Jakarta, 28/11/2015

Kepada Yth,
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia.

Perihal : JAWABAN KEKURANGAN PERSYARATAN UNDERWRITING

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami memberitahukan bahwa permohonan asuransi jiwa atas nama :
: 0044079435 / 000037785190
Reference No / Proposal No
: DZAIYAL FALAH
Nama Calon Tertanggung
: DZAIYAL FALAH
Nama Pemegang Polis
:
Nama Pasangan Pemegang Polis
: 15/11/2015
Tertanggal
JAWABAN ATAS PERTANYAAN PERSYARATAN UNDERWRITING
Kode Keterangan
LP LPK untuk DZAIYAL FALAH
HIS OT [1] Sehubungan dengan riwayat migran : (1) frekuensi kambuhnya bisa 2 bulan
sekali kadang 4 bulan sekali (biasanya saat stress pekerjaan). (2) terakhir kali
kambuh 2 bulanan yang lalu(September) (3) tidak mengganggu aktivitas
(4) bila sedang kambuh minum paramex (dalam satu hari sudah sembuh) (5) tidak
pernah di konsultasikan ke dokter (karena tidak mengganggu aktifitas saya)

DEMIKIAN JAWABAN DARI SAYA.

Terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan kepada PT. Asuransi Allianz Life Indonesia.

Hormat kami,

DZAIYAL FALAH