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Revisin de los nuevos criterios de evaluacin en el

tratamiento del glioblastoma.

Premio: Cum Laude


Poster no.: S-0965
Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: R. Quintana de la Cruz, M. Calvo Garcia, C. Lpez Menndez, F.
Jimnez Aragn, A. Pinar Ruiz, R. Ruiz Martinez; Ciudad Real/ES
Palabras clave: RM, Neurorradiologa cerebro, RM-Difusin/Perfusin, RM-
Espectroscopa
DOI: 10.1594/seram2014/S-0965

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Objetivo docente

1. Definir criterios para la evaluacin de la respuesta al tratamiento en gliomas.


2. Plantear las claves y mtodos diagnsticos para distinguir complicaciones o
situaciones clnicas que puedan presentarse en el seguimiento de los gliomas.
3. Ilustrar lo anterior con ejemplos prcticos de nuestro Hospital.
4. Exponer la necesidad de la existencia de protocolos adecuados a estos
tumores.

Revisin del tema

Los gliomas son los tumores cerebrales primarios malignos ms frecuentes en el adulto,
y se engloban dentro de los tumores derivados del tejido neuroepitelial. Tienen su origen
a partir de un tipo de clulas gliales que son los astrocitos.

Existen diversos tipos y subtipos histolgicos de astrocitomas.

El grado ms bajo es el astrocitoma difuso (grado II dela OMS), seguido por el


astrocitoma anaplsico (grado III dela OMS) y el glioblastoma (grado IV dela OMS) Fig.
16 on page 26 . Los ms comunes son los astrocitomas infiltrantes difusos.

En general son tumores con tendencia a la progresin maligna que conllevan una
elevada morbimortalidad.

Los gliomas no poseen una frontera clara entre el tumor y el encfalo normal Fig. 6
on page 16 (a pesar que en estudios de imagen el tumor pueda aparentar estar
bien definido), esta caracterstica unida a las caractersticas anatmicas peculiares del
sistema nervioso central hacen difcil la evaluacin de la eficacia del tratamiento.

Por todo ello, la valoracin de la eficacia del tratamiento del glioblastoma (actualmente
reseccin quirrgica + quimio-radioterapia (terapia combinada) y la introduccin de
nuevos antiangiognicos) plantea un reto para el radilogo.

1. CMO SE DEBE MONITORIZAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO?

A) SEGUIMIENTO POSTQUIRRGICO (postQ):

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1. TAC - postquirrgico precoz - realizar si mala evolucin en primeras 12-24 h.

2. RM - postquirrgica con Gd en las primeras 48-72 h tras ciruga: para conocer la


extensin de la reseccin y detectar zonas de infarto periquirrgico, para ello ser
importante incluir DWI para determinar si el realce se debe o no a secuelas de isquemia
. Fig. 10 on page 20 Fig. 11 on page 21

Ante la identificacin precoz de un rea nodular captante sospechosa de corresponder


a resto tumoral se realizar RM perfusin:

- Si Cerebral Blood Volumen (rCBV) > 2,25 persistencia tumoral.

- Si rCBV < 2,25 cambios postquirrgicos.

B) SEGUIMIENTO postQ-postRDT-QMT Fig. 12 on page 22 :

1. RM - postQ-post-RDT con Gd: al final de la RDT: a las 3-4 sem tras finalizar el
tratamiento inicial postquirrgico con terapia combinada.

Ante la identificacin de un rea nodular captante sospechosa de corresponder a resto


tumoral- confirmar con RM perfusin.

- Si rCBV > 2,25 recidiva alto grado.

- Si rCBV < 2,25 cambios postquirrgicos.

Un aumento de captacin de Gd en esta fase, SIN que exista aumento de la actividad


tumoral se conoce como Pseudoprogresin, y es debida a cambios inflamatorios e
incremento de la permeabilidad vascular secundaria a la irradiacin. El porcentaje de
casos es mayor en pacientes con terapia combinada que en pacientes con RDT aislada.
En la actualidad se utiliza la perfusin para diferenciarla de la persistencia/recidiva
tumoral.

2. RM - postQ-post-RDT con Gd cada 4 meses tras finalizar tratamientos o sea cada


2-3 ciclos de quimioterapia. Siempre que no exista empeoramiento clnico evidente
por lo que se debera adelantar el estudio.

