Anda di halaman 1dari 19

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Agus Syaifudin


NIM : H2A0120
Fakultas : Kedokteran
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, SpPD

Telah dipresentasikan pada tanggal April 2017.

Pembimbing

dr. Zulfachmi Wahab SpPD

1
DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tgl No. Masalah Pasif Tgl


1. Demam Tifoid 01/04/2017
2. Pneumonia 01/04/2017
3. Susp Ca Mamae 01/04/2017

2
BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Tanggal Lahir : 10/04/1960
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Wonosari, Ngaliyan
Pekerjaan : Buruh pabrik
Pendidikan : SLTA
Status : Menikah
No. CM :-
Tanggal Masuk : 01 April 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 01 April 2017 pukul 10.00 WIB WIB di
Bangsal Dahlia 2 secara alloanamnesis dengan pasien
A. Keluhan utama :
Demam 7 hari
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam dirasakan tiba-tiba oleh pasien setelah beraktivitas seharian.
Demam dirasakan terus menerus, pada sore menjelang malam demam
dirasakan semakin tinggi (pasien tidak mengukur suhu badanya dengan
termometer) hingga pasien menggigil dan demam juga dirasa tidak naik turun.
Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya karena badanya lemas. Pasien
sempat berobat ke klinik diberikan obat penurun panas, keluhan mereda sesaat
tetapi setelah itu kambuh kembali.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah sebanyak 2x berisi
makanan, pasien juga merasakan adanya nyeri perut di bagian ulu hati, hingga
nafsu makan menurun. Selain itu pasien mengeluhkan pusing cekot-cekot di
seluruh bagian kepala, BAB 1 kali dalam sehari, BAB tidak berwarna hitam

3
dan konsistensinya lembek, tidak cair, tidak berlendir, dan tidak terdapat
darah. BAK seperti biasa berwarna kuning, tidak nyeri saat BAK, tidak terasa
panas, tidak kesulitan saat memulai BAK, tidak berwarna seperti teh, serta
urin tidak berwarna keruh.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas 7 hari. Sesak nafas dirasakan
hilang timbul. Semakin kesini sesak nafas semakin memberat hingga
mengganggu aktivitas. Keluhan mereda saat istirahat dan kambuh saat
terpajan oleh polutan dari lingkungan sekitar. Keluhan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas, cuaca, dan emosi. Di malam hari pasien menyangkal tiba-tiba
terbangun karena sesak nafas dan masih nyaman menggunakan satu bantal.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dengan konsistensi kental, warna
putih, dan tidak berdarah.
Pasien juga mengeluhkan pada payudara kanan timbul benjolan sejak
2 tahun dan luka sejak 2 minggu. Awal mulanya keluhan timbul mendadak
sebesar kelereng dan kemudian semakin membesar dan timbul luka. Keluhan
tersebut disertai dengan nyeri.
Pasien tidak mengeluhkan adanya pilek, nyeri tenggorok, mimisan,
gusi berdarah, ruam kulit, nyeri dada, bunyi mengi, bengkak pada kaki, keluar
keringat pada malam hari, dan penurunan berat badan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat sakit tifoid : disangkal
Riwayat sakit DBD : disangkal
Riwayat bronkitis : diakui
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Tb paru : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal : disangkal

4
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat Tb paru : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal : disangkal

E. Riwayat Pribadi
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat sering jajan sembarangan : diakui
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat makan : makan 3 kali/hari
Riwayat olah raga : tidak pernah
Riwayat tinggal di daerah banjir : disangkal
Riwayat tinggal didaerah endemis : disangkal
Riwayat tinggal didaerah ternak hewan : disangkal
Riwayat pekerjaan : buruh pabrik
Sering terpapar polutan di lingkungan sekitar

F. Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien adalah seorang buruh pabrik. Pasien tinggal bersama suami dan
kedua anaknya. Biaya pengobatan selama di RS di tanggung oleh BPJS.

III. ANAMNESIS SISTEM


Anamnesis sistem dilakukan pada tanggal 01 April pukul 10.00 WIB.
Kepala : nyeri kepala (-), pusing (+)
Mata : pandangan kabur (-/-), berkunang-kunang (-/-), berair
(-/-)
Telinga : pendengaran berkurang (-/-), berdenging (-/-), keluar
cairan (-/-), darah (-/-), nyeri (-/-)
Hidung : pilek (-), tersumbat (-), mimisan (-), bersin-bersin (-)
Mulut : sariawan (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-),
Tenggorokan : nyeri tenggorok (-), nyeri telan (-), suara serak (-),
gatal (-)
Leher : pembesaran KGB (-), benjolan (-)

