Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN

Dental implant dapat didefenisikan sebagai bentukan struktur yang dibuat dengan

desain menyerupai akar gigi yang ditanamkan di tulang alveolar, yang selanjutnya dapat

dipasangkan mahkota tiruan secara permanen. Dental implant merupakan pilihan yang ideal

bagi mereka dengan keadaan rongga mulut yang sehat namun kehilangan satu gigi atau lebih

yang disebabkan oleh keadaannya sehingga harus dilakukan ekstraksi, terluka atau

kecelakaan, atau alasan-alasan lainnya. Secara umum, hanya ada dua hal penting yang harus

diperhatikan dalam pemakaian dental implant sebagai prosedur restorasi gigi, yaitu fungsi

dan estetik. Maka dari itu, perkembangan dental implant tidak dapat dipisahkan dari sejarah

dari ilmu kedokteran gigi yang mengutamakan fungsi dan estetik dari gigi geligi pasien. 1

Secara garis besar, dental implant dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu implant

subperiosteal (yang bersandar di atas tulang alveolar, di bawah gingiva dan biasanya tidak

melekat pada tulang rahang yang telah mengalami resorpsi), dan implant endoseus

(diletakkan di bawah tulang alveolar). Jenis subperiosteal dental implant tidak dipergunakan

lagi saat ini. Adanya perkembangan ilmu kedokteran gigi, dental implant yang digunakan

sekarang ini adalah tipe endosseus dan bervariasi dalam berbagai aspek, seperti berdasarkan

bentuk, ukuran, prosedur serta komposisi dari material dental implant tersebut. 1,2

Endoseouss dental implant dibagi menjadi 2 yaitu threaded dental implant dan non

threaded dental implant. Threaded dental implant merupakan jenis dental implant yang

paling sering digunakan dan berbentuk ulir di seluruh permukaan desainnya. Insersi suatu

threaded dental implant dilakukan dengan cara screwing (diputar) ke dalam lubang yang

telah disiapkan sebelumnya. Threaded dental implants mempunyai keuntungan berupa

1
mudah dalam insersinya, memiliki stabilitas awal walaupuan dilakukan insersi dalam tulang

yang densitasnya lemah. Non threaded implants tidak berbentuk seperti ulir, dan dilakukan

insersi di dalam tulang alveolar yang telah dilakukan osteotomy sebelumnya tanpa screwing

(diputar). Non threaded implants menawarkan keuntungan dengan cara meningkatkan

prosentase hubungan antara permukaan dental implant dengan tulang karena luas

permukaannya lebih besar dibandingkan threaded dental implant. Kekurangan penggunaan

suatu dental implant jenis ini adalah membutuhkan teknik sensitive placement dan tidak

banyak metode langkah konvensional yang dapat dikerjakan untuk melakukan suatu insersi.

Tahap operasi dari pemasangan dental implant mencakup semua prosedur-prosedur

yang diperlukan untuk mendapatkan letak yang paling tepat dental implant tersebut di dalam

tulang sebagai tempat melekatnya mahkota gigi prostetik tersebut, baik di atas tulang maupun

di dalam tulang. Beberapa teknik operasi untuk mempersiapkan pembuatan implan antara lain

adalah ridge expansion (ridge splitting), augmentasi dasar sinus, guided bone regeneration,

dan augmentasi jaringan lunak. 1,2

Maksila yang mengalami atrofi mengakibatkan ketinggian tulang tidak memadai

untuk pemasangan implant dental endoseous. Keadaan ini kontra indikasi untuk pemasangan

dental implant. Menurut Block4, kunci keberhasilan penempatan dental implant pada daerah

posterior maksila adalah ketebalan tulang 10 mm, sehingga jika didapatkan ketebalan tulang

antara sinus maksilaris dan crest alveolar kurang dari 10 mm perlu dilakukan penambahan

ketebalan alveolus dasar sinus dengan menggunakan teknik bone graft.

Pada pemasangan dental implant di rahang atas sering terjadi kendala dimana terlalu

pendeknya jarak antara tulang alveolar dengan sinus maksilaris. Pendeknya jarak ini

menyebabkan penanaman suatu dental implant akan dapat menyebabkan ujung dental

implant menembus dinding sinus maksilaris yang terletak sangat dekat dengan lingir

2
alveolus. Untuk mengatasi masalah ini maka dapat dilakukan sebuah penambahan ketebalan

tulang alveolar di rahang atas tersebut dengan melakukan teknik sinus lifting.

Demikian pula untuk rahang bawah yang seringkali diketemukan dalam keadaan

atrofi baik dari dimensi vertikal maupun horizontal. Untuk itu beberapa teknik bedah dapat

dilakukan, seperti dengan menngunakan teknik MDI (Mini Dental implant) system dan all-

on-4 treatment. MDI (Mini Dental implant) system merupakan suatu dental implant yang

terbuat dari aloi titanium berukuran lebar ultrasmall (1,8 mm). Sebuah brasseler-type latch

drill digunakan untuk membuka densitas lapisan tulang dalam rangka menciptakan

penampang self tapping dan self cutting suatu MDI. Kecepatan drill yang digunakan dalam

teknik ini tidak melebihi 1600 rpm dengan torsi dan iritasi yang adekuat. Putaran drill hanya

digunakan untuk meningkatkan akses angulasi yang langkah awal untuk insersi suatu dental

