Apendicitis Akut: Proposal baru sistem penilaian komprehensif berdasarkan klinis,

pencitraan dan temuan laparoskopi

Abstrak
Kemajuan teknologi dan peningkatan akses ke modalitas pencitraan seperti Computed
Tomography dan laparoskopi telah mengubah manajemen diagnostik dan kontemporer
apendisitis akut. Komplikasi appendicitis (Phlegmon, abses dan / atau peritonitis difus), kini
dapat dibedakan dari komplikasi kasus. Oleh karena itu, sistem penilaian yang komprehensif
baru untuk Appendicitis Akut diperlukan. Tujuannya adalah review dan memperbarui sistem
penilaian laparoskopi apendisitis akut dan untuk memberikan klasifikasi standar baru sistem
untuk memungkinkan stratifikasi pasien lebih seragam. Selama terakhir Dunia Society of
Darurat Kongres di Israel (Juli 2015), sebuah panel yang melibatkan Ahli Appendicitis Akut
dan penulis membahas banyak aspek saat ini tentang yang apendisitis akut antara kemudian,
hal itu akan diserahkan sistem penyakit gradasi baru yang komprehensif. Itu ideal
berdasarkan tiga aspek dari penyakit (presentasi klinis dan pencitraan dan temuan
laparoskopi). Gradasi baru Sistem dapat menyediakan sistem standar untuk memungkinkan
stratifikasi pasien lebih seragam untuk penelitian Appendicitis. Selain itu, dapat membantu
dalam menentukan manajemen yang optimal sesuai dengan tingkatannya. Terakhir, apa yang
kita inginkan adalah untuk menggambar studi observasional multicenter dalam Masyarakat
Dunia Bedah Darurat (sarana yang dibangun) berdasarkan desain ini.
Latar belakang
Apendisitis adalah penyebab paling umum dari bedah perut akut, dengan prevalensi umur
hidup diperkirakan 7-8%. Meskipun kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan, itu adalah
masih terkait dengan morbiditas yang signifikan (10%) dan mortalitas (1-5%) [1]. Sejarah
klinis dan fisik Pemeriksaan mewakili alat yang paling penting untuk awal diagnosis
penyakit. Keseluruhan akurasi untuk mendiagnosis apendisitis akut adalah sekitar 90%,
dengan false negative sebuah Tingkat usus buntu dari 10%. Hal ini lebih sering dalam kasus-
kasus atipikal, terutama pada wanita usia subur, karena gejala sering tumpang tindih dengan
kondisi lain [2, 3]. Baru-baru 182 pasien dengan dugaan appendicitis akut dikelompokkan ke
rendah, menengah, dan tinggi probabilitas apendisitis oleh dua nilai klinis yang berbeda (AIR
/ Alvarado) dan oleh ahli bedah yang berpengalaman. Skor AIR adalah sangat baik untuk
mengidentifikasi pasien dengan tinggi probabilitas apendisitis dengan spesifisitas 0,97 untuk
semua appendicitis dan 0,92 untuk appendicitis berat, dibandingkan dengan 0,91 dan 0,77,
masing-masing, bagi ahli bedah dan Alvarado mencetak gol. Oleh karena itu, dalam seri ini,
AIR skor memiliki kedua sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas dari skor Alvarado
dan ahli bedah yang berpengalaman di diagnosis klinis penyakit.

Pencitraan
Skor klinis mewakili alat yang sangat baik dan berguna untuk diagnosis pre-operasi
apendisitis akut, tetapi terlepas akurasi itu tidak dapat diterapkan sebagai gradasi sebuah
sistem untuk Appendicitis akut, terutama mencoba untuk membedakan nilai kompliksi yang
berbeda dari penyakit [5]. Seperti kita ketahui, sistem penilaian baru sedang dijelaskan dan
diperkenalkan ke dalam praktek klinis, berdasarkan klinis dan pencitraan (CT dan / atau US).
