LAPORAN KASUS

MALARIA

Pembimbing
dr. Hari Sutanto, Sp. PD

Disusun oleh
Andrea Riva
406161016

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADA
PERIODE 9 JANUARI 18 MARET 2017
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. AM
Usia : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 9 Februari 2017

II. Riwayat Penyakit

Diperoleh melalui autoanamnesa pada tanggal 9 Februari 2017

Keluhan Utama:
Panas dingin hingga menggigil sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan:
Sakit kepala berdenyut, nafsu makan menurun, nyeri sendi, pegal
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dengan nama Tn. AM usia 34 tahun datang ke RS dengan membawa hasil
ICT Malaria vivax (+) pada tanggal 9 Februari 2017. Keluhan yang dirasakan
berupa panas dingin hingga menggigil sejak 3 hari SMRS. Panas yang dirasakan
hilang timbul, biasa dirasakan mulai pukul 15.00. Pasien juga mengeluhkan sakit
kepala yang berdenyut pada bagian jidat. Pasien juga mengeluhkan penurunan
nafsu makan, karena mulutnya terasa pahit, namun pasien tidak merasakan adanya
penurunan berat badan. Pasien merasakan badan pegal-pegal, dan sendinya sakit,
terutama sendi lutut. Pasien menyangkal adanya keluhan berupa hidung tersumbat
atau pilek, batuk, mual dan muntah. BAB dan BAK normal, tidak ada diare.
Pasien baru saja pulang dari papua selama satu minggu SMRS, dan tidak ada
minum obat untuk pencegahan malaria. Sebelumnya juga pasien pernah pergi ke
papua satu tahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak ada minum obat sebelum ataupun sesudah pergi ke papua. Tidak ada
obat rutin yang diminum sehari-hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mengalami hal serupa saat pergi ke papua sebelumnya dan tidak
pernah terkena malaria sebelumnya. Riwayat alergi (-)
Riwayat Lingkungan
Seorang teman pasien yang baru pulang dari papua juga mengalami hal serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Tekanan darah : 110/70
- Nadi : 84x/menit, regular, isi cukup
- Pernafasan : 18x/ menit
- Suhu : 38,2 oC
Status Generalis
Kepala
- Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor dengan
diameter 3mm, refleks cahaya +/+
- Telinga: bentuk normal, sekret -/-
- Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-)
- Tenggorokan : deviasi trachea (-), mukosa tidak hiperemis
- Mulut : mukosa normal, kondisi lidah baik
Leher
- KGB dan tiroid tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan
Paru-paru
- Inspeksi : gerak simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : tidak dilakukan
- Palpasi : tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
 - Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur dan gallop
(-)
Abdomen
- Inspeksi : perut tampak datar
- Auskultasi : BU (+)
- Perkusi : timpani seluruh lapang perut, nyeri CVA (-), ascites (-)
- Palpasi : hepatomegaly (+), splenomegaly (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
- Akral hangat, edema -/-/-/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (9/2/2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Laju Endap Darah 18 0 10
Hemoglobin 14 13.2 17.3 g/dL
Hematokrit 39 40 52
Lekosit 4,4 3,8 10,6 /uL
Trombosit 68 150 - 450 /uL
MCV 82 80 100
MCH 29 28 33
MCHC 36 32 36
Basofil 0 01
Eosinofil 1 24
Neutrofil Batang 0 35
Neutrofil Segmen 42 50 70
Limfosit 38 20 40
Monosit 18 28
Eritrosit 4,81 4.60 6.20
GDS 125 70 200
Ureum Darah 17 19 49
Creatinin Darah 0,85 0.9 1.3
eGFR 103 78.0 116.0
Kalium (K) 3,6 3.5 5.0
Natrium (Na) 134 136 146
Klorida (Cl) 103 98 109
10/2/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,8 13,2 17,3
Ht 39 40 52
Leukosit 4,5 3,8 10,6
Trombosit 56 150 450
MCV 83 80 100
MCH 29 28 33
MCHC 35 32 36
Eritrosit 4,75 4,60 6,20
Malaria Darah Ditemukan P. Vivax
trofozoit dan schizont
95/200 leukosit
G6PD 181 197 516

12/2/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,1 13,2 17,3
Ht 37 40 52
Leukosit 5,7 3,8 10,6
Trombosit 67 150 450
MCV 82 80 100
MCH 29 28 33
MCHC 36 32 36
Eritrosit 4,45 4,60 6,20
SGOT 20 < 34
SGPT 56 < 49
Ureum Darah 24 19 49
Creatinine Darah 0,81 0,9 1,3
eGFR 109,1 78,0 116,0