Ante la identificacin de un rea nodular captante sospechosa de corresponder a resto


tumoral, confirmar con RM perfusin.

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- Si rCBV > 2,25 recidiva alto grado.

- Si rCBV < 2,25 cambios radionecrosis proliferativa.

2. QU POSIBILIDADES DIAGNSTICAS Y QU EVOLUCIN ES POSIBLE


ENCONTRAR TRAS EL TRATAMIENTO DE LOS GLIOMAS?

Tras el tratamiento es posible encontrar: Fig. 1 on page 11 Fig. 2 on page 12

1. Respuesta completa (RC)


2. Respuesta parcial (RP)
3. Enfermedad estable (EE)
4. Progresin (P) Fig. 19 on page 29, Fig. 20 on page 30 , Fig. 21 on
page 31
5. Adems es importante distinguir entre una recada Fig. 19 on page 29
de la enfermedad y la radionecrosis que puede acompaar al tratamiento,
como respuesta inflamatoria cerebral inducida y que se relaciona con un
aumento transitorio de la permeabilidad vascular tumoral, potenciada en
ocasiones con la introduccin simultnea de quimioterpicos.

3. CMO SE EVALA LA RESPUESTA TRAS EL TRATAMIENTO?

La RM es la tcnica de eleccin para estudiar los tumores cerebrales ya que permite


valorar localizacin, extensin, caracterizar el tumor y evaluar la respuesta al tratamiento.

Se utilizan la RM convencional, estudios de difusin, perfusin, y espectroscopa.

4. CULES SON LOS CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESPUESTA AL


TRATAMIENTO PARA GLIOMAS DE ALTO GRADO?

Es importante conocer con precisin los criterios actuales que permiten clasificar cada
caso como RC, RP, EE y P.

A) Se han empleado los criterios de McDonald Fig. 1 on page 11 que emplean la


medicin bidimensional del rea que capta contraste en el estudio de TC o RM.

Presentan importantes limitaciones Fig. 3 on page 13, adems de no tener en


cuenta las nuevas tcnicas de imgen :

1. Consideran nicamente el rea que capta contraste, obviando el componente


infiltrante que no capta contraste.

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Pero dado que los gliomas son tumores infiltrantes por naturaleza, el edema peritumoral
y los cambios postRDT en la sustancia blanca pueden representar tumor que no realza
Fig. 6 on page 16 Ejemplo: tumores tratados con antiangiognicos.

2. Alteraciones T2 en la valoracin de la respuesta: el uso de antiangiognicos hace


especialmente importante la evaluacin del rea no realzada en secuencias de TR/TE
largo (pT2 y FLAIR).

Se describen casos con reduccin del rea realzada pero con aumento del tamao de
la zona hiperintensa en T2 que sugiere infiltracin tumoral, sin embargo las alteraciones
en T2 pueden ser secundarias a edema Fig. 6 on page 16 isquemia, efectos de la
RDT, crisis comiciales repetidas o desmielinizacin.

3. No consideran medidas bidimensionales en tumores con formas abigarradas


irregulares y mal delimitadas.

4. No indican cmo evaluar tumores multifocales ni cmo medir captaciones de


contraste que aparecen alrededor de cavidades postquirrgicas.

5. La mayor limitacin es que aunque la captacin de contraste viene condicionada por


la actividad tumoral, tambin se puede ver modificada por factores independientes
del crecimiento tumoral, no contemplados en estos criterios como son:

- dosis de esteroides (que disminuyen la captacin de contraste al alterar la BHE),

- cambios post-QMT (estabilizan la BHE) o post-RDT (aumento transitorio de la


permeabilidad en la vascularizacin cerebral),

- cambios en la captacin debida al tratamiento quirrgico: En las 48-72 h posteriores


a la ciruga es normal detectar captacin de Gd por inflamacin alrededor del lecho
quirrgico.

1. Muy til la difusin para discriminar la existencia de reas isqumicas postQ que en
posteriores estudios capten Gd y puedan parecer recidivas tumorales.

2. En caso de uso de tratamientos intraoperatorios que suelen asociar menor


vascularizacin reflejada en estudios de perfusin.

