores en aproximadamente en todos los grupos. Estos hallazgos parecen no estar
30-40% de los pacientes, particularmente en individuos influenciados por la presencia o ausencia de DM.5,63,96 En
de edad avanzada con hipertensin sistlica aislada,63 un meta-anlisis ms reciente, llevado a cabo por el Gru-
mientras que otros indican que el uso de nisoldipina o po de Colaboracin de Estudios para el Tratamiento Anti-
amlodipina aumenta el riesgo de complicaciones cardio- hipertensivo,64 no se encontraron diferencias en eventos
vasculares al compararlos con los IECA.5,86-89 Otros estu-
edigraphic.com
dios (HOT, el Sist.-Eur, el JMIC-B, el STOP 2, INSIGHT, ALL-
cardiovasculares mayores, muertes cardiovasculares y
mortalidad total al comparar IECA, calcio-antagonistas o
HAT) revelan tasas similares de mortalidad cardiovascular, diurticos/-bloqueadores, aunque hubo cierta evidencia
infarto del miocardio no-fatal, y eventos cardiovascula- de que los pacientes diabticos se benefician ms con
res (incluyendo eventos vasculares cerebrales) con cal- aquellos tratamientos con los que logran niveles meno-
cio-antagonistas dihidropiridinas al compararlas con diu- res de tensin arterial que los no diabticos. A pesar de
rticos tiazdicos, beta-bloqueadores y/o IECA.41,53,90,91 Sin estos hallazgos, la evidencia no es suficientemente con-
68 Sandra I Rodrguez-Carranza y col. Hipertensin arterial y diabetes mellitus

fiable para precisar el riesgo/beneficio en pacientes con a. En pacientes sin microalbuminuria, utilizar un IECA,
diferentes tipos de riesgo para eventos vasculares cere- un diurtico tiazdico a dosis bajas, o un -bloquea-
brales o enfermedad coronaria. dor. La dosis deber ajustarse de acuerdo a la res-
Con fundamento en esta informacin, se puede sea- puesta. En esta fase, el control de la presin arte-
lar que los calcioantagonistas son inferiores a otros tipos rial a cifras (< 130/80), adems del control de otros
de medicamentos antihipertensivos como terapia de pri- factores de riesgo (hiperglucemia, dislipidemia,
mera lnea para disminuir el riesgo de las principales com- etctera) es lo ms importante para prevenir la
plicaciones de la hipertensin arterial y, por lo tanto, aparicin del dao renal.
debern usarse como medicamentos de segunda o ter- b. En pacientes con microalbuminuria, prescribir un
cera lnea.4,96 Su uso es pertinente en casos con hiperten- IECA, un -bloqueador, o un diurtico del tipo de
sin arterial severa. En pacientes con angor pectoris se
indapamida o espironolactona. En esta fase, ade-
ha demostrado una disminucin modesta en la progre-
ms del control estricto de la presin arterial, son
sin de la ateroesclerosis coronaria y carotdea al com-
tiles los efectos adicionales como disminucin de
pararse con placebo o atenolol, efecto independiente de
la permeabilidad de la membrana a la albmina,
la disminucin en la presin arterial.97-99
En conclusin, los calcio-antagonistas no-dihidropiri- de la expansin de la matriz mesangial y de la
dinas (diltiazem, verapamil) tienen efecto nefroprotec- presin intraglomerular producidos por los IECA, sin
tor en pacientes con nefropata diabtica establecida. olvidar que los -bloqueadores y los diurticos
Las dihidropiridinas parecen ser menos efectivas que mencionados han demostrado utilidad equivalen-
los IECA y -bloqueadores en cuanto a los efectos car- te para disminuir la microalbuminuria.
dioprotectores1 y equivalentes para proteccin de even- c. En pacientes con macroalbuminuria, considerar el
tos vasculares cerebrales; mientras que las no-dihidro- uso de los BRA, ya que son eficaces para la preven-
piridinas parecen disminuir eventos coronarios. Estos cin terciaria (progresin de macroalbuminuria a in-
medicamentos son apropiados para utilizarse junto con suficiencia renal crnico-terminal). No olvidar que
IECA y -bloqueadores, pero no se recomiendan como se requieren dosis altas, que su efecto antihiper-
frmacos antihipertensivos de primera lnea en pacien- tensivo es limitado, y que su costo es elevado.
tes diabticos. d. En pacientes con angor pectoris, incluir en el trata-
miento un -bloqueador o un calcioantagonista por
CONCLUSIONES sus efectos antianginosos y, posiblemente, de tipo
antiateroesclertico
1. En el paciente diabtico hipertenso, todos los antihi- e. En pacientes con antecedentes de infarto del mio-
pertensivos (IECA, BRA, -bloqueadores, diurticos y cardio, considerar el inicio con un -bloqueador o
calcio-antagonistas del grupo no-dihidropiridinas) son un IECA, ya que su eficacia para prevenir otros
capaces de reducir, en mayor o menor medida, los even- eventos cardiovasculares est comprobada.
tos adversos cardiovasculares y renales. La informa- f. Utilizar calcioantagonistas slo como frmacos de
cin disponible indica equivalencia de los diferentes ti-
segunda o tercera eleccin, cuando los tratamien-
pos de antihipertensivos.41,43,63,64
tos anteriores no logran el control satisfactorio de
2. El factor ms importante para disminuir las complica-
la presin arterial, o cuando producen efectos ad-
ciones cardiovasculares y renales del paciente diabti-
versos. No utilizarlos como monoterapia.
co hipertenso es el control estricto de la presin arte-
rial; en promedio, se requieren 3 antihipertensivos para g. Tomando en cuenta que la mayora de los pacien-
lograrlo. tes diabticos hipertensos requieren el uso simul-
3. El tratamiento antihipertensivo en el paciente diabti- tneo de varios antihipertensivos para lograr un
co debe considerar como esencial el control adecuado control estricto de la presin arterial, se puede
de la presin arterial (TA < 130/80), estar dirigido a concluir diciendo que, actualmente, la terapia com-
prevenir o disminuir el dao a rganos blanco (cora- binada ms costo-efectiva es la de un IECA y un
diurtico tiazdico, o la de un IECA ms un beta-
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zn, rin) y tener en cuenta el nivel econmico del
paciente. Es ms importante el control de la presin bloqueador, los cuales estn disponibles en su
forma genrica. La dosis deber irse aumentan-
arterial que el debate sobre el mejor antihipertensivo
para este grupo de pacientes. do de forma activa de acuerdo a la respuesta
4. Finalmente, para tratamiento inicial del paciente dia- (se recomienda realizar ajustes cada dos sema-
btico hipertenso se pueden hacer las siguientes reco- nas) y valorar agregar otro medicamento en un
mendaciones: lapso de dos a tres meses.
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006;14(2):59-72 MG 69

BIBLIOGRAFA 15. Deckert T, Fedlt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Jensen T,


Kofoed-Enevoldsen A. Albuminuria reflects widespread
1. American Diabetes Association. Treatment of Hyperten- vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia
sion in Adults with Diabetes. Diabetes Care 2003; 26: S80- 1989; 32: 219-226.