13/2/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Malaria Darah Tidak ditemukan
Hb 12,4 13,2 17,3
Ht 35 40 52
Leukosit 4,8 3,8 10,6
Trombosit 124 150 450
MCV 84 80 100
MCH 29 28 33
MCHC 35 32 36
Eritrosit 4,22 4,60 6,20

V. DIAGNOSIS KERJA DAN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Malaria ec P. vivax dengan diagnosis banding viral infection, DHF, typhoid fever

VI. RENCANA PENGELOLAAN

1. Monitor kondisi umum pasien
2. Laboratorium : darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal (ureum, creatinine),
glukosa darah
3. Diagnostik : hapusan darah tebal dan tipis
4. Medikamentosa :
a. Dyhidroartemisinin 320mg piperaquine 40mg (DHP) 3 kali
sehari selama 3 hari
b. Primaquine 15mg 1 kali sehari selama 14 hari
 TINJAUAN PUSTAKA
MALARIA

1. DEFINISI
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium
dan disebarkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Terdapat 6 spesies
Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yaitu P. falciparum, P. malariae, P.
vivax, P. knowlesi, dan dua spesies P. ovale.
Malaria disebarkan oleh nyamuk betina Anopheles. Dari sekitar 400
species nyamuk Anopheles, telah ditemukan 67 species yang dapat menularkan
malaria, dan 24 diantaranya ditemukan di Indonesia. Selain oleh gigitan nyamuk,
malaria dapat ditularkan secara langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik
yang tercemar darah serta transmisi vertical dari Ibu hamil kepada bayinya.

2. GEJALA KLINIS
Gejala malaria terdiri dari beberapa serangan demam intermittent dengan interval
tertentu, dapat dengan interval sehari, dua hari, atau tiga hari dan juga diikuti
dengan periode menggigil. Orang dengan malaria juga dapat mengeluhkan sakit
kepala, nyeri dada, nyeri perut, nyeri sendi, nyeri otot, batuk, atau diare. Dapat
juga terjadi pembesaran organ hepar dan lien.
Penurunan kesadaran, jaundice, hipoglikemi, shock, dan kejang dapat
terjadi pada orang dengan malaria yang berat, terutama disebabkan oleh P.
falciparum.
3. PATHOGENESIS
Siklus hidup dari Plasmodium terdiri dari tiga fase, yaitu stadium liver, stadium
eritrosit, stadium sexual atau sporogoni.
a. Stadium Liver
Stadium ini dimulai ketika nyamuk Anopheles betina menggigit manusia
dan memasukkan sporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam darah
manusia. Melalui aliran darah, sporozoit ini berpindah ke sel hati. Didalam
sel hati, sporozoit mengalami reproduksi aseksual menjadi merozoit, yang
kemudian akan dikeluarkan dari sel hati dan menginfeksi eritrosit. Namun,
pada P. vivax, sporozoit ini dapat dormant didalam sel hati dan menjadi
hipnozoit, yang merupkan penyebab tersering dari kambuhnya penyakit
malaria yang tanpa pengobatan eradikasi.
b. Stadium Eritrosit
Siklus didarah dimulai dengan keluarnya merozoit dari sel hati ke dalam
sirkulasi. Pada saat ini, demam timbul. Didalam eritrosit, merozoit terus
berkembang hingga menjadi trofozoit. Khusus pada infeksi oleh P.
falciparum, dapat terbentuk sebuah membrane protein adhesive (PfEMP1)
yang dapat melekat pada reseptor endothel kapiler dan venular atau
cytoadhrence.
Pada fase-fase akhir dari stadium eritrosit, parasite telah mengisi
hampir seluruh eritrosit dan merusak struktur eritrosit, atau disebut
schizont. Dan pada akhirnya eritrosit akan ruptur dan melepaskan 6-30
merozoit dan mengulang kembali siklus seperti sebelumnya.
c. Stadium Sexual
Pada stadium eritrosit, parasite dapat berubah menjadi gametosit, yang
merupakan bentuk sexual dari parasite. Namun proses sexual tersebut
tidak berlangsung didalam tubuh manusia, melainkan didalam tubuh
nyamuk. Gametosit yang matang didalam tubuh manusia kemudian
terhisap oleh nyamuk saat blood meal. Didalam tubuh nyamuk, proses
sexual berlangsung didalam usus, yang kemudian berkembang menjadi
sporozoit dan berpindah ke kelenjar saliva nyamuk, dan siklus infeksi pada
manusia terulang.
4. DIAGNOSIS
Diagnosis pada malaria dilakukan berdasarkan pada manifestasi klinis, termasuk
anamnesis. Manifestasi klinis dari malaria tidak khas, dapat menyerupai berbagai
penyakit lainnya, namun kecurigaan terhadap malaria dapat ditingkatkan dengan
riwayat berpergian ke daerah endemis.
Satu-satunya cara untuk memastikan diagnosis terhadap malaria adalah
dengan menemukan parasite didalam hapusan darah. Pemeriksaan darah dapat
dilakukan dengan membuat sediaan darah tebal dan tipis, yang kemudian diberi
pewarnaan Giemsa dan dilihat dibawah mikroskop untuk mencari parasite. Hasil
dari pemeriksaan ini dapat dilaporkan secara semikuantitatif, yaitu jumlah parasite
per 100 lapang pandang, atau secara kuantitatif, yaitu jumlah parasite per 200
leukosit. Yang kemudian dapat digunakan untuk memperkirakan jumlah parasite
didalam darah.
5. TATALAKSANA
Tatalaksana pada malaria dapat berupa pencegahan bagi yang ingin berkunjung ke
daerah endemis dan pengobatan bagi yang sudah terkena infeksi. Obat-obat yang
dapat digunakan untuk pencegahan adalah :
1. Atovaquone Proguanil
Obat ini dengan dosis 250mg/100mg dapat diminum sekali sehari, dan
dimulai satu hingga dua hari sebelum keberangkatan, dan dapat dihentikan
satu minggu setelah pulang dari daerah endemis. Obat ini
dikontraindikasikan pada orang dengan gangguan ginjal yang berat.
2. Mefloquine
Obat ini dengan dosis 250mg dapat diminum satu kali sminggu, namun
terapi harus dilanjutkan hingga empat minggu setelah pulang dari daerah
endemis. Terdapat kemungkinan efek samping berupa gangguan jiwa
ataupun kejang, sehingga pemberiannya pada penderita dengan riwayat
gangguan jiwa atau kejang dikontraindikasikan.
3. Doxycycline
Obat ini dengan dosis 100mg dapat diminum sekali sehari, dapat dimulai
satu hingga dua hari sebelum pergi ke daerah endemis, namun
pengobatannya harus dilanjutkan hingga empat minggu setelah pulang dari
daerah endemis. Obat ini dikontraindikasikan untuk orang dibawah 8 tahun
dan pada Ibu mengandung.
4. Primaquine
Obat ini dengan dosis 30mg dapat diminum sekali sehari, dapat dimulai
satu hingga dua hari sebelum berangkat, dan dihentikan tujuh hari setelah
 pulang dari daerah endemis. Obat ini dikontraindikasikan pada orang
dengan defisiensi G6PD dan Ibu mengandung atau menyusui.