Sebagai tambahan Pilihan manajemen kurang invasif termasuk perkutan drainase, non-
operatif pengobatan dan minimal invasif operasi tersedia [6]. Tiga modalitas perbedaan
pencitraan yang tersedia dikasus apendisitis akut: Ultrasound (US), Computed Tomography
(CT), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Trans-abdominal ultrasound harus menjadi
lini pertama Tes pencitraan. Meskipun ada beban radiasi yang lebih tinggi, CT Abdomen
lebih unggul dari US dan mungkin diperlukan di pasien dengan US kontras atau jika perforasi
dicurigai. Dosis rendah pencitraan CT setara dengan dosis standar CT dengan agen kontras
intravena dalam deteksi lima tanda-tanda apendisitis akut (menebal dinding appendix lebih
besar dari 2 mm, penampang diameter lebih besar dari 6 mm, kepadatan peningkatan lemak
pericolic, abses, dan appendicolith)[7]. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh Saar, meskipun
semua teknologi yang tersedia, tetap sangat sulit untuk mencapai sebuah negatif palsu
appendectomi kurang dari 10%.
Operative dibandingkan pengobatan non-operatif
Kedua dari Appendectomi terbuka dan laparoskopi Appendectomi dapat diterima dan dapat
digunakan secara bergantian. Penggunaan laparoskopi nilai rumit dari apendisitis akut adalah
mapan dan mewakili Pendekatan pilihan pertama beberapa waktu lalu. Namun, uji coba
untuk membantu memandu pengobatan untuk semua apendisitis akut terbatas, terutama oleh
kehadiran bias dan kelemahan metodologis. Namun, keamanan dan kemanjuran dari
laparoskopi dalam pengobatan kasus ini juga mapan [9-13]. Sebuah meta-analisis terbaru
oleh Varadhan et al. 2015 [14] dinilai dari empat percobaan terkontrol acak tentang
keselamatan dan kemanjuran antibiotik dibandingkan dengan appendectomy untuk
pengobatan appendicitis akut tanpa komplikasi [15-18]. Ukuran hasil primer adalah kejadian
komplikasi dan hasil sekunder adalah khasiat pengobatan. 900 pasien (470 pengobatan
antibiotik, 430 appendectomy) memenuhi kriteria inklusi. pengobatan antibiotik dikaitkan
dengan (277/438) tingkat 63% keberhasilan pada 1 tahun. Meta-analisis dari komplikasi
menunjukkan relatif pengurangan risiko dari 31% untuk perawatan antibiotik dibandingkan
dengan appendectomy. Para penulis menyimpulkan bahwa antibiotik keduanya efektif dan
aman sebagai pengobatan utama untuk pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi. Awal
pengobatan antibiotik layak dipertimbangkan sebagai primary pilihan pengobatan untuk
Appendicitis Akut biasa. Demikian pula, studi NOTA (Non Operatif Pengobatan untuk Akut
Apendisitis), menilai keamanan dan kemanjuran pengobatan antibiotik untuk curiga akut
tanpa komplikasi appendicitis dan dipantau jangka panjang tindak lanjut dari pasien non-
operasi. 159 pasien dengan dugaan apendisitis yang terdaftar dan menjalani manajemen non-
operatif dengan amoksisilin / klavulanat. Periode follow-up adalah 2 tahun. jangka pendek (7
hari) non-operatif tingkat kegagalan adalah 11,9%. Semua pasien dengan kegagalan awal
dioperasikan dalam waktu 7 hari. Pada 15 hari, tidak ada kekambuhan dicatat. Setelah 2
tahun, secara keseluruhan tingkat kekambuhan 13,8%. Para penulis menyimpulkan bahwa
antibiotik untuk dugaan apendisitis akut yang aman dan efektif dan dapat menghindari
appendectomy yang tidak perlu, mengurangi tingkat operasi, risiko bedah, dan biaya
keseluruhan [19]. Meskipun menarik dan mengurangi rata-rata kemungkinan appendectomy
negatif palsu, kedua studi juga mengandung metodologis kelemahan, seperti perekrutan
pasien, pendekatan bedah (Laparotomy / laparoskopi), antibiotik yang berbeda resep dan
gambar diagnostik kriteria metode (CT scan / USG). Selain itu, tingkat keberhasilan 63%
sangat rendah dan risiko relatif pengurangan komplikasi yang sangat tinggi. Karena itu,
pengobatan laparoskopi akut appendicitis mungkin menunjukkan tingkat komplikasi lebih
sedikit dan mewakili pengobatan pilihan dengan palsu dapat diterima tingkat appendectomy
negatif palsu sekitar 10%.