5
Payudara : payudara kanan terdapat benjolan (+), luka (+)
Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk berdahak (+), bunyi mengi (-)
Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
Sistem gastrointestinal: mual (+), muntah (+), diare (-), konstipasi (-), nyeri
ulu hati (+), nafsu makan menurun (+)
Sistem muskuloskeletal: nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), badan
lemas (+), badan pegal-pegal (-), gemetar (-)
Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar
darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna kencing seperti teh (-),
anyang-anyangan (-)
Ekstremitas :
o Atas : bintik merah (-),luka (-), kesemutan jari-jari tangan (-),
bengkak (-), gemetar (-), berkeringat (-), ujung jari dingin (-)
o Bawah : bintik merah (-), luka (-), kesemutan di kaki (-), bengkak (-),
gemetar (-), berkeringat (-), ujung jari dingin (-)
Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum: kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), kemerahan (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 01 April 2017 pukul 10.00 WIB
di Bangsal Dahlia 2.
A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
B. Kesadaran : Compos mentis
C. GCS : 15
D. Tanda Vital
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38,5 0C
BB : 65 kg
TB : 165 cm
IMT : 23.87 kg/m2 (normoweight)

6
E. Skala nyeri :3
F. Risiko jatuh : 20 (risiko ringan)
G. Status Generalis :
1. Kulit : Kuning (-), pucat (-), sianosis (-), kering (-), turgor
menurun (-), lesi (-)
2. Kepala : Bentuk mesosephal, distribusi rambut merata
3. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung
(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, BCR
4. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), benda
asing (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
5. Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
6. Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (+), gusi
berdarah (-)
7. Leher : Simetris, deviasi trakea (-), KGB membesar (-), tiroid
membesar (-), nyeri tekan (-)
8. Mamae Dx :
o Inspeksi : tampak benjolan, hiperemis, ulkus di regio
mediolateral dan batas tegas
o Palpasi : teraba benjolan, nyeri tekan (+)
9. Mamae Sn :
o Inspeksi : benjolan (-), hiperemis (-), ulkus (-)
o Palpasi : teraba benjolan (-), nyeri tekan (-)

10. Thoraks
a. Paru
Dextra Sinistra

7
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
3. Perkusi
Sonor seluruh lapang paru (+) (+)
(+) -
Pekak hepar
4. Auskultasi
Vesikuler melemah Vesikuler melemah
Suara dasar Ronkhi Ronkhi
Suara tambahan
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
3. Perkusi
Sonor seluruh lapang paru (+) (+)
4. Auskultasi
Vesikuler melemah Vesikuler melemah
Suara dasar Ronkhi Ronkhi
Suara tambahan

b. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS 5 linea midclavikula sinistra,kuat
angkat, melebar (-), pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), sternal
lift (-)
Perkusi :
Batas atas : ICS II Lineaparasternal Sinistra
Batas kanan : ICS III Linea Parasternal Dextra
Batas kiri : ICS V 2 cm medial Linea Mid Clavicula Sinistra
Auskultasi : Heart rate 85x/menit, regular, Suara jantung
tambahan gallop (-), murmur (-)
9. Abdomen

8
Inspeksi : Perut cembung, kulit seperti warna sekitar, sikatrik (-),
simetris (+)
Auskultasi : Bising usus (+) 12 kali/ menit, bruit (-), friction rub (-)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+), pekak
alih (-), pekak hepar (+), lien timpani (+), nyeri ketok
CVA (-)
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), defans muskuler (-),
massa (-)
Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal : tidak teraba
10. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Capilary refill <2 <2
Reflek fisiologis +/+ +/+
Motorik 5/5 5/5
Sensorik eksteroseptik Raba dan nyeri Raba dan nyeri (+)
(+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap (31 Maret 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap (WB EDTA)
Lekosit H 103/ul 3,8-10,6
32.76
Eritrosit L 3.26 106 /ul 4,4-5,9
Hemoglobin L 8.30 g/dl 13,2-17,3
Hematokrit L 26.10 % 40-52
MCV 82.10 fL 80-100
MCH L 25.50 Pg 26-34
MCHC L 31.80 g/dl 32-36
Trombosit H 717 103/ul 150-440
RDW 13,20 % 11,5-14,5
PLCR 26.80 %
Diff Count
Eosinofil Absolut 0.05 103 /ul 0,045- 0,44
Basofil Absolut 0,00 103 /ul 0-0,2

9
Netrofil Absolut H 103 /ul 1,8-8
25.42
Limfosit Absolut 4.85 103 /ul 0,9-5,2
Monosit Absolut H 2.37 103/ul 0,16-1
Eosinofil L 0.30 % 2-4
Basofil 0,00 % 0-1
Neutrofil H % 50-70
78.60
Limfosit L 14.60 % 25-40
Monosit 6.50 % 2-8
Tes Widal
Typi O 1/80 NEGATIF
Typhi H 1/320 NEGATIF