implant. Keuntungan MDI system adalah dapat dilakukan insersi sejak awal, dapat

beradaptasi di jaringan yang tidak dilakukan teknik grafting, presedur invasif yang minimal,

dengan 1 langkah stabilisasi gigi tiruan, serta tidak memerlukan osteotomy dan biayanya yang

cukup efisien. 4

Teknik All-on-4 treatment menggunakan 4 sudut dental implant yang diletakkan di

midline rahang bawah pada sudut 30 yang diharapkan dapat memberikan keuntungan berupa

meningkatnya panjang dental implant dan insertion torque yang adekuat untuk pertahanan

immediate. Teknik ini menggunakan dan memanfaatkan perforasi tepi inferior tulang rahang

bawah dengan melakukan insersi suatu dental implant dalam distribusi area tertentu yang

ditujukan untuk mencegah fraktur tulang rahang bawah. Teknik ini merupakan alternatif

rekonstruksi bone graft. 5

3
BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Anatomi Sinus Maksilaris

Sinus maksilaris adalah rongga sinus yang terbesar dari empat pasang sinus

paranasalis. Sinus maksilaris merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala sehingga

berbentuk rongga di dalam tulang dan bermuara ke dalam rongga hidung. Secara embriologik

sinus maksilaris berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung. Perkembangan sinus dimulai

pada fetus usia 3 - 4 bulan. Saat anak lahir sinus maksilaris bervolume 6-8 ml dan kemudian

berkembang dengan cepat serta umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18

tahun, yaitu sebesar 15 ml. 6,7,8

Sinus maksilaris merupakan salah satu rongga sinus paranasalis berbentuk piramid.

Dasar piramid terletak pada permukaan medial dan membentuk dinding lateral rongga

hidung. Apeknya meluas ke lateral arah prosesus zigomatikus maksilaris. Dinding sebelah

atas atau atap dari sinus merupakan dasar orbita. Dinding posterior meluas sepanjang maksila

dan turun ke arah tuber maksila. Sebelah anterior dan lateral dari sinus meluas ke regio gigi

kaninus atau premolar membentuk fosa kanina. Dasar dari sinus membentuk dasar prossesus

alveolaris. Pada orang dewasa panjang anteroposterior rata-rata 34 mm, tinggi 33 mm, dan

lebar 23 mm. Sedangkan volumenya kira-kira 15 cc. Antrum berhubungan dengan rongga

hidung melalui ostium pada dinding lateral hidung di bawah concha nasalis medialis.

Gambaran panoramik suatu sinus maksilaris dapat dilihat pada gambar 1. 7,8,9

4
Gambar 1. Gambaran panoramik sinus maksilaris 5

Gambar 2. Anatomi sinus maksilaris (potongan horizontal) 7

5
Sinus maksilaris yang sehat dikelilingi oleh epitelium respiratori berbentuk kolumnar,

bersilia dan pseudostratifikasi. Epitelium ini melekat erat terhadap jaringan periosteum.

Glandula mukus dan serous terdapat dalam submukosa dan memberikan selimut mukus yang

melapisi jaringan epitelium. Mukosa sinus merupakan lanjutan mukosa rongga hidung, yaitu

epitel bertingkat semu bersilia yang mengandung sel-sel goblet. Mukosa ini berperan sebagai

pertahanan terhadap infeksi melalui dua hal, yaitu produksi lendir dan daya pembersihan

silia. Infudibulum etmoid adalah bagian dari sinus etmoid anterior yang berada tepat sesudah

ostium sinus maksilaris. Pembengkakan infudibulum yang sempit, misalnya akibat radang

atau alergi dapat mengganggu drainase sinus maksilaris dan menyebabkan sinusitis. 8,9

Gambar 3. Anatomi sinus maksilaris (potongan transversal) 7

6
Gambar 4. Gambaran tulang wajah manusia, menunjukkan rongga sinus. 7

Fungsi utama sinus maksilaris adalah membantu melembabkan udara inpirasi

pernafasan dan mengurangi bobot tulang wajah. Sedangkan fungsi sekundernya adalah alat

resonansi dan modulasi suara. Sinus maksilaris mulai terbentuk sebagai benih pada dinding

lateral pars etmoidalis kapsula nasal, pada sekitar bulan ketiga masa kehidupan fetus.

Pembesaran sel sel ini berlanjut sampai lahir, dimana pada saat tersebut volume sinus

adalah 6 8 ml. Pada usia 4 5 bulan, sinus dapat diperlihatkan secara radiografi dengan

proyeksi anteroposterior sebagai daerah segitiga di sebelah medial foramen infraorbital.

Pertumbuhan berlanjut dengan cepat sampai usia tiga tahun dan kemudian melambat. Pada

7
usia tujuh tahun pertumbuhan sinus akan kembali cepat dan berlanjut sampai 4 5 tahun

kemudian. Pada usia 12 tahun, pneumatisasi sudah meluas ke dataran dinding orbita lateral

dan ke inferior sehingga dasar sinus terletak setinggi dasar hidung. Karena perluasan sinus ke

prosessus alveolaris, dasar sinus pada orang dewasa akan terletak 4 5 mm di bawah dasar

hidung. 10,11,13

Ukuran rata rata dari sinus maksilaris adalah 14,75 cc, dengan jarak 9,5 20 cc. Jadi

ukurannya kira kira lebar 2,5 cm, tinggi 3,75 cm dan kedalaman 3 cm. Atap antrum sinus

maksilaris membentuk sebagian besar dasar orbita, dan dinding medial antrum membentuk

sebagian besar dinding nasal lateral. Dinding posterior sinus memisahkannya dari fosa

infratemporalis, sedangkan dinding anterior membentuk pars fasialis maksilaris (fosa kanina).

