Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.
Tujuan Dan Manfaat Desain Formulir Rekam Medis
1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan yang sama berulang-ulang
2. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
3. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian data
4. Untuk mempermudah prosedur kerja
5. Sebagai alat perencanaan
6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi
Pedoman Pembuatan Desain Formulir Rekam Medis
Hal-hal yang harus diperhatikan :
a. Mengetahui tugas pokok administrasi
b. Mengetahui pekerjaan & keterangan yang dibutuhkan
c. Mengetahui ttg proses kerja secara menyeluruh shg dapat dibuat pengklasifikasian kerja
d. Mengetahui oleh siapa, unit mana, & kapan pekerjaan harus dilakukan
e. Mengetahui bagaimana frekuensi pekerjaan2 tsb dilakukan & bagaimana hubungan
kerja antar unit dlm rangka pelaksanaan tugas (terkait dgn: jam kerja rata2; nilai produktivitas pegawai; arah & arus formulir; jlh kolom & pertanyaan, serta instruksi; tembusan yg hrs dibuat)
f. Dalam hal teknis: kertas kuat; hurup cetak; lembaran luas; menunjukan gambaran sistematik; ukuran disesuaikan nomor/kode tertentu ttg lembar & pembuat
Pengendalian Formulir Pengendalian form adalah kegiatan secara teratur dan terus menerus untuk: Mencegah jangan sampai ada form yang digunakan tidak sebagaimana mestinya Mencegah jangan sampai ada form yang dirubah tanpa persetujuan sebelumnya Mencegah jangan sampai ada form yang beredar tanpa persetujuan yang berwenang Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa rencana, shg form tidak dirubah secara mendadak
Pembuatan Formulir Proses pembuatan formulir dapat dilakukan dengan cara sbb: Pembuat formulir mengadakan diskusi dgn yg meminta formulir Pembuat formulir mencari/menggali informasi dari pihak terkait sehubungan dgn form yg akan dirancang Pembuat formulir membuat konsep & didiskusikan kembali Pembuat form mengadakan penyempurnaan
Perancangan Formulir 1. Aturan Dasar
Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan secara efektif
Form harus sesederhana mungkin
Terminologi untuk semua elemen data, definisi, dan label harus baku
Ada petunjuk pengisian atau pengumpulan data dan konsistensi interpretasi data, jika diperlukan Item data diurutkan secara logis, mengacu pada dokumen/urutan pengumpulan data, presentasi informasi hrs menarik perhatian pembaca
2. Agar form dapat mengurangi beban kerja dan tidak menambah keruwetan kerja
Mudah digunakan
Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan
Terbatas dari item data yang tidak penting
Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindak lanjuti
Bagian-Bagian Formulir a. KEPALA ( HEADING )
b. PENGANTAR ( INTRODUCTION )
c. INSTRUKSI ( INSTRUCTION )
d. BATANG TUBUH ( BODY )
e. PENUTUP ( CLOSE )
Bagi-bagian nya
Formulir Rekam Medis Dasar
Formulir yang dapat digunakan untuk semua pasien Lembaran Umum, diantaranya:
a. Indeks Ringkasan Diagnosa
b. Ringkasan Masuk & Keluar
c. Riwayat & Pemeriksaan Fisik
d. Instruksi Dokter
e. Catatan Perawat/Bidan
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
g. Resume/Ikhtisar waktu pulang
h. Lembaran Persetujuan, dsb
Lembaran Khusus, diantaranya:
a. Laporan Operasi
b. Laporan Anesthesi
c. Lembaran Kontrol Istimewa
d. Riwayat Kehamilan
e. Catatan/Laporan Persalinan
f. Identifikasi Bayi
g. Lembaran Persetujuan Operasi
h. Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul
Indeks Ringkasan Diagnosa
Lembaran ringkasan yang berisi catatan kronologis ttg kunjungan/masuk untuk
dirawat di rumah sakit
Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:
Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal keluar
Diagnosa atau operasi (jika ada)
Alergi terhadap obat dan kemungkinan pendarahan
Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam medis
Ringkasan Masuk & Keluar
Sering disebut ringkasan atau lembaran muka, sebagai sumber informasi untuk mengindeks rekam medis dan berisi data sosial.
Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :
- Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Identitas orang tua - Identitas penanggung jawab pembayaran
Lembaran ini berisi informasi ttg identitas pasien, cara penerimaan melalui (RJ,RI,RD)
Riwayat & Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok riwayat & pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosa yg menjadi dasar tindakan pertolongan & perawatan/pengobatan terhadap pasien
Riwayat merupakan catatan ttg informasi yg diberikan oleh pasien
Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil pemeriksaan terhadap seluruh
