DAFTAR TILIK PENGAJUAN STRTTK LULUSAN LAMA

BELUM/SUDAH BEKERJA

Nama Institusi :

Jumlah Usulan:

N PERSYARATAN ADA TIDA KETERANGAN

O K
1 Surat Pengantar / Usulan dari Institusi
/ Organisasi Profesi

2 Surat Permohonan dari YBS (ASLI &

Diketik)

3 Fotocopy Ijazah (dilegalisir) Legalisir cap basah oleh sekolah

4 Surat Keterangan Sehat Fisik dan Untuk dokter dari institusi

Mental dari dokter yang memiliki SIP pemerintah dengan
berlaku (ASLI/kalau bisa dari mencantumkan NIP.
Puskesmas di kolektif oleh PC
jangan diberi Tanggal)

5 Pasphoto terbaru pose formal Bukan Scanning atau Repro

berwarna 4 lbr ukuran (4 x 6), latar pakaian formal
belakang merah

6 Fotocopy Sertifikat Kompetensi yang Legalisir cap basah

dilegalisir Lulusan 2011 2013
dilegalisir oleh Dinkes Provinsi,
Lulusan sebelum 2010 dilegalisir oleh
Pusdiklatnakes

7 Surat Rekomendasi kemampuan Masing Masing per siswa

untuk yang sudah bekerja :
a. SMKF/sederajat :
dari Apoteker yang telah
memiliki STRA (lampirkan
Fotocopy STRA YBS) atau
organisasi yang
menghimpun TTK
b. Diploma III/S1 : dari Apoteker
yang telah memiliki STRA
(lampirkan Fotocopy STRA
YBS) atau organisasi yang
menghimpun TTK

Untuk lulusan lama yang belum

bekerja : surat rekomendasi
kemampuan dari organisasi profesi

8 Surat pernyataan akan mematuhi dan

melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian (materai Rp. 6000,-)

9 Surat Izin Tenaga Kesehatan Yang Untuk yang sudah bekerja

masih berlaku dengan menyerahkan
SIK/SIAA (ASLI)
10 Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk/Tanda Pengenal Lain