Dinding tulang mempunyai ketebalan bervariasi dari regio satu ke regio lainnya dan dari

pasien yang satu ke pasien lain, tetapi umumnya ketebalannya hanya setipis kulit telur. 11,12

Gambar 5. Persarafan sinus maksilaris 5

8
Sinus maksilaris dipersarafi oleh cabang kedua n. trigeminus, n. palatinus mayor, n.

nasalis posterolateral, dan n. alveolaris superior cabang n. infraorbitalis. Suplai darah

diperoleh dari arteri etmoidalis anterior untuk bagian atas sinus, arteri sphenopalatinus untuk

bagian medial, arteri infraorbitalis untuk dinding anterolateral dan arteri alveolaris superior

untuk dinding posterolateral sinus, disertai venanya masing-masing. Drainase limfatik

berjalan melalui kelenjar limfe submandibularis dan retrofaringeal. 13,14

2.2. Pengertian Sinus Lifting

Sinus lifting merupakan suatu teknik pengangkatan dasar sinus maksilaris dengan cara

melakukan augmentasi tulang dan meletakkan bahan pecangkokan tulang (bone graft) ke

dalam sinus sehingga dapat mendukung alveolar ridge. 16 Sinus lifting dilakukan pada bagian

posterior rahang atas ketika tidak didapatkan ketebalan tulang yang cukup untuk

menempatkan suatu dental implant, terutama pada regio molar rahang atas. 9,10

Sinus lifting dapat dilakukan untuk melakukan koreksi ketebalan tulang maksila

posterior yang atrofi atau oleh adanya sinus maksilaris yang lebar yang menyebabkan

ketebalan tulang alveolar menjadi tidak ideal dalam insersi suatu dental implant. Pembedahan

untuk sinus lifting dengan transplantasi tulang autogenous telah terbukti merupakan

perawatan yang bisa diterima untuk mendapatkan dukungan tulang. Sinus lifting dapat

dilakukan dengan teknik lateral window dan teknik transalveolar osteotomy. 16,17

9
Gambar 6. Skema gambar teknik sinus lifting 8

2.3. Klasifikasi Tulang

alveolar Rahang Atas


Septum bermula dari dasar sinus, membagi sinus ke dalam berbagai macam

resesi atau penurunan, dikenal sebagai resesi alveolar. Pada sebagian besar kasus,

resesi yang paling rendah terletak di regio premolar dan molar, dimana sinus mecapai

dinding alveolar yang akan membentuk dasar sinus. Hal ini menyebabkan tulang

dasar sinus terbuka dan ujung akar gigi menembus mukosa sinus maksilaris. Dasar

sinus maksilaris terletak lebih superior pada bagian anterior dan umumnya terletak

lebih inferior pada daerah gigi molar. Derajat pneumatisasi dan pelebaran luas sinus

maksilaris akan meningkat seiring bertambahnya usia individu. Tidak ada otot yangrr

berpengaruh terhadap lebar sinus maksilaris. Komponen yang berperan dalam

mempengaruhi lebar sinus maksilaris adalah tekanan yang dihasilkan dari proses

pengunyahan. Setelah gigi rahang atas hilang, ketebalan dinding sinus maksilaris

akan menjadi berkurang secara gradual. 15 Gambaran sinus maksilaris secara 3 dimesi

dapat dilihat di gambar 7.


2.3.1. Klasifikasi Tulang Alveolar Rahang Atas menurut Georg Watzek 16

10
Watzek16 melakukan pemeriksan menggunakan CT 3D terhadap suatu

dasar sinus. Gambaran tersebut dapat dilihat di gambar 7.

Gambar 7. Gambaran CT 3D dasar sinus. (a) Tampak dasar sinus maksilaris berbentuk irregular karena
terdorong oleh apeks gigi rahang atas yang letaknya berdekatan dengan dasar sinus (b) Hilangnya gigi
menyebabkan dasar sinus maksilaris lebih halus dan berbentuk regular 16

2.3.1.1. Lingir alveolar yang sempit dan tinggi disertai pneumatisasi sinus yang parah
Pada kondisi tulang alveolar ini, penempatan suatu dental implant

hampir pasti menyebabkan terbukanya sinus maksilaris. Penetrasi dental implant

ke dalam sinus maksilaris tidak selalu diikuti dengan tidak tercapainya suatu

osseointegrasi. Sinus maksilaris yang terbuka yang disebabkan oleh penggunaan

bur atau penetrasi dental implant sebanyak 1 atau 2 mm tidak selalu berpengaruh

terhadap prognosis keberhasilan suatu dental implant. Osseointegrasi akan

menciptakan suatu pembentukan jaringan yang ketat di sekeliling dental implant

yang secara normal akan mencegah penetrasi bakteri rongga mulut ke dalam

sinus maksilaris.