Sedangkan obat-obat yang dapat digunakan sebagai terapi terhadap orang

yang sudah terinfeksi adalah pengobatan radikal dengan membunuh semua
stadium parasite yang ada didalam tubuh manusia. Obat anti malaria lini pertama
yang digunakan di Indonesia adalah Artemisinin Combination Therapy (ACT).
Artemisinin Combination Therapy mempunyai 2 sediaan :
1. Artesunate amodiaquine
Artesunate merupakan derivate dari obat artemisinin. Obat ini dapat
digunakan untuk daerah dimana kemungkinan resistensi tinggi.
Amodiaquine memiliki struktur dan aktifitas obat yang mirip dengan
chloroquine, namun lebih efektif terhadap parasite dengan resistensi
terhadap chloroquine. Namun kombinasi dari kedua obat ini tidak
memiliki efek terhadap stadium liver.
2. Dihydroartemisinin piperaquin (primakuin)
Dengan fixed dose 320mg dihydroartemisinin dan 40mg piperaquin,
kombinasi obat ini bekerja dengan baik dan efektif terhadap parasite yang
resisten terhadap obat lain. Dan dengan ditambahkan obat primakuin,
kombinasi dari ketiga obat ini merupakan radical cure, karena dapat
membunuh parasite stadium liver atau hipnozoit. Dosis untuk primakuin
adalah 0,5mg/kgBB dan diberikan selama 14 hari, sedangkan DHP-
piperaquin dapat diberikan cukup tiga hari.

Penyakit malaria memiliki prognosis yang baik, kecuali pada infeksi oleh
P. falciparum yang tidak mendapatkan penanganan adekuat, dapat menyebabkan
perburukan keadaan. Tanda-tanda dari infeksi berat oleh P. falciparum adalah
terjadinya koma, anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemia,
shock, kejang berulang lebih dari dua kali dalam 24 jam, makroskopik
hemoglobinuria, gangguan hati berupa jaundice.