S82. 16. Mathiesen ER, Ronn B, Jensen T, Storm B, Deckert T. Rela-
2. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Hol- tionship between blood pressure and urinary albumin ex-
man RR; UKPDS Group. Development and progression of cretion in development of microalbuminuria. Diabetes 1990;
nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Pros- 39: 245-249.
pective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003; 63: 17. Viberti CG, Keen H, Wiseman MJ. Raised arterial pressure
225-232. in parents of proteinuric insulin-dependent diabetics. BMJ
3. Deedwania PC. Diabetes and hypertension, the deadly 1987; 295: 515-517.
duet: importance, therapeutic strategy, and selection of 18. Krolewski AS, Canessa M, Warram JH, Laffel LMB, Christ-
drug therapy. Cardiol Clin 2005; 23: 139-152. lieb AR, Knowler WC, Rand LI. Predisposition to hyperten-
4. Vijan S, Hayward RA. Treatment of hypertension in type 2 sion and susceptibility to renal disease in insulin-depen-
diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, dent diabetes mellitus. N Engl J Med 1988; 318: 140-145.
and setting priorities in diabetes care. Ann Intern Med 2003; 19. Dobesh PP. Managing hypertension in patients with type
138: 593-602. 2 diabetes mellitus. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63:
5. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. The treatment of 1140-1149.
hypertension in adult patients with diabetes. Diabetes Care 20. Whaley-Connell A, Sowers JR. Hypertension management
2002; 25: 134-147. in type 2 diabetes mellitus: recommendations of the Joint
6. Varughese GI, Lip GYH. Hypertension in patients with type- National Committee VII. Endocrinol Metab Clin N Am 2005;
II diabetes: relation to urinary albumin excretion, endothe- 34: 63-75.
lial function and inflammation. J Hum Hypertens 2005; 19: 21. Knowler WC, Nelson RG, Pettitt DJ. Diabetes, hypertension
421-424. and Kidney disease in Pima Indians. The Kidney and hyper-
7. Aguilar-Salinas C, Velzquez Monroy O, Gmez Prez FJ, tension in diabetes mellitus. Edited by Carl Erik Mogensen,
Gonzlez Chvez A, Lara Esqueda A, Molina Cuevas V, Rull Kluwer Academic Publishers, 3rd edition, 1997, USA.
Rodrigo JA, Tapia Conyer R; Encuesta Nacional de Salud 22. Atkins R, Briganti EM, Lewis JB, Hunsicker LG, Braden G,
2000 Group. Characteristics of patients with type 2 diabe- Champion de Crespigny PH, DeFerrari G, Drury P, Locatelli
tes in Mexico, results from a large population-based na- F, Wiegmann TB, Lewis EJ. Proteinuria reduction and pro-
tion wide survey. Diabetes Care 2003; 26: 2021-2026. gression to renal failure in patients with type 2 diabetes
8. Aguilar-Salinas C, Rojas R, Gmez PFJ, Garca E, Valles V, mellitus and overt nephropathy. Am J Kid Dis 2005; 45:
Ros TJM, Franco A, Olaiz G, Seplveda J, Rull JA. Prevalen- 281-287.
ce and characteristics of early onset type 2 diabetes in 23. Flack JM, Peters R, Shafi T, Alrefai H, Nasser SA, Crook E.
Mexico. Am J Med 2002; 113: 569-574. Prevention of hypertension and its complications: theoreti-
9. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, cal basis and guidelines for treatment. J Am Soc Nephrol
Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of 2003; 14: S92-S98.
glycaemia with macrovascular and microvascular compli- 24. Gabriely I, Man Yang X, Cases JA, Hui Ma X, Rossetti L,
cations of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective ob- Barzilai N. Hyperglycemia modulate angiotensinogen gene
servational study. Brit Med J 2000; 321: 405-412. expression. AJP-Regulatory Integrative Comp Physiol 2001;
10. Srikanth S, Deedwania P. Comprehensive risk reduction of 281: R795-R802.
cardiovascular risk factors in the diabetic patient: an inte- 25. Mogensen CE, Neldman S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R,
grated approach. Cardiol Clin 2005; 23: 193-210. Watts RW, Cooper ME. Randomized controlled trial of dual
11. Berlowitz DR, Ash AA, Hickey EC, Glickman M, Friedman R, blockade of renin-angiotensin system in patients with hy-
Kader B. Hypertension management in patients with dia- pertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent
betes. The need for more aggressive therapy. Diabetes diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria
Care 2003; 26: 355-359. (CALM) study. BMJ 2000; 321: 1440-1444.
12. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliot WJ, Epstein M, Toto 26. Rossing K, Christensen PK, Jensen BR, Parving HH. Dual
R, Tuttle K, Douglas T, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal blockade of the renin-angiotensin system in diabetic ne-
function in adults with hypertension and diabetes: a con- phropathy: A randomized double-blind crossover study.
sensus approach. National Kidney Foundation Hyperten- Diabetes Care 2002; 25: 95-100.
sion and Diabetes Executive Committees Working Group. 27. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multiface-
Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-661. ted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hyperten-
13. edigraphic.com
UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness
analysis of improved blood pressure control in hypertensi-
sion, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular di-
sease. Diabetes Care 1991; 14: 173-194.
ve patients with type 2 diabetes: UKPDS 40. Brit Med J 28. Lindsay RS, Pedersen SB. Cardiovascular risk associated with
1998; 12(317): 720-726. the metabolic syndrome. Curr Diab Rep 2004; 4: 63-68.
14. Mancia G. The association of hypertension and diabetes: 29. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syn-
prevalence, cardiovascular risk and protection by blood pres- drome: time for a critical appraisal. Joint statement from
sure reduction. Acta Diabetol 2005; 42(Suppl 1): S17-S25. the American Diabetes Association and the European As-
70 Sandra I Rodrguez-Carranza y col. Hipertensin arterial y diabetes mellitus

sociation for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 45. Cao Z, Bonnet F, Candido R, Nesteroff SP, Burns WC,
28: 2289-2299. Kawachi H, Shimizu F, Carey RM, Gasparo M, Cooper ME.
30. Sacks FM, Svetky LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Har- Angiotensin type 2 receptor antagonism confers renal pro-
sha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Mor- tection in a rat model of progressive renal injury. J Am Soc
ton DG, Karanja N, Lin PH; DASH-sodium Collaborative Re- Nephrol 2002; 13: 1773-1787.
search Group. Effects on blood pressure of reduced dietary 46. Cao Z, Kelly DJ, Cox A, Casley D, Forbes JM, Martinello P,
sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension Dean R, Gilbert RE, Cooper ME. Angiotensin type 2 recep-
(DASH) diet. DASH-sodium Collaborative Research Group. tor is expressed in the adult rat kidney and promotes ce-
N Engl J Med 2001; 344: 3-10. llular proliferation and apoptosis. Kidney Int 2000; 58:
31. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2437-2451.
2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensi- 47. Wolf G, Ziyadeh FN, Thaiss F, Tomaszewski J, Caron RJ,
ve, minimal care. Diabetic Medicine 2006; 23: 579-593. Wenzel U, Zahner G, Helmchen U, Stahl RA. Angiotensin II
32. Wieber SJ. The cardiac consequences of the obstructive stimulates expression of the chemokine RANTES in rat glo-
sleep apnea-hypopnea syndrome. The Mount Sinai Jour- merular endothelial cells: role of the angiotensin type 2
nal of Medicine 2005; 72: 10-12. receptor. J Clin Invest 1997; 100: 1047-1058.
33. Robinson GV, Stradling JR, Davies RJO. Obstructive sleep 48. Mann JFE, Gerstein HC, Yi Q-L, Lonn EM, Hoogwerf BJ,
apnoea/hypopnoea syndrome and hypertension. Thorax Rashkow A, Yusuf S. Development of renal disease in
2004; 59: 1084-1094. people at high cardiovascular risk: results of the HOPE ran-
34. Perros P, McCrimmon RJ, Shaw G, Frier BM. Frequency of domized study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 641-647.
thyroid dysfunction in diabetic patients: value of annual 49. Deferrari G, Ravera M, Berruti V, Leoncini G, Deferrari L.
screening. Diabet Med 1995; 12: 622-627. Optimizing therapy in the diabetic patient with renal di-
35. Danzi S, Klein I. Thyroid hormone and blood pressure re- sease: antihypertensive treatment. J Am Soc Nephrol 2004;
gulation. Curr Hypertens Rep 2003; 5: 513-520. 15: S6-S11.