2.3.1.2. Lingir alveolar yang lebar dan pendek disertai pneumatisasi sinus yang

progresif

Kondisi lingir alveolar yang lebar dan pendek disertai pneumatisasi sinus

yang progresif dapat dipertimbangkan menggunakan sinus lifting dalam rangka

11
mencapai ketebalan tulang yang ideal untuk insersi suatu dental implant. Dinding

tulang dilakukan osteotomy secara horizontal pada dasar sinus, dilanjutkan

potongan arah vertikal. Dinding tulang dan mukosa sinus akan bersentuhan satu

sama lain dan diangkat bersamaan kea rah medial dan cranial. Langkah

berikutnya adalah melakukan insersi dental implant, menembus sinus maksilaris.

Area defek yang terbentuk setelah dilakukan pengangkatan sinus maksilaris dan

dinding tulang yang terdapat insersi implant akan diisi dengan bahan bone graft

kemudian defek ditutup. Insersi suatu dental implant sekunder dapat dilakukan 6

bulan setelah prosedur.

2.3.1.3. Lingir alveolar atrofi parah dengan pneumatisasi sinus


Pada kondisi lingir alveolar atrofi parah dengan pneumatisasi sinus,

prosedur sinus lifting yang sama dapat dilakukan, yang membedakan dengan

dengan kondisi lingir alveolar yang lebar dan pendek disertai pneumatisasi sinus

yang progresif adalah tidak dilakukan insersi dental implant secara bersamaan.

Insersi dental implant dilakukan 3 atau 4 bulan setelah prosedur sinus lifting

tersebut.
2.3.2.
Klasifikasi Tulang Alveolar menurut Leckholm dan Zalb 19
Klasifikasi tulang alveolar menurut Leckholm dan Zalb dapat dilhat

pada gambar 8 berikut.

Gambar 8. Klasifikasi Tulang Alveolar menurut Leckholm dan Zalb 19

12
2.3.3. Klasifikasi Tulang Alveolar menurut Misch 19
Klasifikasi tulang alveolar menurut Misch dapat dilhat pada gambar 9 berikut.

Gambar 9. Klasifikasi Tulang Alveolar menurut Misch 19

Adapun klasifikasi penempatan dental implant pada rahang atas adalah

sebagai berikut (Gambar 10) :

Klas A : >10 mm residual bone

Klas B : 7-9 mm residual bone

Klas C : 4-6 mm residual bone

Klas D : 1-3 mm residual bone

Klas E : absent sinus

Gambar 10. Klasifikasi implant sites

13
2.4. Indikasi dan Kontraindikasi Sinus Lifting

Seperti prosedur prosedur operasi lainnya, kesuksesan perawatan tergantung

pada pemilihan pasien yang tepat, evaluasi anatomi yang hati hati, identifikasi dan

manajemen kelainan patologi lain, prosedur bedah, dan manajemen pascabedah yang

tepat. Indikasi primer dari sinus lifting, spesifik untuk penempatan dental implant

endosseus adalah pasien dengan tinggi tulang alveolar pada maksila posterior yang

kurang dari 10 mm kurang dari 4 mm lebar sisa tulang. Pasien harus dalam kesehatan

umum yang baik dan bebas dari penyakit yang mempengaruhi rahang atas atau sinus

maksilaris. 9.17

Kontra indikasi serupa dengan prosedur bedah lain, tetapi pada kasus ini

dengan penambahan pertimbangan sinus maksilaris. Faktor lokal yang menjadi

kontraindikasi mencakup adanya tumor, infeksi pada sinus maksilaris, sinusitis kronis

yang parah, luka atau deformitas kavitas sinus akibat bedah sebelumnya, infeksi gigi,

alergi rinitis parah, dan penggunaan steroid topikal kronis. Kontraindikasi sistemik

untuk perawatan ini mencakup terapi radiasi, penyakit metabolis tidak terkontrol

seperti diabetes, penggunaan tembakau berlebihan, ketergantungan obat atau alkohol,

dan cacat psikologis atau mental. 16.17

2.5. Persiapan Pasien Praoperasi Dengan Teknik Sinus Lifting

Setiap prosedur operasi yang akan dijalani haruslah dipersiapkan dengan

matang. Dengan pertimbangan tubuh pasien telah siap menerima perlakuan operasi

yang akan dilakukan. Pada dasarnya pesiapan pasien sebelum operasi sama seperti

prosedur prosedur pemasangan implan umumnya, akan tetapi dalam hal ini

diperhitungkan adanya sinus maksilaris yang terlibat.

14
Ada beberapa hal hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan prosedur

operasi:

1. Seleksi pasien. Seleksi pasien dilakukan untuk mencegah hasil yang buruk dan

komplikasi. Pada seleksi pasien juga dilihat gambaran langsung daerah edentulus

yang akan di operasi dengan teknik ini.


2. Riwayat klinis dan pemeriksaan. Riwayat ini akan menunjukkan pengalaman

karies dan penyakit periodontal pasien. Hal ini penting untuk memastikan

pengharapan pasien terhadap perawatan.


3. Riwayat medis. Pertimbangan yang detail dari riwayat medis pasien sangat

diperlukan karena beberapa kondisi dapat membahayakan kesuksesan perawatan

dengan mengganggu penyembuhan, atau meningkatkan faktor infeksi.


4. Rencana perawatan. Keberhasilan rencana perawatan tergantung pada

pertimbangan dari tulang yang masih ada dan ruangan di dalam mulut serta

struktur anatomi. Rencana perawatan juga perlu didukung dengan data data

penunjang seperti pemeriksaan radiografis.

