Lampiran 1

JADWAL PENYELENGGARAAN PROPOSAL DAN KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

KETERANGAN OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGU

1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 1 2 3 4 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Informasi
Pendidikan
Konfirmasi
Penulisan

Konfirmasi Judul

Penyusunan
Proposal Studi
Kasus

Sidang Proposal

Revisi

70
 JADWAL PENYELENGGARAAN PROPOSAL DAN KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

KETERANGAN JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JAN FEB MAR

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Pengumpulan Data

Analisa Data

Konsul
Penyusunan Data

Ujian Sidang

Revisi

Pengumpulan Studi
Kasus

71
 72

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Surat Persetujuan Responden Penelitian :

Nama Institusi : Akademi Keperawatan Pemkab Lumajang

Surat Persetujuan Peserta Penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko

penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :
Asuhan Keperawatan Anemia Pada Klien Gagal Ginjal Kronik (GGK) Dengan
Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Di Ruang
Kenanga RSUD Dr. Haryoto Lumajang Tahun 2017

Dengan sukarela menyetujui keikutsertaan dalam penelitian di atas dengan catatan

bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini.
Lumajang,
Mengetahui, Yang Menyetujui,
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Penelitian

Muh. Mukhlisin Nandanus ()

NPM: 14.0875
 73

Lampiran 3
PANDUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANEMIA PADA KLIEN
GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

No. Pengkajian Klien 1 Klien 2

1. Biodata:
a. Jenis Kelamin
Pada klien gagal ginjal kronik, laki-laki
memiliki resiko lebih tinggi terkait
dengan pekerjaan dan pola hidup sehat
daripada perempuan.
b. Umur
Gagal ginjal kronik dapat terjadi pada
semua kelompok umur.
2. Keluhan Utama
a. Terdapat edema (edema ekstremitas,
edema periorbital, pitting edema)
b. Terdapat oliguria sampai anuria
c. Penambahan berat badan
d. Gangguan system sirkulasi ventilasi
(sesak)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Terdapat edema (edema ekstremitas,
edema periorbital, pitting edema)
b. Terdapat oliguria sampai anuria
c. Penambahan berat badan
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Hipertensi
b. Riwayat Diabetes Melitus
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Hipertensi
b. Riwayat Diabetes Melitus
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: odem, lemah
b. TTV: peningkatan RR, Tekanan Darah
7. Sistem Pernapasan
a. Adanya bau urea pada bau napas
b. Sesak
8. Sistem Hematologi
a. Anemia
b. CRT > 2 detik
9. Sistem Neuromuskular
a. Penurunan kesadaran
b. Disorientasi
 74

10. Sistem Kardiovaskuler

a. Hipertensi
b. Gangguan irama jantung
11. Sistem Endokrin
a. Disfungsi seksual (akibat penurunan
hormone reproduksi)
12. Sistem Perkemihan
a. Oliguria
b. Anuria
13. Sistem Pencernaan (akibat stress effect dari
penyakit)
a. Anoreksia
b. Mual dan Muntah
c. Diare
14. Sistem Muskuloskeletal
a. Osteoporosis
b. Penurunan Tonus Otot