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6. No contempla la posibilidad de pseudoprogresin.

B) Por ello han surgido nuevos criterios de respuesta en neurooncologa criterios


RANO: (Response Assessment in Neuro-Oncology Working Group) Fig. 2 on page
12 que tienen en cuenta avances en neuroimgen, los efectos de los nuevos frmacos
antiangiognicos sobre la barrera hematoenceflica (BHE) e incluyen parmetros como
la volumetra en el estudio de estos tumores y cuyos objetivos no se limitan slo
determinar criterios tiles para gliomas de alto grado, sino tambin para tumores de bajo
grado e incluyen criterios clnicos.

B1) La evaluacin de las lesiones especficas se realizar de forma seriada


comparando el rea realzada con Gd y el rea hiperintensa infiltrativa que no
realza.

Se utiliza el producto de dos dimetros perpendiculares para determinar el tamao de


las lesiones captantes.

B2) Se establecen una serie de conceptos a considerar, como son:

1. Enfermedad medible Fig. 13 on page 23 Fig. 14 on page aquella 24 lesin


que realza, en la que se puede delimitar mediante TC o RM, los dimetros mximos
perpendiculares entre s, de al menos una lesin que mida 10mm, visible en dos o ms
cortes axiales de 5mm (en RM el tamao de la lesin medible debe ser dos veces mayor
que el grosor de corte).

2. Lesiones no medibles Fig. 24 on page 34aquellas en las que slo se puede


calcular una dimensin (ej. captaciones lineales de contraste, captacin fina alrededor
de una cavidad, masas sin lmites fcilmente definibles, lesiones <10 mm o lesiones
que surgen alrededor de un quiste o una cavidad quirrgica se consideran no medibles
excepto si existe un componente nodular > o igual a10 mm de dimetro). El quiste o la
cavidad no deben incluirse nunca en la medicin.

En los pacientes sin enfermedad medible, por ejemplo tras una reseccin completa,
no puede existir respuesta y la mejor respuesta radiolgica que pueden alcanzar es
enfermedad estable.

En pacientes con enfermedad medible y no medible, el desenlace a buscar es progresin


vs estabilidad.

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3. Las lesiones satlites a menos de 1 cm de la lesin principal y dentro de un mismo
territorio, deben considerarse como una sola lesin, midiendo la totalidad. Si existen
mltiples lesiones medibles, deben evaluarse, al menos, las dos lesiones mayores y
como mximo cinco lesiones. La medicin consistir en la suma de los productos de los
dimetros mximos perpendiculares de cada lesin. En los pacientes con enfermedad
recurrente con varias lesiones medibles, se evaluarn aquellas que hubiesen aumentado
en el seguimiento con RM, el resto de las lesiones se informarn pero no se considerarn
lesiones diana. Si existe un crecimiento significativo, se considerar progresin tumoral
aunque el resto de lesiones no hayan aumentado de tamao.

4. Considerar el Volumen diana a irradiar al existente 2 cm alrededor del margen ms


externo del realce de contraste. Para delimitarlo se emplear la RM potenciada en T1
postoperatoria ya que la delimitacin en base a secuencias T2 est muy distorsionada
por el edema adyacente, gliosis o infartos previos. Las medidas volumtricas son
predictivas de supervivencia en gliomas recurrentes. Un 50% de reduccin en el volumen
tumoral representa reduccin en 37 % en el rea.

B.3) Se definen criterios para valorar la primera progresin tras el tratamiento de


QMT y RDT Fig. 4 on page 14 y criterios clnico-radiolgicos de respuesta al
tratamiento Fig. 2 on page 12 y Fig. 5 on page 15.

B.4) Adems es importantsimo poder diferenciar las siguientes situaciones :

1. Pseudoprogresin consiste en un aumento de captacin de Gd, SIN que exista


aumento de la actividad tumoral.Fig. 8 on page 18, Fig. 12 on page 22, Fig. 15
on page 25,

- Es debida a cambios inflamatorios e incremento de la permeabilidad vascular


secundaria a la irradiacin.

- El porcentaje de casos es mayor en pacientes con terapia combinada que en pacientes


con RDT aislada.

- Se utiliza la perfusin para diferenciarla de la persistencia/recidiva tumoral.

2. Pseudorespuesta: disminucin de la captacin de contraste por una estabilizacin


de la BHE. Fig. 7 on page 17

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- Ocurre por ejemplo en tumores tratados con antiangiognicos porque alteran
(disminuyen) la captacin de contraste desde los dos primeros das del tratamiento,
debido a que producen un efecto estabilizador sobre la BHE, con disminucin de la
permeabilidad y de la captacin.

- No es un verdadero efecto antitumoral y debe comprobarse cuatro semanas ms tarde,


ya que si es respuesta verdadera, persistir la disminucin de la captacin del Gd, pero
si ha sido una pseudorrespuesta se observar un verdadero aumento de la captacin
del contraste.

3. Valorar los cambios radiolgicos postquirrgicos inmediatos.

- Definir la extensin de la reseccin quirrgica (que puede verse dificultada por la


presencia de restos hemticos hiperintensos en T1) Fig. 10 on page 20

- Detectar posibles reas de isquemia Fig. 9 on page 19 en los mrgenes del


lecho quirrgico, que se comportarn como reas de restriccin en la difusin y hasta
en un 50% de los casos presentarn realce tras Gd que mantendr hasta 2 semanas
tras la ciruga, lo que puede ser confundido con progresin tumoral si no se dispone
de el estudio de difusin postquirrgico y si no se considera la opcin de infarto post-
quirrgico.

4. Detectar restos tumorales Fig. 18 on page 28

5. Distinguir entre radionecrosis (RN) y recidiva tumoral Fig. 12 on page 22 Fig.


16 on page 26 Fig. 17 on page Fig. 27 19 on page 29 Fig. 22 on page 32 Fig.
23 on page 33 : ante un aumento del realce en un tumor cerebral primario irradiado.
Pero debido a que existe un alto grado de solapamiento entre estas situaciones en casos
aislados es imposible mediante la imgen distinguir entre ellas.

Radionecrosis (RN) es la presencia de un aumento del realce tras Gd en toda lesin


tras haber sido tratada con RDT esterotxica (lo cual incluye la radiociruga) o en un
tumor cerebral primario tras el tratamiento con RDT fraccionada.

La probabilidad de que la RN sea la causa de los hallazgos,

- depende de factores secundarios como:

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a) el tiempo transcurrido entre la RDT:

- en general aparece la RN entre los 2 y 23 meses tras el tratamiento, y en un 85% de


los casos en los dos primeros aos,

- un hallazgo anormal pasados tres aos desde la finalizacin del tratamiento hara poco
probable la RN.

- en los 2-3 primeros aos, pueden ocurrir ambas entidades

b) la dosis de RDT administrada:

- cuando se repite la RDT o se emplean dosis mayores aumenta la prevalencia. Se


duplica si dosis > 62 Gy y se cuadriplica si dosis > 78Gy

- no parece estar afectada por factores como:

a) la duracin de la RDT,

b) la extensin de la reseccin inicial,

c) el tipo histolgico del glioma y

d) otros como la diabetes o la hipertensin arterial.

Hallazgos de imagen que probablemente representan RN:

1. Cambios de seal confluentes no realzados en sustancia blanca (SB) tras RDT


holocraneal y QMT.

2. Realce de focos periventriculares a distancia del rea resecada, pero dentro de la


superficie irradiada. Son tpicos de RN. (SB periventricular vulnerable a la vasculopata
por irradiacin).

3. Realce a distancia, dentro del rea irradiada, pero que no se encuentre dentro de las
zonas de diseminacin tumoral esperadas.

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1. RM convencional:

1. Realce nuevo prximo al lecho Q, realce progresivo con efecto de masa y afectacin
del cuerpo calloso, se asocian ms frecuentemente con recidiva tumoral, pero no es
exclusivo porque tambin pueden aparecer en RN.

2. Patrones de realce "Swiss cheese" o "spreading wavefront" y la afectacin del septum


pellucidum se asocian ms frecuentemente con RN, aunque tambin pueden observarse
en glioma recurrente.

3. Hallazgos como "cut green pepper" o "soap bubble" aunque pueden sugerir RN, se
asocian ms frecuentemente a enfermedad combinada.

La combinacin de estos hallazgos y el uso de otras tcnicas puede ayudar a diferenciar


entre ambas patologas.

2. Difusin: En general se acepta:

- Restriccin de la seal en el mapa ADC se puede relacionar con la presencia de


tumor (con alta celularidad que impide el movimiento de molculas de agua libremente),
y

- Aumento de la seal en el mapa ADC se asocia con RN (probablemente por la


presencia de gran cantidad de agua en espacios intersticiales como resultado de la
licuefaccin de los polimorfonucleares en la fase final de la necrosis).

- El parmetro ms fiable es la relacin ADC en la regin alterada/ADC en el


hemisferio contralateral.

3. Perfusin: Se acepta en general que:

- Volumen sanguneo cerebral (CBV) alto se asocia con recidiva tumoral

- CBV bajo se asocia con RN

aunque estos valores pueden superponerse por existir:

1. tumor entremezclado con RN.

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2. Vasodilatacin en el seno de una RN

3. BHE alterada que interfiera en la medida del CBV

4. Por variabilidad en la eleccin del rea de medida del CBV

Por lo que en general, se considera que ante CBV alto y restriccin en la difusin,
habra que sospechar tumor recidivante ms que RN.

4. Espectroscopa Fig. 23 on page 33 :

- Ratio Colina (Cho)/Creatina (Cr) mayor de 1.1 y Ratio Colina (Cho)/N-acetyl


aspartato(NAA) mayor de 1,17 estaran en relacin con recidiva tumoral, con una
Sensibilidad del 89% y una especificidad del 83%.

- Pico de lipido-lactato y un descenso generalizado de los niveles de otros metabolitos


sugeriran RN.

- Las lesiones adyacentes a los ventrculos no se pueden evaluar bien mediante


espectroscopa, debido al efecto de volumen parcial.

Cuando exista una alta sospecha de RN, (por los cambios hallados en imgen, y
porque ocurra dentro de los primeros dos-tres aos desde la RDT), se recomienda
manejo conservador, entre 6 y 12 meses. Pero si la sospecha de RN no es alta, se
asume posible Progresin de la enfermedad y, se debe realizar otras pruebas (nuevas
perfusiones, espectroscopia, estudios con F-DOPA) y/o recurrir a la ciruga.

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2: Los pacientes con enfermedad no medible no pueden tener respuesta total o
parcial. La mejor respuesta esperable es la estabilidad de la enfermedad.

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6: RM cortes axiales FLAIR y T1 con Gd

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Fig. 7: RM: Cortes axiales FLAIR y T1 + Gd pre y post-tratamiento. Pretto: Se observa
una captacin perifrica irregular con reas nodulares ( Flecha verde ) y escaso edema
( Flecha rosa) Post-Tto: Se observa una menor captacin (Flecha verde) pero un mayor
edema (Flecha rosa). PSEUDORRESPUESTA

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Fig. 8: RM con GD: T1 Coronal con Gd pre y post-tratamiento: Aumento de captacin de
Gd, tras RDT, SIN que exista aumento de la actividad tumoral, que es debida a cambios
inflamatorios e incremento de la permeabilidad vascular secundaria a la irradiacin
(PSEUDOPROGRESIN).

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Fig. 9: RM T1, difusin y FLAIR cortes axiales: rea de restriccin de la seal en relacin
con infarto postquirrgico (Flecha rosa).

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Fig. 10: RM: T1 sagital con mrgenes hiperintensos en relacin con contenido hemtico
postQ que se confirma en el gradiente donde se objetivan mltiples ( Flecha rosa )vacos
de seal. Destacan dos reas pseudonodulares en los mrgenes posterior (Flecha
verde ) y anteromedial (Flecha azul) de la lesin. Esta ltima realza con Gd y tras la
sustraccin (siguiente diapositiva)

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Fig. 11: RM: Cortes axiales FLAIR/ T1 + Gd /SUSTRACCIN: Se observa rea de infarto
postquirrgico (Flecha amarilla) y rea nodular evidente tras la sustraccin y con Gd
(Flecha azul).

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Fig. 12: Cortes axiales T1 con Gd. 1.RM postQuirrgica 2.RM tras RDT (Lesin que
realza tras Gd (Flecha amarilla) en lecho Q parietal izdo, rodeada de edema (Flecha
azul). DD Pseudoprogresin vs recidiva tumoral)y 3.RM tres meses despus (Incremento
de tamao de la lesin focal de contenido necrtico (Flecha roja) y realce anular (Flecha
amarilla) situada en el lecho quirrgico parietal izdo y mayor edema (Flecha azul).
Recidiva tumoral y no pseudonecrosis.

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Fig. 13: RM sin y con Gd (siguiente diapositiva): Lesin parenquimatosa intra-axial, de
localizacin cortical y subcortical (Flecha amarilla) en las circunvoluciones prerrolndicas
del lbulo frontal izdo, de aprox 40 x 35 x 32 mm (cc / trv / a.p) y con edema peritumoral
(Flecha azul) que se extiende a la sustancia blanca subcortical del lbulo parietal
izdo., cuyo efecto de masa comprime el atrio y asta ventricular occipital izda, pero no
condiciona herniaciones subfalcina ni desviacin de linea media. La lesin presenta una
IS heterognea con focos de necrosis (Flecha naranja) y hemorragia (Flecha roja) en
su interior y realce grosero post-gadolinio de predominio perifrico (Flecha rosa), con
caractersticas sugerentes de neoplasia glial de alto grado

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Fig. 14: RM con Gd: Coronal, sagital y axial. Lesin parenquimatosa intra-axial,
de localizacin cortical y subcortical que presenta realce grosero post-gadolinio de
predominio perifrico (Flecha rosa), con caractersticas sugerentes de neoplasia glial de
alto grado

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Fig. 15: 1. RM de control postQ: Tras la administracin de contraste paramagntico
iv, no se apreciaron captaciones sospechosas de persistenciia tumoral. 2. RM de
control post-tto combinado: Aumento significativo del edema cerebral en la SB (Flecha
azul) frontoparietal izda. Captaciones en el lecho quirrgico que morfolgicamente son
sugerentes tanto de focos de recidiva tumoral como de radionecrosis. En difusin
cerebral no se observaron fenmenos claros de restriccin y tras el estudio funcional de
perfusin y ERM, las imgenes fueron compatibles con pseudoprogresin.

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Fig. 16: RM: T1 GAS, FLAIR COR Y AX, T1+Gd SAD, DWI/ADC Y T1+Gd AXIAL. Lesin
(Flecha roja)de bordes infractusos localizada a nivel occpito-parietal izdo de aprox 32
x 24 x 41 mm (AP, T, CC), con un comportamiento de seal hipointensa en secuencia
potenciada en T1 e isointensa en secuencias de TR largo, con restriccin parcial en
la difusin y con realce (Flecha rosa)con reas nodulares tras la administracin de Gd
y rea de probable necrosis en su interior (Flecha verde). Asociaba importante edema
(flecha amarillo) de todo el hemisferio ipsilateral, en mayor medida de los lbulos occipital
y parietal. En este estudio la lesin pareca infiltrar la porcin izda del esplenio del cuerpo
calloso condicionando un discreto desplazamiento anterior del mismo. No se apreciaron
otras captaciones patolgicas del contraste.

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Fig. 17: RM cortes axiales T1+Gd: Fila superior: control post-terapia combinada.Fila
inferior: control postQ. 1. Control postQ: Aparente reseccin tumoral completa del
componente tumoral de lbulo parieto-occipital izdo sin que se aprecien captaciones
patolgicas de contraste. 2. Control post-terapia combinada: Edema (Flecha amarilla)
asociado a una lesin polilobulada de centro necrtico en territorio occipital y temporal
profundo periatrial, que colapsa esta zona del VLI, con captacin de margenes de forma
grosera (Flecha rosa). Morfolgicamente puede ser compatible con recidiva tumoral pero
parece ms probable una radionecrosis aguda, a tenor de los antecedentes de reciente
RT y la ausencia previa de residuo tumoral en RM postQ (2 meses antes).

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Fig. 18: RM postQ,cortes sagitales: Imagen en el esplenio del cuerpo calloso,(Flecha
rosa) hipodensa en secuencia potenciada en T1 con un comportamiento de intensidad
de seal alto en secuencias de TR largo (T2 y FLAIR) y sin realce post-gadolinio, que se
contempl como posible residuo tumoral latente para valorar en estudios de seguimiento.

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Fig. 19: RM: Axial. T1+Gd. RM postQ: Axial. T1+Gd : Tumefaccin del esplenio del
cuerpo calloso, sin realce post-gadolinio, como un posible residuo tumoral latente. RM
Control post terapia combinada: Axial. T1+Gd: Se identifican dos captaciones nodulares:
- una ya conocida, en esplenio del cuerpo calloso (Flecha rosa), que impresiona de
progresin de la enfermedad y - otra en el margen anterior del lecho quirrgico (Flecha
verde) que impresiona de recidiva de la enfermedad.

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Fig. 20: En el estudio de perfusin no aporta datos concluyentes en los mrgenes del
lecho quirrgicos aunque si un aumento del CBVr a nivel del esplenio del cuerpo calloso
que estara en cooncordancia con los hallazgos estructurales.

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Fig. 21: RM de control 6 meses despus: T1 con Gd axial. Extensin tumoral (Flecha
rosa)por el temporal del ventrculo lateral, del cuerpo calloso, a nivel de ambas astas
frontales y alrededor del cuarto ventrculo. A nivel de los ventrculos laterales obstruye
los agujeros de Monro con dilatacin ventricular. Presenta captacin de contraste con
presencia de masa subependimaria alrededor del ventrculo. Todo ello en relacin con
progresin de la enfermedad. Se realiz estudio RM perfusin T2* con valores de flujo
y volumen relativos que duplicaron ampliamente los valores normales.

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Fig. 22: 1. RM D: T1 axial con Gd: : Lesin intraaxial y perifrica, de aprox 26 x 19 x 23
mm en los ejes AP,T y CC a nivel occipital superior izquierda que realza perifricamente
tras Gd, y con un comportamiento de seal sugestivo de GB. 2. RM de control postto (9
meses tras Q): T1 axial con Gd: Captacin de aspecto anular irregular, gruesa, de 2,5
por 4 cm de contorno externo, con centro no captante, cuyo grosor parietal es de unos
6 mm, y se extiende desde el atrio ventricular izquierdo hasta el polo occipital izquierdo.
Se realiz estudio perfusin y espectroscopa (siguiente diapositiva).

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Fig. 23: En el estudio de perfusin (no mostrado)se objetiv una aumento intenso
de la perfusin local en el rea descrita, con rCBVpatol./rCBVsano= 9. En el estudio
espectroscpico se obtienen determinaciones de NAA/Cr, Cho/Cr y Cho/NAA variables
dependiendo de los artefactos (dos estructuras metlicas quirrgicas), pero sugestivas
de lesin proliferativa de alto grado con pico muy abundante de lpidos (que per
se, podra ir a favor de RN). Tras nueva Q, el resultado anatomopatolgico fu de
RADIONECROSIS CON GLIOSIS REACTIVA. En la secuencia SVS_SE 135 se alcanz
una rCho/NAA=2.18. Por tanto, las caractesticas de captacin de contraste, de perfusin
y espectroscpicas eran compatibles con recidiva tumoral local por su GB ms que una
RN, y con zona cavitada necrotica central.

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Fig. 24: RM T1 axial con Gd.

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Conclusiones

Los actuales criterios RANO son un mtodo para valorar la respuesta clnico-radiolgica
al tratamiento de los glioblastomas, que evita las limitaciones existentes con el uso de
los antiguos criterios de McDonald.

Adems de conocer estos criterios, es importante, para un mejor manejo y una menor
morbimortalidad de estos tumores, poder diferenciar entidades como la presencia
de cambios postquirrgicos inmediatos, como reas de isquemia, detectar restos
tumorales, diferenciar radionecrosis de recidiva tumoral, casos de pseudorespuesta y
pseudoprogresin, que actualmente son valoradas mediante el uso de RM convencional,
el uso de estudios de difusin, de perfusin y de espectroscopa.

Bibliografa

1. Criterios de respuesta de los tumores cerebrales. Grupo Neuro-oncologa.


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