Gambar 11. Tampilan preoperatif. Edentulus di antara

molar 2 kanan dan premolar 2 kanan rahang atas 17

15
5. Pemeriksaan radiografis. Radiografis konvensional termasuk orthopantomograph

(OPT) atau foto panoramik sangat dibutuhkan. OPT berguna karena dapat

mengindikasikan tinggi tulang vertikal dan posisi seluruh kavitas tulang serta kanal

saraf.

Gambar 12. Tampilan radiografis bagian edentulus pada regio posterior maksila
yang akan dilakukan pemasangan implan dengan teknik sinus lifting.
Radiografis menunjukkan lingir yang sangat dekat dengan dasar sinus. 17

CT scan dapat dilakukan bila membutuhkan gambaran yang detail dari tulang yang

ada dan struktur anatomis yang diperlukan. Pemeriksaan radiografis ini sangat

penting untuk dapat memperkirakan jarak antara tulang alveolar dengan dasar sinus

maksilaris.

2.6. Bahan dan Metode Transplantasi Tulang untuk Sinus Lifting

2.6.1. Bahan Transplantasi Tulang

Terapi dengan menggunakan cangkok tulang telah menjadi bagian

yang integral dalam bidang kedokteran gigi. Berbagai prosedur pencangkokan

telah dilakukan, termasuk prosedur yang menggunakan bahan autograf, alograf,

atau xenograf . 12,13

16
Regenerasi tulang dapat terjadi dengan lengkap melalui tiga mekanisme yang

berbeda yaitu osteogenesis, osteoinduksi, dan osteokonduksi. Osteogenesis adalah

pembentukan dan perkembangan tulang, bahkan tanpa sel-sel mesenkimal yang tidak

berdiferensiasi. Osteoinduksi adalah transformasi stem sel-sel mesenkimal yang tidak

berdiferensiasi ke dalam osteoblast atau kondroblast melalui factor-faktor pertumbuhan

yang ada hanya pada tulang hidup. Osteokonduksi adalah proses yang menyediakan

fondasi atau rangka sementara/ perancah biologi, atau matrix fisik, yang sesuai dengan

komposisi bentuk tulang baru disekitar tulang mendukung diferensiasi sel-sel

mesenkim untuk tumbuh disepanjang permukaan bahan cangkok tulang. 13,14

Pemilihan penggunaan bahan-bahan cangkok tulang (satu jenis atau

kombinasi), tergantung dari kapasitas pemulihan sistemik individu, yaitu potensi

penulangan baru pada area defek, dan waktu yang tersedia untuk pematangan bahan

cangkok tulang. Area defek yang besar dan kemampuan penulangan baru rendah lebih

baik menggunakan autograft, sedangkan yang kecil dapat menggunakan jenis

xenograft atau alloplastic graft. Bila diperlukan untuk hasil yang lebih optimal sesuai

dengan kasus yang dihadapi, dapat ditambahkan aplikasi membrane sebagai barrier 14,15

2.6.1.1. Graft Tulang Autogenous

Graft tulang autogenous juga dikenal sebagai autograft atau self graft,

merupakan jaringan graft yang diambil dari individual yang sama. Fresh

autogenous graft adalah materi tulang yang paling idel. Graft ini unik karena

merupakan satu-satunya graft yang mempunyai supply living, serta

immunocompetible. Graft tulang autogenous menyembuhkan tulang melalui

proses osteogenesis, osteoinduksi dan osteokonduksi. Tulang autogenous dapat

diambil dari iliac crest atau area intra oral (seperti simfisis mandibular,

tuberositas maksila, ramus dan eksostosis). Bone graft yang diperoleh secara

intra oral umumnya lebih kecil menghasilkan keadaan yang tidak sehat.
17
Namun, daerah donor intra ora menyediakan volume tulang yang lebih kecil

dibandingkan dengan iliac crest. 14

Tulang autogenous memiliki sifat osteogenik yang tinggi dan sangat

baik memenuhi persyaratan grafting untuk menyediakan penyangga untuk

regenerasi tulang. Namun, kerugiannya adalah memerlukan daerah operatif

kedua, meghasilkan keadaan yang tidak sehat bagi pasien dan kemungkinan

tidak dapat menghasilkan jumlah material yang dibutuhkan (terutama daerah

intraoral), sehingga memacu perkembangan allograft dan alloplast sebagai


15,16
material grafting alternatif.

2.6.1.2. Graft Tulang allogenik

Graft tulang allogenik disebut juga allograft atau homograft. Graft

allogenik merupakn graft yang didapat dari individu lain dari spesies yang

sama. Tulang allograft diperoleh dari cadaver, kerabat yang masih hidup dan

orang lain yang tidak memiliki hubungan kekerabatan yang masih hidup.

Bentuk utama dari allograft adalah frozen, freeze dried dan tulang yang

diradiasi. 14,15

Graft tulang allogenik tidak memiliki sifat osteogenik sehingga

pembentukan tulang memakan waktu yang lebih panjang dan meghasilkan

volume yang lebih kecil dibandingkan dengan yang ditemukan dengan graft

autogenous. Beberapa keuntungan allograft adalah telah tersedia material graft,

eliminasi kebutuhan untuk daerah donor, mengurangi anastesia dan waktu

bedah, mengurangi kehilangan darah dan beberapa komplikasi. Kerugiannya

berkaitan dengan penggunaan jaringan dari individu lain, sehingga tulang yang
14,15
ditransplantasi tersebut dapat menginduksi respon imun host.