Diagnosis Histologi
Sebagai aturan, diagnosis apendisitis akut didirikan menurut peradangan transmural
appendicitis (infiltrasi neutrofil mukosa, submukosa, dan muskularis propria). Penilaian
histologis juga mendefinisikan Perbedaan antara endoappendicitis (neutrofil dalam mukosa
dan mukosa ulserasi) dan periappendicitis (Radang terbatas serosa dan sub-serosa).
Mengapa mengusulkan sistem gradasi/tingkat apendisitis akut baru?
Sistem penilaian laparoskopi apendisitis akut diusulkan oleh Gomes et al. [20] dibatasi oleh
yang eksklusif fokus hanya pada aspek intraoperatif (Tabel 1). Tingkat Komplikasi
(phlegmon, abses dan / atau difus peritonitis), kini dapat dibedakan dari kasus dengan temuan
klinis dan pencitraan. Karena pilihan pengobatan untuk kasus-kasus komplikasi dari
apendisitis akut termasuk modalitas non-operatif, sebuah sistem penilaian yang komprehensif
baru untuk Appendicitis Akut diperlukan (Tabel 2). Itu ideal sistem penilaian untuk
Appendicitis akut yang menggabungkan presentasi klinis, pencitraan dan laparoskopi
Temuan. Tujuan dari sistem penilaian baru ini adalah untuk memberikan klasifikasi standar
untuk memungkinkan lebih banyak pasien stratifikasi seragam untuk penelitian usus buntu
dan untuk membantu dalam menentukan pengelolaan yang optimal sesuai grade (Tabel 2)
Grade- 0 (Normal)
Tingkat-0 mengacu pada tindakan langka kemungkinan bedah situasi mungkin menghadapi,
ketika pasien memiliki diagnosis klinis Appendicitis Akut dan laparoskopi menunjukkan
appendix terlihat normal makroskopik. Dalam kasus seperti itu, jika apendiks terlihat
normal pada laparoskopi tetapi penyakit lain ditemukan menjadi penyebab dari gejala pasien,
maka Appendicitis harus dibiarkan [22]. 10 tahun tindak lanjut oleh van Dalen et al. [23],
menunjukkan keamanan dari pendekatan ini pada wanita. situasinya lebih rumit ketika
Appendicitis tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan dan tidak ada penyakit lain dapat
ditemukan (Gambar. 1). Pembobotan kerugian dari sebuah Appendicitis negatif terhadap
risiko overestimating sebuah kasus apendisitis yang sulit. Jika gejala dan tanda-tanda khas
untuk Appendicitis, sebagian besar ahli bedah masih mempertimbangkan disarankan untuk
melakukan operasi usus buntu, karena dalam awal appendicitis, peradangan mungkin terbatas
pada lapisan intramural [11]. Dalam kasus bedah endometriosis panggul, dokter bedah perlu
untuk sebelum operasi menginformasikan lampiran yang sering ditemukan terlibat, terlepas
adanya gejala bersamaan atau temuan kotor usus buntu. Selanjutnya, ahli bedah harus
mempertimbangkan kemungkinan melakukan suatu insidental appendectomy [24]
Grade-1 (Inflamasi/Peradangan)
Gomes et al. pada tahun 2012, menerbitkan serangkaian 186 pasien yang menjalani operasi
laparoskopi appendectomy, berdasarkan Laparoskopi Sistem Grading untuk Akut Apendisitis
(Tabel 1). sistem penilaian ini telah dikembangkan untuk stratifikasi penyakit menurut
temuan inflamasi yang terjadi di dalam appendic dan rongga perut. Dampak dari tingkat
infeksi pada situs bedah juga diperiksa [20]. skor ini secara eksternal divalidasi dalam kohort
dari 112 kasus berturut-turut komplikasi apendisitis akut pasien oleh Di.Saverio et al, di mana
semua pasien memiliki Gomes skor II-V dan skor yang berkorelasi dengan hasil [25].