36. Fommei E, Iervasi G. The role of thyroid hormone in blood 50. Ng DPK, Tai BC, Koh D, Tan KW, Chia KS. Angiotensin-I con-
pressure homeostasis: evidence from short-term hypo- verting enzyme insertion/deletion polymorphism and its
thyroidism in humans. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: association with diabetic nephropathy: a meta-analysis of
1996-2000. studies reported between 1994 and 2004 and comprising
37. Parving HH, Gall MA, Skott P, Jorgensen HE, Lockheegaard 14,727 subjects. Diabetologia 2005; 48: 1008-1016.
51. Deferrari G, Ravera M, Deferrari L, Vettoretti S, Ratto E,
H, Jorgensen P, Nielsen B, Larsen S. Prevalence and cau-
Parodi D. Renal and cardiovascular protection in type 2 dia-
ses of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic pa-
betes mellitus: angiotensin II receptor blockers. J Am Soc
tients. Kidney Int 1992; 41: 758-762.
Nephrol 2002; 13: S224-S229.
38. Bakris GL. The importance of blood pressure control in the
52. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE,
patient with diabetes. Am J Med 2004; 116: 30S-38S. Parving H-H, Remuzzi G, Snappin SM, Zhang Z, Shahinfar S;
39. Schmieder RE. Optimizing therapeutic strategies to achie- RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and
ve renal and cardiovascular risk reduction in diabetic pa- cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes
tients with angiotensin receptor blockers. J Hypertens and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.
2005; 23: 905-911. 53. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T,
40. Barnett AH. Inhibition of the renin-angiotensin system in Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Marlin C,
diabetic patients-beyond HOPE. Brit J Cardiol 2004; 11: Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensin-
123-127. converting enzyme inhibition compared with conventional
41. Ong HT. Choice of antihypertensive drug in the diabetic therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hy-
patient. Medscape General Medicine 2005; 7: 1-8. pertension; the Captopril Prevention Project (CAPP) rando-
42. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and mi- mized trial. Lancet 1999; 353: 611-616.
crovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS. UK Pros- 54. Weir MR. Angiotensin II receptor blockers: the importance
pective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703-713. of dose in cardiovascular and renal risk reduction. J Clin
43. Schram MT, van Ittersum FJ, Spoelstra-de Man A, van Dijk Hypertens 2004; 6: 315-323.
RA, Schalkwijk CG, Ijzerman RG, Twisk JW, Stehouever CD. 55. Janke J, Engeli S, Gorzelniak K, Luft FC, Sharma AM. Matu-
Aggressive antihypertensive therapy based on hydrochlo- re adipocytes inhibit in vitro differentiation of human prea-
dipocytes via angiotensin type 1 receptors. Diabetes 2002;
rotiazide, candesartan or lisinopril as initial choice in hyper-
51: 1699-1707.
tensive type 2 diabetic individuals: effects on albumin ex-
56. Cheung BM, Cheung GT, Lauder IJ, Lau CP, Kumana CR.
cretion, endothelial function and inflammation in a double Meta-analysis of large outcome trials of angiotensin re-
429-437.
edigraphic.com
blind randomized clinical trial. J Hum Hypertens 2005; 19: ceptor blockers in hypertension. J Hum Hypertens 2005;
(Epub ahead of print).