Pemeriksaan Hasil Satuan


GDS H 198 mg/dL
Ureum 48.3 mg/dL
Creatinin H 1.23 mg/dL
+
Pemeriksaan (02 April 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan
GDP H 238 mg/dL
HbA1c H 8.5 %

2. Pemeriksaan Foto Thorax PA (01 April 2017)

10
Cor : CTR < 50%, bentuk dan letak normal. Aorta baik
Pulmo : Corakan bronchovaskuler kasar, tampak 2 buah nodular pada
bagian bawah kanan, konsolidasi opak pada lapangan atas, tengah, dan
bawah kiri
Hilus tak menebal
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan baik dan kiri suram
Tak tampak lesi litik pada tulang
Kesan : Pneumonia, DD/TB Paru, 2 buah lesi nodular pada lapangan
bawah kanan, DD/Metastase
3. Pemeriksaan USG Abdomen (03 April 2017)
Kesan :
Gambaran Fatty liver
Simple cyst ren kiri
Tak tampak metastase pada sonografi hepar, lien, kelenjar pada aorta
Sonografi vesika felea, pancreas, ginjal, vesika urinaria dalam batas
normal

4. Pemeriksaan Histopatologi (03 April 2017)


Pemeriksaan fisik :
Massa padat terfiksir diameter 10cm, berulkus

11
Mikroskopis :
Sediaan hapus FNAB mammae dextra dengan latar belakang sediaan
hemoragis, diantaranya tampak sel-sel tumor, bentuk bulat oval tumbuh
hiperplastis vaskuler, inti jelas, mitosis ditemukan, sebagian sel-sel tumor
membentuk kelompok-kelompok, disekitarnya sel-sel limfosit
Kesimpulan :
Mendukung diagnosa Karsinoma mamae dextra

5. Pemeriksaan Echocardiography
- Dimensi ruang jantung : dbn
- LVH, EPSS 0,68cm
- Kontraktilitas global LV Normal EF 64%
- Kontraktilitas RV normal TAPSE 1,35cm
- Analisa segemental : Global Normokinetik, RWMA (-)
- Katup Ao : 3 cuspis, kalsifikasi (-), katup N, ratio LA/Ao Normal
M : dalam batas normal
T : dalam batas normal
P : dalam batas normal
- Doppler : E/A : 2,23
AoVmax : 0,93 m/s
- Trombus (-), PE (-), IAS dan IVS intak
Kesimpulan :
- Fungsi sistlolik global LV normal EF 65 %
- Fungsi diastolik global LV normal
- Kontraktilitas RV baik
- Katup-katup dalam batas normal

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

12
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan `Penunjang
1. Demam 7 hari 18. Tampak sakit sedang 26. Leukosit 32.76
2. Menggigil pada sore 19. RR 24x/menit 27. Eritrosit 3.26
3. Badan lemas 20. T = 38,5C 28. Hb 8.30
4. Nyeri ulu hati 21. Lidah kotor 29. Ht 26.10
5. Mual 22. Tampak dan teraba 30. MCH 25.50
6. Muntah benjolan, hiperemis, ulkus di 31. MCHC 31.80
7. Nafsu makan turun regio mediolateral, batas 32. Trombosit 717
8. Pusing 33. Eosinofil 0.30
tegas dan nyeri tekan di mamae
9. Sesak nafas 34. Neutrofil 78.60
10. Batuk berdahak dextra
35. Limfosit 14.60
11. Benjolan dan luka pada mamae 23. Nyeri tekan epigastrium
36. S. Typhi O 1/80
24. SDV melemah
dextra 37. S. Typhi H 1/320
25. Ronkhi
12. Nyeri pada mamae dextra 38. GDS 198
13. Riwayat bronkitis 39. Creatinin 1.23
14. Riwayat kencing manis 40. GDP 238
15. Riwayat makan sering jajan 41. HbA1c 8.5
diluar 42. Rontgen : kesan pneumonia
16. Jarang olah raga 43. USG Abdomen : gambaran
17. Riwayat sering terpapar polutan fatty liver dan simple cyst ren
sinistra
44. Histopatologi : Ca mamae
dextra

VII. DAFTAR MASALAH


No. Masalah Aktif
1. Demam Typhoid 1,2,3,4,5,6,7,8,15,18,20,21,23,36,37
2. Pneumonia 1,3,9,10,13,16,17,18,19,20,24,25,26,42
3. Ca. Mamae 11,12,22,26,44
4. DM tipe 2 3,14,16,18,38,41
5. Anemia 3,27,28,30,31

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Demam Tifoid
Assesment
Etiologi : Salmonellae typhi
Faktor resiko :
o Higenitas dan sanitasi yang buruk
o Makan sembarangan
Komplikasi :

13
- Perdarahan usus

- Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan)