Berdasarkan seri ini keamanan dan kemanjuran laparoskopi dibandingkan dengan
Appendectomy Terbuka juga diperiksa. Sistem penilaian laparoskopi berguna di stratifikasi
penyakit; kontribusi dan menyoroti beberapa aspek, yang laparotomi tidak bisa mampu
menunjukkan di amplitudo yang sama (Gambar. 2) [20]. Selain itu, Gomes et al.
didokumentasikan situasi yang tidak biasa. Sekitar 10% dari pasien di mana menunjukkan
dengan hiperemia, edema dan fibrin eksudat memiliki signifikan plasma eksudasi ke dalam
rongga perut. Studi tentang eksudat didiagnosis adanya bakteri gram negatif di 10% dari
sampel yang dianalisis. Data ini bisa menjelaskan, setidaknya sebagian, bahwa apendisitis
akut mungkin mendapatkan rumit dengan perkembangan peritonitis pascaoperasi dan abses
intra-abdominal setelah usus buntu sederhana, terutama ketika profilaksis antimikroba tidak
diadministrasikan. Berlebihan plasma eksudasi dengan tidak adanya nekrosis dan / atau
perforasi apendiks direseksi dapat dijelaskan oleh translokasi bakteri dan plasma transudasi
[20]
Grade- 2A dan 2B (necrosis)
Komplikasi Appendicitis mengacu pada gangren dan / atau perforasi appendic, yang dapat
menyebabkan pembentukan abses dan derajat peritonitis [26]. Oleh karena itu, nilai ini
dengan definisi kasus rumit apendisitis akut. Namun demikian, studi kelas tertentu,
menunjukkan bahwa di kelas 2A, nekrosis adalah sebuah fenomena yang terisolasi, terbatas
usus buntu, tanpa atau dengan sedikit lokal eksudasi (Gambar. 3). Mayoritas pasien memiliki
pemulihan lancar dan dipulangkan dalam pasca operasi berikutnya hari. Lebih penting lagi,
mereka memiliki perjalanan klinis mirip dengan yang dengan usus buntu non-rumit (grade 0,
1). Mereka menerima terapi antimikroba kursus singkat (3 5 hari) dan komplikasi pasca
operasi adalah langka peristiwa. By the way, kohort observasional baru-baru ini studi dari van
Rossem et al. menunjukkan bahwa setelah operasi usus buntu untuk usus buntu yang rumit, 3
hari pengobatan antibiotik sama efektif sebagai 5 hari dalam mengurangi infeksi pasca
operasi [27]. Sekitar 3,2% ada kehadiran nekrosis yang melibatkan dasar apendikularis, pada
tingkat penyisipan pada dinding cecal (Kelas 2B). Kondisi ini membuat operasi lebih sulit
dan membutuhkan pengalaman dari tim bedah dengan penjahitan intra-ragawi, terutama
ketika endostapler adalah tidak secara rutin digunakan, membenarkan kelas tertentu baru,
yang jarang dipelajari selama usus buntu laparoskopi. Sekarang, kelas ini merupakan situasi
yang paling penting, di mana endostapler digunakan untuk penutupan appendix yang tunggul
dalam Layanan. Di kelas lainnya yang apendikularis tunggul bisa menjadi penutupan cara
yang berbeda (endostapler, endoloop, logam dan klip polimer dan lain-lain satu). Kita lebih
memilih manajemen dengan T-400 endoclip logam, yang lebih murah dan telah menunjukkan
keamanan dan efektivitas dalam sebuah studi observasional prospektif [20]. Di Selain itu,
oriented operasi pasien di bawah Day Rumah Sakit cara. Studi tentang Alvarez dan Voitk
[28], harus disorot karena, menurut penulis, di rawat dengan manajemen apendisitis akut
(Rumah Sakit Day), pasien discharge terjadi kurang dari 24 jam setelah operasi usus buntu
dan rekomendasi ini diadopsi untuk nilai 0,1, 2 [28].