44. Rossing K, Jacobsen P, Pietraszek L, Parving H-H. Reno- 57. Piechowski-Jozwiak B, Bogousslavsky J. Antihypertensive
protective effects of adding angiotensin II receptor bloc- and lipid lowering treatment in stroke prevention: current
ker to maximal recommended doses of ACE inhibitor in state and future. Acta Neurol Belg 2005; 105: 57-61.
diabetic nephropathy. A randomized double-blind crosso- 58. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G,
ver trial. Diabetes Care 2003; 26: 2268-2274. de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kieldsen SE, Kristiansson K,
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006;14(2):59-72 MG 71

Lederballe-Pedersen O, Nieminem MS, Amvik P, Oparil S, Group. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of
Wedel H, Aurup P, Edelman K, Snappin S; LIFE Study Group. type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration,
Cardiovascular morbidity and mortality in patients with dia- and normoglycemia. Antihypertensive and Lipid-Lowering
betes in the Losartan Intervention for Endpoint reduction Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch In-
in hypertension study (LIFE): a randomized trial against tern Med 2005; 165: 1401-1409.
atenolol. Lancet 2002; 359: 1004-1010. 69. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT,
59. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull Whelton PK, Barsilay J, Batuman V, Eckfeldt JH, Farber M,
CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR. Association of systolic Henriquez M, Kopyt N, Louis GT, Sakiayen M, Stanford C,
blood pressure with macrovascular and microvascular com- Walwarth C, Ward H, Weigmann T. Renal outcomes in high-
plications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective ob- risk hypertensive patients treated with an angiotensin-con-
servational study. Brit Med J 2000; 321: 412-419. verting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a
60. Lindholm LH, Hansson L, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Linjer diuretic. Arch Intern Med 2005; 165: 936-946.
E, Schersten B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Compari- 70. Lacourciere Y, Nadeau A, Poirier L, Tancrede G. Captopril
son of antihypertensive treatments in preventing cardio- or conventional therapy in hypertensive type II diabetics:
vascular events in elderly diabetic patients: results from three year analysis. Hypertension 1993; 21: 786-794.
the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2. STOP 71. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB,
Hypertension-2 Study Group. J Hypertens 2000; 18(11): Black H, Carmen G, Davis BR, Frost PH, Gonzalez N, Gu-
1671-1675. thrie G, Oberman A, Rutan GH, Stamler J. Effect of diure-
61. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, tic-based antihypertensive treatment on cardiovascular
Hansson L, Tua T, Zaragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, disease risk in older diabetic patients with isolated systolic
Schork MA, Smith B, Zanchetti A. Blood pressure depen- hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program
dent and independent effects of antihypertensive treat- Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276: 1886-1892.
ment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363: 72. Marre M, Puig JG, Kokot F, Fernandez M, Jermendy G, Opie
2049-2051. L, Moyseev V, Scheen A, Ionescu-Tirgoviste C, Saldaa MH,
62. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hans- Halabe A, Williams B, Mion Junior O, Ruiz M, Hermansen K,
son L, Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork Tuohmileto J, Finizola B, Gallois Y, Amouyel P, Ollivier JP,
MA, Smith B, Zanchetti A; A VALUE trial group. Outcomes in Asmar R. Equivalence of indapamide SR and enalapril on
hypertensive patients at high cardiovascular risk treated microalbuminuria reduction in hypertensive patients with
with regimens based on valsartan or amlodipine: the type 2 diabetes: the NESTOR Study. J Hypertens 2004;
VALUE randomized trial. Lancet 2004; 363: 2022-2031. 22: 1613-1622.
63. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. 73. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pres-
Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other sel SL, Davis BR. Long-term effect of diuretic-based thera-
blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively py on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hy-
designed overviews of randomized trials. Lancet 2000; 356: pertension with and without diabetes. Am J Cardiol 2005;
1955-1964. 95: 29-35.