- Ileus paralitik

- Anemia hemolitik

- Syok septik

- miokarditis, trombosis, tromboflebitis

Innitial Plan
Diagnosis : Tes widal, Darah rutin, SGOT&SGPT
Terapi :
o Infus RL 20 tpm
o Inj. Ranitidine 2x1 amp
o Ciprofloksasin 2x500 mg p.o
o Paracetamol 3x500 mg p.o
Monitoring : KU, TTV, keluhan
Edukasi :
Makan makanan yang mengandung banyak cairan, tinggi energi dan
tinggi protein
Menjelaskan penyakit pasien dan penyebabnya
Menjelaskan perlunya melakukan pemeriksaan penunjang
Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien untuk teratur minum obat, memantau
BB, melakukan latihan fisik

2. Problem : Pneumonia
Assesment
Etiologi :
Bakteri S.pneumoniae
Faktor resiko :
o Terpapar polutan
o Riwayat penyakit pernafasan
o Defek anatomi bawaan
o Aspirasi
Komplikasi :
Emfiema torasis

14
Perikariditis purulenta
Miokarditis
Innitial Plan
Diagnosis : darah rutin, darah tepi, foto thoraks, kultur
Terapi :
O2 3L / menit
Posisikan semifowler
Nebulisasi agonis -2 agonis atau NaCl 0,9%
Monitoring : KU, TTV, keluhan
Edukasi :
Tirah baring atau istirahat baring
Menjelaskan tentang penyakit, pengobatan, komplikasi
Asupan nutrisi yang cukup
Minum obat teratur
Menghindari terpapar polutan

3. Problem : DM tipe 2
Assesment
Etiologi :
Resistensi insulin
Faktor resiko :
o Obesitas
o Riwayat keluarga kencing manis
o Makan dan minum dengan glukosa tinggi
Komplikasi :
Makrovaskuler
o Penyakit jantung koroner
o Penyakit arteri perifer
o Kaki diabetes
Mikrovaskuler
o Retinopati
o Nefropati
o neuropati
Innitial Plan
Diagnosis : darah rutin, GDS, GDP, TTGO
Terapi :
Acarbose 50mg/8jam pada suapan pertama
Monitoring : KU, TTV, keluhan,GDS

15
Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit, pengobatan, dan komplikasi
Minum obat secara teratur
Diet rendah glukosa
Olahraga yang cukup

4. Problem : Anemia
Assesment
Etiologi :
Gangguan pembentukan eritrosit, perdarahan, hemolisis
Faktor resiko :
o Genetik
o Sosial ekonomi rendah
o Nutrisi kurang
Komplikasi :
Hipoksia
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Innitial Plan
Diagnosis : darah rutin, apusan darah tepi,
Terapi :
Transfusi PRC
Asam Folat 1 x 1
Monitoring : KU, TTV, keluhan
Edukasi :
Tirah baring atau istirahat baring
Menjelaskan tentang penyakit, pengobatan, komplikasi
Makanan gizi seimbang

16
VII. PROGRESS NOTE
S Lemas(+), demam(+), pusing(+), mual(+), muntah(+), nafsu makan
menurun(+), nyeri ulu hati(+), badan lemas(+),
O KU : tampak lemas
TTV : TD = 110/80 mmHg, N = 87x/mnt, RR = 24x/mnt, S = 38,5oC
Tes Widal :
Widal O :1/80
Widal H:1/320
Abdomen : Nyeri epigastrium (+)
Lidah kotor (+)
A Demam Typhoid
P Infus RL 20 tpm
Paracetamol 3x500mg po
Ciprofloksasin 2x500 mg
Inj Ranitidine2x1 amp

S Demam(+), sesak nafas(+), batuk berdahak(+),


Riwayat bronkitis (+)
perdarahan (-),
O KU : tampak sakit sedang
TTV : TD = 120/70 mmHg, N = 84x/mnt, RR = 24x/mnt, S = 38,5oC
Paru :
SDV melemah
Ronkhi (+/+)
Lab : Leukosit 32.76 ,
Rontgen kesan pneumonia
A Pneumonia
P O2 3 L / menit
Posisikan semifowler
Nebulisasi agonis -2 agonis atau NaCl 0,9

17
S Benjolan dan luka pada payudara kanan
O KU : tampak baik
TTV : TD = 120/70 mmHg, N = 84x/mnt, RR = 20x/mnt, S = 36,4oC
Lab : Leukosit 32.76
Histopatologi : Ca. Mamae
A Ca mamae dextra
P Kemoterapi

S Lemas (+), Riwayat DM (+)


O KU : tampak lemas
TTV : TD = 120/70 mmHg, N = 84x/mnt, RR = 20x/mnt, S = 36,4oC
Lab : GDS 198 , GDP 238 , HbA1c 8.5
A DM tipe 2
P Acarbose 50mg / 8jam pada suapan pertama

18
BAB II
PEMBAHASAN

I. ALUR PIKIR

19