Anda di halaman 1dari 10

Management of allergic and non-allergic

rhinitis: a primary care summary of the BSACI


guideline
Elizabeth Angiera, Jenny Willingtonb, Glenis Scaddingc, Steve
Holmesd, *Samantha Walker6
a
Department of Immunology and Allergy, Northern General
Hospital, Sheffied, UK b StowHealth, Violet Hill House,
Stowmarket, UK c Allergy & Rhinology, RNTNE Hospital, London,
UK d The Park Medical Practice, Shepton Mallet, UK
e
Director of Education and Research, Education for Health, Warwick, UK
Received 17th November 2009; revised version received 6th May 2010; accepted 12th May 2010; online 2nd
August 2010

Abstrak
Rhinitis adalah masalah umum dalam perawatan primer yang sering dikelola. Hal ini
menyebabkan morbiditas yang cukup besar dan telah terbukti memiliki dampak merugikan
pada kemampuan orang untuk berkonsentrasi di sekolah dan di tempat kerja. Rhinitis dan
asma sering hadir bersama-sama, dan gejala rhinitis dapat dikaitkan dengan kontrol asma
yang buruk dan peningkatan risiko eksaserbasi. Oleh karena itu ada kebutuhan yang jelas
untuk mengenali dan mengobati rhinitis menurut rekomendasi pedoman.
Artikel ini adalah ringkasan perawatan primer dari British Society for Allergy & Clinical
Immunology (BSACI) Standar pedoman Komite Perawatan pada manajemen rhinitis, ditulis
oleh kelompok multi-disiplin dari dokter. Ini memperhitungkan pembatasan waktu pada
penilaian dan tes dan peralatan yang tersedia dalam perawatan primer, serta kebutuhan untuk
strategi praktis, jelas dan intuitif untuk penyelidikan dan manajemen. Ini merekomendasikan
pendekatan bertahap untuk pengobatan, dan menyoroti relevansi perawatan kurang yang
sering diresepkan, termasuk hidung douching antagonis reseptor leukotrien dan
antikolinergik. Gejala bendera merah diidentifikasi, bersama-sama dengan indikator untuk
rujukan. Seperti banyak kondisi jangka panjang lainnya, komunikasi yang baik antara
perawatan primer dan sekunder dalam hal tepat waktu dan tepat rujukan adalah faktor kunci
untuk sukses.

Introduction
Masyarakat Inggris untuk Alergi dan Imunologi Klinik (BSACI) Standar pedoman Komite
Perawatan pada pengelolaan alergi dan non-alergi rhinitis diterbitkan pada 2008 menyusul
kajian sistematis luas literatur, dan ditujukan untuk para ahli yang bekerja dalam perawatan
sekunder dan tersier . Namun, panjang dan kompleksitas, dan asumsi tentang akses ke tes
diagnostik dan lainnya, membuatnya kurang relevan dan dapat diakses oleh dokter perawatan
primer.
Mengingat bahwa proporsi yang signifikan dari pasien dengan rhinitis pertama hadir dalam
perawatan primer, anggota Care Group Primer dari BSACI memutuskan bahwa produksi
ringkasan perawatan primer yang jelas dan ringkas dari guideline1 asli akan mendorong
penyebaran pesan pedoman kunci. Tulisan ini adalah hasilnya. Itu ditulis oleh sekelompok
multiprofessional dari dokter alergi tertarik, dan berisi berguna rekomendasi berbasis
perawatan primer. Makalah ini mencakup definisi dan klasifikasi dari rhinitis, menawarkan
tips tentang diagnosis dan diagnosis banding, dan mencakup pengobatan dan manajemen
dalam situasi khusus.

Background

Rhinitis adalah masalah yang diajukan umum dalam perawatan primer dan berhubungan
dengan morbiditas yang cukup besar. Ini mempengaruhi kualitas hidup , kinerja dan
kehadiran di sekolah-sekolah dan bekerja , dan memiliki dampak signifikan pada biaya
kesehatan. Meskipun mayoritas kasus rhinitis adalah jinak , pendek - abadi dan membatasi
diri , ada sejumlah besar yang menderita gejala lebih signifikan sering selama periode
berkepanjangan waktu . Ada juga bukti yang muncul yang menunjukkan bahwa co - morbid
rhinitis mempengaruhi hingga 75 % dari mereka dengan asthma. Manajemen Optimal
peradangan saluran napas bagian atas dapat menyebabkan kontrol asma yang lebih baik pada
mereka yang menderita asma yang tidak terkontrol.

Definisi & klasifikasi

Rhinitis menggambarkan peradangan pada mukosa hidung, tetapi secara klinis didefinisikan
oleh beberapa gejala umum dari nasal discharge, gatal, bersin, hidung tersumbat atau
kemacetan. Ada tiga jenis rhinitis sering terlihat dalam praktek klinis; alergi, non-alergi dan
infeksi. Bentuk campuran juga terjadi. Untuk tujuan artikel ini rhinitis infektif tidak akan
dibahas secara rinci.
1. Rhinitis alergi
Rhinitis alergi telah meningkat dalam prevalensi terus selama tiga dekade terakhir dan
mempengaruhi lebih dari 20% dari populasi Inggris. Rhinitis alergi lebih sering terjadi pada
anak-anak dan pada mereka dengan riwayat pribadi atau keluarga atopi (didefinisikan sebagai
memiliki tes tusuk kulit positif atau IgE spesifik untuk aeroallergen umum).
Rhinitis alergi dapat disebabkan oleh:
Penyebab umum
Rumah debu tungau
Serbuk sari (misalnya pohon, rumput); penyebab utama rhinitis musiman
Hewan (misalnya kucing, anjing, kuda, tikus) Kurang umum
Cetakan (misalnya Alternaria Cladosporium, aspergillus); bisa musiman atau abadi
Kerja (misalnya tepung, hewan laboratorium, debu kayu, enzim); penyebab penting karena
berpotensi reversibel jika tertangkap awal setelah paparan awal - tetapi dengan kontak yang
terlalu lama menjadi kronis
2. Infektif rhinitis
Pilek dan banyak virus (rhinovirus, coranovirus, RSV dll) sering menyebabkan rhinitis. Harus
diingat bahwa setelah sebuah episode dari infeksi sinus dapat perubahan rhinitis hadir pada
CT scan selama enam minggu. Hanya sejumlah kecil infeksi virus memiliki komponen
bakteri superinfeksi (0,5-2%). Kebanyakan anak normal akan memiliki rata-rata 6-8 "pilek"
per tahun.
Infeksi bakteri (dengan Streptococcus, Haemophilus, Moraxella) kurang umum tetapi dapat
berkembang menjadi rinosinusitis umum dengan sumbatan hidung, nyeri wajah, pengerasan
kulit dan debit mukopurulen.
Meskipun jarang dalam perawatan primer, jamur dan infeksi oportunistik lain harus
dipertimbangkan pada individu imunosupresi.
3. Rhinitis non-alergi
Rhinitis non-alergi mencakup beberapa kondisi yang relatif umum dalam perawatan primer
dan beberapa yang penting untuk mendiagnosis awal. Jika diuji, pasien ini adalah non-atopik
(yaitu skin prick test / uji slgE negatif). Penyebab umum adalah:
otonom (vasomotor) rhinitis dipicu oleh agen fisik / kimia dan umum di usia pertengahan
dengan rhinorrhoea terutama di pagi hari. Hal ini diduga disebabkan oleh hiperaktivitas
parasimpatis.
Obat-obatan dan obat-obatan merupakan penyebab semakin umum, khususnya alpha-
adrenergic blockers, ACE inhibitor, aspirin, NSAID dan penggunaan jangka panjang dari
hidung dekongestan penyebab umum. Kokain merupakan penyebab diakui.
Alkohol dapat menyebabkan rhinorrhoea dan kemerahan pada wajah.
Perubahan hormon termasuk gejala kehamilan, pubertas, terapi penggantian hormon, pil
kontrasepsi dan ini umum dalam perawatan primer
Nasal penyumbatan - benda asing dan struktural kelainan (deviasi septum hidung, polip atau
tumor)
Iritasi - udara dingin, asap, formaldehida, lem dan pelarut dapat memperburuk alergi dan
non-alergi rhinitis.
Penyebab jarang rhinitis meliputi:
eosinofilik atau rhinitis non-alergi dengan sindrom eosinofilia (LPN); 50% mengembangkan
penyakit aspirin-sensitif dengan asma dan polip hidung
Hipotiroidisme
Lendir cacat Primer (cystic fibrosis)

Diagnosis

Dokter umum ( GP ) atau praktek perawat baik ditempatkan untuk mengambil sejarah rinci
karena mereka sering akrab dengan pasien dan latar belakang keluarga . Hal ini sering
membantu untuk meminta pasien untuk daftar gejala utama mereka karena hal ini dapat
mengungkapkan daftar singkat dari diagnosis diferensial :
1. Gejala
a. Bersin, gatal hidung dan langit-langit
alergi rhinitis mungkin . Tanyakan apakah gejala intermiten atau terus-menerus karena ini
akan memandu pengobatan .
Jika berpikir tentang musim serbuk sari atau jamur
Di rumah - hewan peliharaan atau tungau debu rumah
Di tempat kerja - mempertimbangkan pemicu kerja
Pada liburan - remisi menunjukkan pekerjaan atau lingkungan penyebab
b. Rhinorrhoea ( berair , pilek )
Bisa anterior , atau menyebabkan posting tetes hidung .
Jika debit jelas , infeksi tidak mungkin
Jika debit kuning mempertimbangkan alergi atau infeksi ; jika hijau, infeksi
rhinorrhoea unilateral jarang tetapi mempertimbangkan CSF kebocoran atau keganasan
Blood tinged: if unilateral consider nose picking, tumour,benda asing, semprot salah; jika
bilateral mempertimbangkan hidung memetik, perdarahan diatesis, gangguan granulomatosa
c. Nasal obstruksi

unilateral - ini biasanya disebabkan oleh penyimpangan septum, tetapi mungkin benda
asing, polip, atau tumor
Bilateral - septum deviasi - lebih mungkin rhinitis atau polip
Penyumbatan di bolak lubang hidung merupakan manifestasi normal rhinitis
d.Nasal Crusting
Pertimbangkan memetik hidung.
Penyebab yang tidak biasa termasuk Wegener granulomatosis, penyakit sarcoid, rhinitis
atrofi atau penggunaan steroid topikal.
e. Gejala mata
Bilateral gatal, merah, mata bengkak biasanya berhubungan dengan alergi rhinitis
f. Batuk, mengi, sesak napas
Mayoritas penderita asma memiliki rhinitis (~ 78% 7) dan sejumlah besar orang dengan
rhinitis memiliki asma.
Mengi musiman puncak sebagai akibat dari paparan serbuk sari adalah umum pada pasien
yang tidak memiliki asma pada waktu lain di tahun ini. Pada pasien dengan aspirin-sensitif
asma, 36-96% memiliki polip hidung dengan rinosinusitis.
Pertanyaan lain untuk mengkonfirmasi diagnosis:
Sejarah keluarga
Jika sejarah pribadi dan / atau keluarga menunjukkan atopi (sejarah hayfever, asma atau
eksim pada bayi, alergi lainnya) rhinitis alergi dan asma maka lebih mungkin.
Sejarah Sosial
Jika bertanya relevan tentang perumahan, hewan peliharaan, pekerjaan dan kemungkinan
pemicu dan mendengkur
Pemeriksaan:
Dalam perawatan primer tanda-tanda berikut dapat diamati:
Mengurangi aliran udara / pernapasan mulut hidung
lipatan hidung Horizontal di hidung dorsum di rhinitis parah
Tertekan jembatan hidung; penggunaan kokain, pasca operasi, Wegeners
melebar jembatan; polip dan hipertrofi adenoidal
Polip, pengerasan kulit, septum berlubang, kemacetan mukosa, jenis nasal discharge
(menggunakan speculum hidung / auroscope)
Investigasi rutin
Pada saat tes darah rutin dapat diindikasikan tergantung pada saran klinis yang timbul dari
sejarah, pemeriksaan atau hasil tidak meyakinkan dari tusukan kulit atau tes IgE spesifik. Ini
akan membantu untuk mengecualikan kondisi lain yang dipertimbangkan dan termasuk
hitung darah lengkap, plasma viskositas (proses inflamasi / infeksi), tes fungsi hati (yang
berhubungan dengan alkohol rhinorrhoea), dan tes fungsi tiroid (rhinorrhoea).
Penyelidikan lebih lanjut
Investigasi dalam perawatan sekunder atau tersier termasuk rhinoskopi, ukuran objektif dari
saluran udara hidung (misalnya laju aliran inspirasi hidung, rhinometry akustik dan
rinomanometri), endoskopi hidung, CT scan, tes darah untuk gangguan yang mendasari,
analisis cairan hidung untuk mengecualikan CSF kebocoran, pengukuran dari hidung dan
oksida nitrat kadaluarsa.
Tes alergi
Sejarah klinis harus menentukan apakah pengujian alergi diperlukan. Pengujian alergi dapat
berguna untuk mengidentifikasi atau mengecualikan pemicu alergi yang dapat mempengaruhi
management.3,8,9 Dalam sebagian besar kasus dalam perawatan primer, perawatan dengan
antihistamin dan / atau kortikosteroid nasal akan mengontrol gejala; Namun, pasien dengan
gejala tidak terkontrol atau persisten dapat mengambil manfaat dari pengujian untuk
mengidentifikasi pemicu alergi tertentu.
Meskipun udara alergen sulit untuk menghindari dan hanya ada bukti terbatas untuk sukses
menghindari, beberapa aspek manajemen dapat ditingkatkan dengan identifikasi alergen:
Konfirmasi hewan peliharaan alergen sebagai pemicu memungkinkan pilihan untuk
menghindari paparan dan / atau pengobatan profilaksis sebelum paparan
Konfirmasi rumput atau pohon serbuk sari sebagai pemicu memungkinkan memulai
pengobatan yang efektif pra-musim yang kemungkinan akan menghasilkan kontrol gejala
yang lebih baik
Pada rhinitis abadi, paparan tungau debu pada mereka peka dapat menyebabkan gejala.
Pasien tungau-peka mungkin ingin mempertimbangkan penggunaan akarisida sebagai bagian
dari kombinasi program pengendalian lingkungan kamar tidur yang berbasis mungkin
bermanfaat dalam mengurangi gejala rhinitis. Data uji klinis menunjukkan bahwa
penggunaan intervensi tunggal tidak mungkin untuk membuktikan effective.10
Konfirmasi bahwa pemicu alergi adalah TIDAK penyebab dapat mencegah perubahan gaya
hidup yang tidak perlu dan mencegah investigasi alergi lanjut
Dalam pengaturan masyarakat, tes darah yang tersedia untuk mengidentifikasi penyakit IgE,
meskipun ini tidak umum digunakan. Pengujian alergi kit sekarang tersedia untuk membeli
over-the-counter, meskipun pasien harus disarankan bahwa hasil perlu ditafsirkan dalam
terang sejarah klinis mereka dan karena keahlian klinis diperlukan.
Jika alergen penghindaran tidak mungkin, 11 pengobatan empiris dapat dibenarkan sebagai
langkah awal untuk pasien rhinitis dengan sejarah meyakinkan alergi. Tes skin prick
Sejarah klinis adalah faktor yang paling penting dan jadi penting untuk diingat untuk
menafsirkan hasil tes apapun dalam terang ini
tes tusukan kulit memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi; yaitu, pasien dengan tes tusuk
kulit negatif sangat tidak mungkin peka terhadap alergen yang
Hasil dapat ditekan dengan antihistamin, trisiklik antidepresan dan topikal ( tetapi tidak
lisan ) steroid
Reaksi sistemik untuk tes tusuk kulit untuk alergen udara jarang terjadi. Namun, pengobatan
penyelamatan darurat harus segera tersedia dan staf harus dilatih untuk mengenali gejala-
gejala reaksi sistemik .
Serum total dan imunoglobulin spesifik E
IgE spesifik dapat diminta jika tes kulit tusukan tidak tersedia .
Tingkat total IgE tidak diagnostik
Tingkat - IgE spesifik luas berkorelasi dengan baik dengan tes tusuk kulit meskipun
keduanya membutuhkan interpretasi dalam terang sejarah pasien .

Treatment of rhinitis
Guidelines merekomendasikan antihistamine non sedasi, topical nasal corticosteroids atau
anti-histamines, dan anti- inflamasi ( cromone atau anti - histamin ) tetes mata, atau
kombinasi tergantung pada gejala dan keparahan gejala . Bagian dari strategi manajemen juga
harus mengatur memadai tindak lanjut sampai hasil pengelolaan diri pasien dalam kontrol
gejala optimal
Special situation

Rhinitis dan kehamilan


Rhinitis akibat kehamilan dapat terjadi pada 20% wanita dan sering membatasi diri. Karena
kebanyakan obat melewati plasenta, prescriber perlu melihat manfaat kepada pasien versus
risiko pada janin. Aturan umum dalam kehamilan
Hindari dekongestan
douching hidung Reguler mungkin membantu
Beclomethasone, fluticasone dan budesonide hidung semprotan memiliki profil keamanan
yang baik dan secara luas digunakan pada wanita hamil asma
klorfenamin, loratadine dan cetirizine cenderung aman, tetapi dekongestan harus dihindari
Chromones (misalnya natrium cromogycate; tersedia sebagai obat tetes mata dan semprotan
hidung) belum menunjukkan efek teratogenik pada hewan dan obat paling aman yang
direkomendasikan dalam tiga bulan pertama kehamilan meskipun mereka memerlukan
beberapa administrasi sehari-hari
Wanita yang hamil sementara menerima imunoterapi harus melanjutkan dengan pengobatan.
Inisiasi dan updosing tahapan imunoterapi kontraindikasi pada kehamilan.
Asosiasi co-morbid
Asma dan rhinitis biasanya ada. Rhinitis merupakan faktor risiko untuk pengembangan asma,
dan paparan alergen dapat mempengaruhi hidung dan paru-paru. Alergi terhadap tungau debu
rumah dan bulu kucing merupakan faktor risiko untuk kedua asma dan rhinitis. Studi
menunjukkan bahwa peradangan bronkial berhubungan dengan peradangan hidung.
Rhinitis alergi pada anak-anak
Hal ini penting untuk menjelaskan semua pilihan pengobatan untuk orang tua, untuk
mendorong kepatuhan, dan untuk menunjukkan bagaimana menggunakan semprotan hidung.
Pengobatan lini pertama harus termasuk antihistamin long-acting sekali sehari atau intranasal
kortikosteroid diberikan secara terus menerus atau profilaksis untuk gejala rhinorrhoea,
bersin, ruam atau konjungtivitis atau hidung obstruksi. Hidung Steroid
Berguna untuk hidung tersumbat dan obstruksi
Gunakan persiapan dengan bioavailabilitas sistemik rendah pada dosis serendah mungkin
Penggunaan terputus dapat bermanfaat pengobatan lini kedua
Untuk hidung tersumbat kombinasi kortikosteroid
hidung tetes dan dekongestan topikal dapat berguna untuk penggunaan jangka pendek saja
( kurang dari 14 hari . ) Dalam rhinitis alergi musiman parah , terutama sebelum ujian atau
peristiwa penting lainnya , kursus singkat ( 25mg / hari selama 5-7 hari ) oral steroid dapat
sangat efektif ( pada anak-anak 2mg / kg / hari sampai dengan 25 mg ) depot Suntik
persiapan steroid tidak dianjurkan kecuali dalam keadaan luar biasa untuk rhinorrhoea
refraktori mencoba bromide ipratropium 0,03 % pada rhinitis alergi musiman , irigasi saline
( douching hidung) selama serbuk sari musim dapat memperbaiki gejala
Antagonis reseptor leukotrien dapat berguna dalam bersamaan rhinitis / asma
Imunoterapi ( TI ) yang efektif dan sublingual IT sekarang tersedia untuk anak-anak maupun
orang dewasa

Rujukan
Perawatan primer profesional kesehatan harus menyadari ketersediaan layanan sekunder
lokal / tersier berdasarkan perawatan alergi (www.bsaci.org) dan tahu kapan untuk merujuk
pasien. Pasien yang harus dirujuk untuk perawatan spesialis meliputi:
anak-anak dengan asma yang diduga IgE-mediated alergi makanan yang berada pada
peningkatan risiko reaksi makanan yang fatal
anak-anak di antaranya ada ketidakpastian diagnostik atau yang membutuhkan penyelidikan
spesialis atau perawatan spesialis.
mereka yang diduga rhinitis kerja atau asma, seperti Identifikasi awal menawarkan
kemungkinan untuk sembuh.
pasien dengan rhinitis alergi musiman yang tidak responsif atau tidak toleran terhadap
pengobatan konvensional dapat mengambil manfaat dari rujukan untuk dipertimbangkan
untuk imunoterapi.
'bendera merah' gejala untuk melihat keluar untuk mencakup berdarah purulen debit, nyeri
dan penyumbatan hidung (sering unilateral dan mungkin tanda-tanda keganasan), nyeri
hidung, hidung tersumbat, mimisan, rhinitis, pengerasan kulit, dan kelainan bentuk hidung
karena septum berlubang yang mungkin tanda-tanda pertama dari granulomatosis Wegener
diduga (lihat guideline1 BSACI untuk rincian lebih lanjut dari kriteria rujukan lainnya).

Pedoman seperti ini dapat digunakan untuk meningkatkan manajemen perawatan primer
penyakit alergi . Salah satu contoh layanan alergi diperpanjang dalam pengaturan perawatan
primer digunakan pedoman seperti untuk mengembangkan jalur perawatan masyarakat
dengan link dan kembali dari spesialis alergi yang diperlukan . Klinik ini muncul untuk
memenuhi memadai bagi mayoritas arahan perawatan primer sementara mengurangi arahan
yang tidak pantas dan mengarah ke penghematan secara keseluruhan dalam costs.13 Ini
mungkin model yang berguna untuk mengeksplorasi di daerah tanpa akses ke layanan alergi
spesialis .
ringkasan
Sebagian gejala rinitis dapat diobati dalam pengaturan praktek umum . Biasa kortikosteroid
topikal hidung dan non - penenang anti - antihistamin digunakan bersama dengan obat tetes
mata anti - inflamasi akan mengontrol gejala pada sebagian besar pasien . Dokter harus
menyadari presentasi langka dan serius dan harus merujuk pasien untuk pendapat spesialis
mana yang sesuai .