64. Effects of different blood pressure-lowering regimens on 74. Rossing K, Schjoedt KJ, Smidt UM, Boomsma F, Parving HH.
major cardiovascular events in individuals with and without Beneficial effects of adding spironolactone to recommen-
diabetes mellitus. Results of prospectively designed over- ded antihypertensive treatment in diabetic nephropathy.
views of randomized trials. Blood Pressure Lowering Treat- A randomized, double-masked, cross-over study. Diabe-
ment Trialists Collaboration. Arch Intern Med 2005; 165: tes Care 2005; 28: 2106-2112.
1410-1419. 75. Jacob S, Henriksen EJ. Metabolic properties of vasodila-
65. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jer- ting -blockers: management and considerations for hy-
vell J, Mustonen J. Diabetics exposed to telmisartan and pertensive diabetic patients and patients with the meta-
enalapril study group. Angiotensin-receptor blockade ver- bolic syndrome. J Clin Hypertens 2004; 6: 690-698.
sus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and 76. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH,
nephropathy. N Engl J Med 2004; 351: 1952-1961. Phillips RA, Raskin P, Wright JT Jr, Oakes R, Lukas MA, An-
66. Passmore, AP, Whitehead, EM, Crawford, V, McVeigh GE, derson KN, Bells DS; GEMINIS Investigators. Metabolic
Johnston GD. The antihypertensive and metabolic effects effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2
of low and conventional dose cyclopenthiazide in type II diabetes mellitus and hypertension: a randomized contro-
diabetics with hypertension. Q J Med 1991; 81: 919-928. lled trial. JAMA 2004; 292: 2227-2236.
67. Harper, R, Ennis, CN, Heaney, AP, Sheridan B, Gormley M, 77. Nielsen FS, Rossing P, Gall MA, Skott P, Smidt UM, Parving
Atkinson AB, Johnston GD, Bell PM. A comparison of the HH. Long-term effect of lisinopril and atenolol on kidney
edigraphic.com
effects of low- and conventional-dose thiazide diuretic on
insulin action in hypertensive patients with NIDDM. Diabe-
function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic ne-
phropathy. Diabetes 1997; 46: 1182-1188.
tologia 1995; 38: 853-859. 78. Giugliano D, Acampora R, Marfella R, De Rosa N, Ziccardi P,
68. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, Davis BR, Ilamathi E, Ragone R, De Angelis L, DOnofrio F. Metabolic and cardio-
Kostis JB, Leenen FH, Louis GT, Margolis KL, Mathis DE, vascular effects of carvedilol and atenolol in non-insulin-de-
Moloo J, Nwachuku C, Panebianco D, Panish DC, Pressel S, pendent diabetes mellitus and hypertension. A randomi-
Simmons OL, Thadani U; ALLHAT Collaborative Research zed, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: 955-959.
72 Sandra I Rodrguez-Carranza y col. Hipertensin arterial y diabetes mellitus

79. Fassbinder W, Quarder O, Waltz A. Treatment with carve- betes and coronary artery disease: the Japan Multicen-
dilol is associated with a significant reduction in microalbu- ter Investigation for Cardiovascular Diseases-B (JMIC-B)
minuria: a multicenter, randomized study. Int J Clin Pract Subgroup Analysis. Hypertens Res 2004; 27: 449-456.
1999; 53: 519-520. 91. Tuomilehto J. Preventing cardiovascular disease in hyperten-
80. Pinol C, Cobos A, Cases A, Esmatges E, Soler J, Closas J, sive patients with type 2 diabetes: is there a superior antihy-
Pascual R, Planas J. Nitrendipine and enalapril in the treat- pertensive therapy? J Hypertens 2000; 18: 1553-1556.
ment of diabetic hypertensive patients with microalbumi- 92. Phizackerley DG. ASCOT: a tale of two treatment regimens:
nuria. Kidney Int Suppl 1996; 55: S85-S87. dont lose your head over ASCOT. BMJ 2005; 331: 1022.
