NOMOR MEDICAL RECORD :

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI YANG AKAN DILAKUKAN:

1.

2.
..
3.
..

PERNYATAAN PASIEN

Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangi.

Saya telah diberi penjelasan mengenai :

Kondisi,diagnose, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya.
Usulan tindakan/prosedur/ operasi yang akan dilakukan
terhadap saya.
Nama dokter/perawat yang akan melakukan
tindakan/prosedur/operasi terhadap saya
Manfaat dan kekurangan dari tindakan/prosedur/operasi yang
akan dilakukan,serta alternative terapi lainnya.
Peluang keberhasilan dari tindakan/prosedur/operasi yang akan
dilakukan.
Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses
penyembuhan setelah tindakan/prosedur/operasi dilakukan.
Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur/operasi tidak
dilakukan.
Saya telah diberi kesempatan bertanya perihal penyakit serta rencana
tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan,dan telah mendapat
penjelasan.
Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari
tindakan/prosedur/operasi ini.
Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan
bagian dari tindakan /prosedur/operasi,akan digunakan untuk diagnose,dan
akan disimpan atau dibuang oleh rumahsakit sesuai prosedur.
Saya mengerti bahwa jika ada keadaanyang mengancam nyawa timbul saat
pelaksanaan tindakan/prosedur/operasi,maka saya akan mendapat perlakuan
yang diperlukan.
Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah keputusan saya
setiap saat sebelum tindakan/prosedur/operasi dilaksanakan termasuk setelah
menandatangani formulir ini.saya mengerti bahwa saya harus memberitahu
dokter apabila ini terjadi.
Saya setuju untuk menjalani tindakan/prosedur/operasi ini.

PASIEN
DOKTEROPERATOR/PERAWAT
OPERATOR YANG DIDELEGASIKAN

Nama dan tanda tangan Nama dan Tanda

tangan
Tanggal/Jam: Tanggal/Jam:

ORANG TUA/ WALI : Hubungan dengan pasien:

..
..
Nama dan tandatangan
Tanggal/Jam:

SAKSI SAKSI
 PERAWAT I PERAWAT II

PELAKSANA