2.6.2.3 Graft Tulang Xenogenic

18
Juga dikenal dengan sebutan xenograft atau heterograft. Graft

xenogenik diambil dari satu spesies dan diletakkan pada yang lain. Spesies

yang biasa digunakan adalah sapi muda. Graft tulang xenogenik tidak

memberikan efek osteogenik tetapi terjadi pembentukan matriks dari

pertumbuhan tulang baru dengan proses penyembuhan tulang yang berjalan

lambat. Keuntungan dari graft ini tidak membutuhkan operasi pada tempat lain

dari host, dan dapat diperoleh tulang dalam jumlah yang besar. Kerugian dari
14,15
graft ini tidak dapat menghasilkan sel-sel hidup dalam proses osteogenesis.

2.6.1.4. Graft Tulang Alloplast

Material allopast tersedia dalam beragam tekstur, ukuran dan bentuk.

Berdasarkan porositasnya, alloplast dapat diklasifikasikan menajdi padat (dense),

makroporus atau mikroporus dan juga dapat sebagai kristalin atau amorfus.

Diantaranya terdapat carbonate-hydroxyapatite (CHA), biphasic calcium phosphate

(-TCP) atau biphasic calcium phosphate. 15

Komponen anorganik penyusun tulang, email, dan dentin kurang tepat bila

dikatakan berstruktur kimia berupa hydroxyapatite, lebih tepat lagi bila dikatakan

membentuk struktur ion karbonat apatit. Ion karbonat apatit yang telah dicoba

disintesis dengan beberapa metode, terbukti mempunyai karakteristik morfologi dan

kekuatan mekanis yang cocok sebagai material pengganti tulang. 15,16

Sebagai bahan untuk regenerasi tulang, bioceramic biasanya mempunyai

fungsi osteokonduksi yang baik dan aktivitas biologis dengan bentukan mineral yang

mirip dengan jaringan tulang asli. Salah satu bahan cangkok tulang yang termasuk

bioceramic golongan hidroksiapatit adalah beta-tricalcium phosphate yang

merupakan bahan yang dapat mewakili komponen tulang dan dapat menstimulasi

regenerasi jaringan tulang. Bahan cangkok tulang seperti Hydroxyapatite buatan dan

19
Beta-Tricalcium Phosphate cukup menjanjikan, karena berasal dari alam dan

memiliki kemampuan untuk memfasilitasi pembentukan tulang baru. Komposit

Biphasic Calcium Phosphate (70% HA dan 30% -TCP), bersifat biokompatibel,

dapat meningkatkan pembentukan tulang baru, dan melalui efek osteokonduksi dapat

menambah masa tulang di area defek. 16,17

Osteon (Biphasic Calcium Phosphate) adalah salah satu produk unik yang

berbahan dasar koral laut, yang mengandung unsur Calcium Carbonate di dalam

struktur Calcium Hydroxyapatite. Keuntungan bahan ini adalah struktur koral laut

tersebut mirip dengan trabekula tulang. Biphasic Calcium Phosphate mempunyai

beberapa kelemahan, yaitu laju degradasinya lamban, ketahanan terhadap fraktur

lemah, kristalinitasnya tinggi, dan mempunyai keterbatasan dalam menstimulasi

regenerasi sel-sel tulang; serta dilapisi dengan kolagen, sehingga dapat

memungkinkan terjadinya reaksi imunologi/ alergi pada pasien yang memiliki

hipersensitivitas. 17,18

2.6.2. Metode Sinus Lifting

Cara pemasangan tulang donor adalah dengan memindahkan mukosa sinus lebih

ke arah superior dan menempatkan potongan tulang di antara linggir tulang alveolar dan

mukosa sinus selanjutnya difiksasi. Sedangkan teknik sandwich dilakukan pada tulang

alveolar tipis dan posisi sinus sangat rendah serta puncak lingir tidak cukup tinggi.

Untuk mendapatkan tinggi tulang serta volume yang adekuat, perlu dilakukan

transplantasi tulang dengan teknik inlay dan dikombinasi dengan teknik onlay dan

kombinasi ini disebut dengan teknik sandwich. 16,17

20
Transplantasi dengan teknik onlay bertujuan untuk mengembalikan bentuk dan

volume tulang yang hilang akibat resorbsi. Teknik pemasangannya cukup sederhana,

yaitu dengan membentuk potongan-potongan tulang kortikokanselous sesuai dengan

anatomis yang diharapkan dan selanjutnya potongan tulang tersebut difiksasi dengan

menggunakan sekrup titanium mikro. Selanjutnya dilakukan penutupan flap

mukoperiosteal sehingga seluruh tulang donor harus tertutup oleh flap dan jahitan harus

adekuat. Teknik inlay dilakukan pada posterior rahang atas pada keadaan tulang

alveolar tipis tetapi tingginya sesuai dengan tulang alveolar pendukung gigi sebelahnya

dan dengan posisi rongga sinus yang sangat rendah. Teknik ini sering disebut sebagai

augmentasi sinus. 17,18

2.6.2.1. Sinus lifting teknik lateral window

Pembedahan dengan teknik sinus lifting dilakukan dengan menggunakan

prosedur modifikasi Caldwell-Luc, dan dilakukan dibawah anestesi lokal atau anestesi

umum. Hal ini tergantung dari besar dan kecil kebutuhan eksplorasi penambahan tulang

graft baik pada daerah donor maupun daerah resipien dan pertimbangan kenyamanan

dan keamanan penderita. Umumnya pertimbangan anestesi umum menjadi pilihan

operator mengingat teknik ini dengan prosedur caldwell-luc menjadi pilihan pada kasus

atrofi yang luas sehingga dibutuhkan eksplorasi yang lebih luas dan bone graft yang

lebih besar.17,18

Prosedur dilakukannya sinus lifting teknik lateral window adalah sebagai

berikut:

1. Dilakukan pembuatan gingival flap sebagai lateral window (gambar 13)


2. Dilakukan persiapan bone plug yang berasal dari osteotomy dengan cara

pelepasan membran dan diletakkan didalan larutan fisiologis. Teknik ini dapat

21
mengurangi resiko kerusakan pada jaringan lunak dan meningkatkan optimalitas

jaringan keras (gambar 14)


3. Dilakukan pelepasan membran dari bagian apical ke bagian mesial, kemudian

distal dan diakhiri dengan yang paling coronal dan dilakukan setelah lateral

window dibuat (Gambar 15)


4. Dilakukan pemeriksaan integritas tulang dengan valsava manouvre (gambar 16)
5. Dilakukan insersi dental implant (gambar 17)

6. Dilakukan pengisian grafting material (gambar 17)

7. Anthrostomy ditutup dengan menempatkan bone plug. (gambar 18)

8. Diberikan PRF (Platelet Rich Fibrin) untuk meningkatkan stabilitas suatu bone
plug (gambar 19)

9. Dilakukan penjahitan flap (gambar 20)

10. Dievaluasi dengan foto X-ray untuk melihat posisi dental implant (gambar 21)

11. Pemasangan protesa setelah 6 bulan kemudian (gambar 22)

Gambar 13. Pembuatan gingival flap sebagai lateral window 21

22
21
Gambar 14. Persiapan bone plug yang berasal dari osteotomy

Gambar 15. Pelepasan membran dari bagian apical ke bagian mesial, kemudian distal
dan diakhiri dengan yang paling coronal dan dilakukan setelah lateral window dibuat 21

Gambar 16. Valsava maneuver 21

23
Gambar 17. insersi dental implant dan pengisian grafting material 21

Gambar 18. Anthrostomy ditutup dengan menempatkan bone plug 21

24
Gambar 19. PRF (Platelet Rich Fibrin) untuk meningkatkan stabilitas suatu bone plug 21

Gambar 20. Penjahitan flap 21

Gambar 21. Evaluasi dengan foto X-ray untuk melihat posisi dental implant 21

25
Gambar 22. Pemasangan protesa setelah 6 bulan kemudian 21

2.6.2.2. Sinus lifting teknik transalveolar osteotomy

Prosedur sinus lifting teknik transalveolar osteotomy bersifat non-invasif

karena prosedur ini sebaiknya digunakan pada kasus yang memerlukan koreksi tulang

yang tidak besar sehingga daerah eksplorasi tidak luas dan kebutuhan bahan bone

graft tidak banyak. Diperlukan pemeriksaan radiologi sebagai foto kontrol durante

operasi untuk mengontrol keakuratan teknik ini sehingga komplikasi rupturnya

membran sinus dapat dihindari. 22

Sebelum prosedur pembedahan sinus lifting teknik transalveolar osteotomy,

pasien berkumur klorheksidin 0,1% selama kurang lebih 1 menit. Anestesi lokasi

dilakukan pada daerah bukal dan anestesi lokal atau anestesi umum. Insisi flap

trapesium pada vestibular sekitar 3 cm dibuat mulai dari gigi kaninus atas sampai

premolar kedua. Insisi diusahakan berada pada tulang yang solid dan tidak berada di

atas antral sinus. Selanjutnya dengan menggunakan periosteal elevator dibuat flap

mukoperiosteal. Insisi dilakukan di bagian tengah alveolar dengan full-thickness

mucoperiosteal flap, posisi dental implant ditentukan dengan surgical stent atau

clipper kemudian penandaan dengan round bur ukuran 0,5 mm. Osteotomi diawali

26
dengan nomor kecil dan menggunakan palu osteotome sampai menyisakan ketebalan

tulang 2 mm dari dasar sinus. Untuk mengontrol keakuratan tahapan ini dilakukan

pemeriksaan radiologi sebagai foto control durante operasi, kemduian sisa tuang

diangkat hingga mukosa sinus terdorong. Dengan alat osteotome dilakukan valsava

maneuver (blow test), pemadatan tulang dengan alat osteotome, dan pemasangan

implant dental. Flap ditutup dengan jahitan interrupted dan dibiarkan selama 7-10

hari. 22

22
Menurut Abadzhiev , adapun prosedur sinus lifting dengan teknik

transalveolar osteotomy adalah sebagai berikut :

1. Mempersiapkan pilot hole (gambar 23)


2. Melebarkan pilot hole (gambar 24)
3. Melepas membran dasar sinus maksilaris (gambar 25)
4. Menempatkan grafting material (gambar 26)

Gambar 23. Persiapan pilot hole 22

27
Gambar 24. Pelebaran pilot hole 22

Gambar 25. Pelepasan membrane dasar sinus maksilaris 22

28
Gambar 26. Penempatan graft material dan dental implant 22

Skema teknik sinus lifting tranalveolar osteotomy dapat juga dilihat pada gambar 27. 18

Gambar 27. Skema teknik transalveolar osteotomy. 18


A.Penandaan dengan round bur ukuran 0,5 mm.
B.Osteotomi diawali dengan nomor kecil dan menggunakan palu osteotome
sampai menyisakan ketebalan tulang 2 mm dari dasar sinus.
C,Sisa tulang diangkat hingga mukosa sinus terdorong.
D.Pemasangan implan dental

18
Watzek menggunakan system liquid-pressure mediated membrane elevation

untuk mencapai pengangkatan tulang trancrestal dan mukosa sinus yang ideal. Untuk

mendapatkan keberhasilan prosedur sinus lifting, nozzle dental implant diberi bahan

gel yang terdiri dari 2% hydroxypropyl methyl cellulose (HPMC), viscoelastic agent

dan iopamidol 37%. HPMC dapat melindungi jaringan yang terlibat, bersifat tidak

menyebabkan inflamasi (gambar 28 dan 29)18. Watzek juga melakukan prosedur

tersebut dengan pemeriksaan CT sinus (gambar 30). 18

29
Gambar 28. (a) Sinus trephination menggunakan gun drill

(b) Sinus trephination menggunakan osteotome 18

Gambar 29. penempatan nozzle dalam sinus trephination 18

30
Gambar 30. Skema obturasi drill hole pada CT sinus 18

2.7. Kriteria Keberhasilan Sinus Lifting

Beberapa faktor yang berpengaruh pada keberhasilan dental implant adalah

bila secara klinis tidak terlihat adanya tanda dan gejala inflamasi, ketidaknyamanan

dan perubahan sensasi, tahan lama dan mampu menahan daya yang diterima, tidak

ada kerusakan jaringan sekitarnya serta tidak adanya gambaran radiolusen yang

progresif pada jaringan tulang sekitar. Selain itu, juga meliputi ketebalan tulang

alveolar, keadaan membran sinus dan jenis dental implant yang dipilih jaringan tulang

sekitar. Selain itu, juga meliputi ketebalan tulang alveolar, keadaan membran sinus
18
dan jenis dental implant yang dipilih. Menurut Watzek , salah satu kunci

keberhasilan sinus lifting adalah mengendalikan kondisi local intra oral untuk

mencegah terjadinya infeksi pasca dilakukannya prosedur sinus lifting.

31
2.8. Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi pada sinus lifting adalah


1.
Infeksi yang akan menyebabkan kegagalan dan kehilangan tulang donor. Tidak

bersatunya tulang donor dengan tulang resipien akan mengakibatkan tulang donor

lama-kelamaan hilang dan diresorbsi serta hematom.


2.
Perforasi sinus maksilaris. Adanya perforasi sinus maksilaris akan menyebabkan

suatu graft material terserap masuk ke dalam sinus maksilaris yang akhirnya dapat

menyebabkan infeksi di rongga sinus maksilaris. Resiko perforasi membran sinus

maksilaris tergantung pada sudut antara dinding vestibular sinus dan bagian

medialnya. Resiko perforasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut 21 :


- sudut yang lebih dari 60, menunjukkan tidak ada resiko perforasi (gambar 31)
-
Sudut antara 30 - 60 , resiko perforasi meningkat sekitar 30 % (gambar 32)
-
Sudut kurang dari 30 , resiko meningkat menjadi 60 % (gambar 33)

Gambar 31. Sudut antara dinding vestibular sinus dan bagian medialnya yang lebih dari 60 21

32
Gambar 32. Sudut antara dinding vestibular sinus
dan bagian medialnya antara 30 - 60 21

Gambar 33. Sudut antara dinding vestibular sinus


dan bagian medialnya di atas 60 21

33
BAB III

KESIMPULAN

Pada pemasangan dental implant di rahang atas sering terjadi kendala dimana

terlalu pendeknya jarak antara tulang alveolar dengan sinus maksilaris. Pendeknya

jarak ini menyebabkan apabila dental implant ditanamkan secara normal maka ujung

dental implant akan menembus dinding sinus maksilaris yang terletak sangat dekat

dengan linggir alveolus. Untuk mengatasi masalah ini diperlukan tindakan sinus

lifting.

Sinus lifting adalah suatu teknik pemasangan dental implant di rahang atas

dengan menempatkan graft tulang di dasar antral sinus maksilaris dan terjadinya

osseointegrasi pada implan dengan tulang alveolus maksila. Tujuan dilakukan sinus

lifting untuk menambah tinggi tulang alveolus sehingga dapat mendukung

penempatan implan dengan baik.

Pembedahan untuk sinus lifting dengan transplantasi tulang autogenous telah

terbukti merupakan perawatan yang bisa diterima untuk mendapatkan dukungan

tulang. Transplantasi tulang merupakan prosedur bedah menggantikan tulang yang

hilang dengan bahan dari tubuh penderita sendiri. Sinus lifting dapat dilakukan untuk

mengoreksi ketebalan tulang maksila posterior yang atrofi atau oleh adanya perluasan

sinus maksilaris sehingga diperoleh ketebalan tulang yang ideal dalam insersi dental

implant.

34