81. Velussi M, Brocco E, Frigato F, Zolli M, Muollo G, Maioli M, 93. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caul-
Carraro A, Tonola G, Fresu P, Cernigai AM, Fioretto P, No- field M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, Mclnnes GT,
sadini R. Effects of cilazapril and amlodipine on kidney func- Mehlsen J, Nieminen M, OBrien E, Ostergen J; ASCOT In-
tion in hypertensive NIDDM patients. Diabetes 1996; 45: vestigators. Prevention of cardiovascular events with an
216-222. antihypertensive regimen of amlodipine adding perindo-
82. Yasuda G, Ando D, Hirawa N, Umemura S, Tochikubo O. pril as required versus atenolol adding bendroflumethiazi-
Effects of losartan and amlodipine on urinary albumin ex- de as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outco-
cretion and ambulatory blood pressure in hypertensive type mes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a
2 diabetic patients with overt nephropathy. Diabetes Care multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:
2005; 28: 1862-1868. 895-906.
83. Lewis EJ. The role of angiotensin II receptor blockers in pre- 94. Williams B. ASCOT Hold on to your horses. Br J Cardiol 2005;
venting the progression of renal disease in patients with 12: 336-338.
type 2 diabetes. Am J Hypertens 2002; 15: 123S-128S. 95. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG,
84. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-
JB. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor an- Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakins
tagonist irbesartan in patients with nephropathy due to GL, Cohen JD; Armley WW; INVEST Investigators. A cal-
type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. cium-antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension
85. Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group: compari- treatment strategy for patients with coronary artery di-
son between perindopril and nifedipine in hypertensive and sease. The International Verapamil-Trandolapril Study
normotensive diabetic patients with microalbuminuria. Brit (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:
Med J 1991; 302: 210-216. 2805-2816.
86. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of 96. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH, Applegate WB, Willia-
blood pressure control on diabetic microvascular complica- mson JD, Cavazzini C, Furberg CD. Health outcomes asso-
tions in patients with hypertension and type 2 diabetes. ciated with calcium antagonists compared with other first-
Diabetes Care 2000; 23: B54-B64. line antihypertensive therapies: a meta-analysis of
87. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford randomized controlled trials. Lancet 2000; 356: 1949-1954.
N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with 97. Waters D, Lesperance J, Francetich M, Causey D, Theroux
enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non- P, Chiang YK, Hudon G, Lemarbre L, Reitman M, Joyal M. A
insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med controlled clinical trial to asses the effect of a calcium chan-
1998; 338: 645-654. nel blocker upong the progression of coronary atheroscle-
88. Tatti P, Paahron M, Byington RP, DiMauro P, Strollo G, Strollo rosis. Circulation 1990; 82: 1940-1953.
F. Outcome results of fosinopril versus amlodipine cardio- 98. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Manani
vascular events randomized trial (FACET) in patients with GB, Miller ME, Riley W for the PREVENT trial. Effect of amlo-
hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: 597-603. dipine on the progression of atherosclerosis and the occu-
89. Schrier RS, Estacio RA. Additional follow-up from the ABCD rrence of clinical events. Circulation 2000; 102: 1503-1510.
Trial in patients with type 2 diabetes and hypertension [let- 99. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal
ter]. N Engl J Med 2000; 343: 1969. Palu C, Hansson L, Magnani B, Rahn KH, Reid JL, Rodicio J,
90. Yui Y, Sumiyoshi T, Kodama K, Hirayama A, Nonogi H, Kan- Safar M, Eckes L, Rizzini P. Calcium antagonist lacidipine
matsuse K, Origasa H, Jimura O, Ishii M, Saruta T, Arakawa slows down progression of asymptomatic carotid atheros-
K, Hosada S, Kawai C. Nifedipine Retard was as effective clerosis: principal results of the European Lacidipine Study
as angiotensin converting enzyme inhibitors in preventing on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind,
cardiac events in high-risk hypertensive patients with dia- long-term trial. Circulation 2002; 106: 2422-2427.

edigraphic.com