Grade- 3A - 3B - 3C (berlubang - tumor inflamasi)
Seperti yang sudah terkenal, kadang-kadang peradangan usus buntu dapat tertutup oleh
pertahanan pasien sendiri mekanisme, dengan pembentukan phlegmon inflamasi atau abses
terbatas dari diameter yang berbeda, sering menghadirkan beberapa hari setelah timbulnya
gejala [29]. Di Bahkan, tumor inflamasi di kuadran kanan bawah mewakili spektrum,
setidaknya tiga physiopathology tahap apendisitis akut, sangat mirip dengan apa yang terjadi
di diverticulitis akut kolon sigmoid: phlegmon, tumor inflamasi dengan <abses 5-cm dan
inflamasi tumor> 5-cm abses (Gambar. 4). Jadi, sekali lagi, seperti pasien tidak harus
dianggap secara keseluruhan, tanpa perbedaan, karena mereka memiliki aspek yang berbeda
berkaitan dengan, physiopathology, pengobatan, komplikasi, kekambuhan penyakit dan
prognosis. Selain itu, menurut Stefanidis et al 2008, nyeri perut akut berlangsung kurang dari
7 hari [30]. Oleh karena itu, dengan asumsi bahwa kita mengevaluasi pasien dengan Penyakit
akut dan subakut, karena sebagian besar pasien diklasifikasikan dalam nilai ini, memiliki
timbulnya gejala terjadi menjadi tujuh hari atau lebih. Pasien-pasien ini menerima panjang
Tentu saja (5-10 hari) terapi antimikroba menurut mereka klinis pemulihan pasca-operasi
(Gbr. 5).
Grade- 4 (melubangi - difus peritonitis)
Kontroversi ada mengenai pendekatan laparoskopi dalam pengobatan akut usus buntu rumit
dengan peritonitis difus. Kesempatan komplikasi bedah potensial tinggi dan akibatnya hasil
yang kurang didokumentasikan. tinjauan pustaka kami hanya ditemukan dua artikel
menyelidiki masalah [31, 32]. Walaupun Hasil tampaknya mendukung penggunaan
laparoskopi, hanya besar studi multi-institusi dengan desain yang tepat akan dapat menjawab
pertanyaan ini (Gbr. 6).
Ringkasan/Kesimpulan
Singkatnya, sistem usus buntu gradasi baru didasarkan pada tiga aspek dari penyakit. Klinis,
pencitraan dan Temuan laparoskopi dan dapat diuji di multicenter studi observasional dalam
Dunia Society of Emergency Bedah, untuk menilai kepraktisan sebenarnya. Saya takan
memungkinkan penciptaan kelompok homogen pasien dengan penyakit dalam tahap
didefinisikan dengan baik sama. Pada akhirnya, Tujuan dari sistem penilaian ini adalah untuk
membantu dalam menentukan optimal manajemen menurut kelas, dan untuk memberikan
standar sistem klasifikasi untuk memungkinkan lebih seragam stratifikasi pasien untuk
penelitian usus buntu.