Format Pengkajian Keluarga
Format Pengkajian Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register Tanggal
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. J Bahasa sehari-hari Madura
Alamat Rumah & Telp Blimbing Jarak yankes terdekat 500 meter
LANJUTAN
Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU
Keperawatan Keluarga 1
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Genogram
Keterangan : laki-laki
Perempuan
Garis pernikahan
Garis keturunan
Tinggal serumah
tempatnya :
Ya
Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih :
Ya
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya
Keperawatan Keluarga 2
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Keperawatan Keluarga 3
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
1 2 3 4 5
Pola Makan 2 2x
x
Pola Minum 4 5x
x
Istirahat 2 2x
x
Pola BAK 4 5x
x
Pola BAB 1 1x
x
Olahraga - - - -
H. Spiritual:
Taat beribadah Ya
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan Tdk
Distress Spiritual Tdk
I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:
Marah Tidak
Sedih Tidak
Ketakutan Tidak
Putus asa Tidak
Stres Tidak
Kurang interaksi dg orang lain Tidak
Menarik diri dg lingkungan Tidak
Konflik dengan keluarga Tidak
Penurunan harga diri Tidak
Gangguan gambaran diri Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya
Sosial ekonomi kurang Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Tidak
Obesitas Tidak
Status gizi kurang Tidak
Keperawatan Keluarga 5
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. kurangnya pengetahuan
2. kurangnya pencahayaan
Keperawatan Keluarga 6
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
SKORING DIAGNOSA
2. Kurangnya pengetahuan
Keperawatan Keluarga 7
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
ANALISA DATA
No MASALAH
DATA PENYEBAB
. KEPERAWATAN
1. DS: keluarga mengatakan belum Keluarga tidak pernah periksa ke Kurang
mengetahui seberapa pentingnya puskesmas atau ke pelayanan pengetahuan
Keperawatan Keluarga 8
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
CATATAN KEPERAWATAN
Keperawatan Keluarga 9
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
cara yang
tepat.
Gamba
rkan tanda
dan gejala
yang biasa
muncul
pada
penyakit,
dengan
cara yang
tepat
b).Menganju
rkan
keluarga
untuk
mengganti
genteng ke
genteng
kaca
c).Menganju
rkan untuk
membuka
ventilasi
agar
cahaya bisa
menembus
ruangan
dan
memberika
n
Keperawatan Keluarga 10
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
penerangan
tambahan
selain
lampu
MENGETAHUI :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Penyakit/ Masalah -
Kesehatan
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
Keperawatan Keluarga 11
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Keperawatan Keluarga 12
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Keperawatan Keluarga 13
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Penyakit/ Masalah
Kesehatan
Keperawatan Keluarga 14
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Keperawatan Keluarga 15
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Keperawatan Keluarga 16
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
Keperawatan Keluarga 17
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen