ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)

DI RUANGGAN HCU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M.DJAMIL PADANG

TAHUN 2016

DISUSUN OLEH :

DANIZ FIKHRI
15123509

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
2016/2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan

hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan studi kasus Keperawatan Medikal Bedah

dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gagal Ginjal Kronik (CKD)

Di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Penyusunan Studi Kasus ini tidak banyak mendapatkan kesulitan, maka dari itu penulis dapat

meyelesaikannya dalam waktu yang tepat walaupun tidak sesuai dengan yang direncanakan.

Studi Kasus ini tersusun berkat bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak.Untuk itu dalam

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Ns. Fitria Alisa, M.Kep selaku pembimbing akademik yang telah membantu penulis

dalam proses penyusunan studi kasus ini.

2. Ibu Ns. Hj. Syuryani, S.Kep selaku pembimbing klinik yang telah membantu penulis

dalam proses penyusunan studi kasus ini.

3. Bapak Ns.Wawan Wahyudi, M.Kep, selaku pembimbing klinik yang telah membantu penulis

dalam proses penyusunan studi kasus ini.

4. Ibu Ns. Guslinda, M.Kep, Sp.J selaku Ketua Program Studi Profesi Ners STIKes

MERCUBAKTIJAYA Padang.

5. Ibu Hj. Elmiyasna, S.Kp MM selaku Ketua STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

6. Staf Dosen Program SI Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang yang telah

memberikan bekal ilmu pada penulis dalam pembuatan studi kasus ini.

7. Rekan-rekan kelompok A1 yang senasib dan seperjuangan, tempat menumpahkan keluh

kesah selama pembuatan studi kasus dan perkuliahan serta memberikan semangat dan bantuan

bagi penulis.

Mudah-mudahan semua bimbingan, petunjuk dan bantuan yang telah diberikan kepada penulis

dapat diterima sebagai suatu amal baik dan mendapatkan balasan dari ALLAH SWT.

Penulis menyadari bahwa studi kasus ini masih belum sempurna dan bayak kekurangannya.

Penulis juga mengharapkan kritik dan saran dari pembaca agar penulis dapat menghasilkan

studi kasus yang lebih baik. Permohonan maaf penulis ucapkan jika ada kesalahan dalam

penulisan studi kasus ini. Semoga studi kasus ini dapat berguna bagi mahasiswa, para

dosen dan pembaca lainnya.

Padang, April 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
DAFTAR TABEL vii
DAFTAR GAMBAR vii
DAFTAR LAMPIRAN ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Penetapan Masalah 3
C.Tujuan Studi Kasus 3
1. Tujuan Umum 3
2. Tujuan Khusus 3
D. Manfaat Studi Kasus 4
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian 6
2. Anatomi Fisiologi 6
3. Eiologi 11
4. Klasifikasi 13
5. Tanda dan Gejala 14
6. Komplikasi 16
7. Patofisiologi 16
8. Woc 18
9. Pemeriksaan Diagnostik 19
10. Penatalasanaan 21
B. Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian 24
2. Diagnosa Keperawatan 33
3. Intervensi 34
4. Implementasi Keperawatan 39
5. Evaluasi Keperawatan 39
BAB III TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian 40
2. Analisa data 54
3. Diagnosa Keperawatan 59
4. Intervensi 60
 5. Catatan perkembangan 64

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Penyakit Ginjal Kronik telah menjadi masalah kesehatan serius didunia. Diperkirakan

hingga tahun 2015 data WHO dengan kenaikan dan tingkat persentase dari tahun 2009

sampai tahun 2011 sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit

ginjal kronik. Hal ini menunjukkan bahwa penyakit gagal ginjal kronik menduduki peringkat

ke-12 tertinggi angka kematian (Smeltzer dan Bare, 2011).

Berdasarkan survey yang dilakukan Di negara maju, angka penderita gangguan ginjal

cukup tinggi. Di Amerika Serikat misalnya angka kejadian penyakit gagal ginjal meningkat

tajam dalam 10 tahun. Tahun 2011 terjadi 166.000 kasus. GGT (gagal ginjal tahap akhir) dan

pada tahun 2012 menjadi 372.000 kasus. angka ini diperkirakan, masih akan terus naik.

Pada tahun 2015 jumlahnya diperkirakan lebih dari 650.000 kasus.Selain diatas, sekitar 6 juta

hingga 20 juta individu di Amerika diperkirakan mengalami GGK (gagl ginjal kronis) tahap

awal. (Santoso Djoko, 2008).

Penyakit ginjal kronik merupakan penyakit yang saat ini jumlahnya sangat meningkat, dari

survey yang dilakukan oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PNEFRI) Pada tahun 2011,

Prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia sekitar 12,5% yang berarti terdapat 18 juta orang

dewasa di Indonesia menderita penyakit gagal ginjal kronik (Siallagan,2012). Berdasarkan

Pusat data dan informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PDPERSI) menyatakan
 jumlah penderita gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk

(Soeparman, 2003).

Penyakit Ginjal Kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan

irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah

nitrogen lain dalam darah(Smeltzer dan Bare, 2011).

Masalah lain yang timbul yaitu ginjal tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau

mengencerkan urine secara normal, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan

cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi(Smeltzer dan Bare, 2011).

Masalah yang kompleks bisa timbul pada gagal ginjal kronik jika tidak tertangani dengan

baik dan tepat yaitu masalah berbagai sistem tubuh diantaranya adalah kelainan system

kardiovaskuler, imunologis, pulmoner, muskuloskeletal, integumen, persyarafan dan masih

banyak lagi yang lain. Selain timbul berbagai masalah pada system tubuh, juga dapat

timbul berbagai komplikasi yang sering berakhir pada kematian (Barbara, 1996).

Adanya perubahan fungsi struktur sistem perkemihan yang bersifat kronis dan adanya

dialisis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.

Lamanya perawatan, biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami

kecemasan, gangguan konsep diri dan gangguan peran pada keluarga(Muttaqin, 2011).

B. Penetapan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka dirumuskan permasalahannya yaitu, Bagaimana

menerapkan pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instal

asi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

C. Tujuan Studi Kasus

1. Tujuan Umum

Untuk menerapkan Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Ra

wat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada klien

dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Pa

dang.

b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi R

awat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

c. Mampu menerapkan rencana asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Insta

lasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

d. Mampu melaksanakan rencana keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi

Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

e. Mampu melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang dilaksanakan rencana keperawat

an pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M.

Djamil Padang.

f. Mampu melakukan dokumentasi keperawatan terhadap asuhan keperawatan yang sudah dievalua

si pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M.

Djamil Padang.
 D. Manfaat Studi Kasus

1. Bagi penulis

Untuk menambah wawasan dan pemahaman penulis dalam menerapkan asuhan keperawatan pad

a klien, khususnya pada klien dengan gagal ginjal kronik.

2. Bagi Pasien

Dengan adanya studi kasus tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronik in

i, diharapkan pasien mendapatkan asuhan keperawatan yang baik dari tenaga perawat.

3. Bagi Rumah Sakit

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan yang bermanfaat bagi para peraw

at yang berada di RSUP DR.M.Djamil Padang, agar dapat menerapkan dan memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronik.

4. Bagi Institusi

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan atau referensi akademi untuk pe

ngembangan pembelajaran studi kasus selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian Gagal Ginjal Kronik

 Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume dan

komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya

dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan akut (Nurarif & Kusuma, 2013).

Gagal ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi ginjal

yang menahun bersifat progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal

untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang

menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah

(Smeltzer dan Bare, 2011).

Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal

yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut. Hal ini terjadi bila laju

filtrasi glomerator kurang dari 50ml/menit. (Suyono RF, 2001).

2. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi Ginjal

Sistem perkemihan merupakan suatu rangkaian organ yang terdiri dari ginjal, urete

r,

vesika urinaria, dan uretra. Ginjal yang terus menerus menghasilkan urine, dan

berbagai saluran dan reservoir yang dibutuhkan untuk membawa urine keluar

tubuh. ( Wilson,2006)
 Gambar 1 Struktur Ginjal ( Syaifuddin, 2010)

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebr

alis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hat

i. Kutub atasnya terletak setinggi iga kesebelas. Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas,

di belakang peritoneum, didepan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominis, kua

dratus lumborum, dan psoas mayor (Wilson,2006).

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian :

a. Bagian dalam (interna) medula. Substansia medularis terdiri dari pyramid renalis yang jumlahnya

antara 8-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan apeksnya menghadap ke si

nus renalis.

b. Bagian luar (eksternal) korteks. Substansia kortekalis berwarna coklat merah, konsistensi lunak d

an bergranula. Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa, melengkung sepanjang basis piramid

yang berdekatan dengan sinus renalis, dan bagian dalam diantara piramid dinamakan kolumna re

nalis.
c. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

d. Procesus renalis, yaitu bagian pyramid/yang menonjol kea rah korteks

e.

Hilus renalis, yaitu suatu bagian atau area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus me

masuki atau meninggalkan ginjal

f. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor

g. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major

h. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis

i.

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major da

n ureter

j. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Ginjal dibungkus oleh suatu massa jaringan lemak yang disebut kapsula adipose atau perito

neal feet. Bagian yang paling tebal terdapat pada tepi ginjal memanjang melalui hilus renalis.

Satuan fungsional ginjal dinamakan nefron, mempunyai lebih kurang 1.3 juta nefron, sela

ma 24 jam dapat menyaring 170 liter darah, Nefron terdiri dari bagian :

a. Glomerulus

Bagian ini merupakan gulungan atau anyaman kapiler yang terletak di

dalam kapsula bowman dan menerima darah dari arteriol aferen dan meneruskan darah ke sistem

vena melalui arteriol eferen.

Filtrasi glomerulus adalah proses dimana sekitar 20% plasma yang masuk ke kapiler glomerulus

menembus kapiler untuk masuk ke ruang interstisium, kemudian ke dalam kapsula bowman. Pad
 a ginjal yang sehat, sel darah merahatau protein plasma hamper tidak ada yang mengalami filtras

i.

filtrasi menembus glomerulus serupa dengan yang terjadi pada proses filtrasi diseluruh kapiler lain. Hal yang b

erbeda pada ginjal adalah bahwa kapiler glomerulus sangat permeable terhadap air dan zat-zat ter

larut yang berukuran kecil ( Muttaqin & Sari, 2011).

b. Tubulus proksimal konvulta

Tubulus ginjal yang langsung berhubungan dengan kapsula bowman dengan panjang 15mm dan

diameter 55um. Bentuknya berkelok-kelok menjalar dari korteks ke bagian medula dan kembali

ke kortkes sekitar 2/3 dari natrium yang terfiltrasi diabsorpsi secara isotonis bersama klorida.

c. Gelung henle

Bentuknya lurus dan tebal diteruskan ke segmen tipis selanjutnya ke segmen tebal penjangnya 12

mm, total panjang ansa henle 2-14 mm. klorida secara aktif diserap kembali pada cabang asende

ns mempertahankan kenetralan listrik.

d. Tubulus distal konvulta

Bagian ini adalah bagian tubulus ginjal yang berkelok-kelok dan letaknya jauh dari kapsula bow

man, panjagnya 55mm. tubulus distal dari masing-masing nefron bermuara ke duktus koligens ya

ng oanjangnya 20mm.

e. Duktus koligen medula ini saluran yang secara metabolic tidak aktif. Pengaturan secara halus dari

eksresi natrium urine terjadi disini dengan aldosteron yang paling berperan terhadap reabsorpsi n

atrium (Syaifuddin,2002)

b. Fisiologi Ginjal
 Fungsi utama ginjal adalah untuk regulasi volume, osmolalitas, elektrolit, dan konsentrasi a

sam basa cairan tubuh dengan mengeksresikan air dan elektrolit dalam jumlah yang cukup untuk

mencapai keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh total dan untuk mempertahankan konsentrasi

normalnya dalam cairan ekstraselular (ECF). (Wilson&Price,2006)

Menurut Sylvia A Price, ginjal terdiri dari dua fungsi utama, yaitu:

1. Fungsi Eksresi

a. Mempertahankan osmolalitas plasma dengan mengubah-ubah eksresi air.

b. Mempertahankan volume dan tekanan darah dengan mengubah-ubah eksresi Na+

c. Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam rentang normal.

d. Mempertahankan PH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kem

bal HCO2.

2. Fungsi Noneksresi

Mensintesis dan mengaktifkan hormone :

a. Renin : Penting dalam pengaturan tekanan darah

b. Eritropetin : Merangsang produksi sel-sel darah merah oleh sumsum tulang belakang.

c. Prostaglandin : Sebagian besar adalah vasodilatasi bekerja

secara local.

3. Etiologi

Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi glomerulus atau

yang disebut juga penurunan glomerulus filtration rate (GFR).

Penyebab gagal ginjal kronik menurut Andra & Yessie, 2013 :

a. Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan iskemik ginjal dan ke

matian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah aterosklerosis pada arteri renalis yang besa

r, dengan konstriksi skleratik progresif pada pembuluh darah. Hiperplasia fibromuskular pada sat

u atau lebih arteri besar yang juga menimbulkan sumbtan pembuluh darah. Nefrosklerosis yaitu s

uatu kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang tidak di obati, dikarakteristikkan oleh pe

nebalan, hilangnya elastisitas system, perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran da

rah dan akhirnya gagal ginjal.

b. Gangguan imunologis : Seperti glomerulonefritis

c. Infeksi : Dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli yang berasal dari kontamin

asi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang

lebih sering secara ascenden dari traktus urinarius bagi. Bawah lewat ureter ke ginjal sehingga da

pat menimbulkan kerusakan irreversibel ginjal yang disebut pielonefritis.

d. Gangguan metabolik : Seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak meningkat sehingga terja

di penebalan membrane kapiler dan di ginjal dan berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terj

adi nefropati amiloidosis yang disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dindi

ng pembuluh darah secara serius merusak membrane glomerulus.

e. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesic atau logam berat.

f. Obstruksi traktus urinarius: oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan konstriksi uretra.

g. Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik = kondisi keturunan yang dikarakteristik ol

eh terjadinya kista/kantong berisi cairan di dalam ginjal dan organ lain, serta tidak adanya jar.ginj

al yang bersifat kongenital ( hipoplasia renalis) serta adanya asidosis.

4. Klasifikasi
 menurut Corwin, 2009, penyakit ginjal kronik dibagi menjadi empat stadium berdasarkan Laju Fi

ltrasi Glomerulus (LFG), yaitu

1. Stage 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih no

rmal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

2. Stage 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2

3. Stage 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

4. Stage 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

5. Stage 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.

Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digun
akan dengan rumus :

Clearance creatinin ( ml/ menit ) = (( 140-umur ) x berat badan ( kg ))

( 72 x creatini serum )
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85.
Menentukan keseimbangan cairan tubuh
Rumus : Intake - Output
Intake : air minum, air dalam makanan, air metabolisme,
cairan intravena/injeksi
Output : urine, IWL, feses dan muntah
Rumus Insesible Water Loss (IWL) : 15/Kg BB/Hari

Jika ada kenaikan suhu badan : IWL + 200 (suhu badan sekarang - 36,8)

Air metabolisme dewasa : 5 ml/Kg BB/Hari

5. Tanda dan Gejala

Menurut Suyono (200l) Tanda dan gejala Gagal ginjal kronik adalah :

a. Gangguan pada sistem gastrointestinal.

1) Anoreksia, mual, dan muntah yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein dalam us

us dan terbentuknya zat-zat toksik.

2) Fetor uremik : disebabkan ureum yang berlebihan pada air liur yang diubah menjadi amonia oleh

bakteri sehingga nafas berbau ammonia.

b. Gangguan sistem Hematologi dan kulit.

1) Anemia, karena berkurangnya produksi eritropoetin.

2) Kulit pucat karena anemia dan kekuningan karena penimbunan urokrom.

3) Gatal-gatal akibat toksin uremik.

4) Trombositopenia (penurunan kadar trombosit dalam darah).

5) Gangguan fungsi kulit (Fagositosis dan kemotaksis berkurang).

c. Sistem Syaraf dan otak.

1) Miopati, kelelahan dan hipertropi otot.

2) Ensepalopati metabolik : Lemah, Tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi.

d. Sistem Kardiovaskuler

1) Hipertensi

2) Nyeri dada, sesak nafas

3) Gangguan irama jantung akibat sklerosis dini

4) Edema

e. Sistem endokrin

1) Gangguan seksual : libido, fertilitas dan penurunan seksual pada laki-laki, pada wanita muncul ga

ngguan menstruasi.

2) Gangguan metabolisme glukosa, retensi insulin dan gangguan sekresi insulin.

f. Gangguan pada sistem lain.

1) Tulang : osteodistrofi renal.

2) Asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik.

6. Komplikasi

Menurut (Smeltzer dan Bare, 2011), komplikasi potensial gagal ginjal kronik yang memerlu

kan pendekatan kolaboratif dalam perawatan, mencakup :

a. Hiperkalemia

Akibat penurunan eksresi,asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih

b. Pericarditis

Efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialysis yang

tidak adekuat

c. Hipertensi

Akibat retensi cairan dan natrium serta mal fungsi system rennin, angiotensin, aldosteron

d. Anemia

Akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, peradangan gastro intest

inal

e. Penyakit tulang serta klasifikasi metastatic akibat retensi fosfat

7. Patofisiologi

Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti gangguan metabolic (DM), I

nfeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus Urinarius, Gangguan Imunologis, Hipertensi, Gangguan

tubulus primer (nefrotoksin) dan Gangguan kongenital yang menyebabkan GFR menurun.
 Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus ) di

duga utuh sedangkan yang lain rusak ( hipotesa nefron utuh ). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi

dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan p

enurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai d

ari nefron nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar dari pada yang bisa

direabsorpsi berakibat dieresis osmotic disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefro

n yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulny

a gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal b

ila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nila

i kreatinin clearance turun sampai 15ml/menit atau lebih rendah itu. (Barbara C Long)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein ( yang normalnya dieksresikan k

e dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh. Se

makin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat (Smeltzer dan Bare, 20

11).

8. WOC Terlampir

9. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik Spesifik :

Ureum dan kreatinin : meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih

20:1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka baka
 r luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandigan ini berkurang : ureum lebih

kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun

Laboratorium :

a. Laju endap darah : meninggi yang diperberat oleh adanya anemia dan

hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.

b. Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.

c. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis.

d. Hipoklasemia dan hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis

vitamin D.3 pada pasien Gagal Ginjal Kronik.

e. Phospate alkaline meninggi akibat gangguan metabolisme tulang,

terutama isoenzim fosfatase lindin tulang.

f.

Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia, umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan die

t rendah protein.

g.

Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal ( resistensi te

rhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer).

h.

Hipertrigleserida, akibat gangguan metabolisme lema, disebabkan peninggian hormone insulin d

an menurunnya lipoprotein lipase.

i.

Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukkan Ph yang menurun, HCO3 yang me

nurun, PCO2 yang menurun, semua disebabkan retensi asam asam organic pada gagal ginjal.
 Pemeriksaan Diagnostik Lain :

a.

Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya batu atau adanya suatu obstr

uksi). Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak pu

asa.

b.

Intra Vena Pielografi ( IVP) untuk menilai system pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini mem

punyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya usia lanjut, diabetes mellitus

, dan nefropati asam urat.

c. Ultrasonografi (USG) untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal

parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kan

dung kemih dan prostat.

d. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari

gangguan (vaskuler, parenkim, eksresi) serta sisa fungsi ginjal.

e. Elektrokardiografi (EKG) untuk melihat kemungkinan : hipertropi ventrikel kiri, tanda-

tanda pericarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia) (Muttaqin, 2011).

10. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan mencegah komplika

si, yaitu sebagai berikut (Muttaqin, 2011) :

a. Dialisis

Dialysis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal yang serius, seperti hiperkale

mia, pericarditis, dan kejang. Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan
 , protein, dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas, menghilangkan kecendrungan peradrahan,

dan membantu penyenbuhan luka.

Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah adalah suatu metode terapi yang bertujuan untuk m

enggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu membuang zat-zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. Ter

api ini dilakukan apabila fungsi kerja ginjal sudah sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tida

k lagi mampu untuk menjaga kelangsungan hidup individu, maka perlu dilakukan terapi. Selama

ini dikenal ada 2 jenis dialisis :

1) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser)

Hemodialisis atau HD adalah dialisis dengan menggunakan mesin dialiser yang berfungsi sebaga

i ginjal buatan. Pada prose ini, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam mesin dialiser.

Di dalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltra

si oleh dialisat (suatu cairan khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai dibersihkan, darah d

ialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah sakit dan setia

p kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.

2) Dialisis Peritoneal (cuci darah melalui perut)

Terapi kedua adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan bantuan membran perito

neum (selaput rongga perut). Jadi, darah tidak perlu dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan da

n disaring oleh mesin dialisis.

b. Koreksi hiperkalemi

Mengendalikan kalium darah sangat penting karena hiperkalemi dapat menimbulkan kematian

mendadak. Hal yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan hiperkalemia. Selain den

gan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi
 hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na Bik

arbonat, dan pemberian infuse glukosa.

c. Koreksi Anemia

Usaha pertama harus ditujukan untuk mengatasi factor defisiensi, kemudian mencari apakah ada

perdarahan yang mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat

meninggikan Hb. Transfuse darah hanya dapat diberikan bila ada indikasi yang kuat, misalnya a

da infusiensi koroner.

d. Koreksi Asidosis

Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat dib

erikan peroral atau parentera. Pada permulaan 100 mEq natrium bikarbonat diberi intravena perla

han-lahan, jika diperlukan dapat diulang. Hemodialisi dan dialysis peritoneal dapat juga mengata

si asidosis.

e. Pengendalian Hipertensi

Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa dan vasodilatator dilakukan. Mengurangi intake gara

m dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal ginjal disertai retens

i natrium.

f. Transplantasi Ginjal

Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke pasien gagal ginjal kronik, maka seluruh faal ginjal di

ganti oleh ginjal yang baru.

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
 Identitas Pasien
Terdiri dari Nama, No.Rek.Medis, Umur (lebih banyak terjadi pada usia 30-60 tahun), Agama, Jenis

Kelamin (pria lebih beresiko daripada wanita), Pekerjaan, Status perkawinan, Alamat, Tanggal m

asuk, Yang mengirim, Cara masuk RS, dan Diagnosa medis dan nama Identitas Penanggung Jaw

ab meliputi : Nama, Umur, Hub dengan pasien, Pekerjaan dan Alamat

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh klien sebelum masuk ke rumah sakit. Pad

a klien dengan gagal ginjal kronik biasanya didapatkan keluhan utama yang bervariasi, mulai da

ri urine keluar sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera

makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (ureum), dan gatal p

ada kulit (Muttaqin, 2011).

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan kesadaran, perubahan pola nafa

s, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau amoniak, rasa sakit kepala, nyer

i panggul, penglihatan kabur, perasaan tak berdaya dan perubahan pemenuhan nutrisi(Muttaqin,

2011).

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran k

emih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih, infeksi sys

tem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya

yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-

obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan(Mutta

qin, 2011).

d. Riwayat kesehatan keluarga

 Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan

klien yaitu gagal ginjal kronik, maupun penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang bisa menj

adi factor pencetus terjadinya penyakit gagal ginjal kronik.

3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
Biasanya persepsi klien dengan penyakit ginjal kronik mengalami kecemasan yang tinggi.
Biasanya klien mempunyai kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan dalam kesehari-
hariannya.

4. POLA NUTRISI/METABOLISME
a. Pola Makan
Biasanya terjadi peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi), ano

reksia, nyeri ulu hati, mual dan muntah.

b. Pola Minum
Biasanya klien minum kurang dari kebutuhan tubuh akibat rasa metalik tak sedap pada mulut (pe

rnapasan ammonia).

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Biasanya abdomen kembung, diare atau konstipasi.

b. BAK
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine <400ml/hari sampai anuria, warna urine keruh atau b

erwarna coklat, merah dan kuning pekat.

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

Biasanya kemampuan perawatan diri dan kebersihan diri terganggu dan biasanya membutuhkan
pertolongan atau bantuan orang lain.
Biasanya klien kesulitan menentukan kondisi, contohnya tidak mampu bekerja dan mempertahan

kan fungsi peran dalam keluarga.

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Biasanya klien mengalami gangguan tidur , gelisah karena adanya nyeri panggul, sakit kepala da

n kram otot/kaki ( memburuk pada malam hari).

8. POLA KOGNITIF PERSEPSI

biasanya tingkat ansietas pasien mengalami penyakit ginjal kronik ini pada tingkat asietas sedang
sampai berat.
9. POLA PERAN HUBUNGAN
Biasanya klien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya sehari-hari karena perawatan yang la

ma.

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Biasanya terdapat masalah Seksual berhubungan dengan penyakit yang di derita.
11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
Biasanya mengalami perubahan ukuran fisik, fungsi alat tubuh terganggu, keluhan karena kondis
i tubuh, pernah operasi, kegagalan fungsi tubuh, prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat
tubuh
b. Role/peran
Biasanya mengalami perubahan peran karena penyakit yang diderita
c. Identity/identitas diri
Biasanya mengalami kurang percaya diri, merasa terkekang, tidak mampu menerima perubahan,
merasa kurang memiliki potensi
d. Self esteem/harga diri
Biasanya mengalami rasa bersalah, menyangkal kepuasan diri, mengecilkan diri, keluhan fisik

e. Self ideal/ideal diri

Biasanya mengalami masa depan suram, terserah pada nasib, merasa tidak memiliki kemampuan,
tidak memiliki harapan, merasa tidak berdaya
12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
 Biasanya klien mengalami factor stress contoh financial, hubungan dan sebabnya, perasaan tidak

berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas, takut,marah, mudah tersinggu

ng, perubahan kepribadian dan perilaku serta perubahan proses kognitif.

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Biasanya tidak terjadi gangguan pola tata nilai dan kepercayaan.

14. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum dan TTV

a) Keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat

b) Tingkat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi sist

em saraf pusat.

c) TTV : RR meningkat, tekanan darah didapati adanya hipertensi.

2) Kepala

a) Rambut : Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien sering sakit kepala, kuku rapuh dan tipis

b) Wajah : Biasanya klien berwajah pucat

c) Mata

: Biasanya mata klien memerah, penglihatan kabur, konjungtiva anemis, dan sclera tidak ikterik

d) Hidung : Biasanya tidak ada pembengkakkan polip dan klien bernafas pendek dan kusmaul

e) Bibir

: Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi, perdarahan gusi, dan napas berbau

f) Gigi : Biasanya tidak terdapat karies pada gigi.

3) Lidah : Biasanya tidak terjadi perdarahan

4) Leher : Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid atau kelenjar getah bening
5) Dada / Thorak

a) Inspeksi : Biasanya klien dengan napas pendek, pernapasan kussmaul (cepat/dalam)

b) Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan

c) Perkusi : Biasanya Sonor

d) Auskultasi : Biasanya vesicular

6) Jantung

a) Inspeksi : Biasanya ictus cordis tidak terlihat

b) Palpasi : Biasanya ictus Cordis teraba di ruang inter costal 2 linea deksta sinistra

c) Perkusi : Biasanya ada nyeri

d) Auskultasi : Biasanya terdapat irama jantung yang cepat

7) Perut / Abdomen

a) Inspeksi :Biasanya terjadi distensi abdomen, acites atau penumpukan cairan, klien tampak mu

al dan muntah

b) Auskultasi : Biasanya bising usus normal, berkisar antara

5-35 kali/menit

c) Palpasi : Biasanya acites, nyeri tekan pada bagian pinggang, dan adanya pembesaran hepar pa

da stadium akhir.

d) Perkusi : Biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites.

8) Genitourinaria

Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, distensi abdomen, diare atau konstip

asi, perubahan warna urine menjadi kuning pekat, merah, coklat dan berawan.

9) Ekstremitas
 Biasanya didapatkan adanya nyeri panggul, odema pada ektremitas, kram otot, kelemahan pada t

ungkai, rasa panas pada telapak kaki,keterbatasan gerak sendi.

10) Sistem Integumen

Biasanya warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering dan bersisik, adanya area ekimosis pada kulit.

11) System Neurologi

Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan k

onsentrasi, kehilangan memori, penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral,seperti perubaha

n proses fikir dan disorientasi. Klien sering didapati kejang, dan adanya neuropati perifer.

(Sumber : Muttaqin, 2011)

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Urine

a) Volume : kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria)

b) Warna : biasanya didapati urine keruh disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat

atau urat.

c) Berat jenis : kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat).

d) Osmolalitas : kurang dari 350 m0sm/kg (menunjukkan kerusakan tubular)

e) Klirens Kreatinin : agak sedikit menurun.

f) Natrium : lebih dari 40 mEq/L, karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi natrium.

g) Proteinuri : terjadi peningkatan protein dalam urine (3-4+)

2) Darah

a) Kadar ureum dalam darah (BUN) : meningkat dari normal.

b) Kreatinin : meningkat sampai 10 mg/dl (Normal : 0,5-1,5 mg/dl).

c) Hitung darah lengkap

(1) Ht : menurun akibat anemia

 (2) Hb : biasanya kurang dari 7-8 g/dl
3) Ultrasono Ginjal : menetukan ukuran ginjal dan adanya massa,

kista,obstruksi pada saluran kemih bagian atas.

4) Pielogram retrograde : menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

5) Endoskopi ginjal : untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumo

r selektif

6) Elektrokardiogram (EKG): mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asa

m/basa.

7) Menghitung laju filtrasi glomerulus : normalnya lebih kurang 125ml/menit, 1 jam dibentuk 7,5 lite

r, 1 hari dibentuk 180 liter

2. Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan pengkajian, data-data yang didapatkan dalam pengkajian tersebut dianalisa da

n dapat ditegakkan diagnose keperawatannya sesuai dengan masalah yang sedang dihadapi klien,

maka, Kemungkinan diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gagal ginjal kronik yaitu

a) Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elketrolit, ganggua

n frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukkan urea toksin,klasifikasi jaringan lu

nak

b) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

c) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan udem sekunder, gangguan filtrasi glomerulus

d) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dalam darah

e) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah/a

noreksia
f) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic, sirkulasi (anemia,iske

mia jaringan) dan sensas I (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumu

lasi ureum dalam kulit

g) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia retensi, produk sampah

(Sumber : NANDA, 2013)

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Kepe

1 Ketidakefektifan pola nafasRespiratory status ventilati Airway Management

on
1) Atur posisi yang nyaman bagi kli
Respiratory status: Airway
er
patency
Vital sign status 2) Kaji faktor penyebab asidosis me

3) Memonitor tanda tanda vital

Indikator
- Tidak sesak napas lagi
- Pernafasan kembali normal 16-
24 x/menit
- menunjukkan jalan nafas yang
faten
- tanda vital dalam rentang norm
al
2 Circulation status
Ketidakefektifan perfusi jarin
gan perifer
Tissue perfusion : cerebral
4) Ciptakan lingkungan yang tenang
njung
5) Monitor frekuensi dan irama pern
6) Pantau laboratorium analisa gas d
n
7) Berikan terapi O2 tambahan deng
asker sesuai indikasi
Peripheral Sensation Managemen
1). Kaji secara konprehensif sirkula

Indikator : rifer, edema, kapilary refil)

 - Tekanan systole dan diastole 2). Monitor suhu, warna dan kelemb

dalam rentang nomal 3)Evaluasi nadi perifer dan edema

- CRT < dari 2 detik 4). Ubah posisi klien minimal setiap

- Suhu kulit hangat 5). Monitor status cairan masuk dan

- warna kulit normal 6). Dorong latihan ROM selama bed

- tidak ada edema perifer 7). Diskusikan mengenai penyebab

3 Kelebihan volume cairan Electrolit and acid base bala Fluid Management

nce 1) Kaji adanya edema ekstremitas te

Fluid balance n edema

hydration 2) Istirahatkan / anjurkan klien untu

Indikator : saat edema masih terjadi

a.Edema berkurang 3) Monitor vital sign

b.Keseimbangan antara input 4) Ukur intake dan output secara ak

dan output 5) pasang kateter urine jika diperluk

c.Pitting edema tidak ada lagi 6) Berikan oksigen tambahan denga

d. Produksi urine >600 ml/hari sker sesuai indikasi

7) Kolaborasi :

- Berikan diet tanpa garam

- Berikan diet rendah protein tinggi

- Berikan diuretik, Contoh : Furosem

spironolakton.
4 Ketidakseimbangan nutrisi Nutritional
k status Nutritional Management
urang dari kebutuhan tubuhNutritional
t status : food an
1). Kaji adanya alergi makanan
ubuh d fluid intake
 Weight Control 2). Kolaborasi dengan ahli gizi untu
Indikator :
lah kalori dan nutrisi yang dibutuhk
- adanya peningkatan berat bada
3) anjurkan pasien untuk meningkat
n
- tidak ada tanda-tanda mal nutri amin c
si
4) yakinkan diet yang dimakan men
- menunjukkan peningkatan fu
at untuk mencegah konstipasi
ngsi pengecapan dari menelan
5) berikan makanan terpilih (sudah

an ahli gizi)

Nutrition monitoring

6) monitoring adanya penurunan be

7) monitoring lingkungan selama m

8) monitoring turgor kulit

9) monitoring makanan kesukaan

4. Implemetasi Keperawatan

Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanaka

n berbagai strategi kesehatan (tindakan keperawatan) yang telah

direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikas

i sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan

 DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin dan Kumala Sari. 2011. Asuhan keperawatan gangguan sistem perkemihan. Jakarta: Sale
mba Medika.
M.Clevo Rendi dan Margareth TH. 2012. Asuhan keperawatan medikal bedah dan penyakit dalam. Yog
yakarta: Nuha Medika.
Nettina, Sandra M. 2002. Pedoman praktik keperawatan. Jakarta: EGC.

Nurarif & Kususma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa dan NANDA NIC NO
C. Jilid 2. MedAction
Smeltzer,s.c dan Bare,b.g. 2011. Buku ajar keperawatan medical bedah. Brunner & Suddarth. Edisi. Ja
karta: EGC.
Syaifuddin. 2002. Struktur dan komponen tubuh manusia. Jakarta: Widya Medika.

Sylvia,a.p dan Lorraine,m.w 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jakarta:E
GC.
Jurnal Ners Indonesia. 2012.