KUESIONER

TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG INSIDENSI KEHAMILAN

RISIKO TINGGI DI PUSKESMAS TERMINAL BANJARMASIN

Nomor Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

A. Karakteristik Ibu Hamil

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Tulislah tanggal pengisian sesuai tanggal Ibu mengisi kuesioner
2. Nomor responden diisi oleh peneliti
3. Jawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda silang
(X) pada kotak jawaban yang anda pilih
4. Bila pada pengisian kuesioner kurang jelas, Ibu dapat bertanya pada
peneliti

1. Berapa umur Ibu saat ini?

Kurang dari 20 tahun
20-35 tahun
Lebih dari 35 tahun

2. Apa pendidikan terakhir Ibu?

Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
Akademi/PT

3. Apa pekerjaan Ibu saat ini?

PNS
Wiraswasta
Petani/buruh
Tidak bekerja
 Lain-lain

4. Berapa jumlah anak Ibu?

Kurang dari 2
2-4
Lebih dari 4

5. Berapa umur anak terkecil Ibu?

Kurang dari 2 tahun
2-10 tahun
> 10 tahun

6. Bagaimana proses persalinan Ibu sebelumnya?

Ditolong dukun
Ditolong bidan
Ditolong dokter (operasi)

7. Berapa tinggi badan Ibu saat ini?

Kurang dari 145 cm
145-160 cm
Lebih dari 160 cm

8. Berapa tekanan darah Ibu terakhir?

Kurang dari atau sama dengan 90/70 mmHg
100/70 mmHg-130/90 mmHg
Lebih dari atau sama dengan 140/90 mmHg

9. Bagaimana riwayat kehamilan atau persalinan Ibu sebelumnya?

Baik-baik saja
Pernah keguguran
Pernah meninggal di dalam kandungan
Ada perdarahan banyak setelah melahirkan
Pernah mengalami hamil anggur
Pernah melahirkan prematur

10. Apakah Ibu memiliki penyakit dan atau pernah memiliki riwayat penyakit
lain?
Tidak ada
 Memiliki penyakit jantung
Memiliki penyakit paru
Memiliki penyakit hati
Memiliki penyakit Diabetes Melitus (Kencing manis)
Pernah operasi kandungan

B. Pengetahuan Risiko Tinggi Kehamilan

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut Ibu paling benar.

1. Menurut Ibu apa yang dimaksud dengan kehamilan risiko tinggi?

a. Kehamilan dengan riwayat jelek
b. Kehamilan kembar atau ganda
c. Kehamilan dengan letak lintang
d. Kehamilan yang dapat memengaruhi optimalisasi Ibu maupun janin yang
dihadapi

2. Menurut Ibu, Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila umur Ibu?
a. Kurang dari 16 tahu atau lebih dari 35 tahun
b. Kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
c. Lebih dari 20 tahun atau kurang dari 35 tahun
d. Kurang dari 15 tahun atau lebih dari 25 tahun

3. Sepengetahuan anda Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila tinggi badannya?
a. Kurang dari 150 cm
b. Kurang dari 145 cm
c. Lebih dari 150 cm
d. Lebih dari 145 cm

4. Di bawah ini termasuk kehamilan risiko tinggi, menurut anda yang tidak
termasuk kehamilan risiko tinggi adalah?
a. Umur lebih dari 35 tahun
b. Tinggi badan 160 cm
c. Jumlah anak 8 orang
d. Jarak kehamilan pertama dan kedua 12 tahun
5. Menurut anda Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila menderita penyakit?
a. Malaria
b. Influenza
c. Diare
d. Mual-mual

6. Apa yang Ibu ketahui tentang pengaruh tinggi badan Ibu hamil kurang dari 145
cm terhadap proses persalinan?
a. Melahirkan dengan normal
b. Melahirkan dengan mudah
c. Kesulitan mengejan
d. Kesulitan melahirkan

7. Menurut anda, Ibu hamil dikatakan keracunan kehamilan apabila tekanan

darahnya?
a. Lebih dari 160/100 mmHg
b. 150/90 mmHg
c. 120/80 mmHg
d. 90/60 mmHg

8. Menurut pengetahuan Ibu yang mempunyai tekanan darah tinggi/pre eklampsia

berat apabila memiliki tanda-tanda?
a. Kejang-kejang
b. Perdarahan
c. Bengkak pada kaki
d. Bengkak pada tangan

9. Menurut Ibu, bengkak yang masih dikatakan normal adalah?

a. Seluruh tubuh
b. Kaki dan tangan
c. Kaki saja
d. Muka dan kaki

10. Menurut Ibu paling sedikit Ibu hamil periksa kehamilan berapa kali?
a. 3x selama hamil
b. Lebih dari 5x selama hamil
c. 2x selama hamil
d. 1x pada 3 bulan pertama, 1x pada 3 bulan kedua, 2x pada 3 bulan terakhir

11. Menurut Ibu, umur berapakah Ibu dianjurkan untuk tidak hamil lagi?
a. 25 tahun
b. Lebih dari 35 tahun
c. Lebih dari 20 tahun
d. Lebih dari 27 tahun
12. Menurut pengetahuan Ibu, Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila letak
janinnya?
a. Letak lintang
b. Letak kepala
c. Letak tangan
d. Letak kaki

13. Menurut pengetahuan Ibu, lamanya hamil yang dikatakan tidak normal
apabila lebih dari?
a. 6 bulan
b. 7 bulan
c. 10 bulan
d. 8 bulan

14. Kehamilan anak pertama dan anak kedua tidak boleh lebih dari?
a. 10 tahun
b. 3 tahun
c. 5 tahun
d. 8 tahun

15. Di bawah ini termasuk kehamilan risiko tinggi apabila Ibu menderita penyakit
tersebut, menurut Ibu penyakit apa yang tidak termasuk dalam kehamilan
risiko tinggi?
a. Malaria
b. TBC Paru
c. Diare
d. Kencing manis (Diabetes)

16. Wanita yang menikah muda, dianjurkan untuk menunda kehamilannya.

Menurut Ibu pada usia berapakah wanita dianjurkan menunda kehamilannya?
a. Kurang dari 15 tahun
b. Kurang dari 20 tahun
c. Kurang dari 25 tahun
d. Lebih dari 25 tahun

17. Menurut Ibu, jumlah anak tidak boleh lebih dari?

a. Lebih dari 2 anak
b. 2 anak saja
c. Lebih dari 3 anak
d. 4 atau lebih

18. Jarak anak pertama dengan anak kedua tidak boleh kurang dari?
a. 5 tahun
b. 10 tahun
c. 2 tahun
d. 7 tahun
19. Di bawah ini termasuk risiko tinggi dalam kehamilan, menurut Ibu yang tidak
termasuk risiko tinggi kehamilan adalah?
a. Hamil kembar
b. Kehamilan letak lintang
c. Kehamilan letak kepala
d. Usia lebih dari 35 tahun

20. Menurut Ibu, Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila pernah melahirkan
dengan?
a. Bidan
b. Dukun
c. Operasi sesar
d. Dukun kampung