Anda di halaman 1dari 11

BAB III

STATUS PASIEN RUANG RAWAT

BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUTP

BLANGPIDIE

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn.Z

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 54 tahun

Agama : Islam

Alamat : Blangpidie

Suku : Aceh

Tgl. Masuk : 20 Agustus 2016

No. CM : 01-65-21

II. VITAL SIGN


Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Heart Rate : 80 x/ menit 0C(regular)

Respiratory Rate : 30 x/menit

Temperature : 38,3 0C
19

III. ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Sesak Nafas

B. Keluhan Tambahan
Lemas, batuk berdahak

C. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu terakhir dan memberat
tiba-tiba sehari sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan teraakhir. Batuk berdahak., batuk
darah (-) sering berkeringat malam hari (+) nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah
(+) demam (+), BAK dan BAB normal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Diabetes Melitus disangkal.

Riwayat batuk berdarah (-)

E. Riwayat Pemakaian Obat :

Riwayat minum OAT (-)

Tidak pernah berobat sebelumnya.

F. Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Kepala
- Mata : Reflek cahaya (+/+)Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
20

- Telinga : Secret (-/-), perdarahan (-/-), tanda radang (- /-)

- Hidung : Secret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)

- Lidah : Beslag (-), tremor (-), papil lidah atrofi (-)

- Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal, Faring hiperemis (-)

2. Leher : TVJ R- 2cm H2O, Pembesaran KGB (-), Kelenjar tiroid (tidak
teraba), Trakea (letak medial).
3. Axilla : Tidak ada pembesaran KGB
4. Thoraks Depan (berbaring)
Inspeksi
simetris (-) dada kiri tertinggal, retraksi (+)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Melemah

Lap. Parutengah Normal Melemah

Lap.Paru bawah Normal Melemah

Perkusi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor memendek sd.


Sonor
redup

Lap. Parutengah Sonor memendek sd.


Sonor
redup

Lap.Paru bawah Sonor memendek sd.


Sonor
redup

Auskultasi
21

Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Bronkial

Lap.Paru tengah Vesikuler Bronkial

Lap.Paru bawah Vesikuler Bronkial

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(+), Wh(-)

Lap. Paru tengah Rh(+) , Wh(-) Rh(+), Wh(-)

Lap. Paru bawah Rh(+) , Wh(-) Rh(+), Wh(-)

5. Thoraks Belakang (duduk)


Inspeksi: dada kiri tertinggal, retraksi (+)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap. Parutengah Normal Melemah

Lap.Paru bawah Meningkat Melemah

Perkusi
Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap. Parutengah Sonor Sonor memendek

Lap.Paru bawah Sonor Sonor memendek

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler


22

Lap.Paru tengah vesikuler Bronkial

Lap.Paru bawah vesikuler Bronkial

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)

Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(+), Wh(-)

Lap. Paru bawah Rh(+) , Wh(-) Rh(+), Wh(-)

6. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V sejajar midclavicula
sinistra
Perkusi : batas-batas jantung:
- Atas : ICS III
- Kiri : sejajar garis linea midklavikula sinistra
- Kanan: dua jari lateral garis parasternal dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising(-), gallop (-)

7. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-) , Hepar dan Lien tidak teraba,
Undulasi (+)
Perkusi : redup (+)
Auskultasi : Peristaltik (N)
8. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-), motorik 5555|55555,
sensorik dalam batas normal
23

Inferior : Edema (+/+), sianosis (-/-), motorik 5555|5555,


sensorik dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Darah rutin
Jenis pemeriksaan 16 Oktober 2013 Nilai Rujukan

Hematokrit 24.8% 36-54%

Haemoglobine 8,9 gr/dl 11-16 gr/dl

Leukosit 9.900/ul 5,0-10,0.103/ul

Trombosit 410.000/ul 150-400.103/ul

SGOT 166 0-37 u/l

Uric acid 4.0 2.4-7.2 mg/dl

KGDS 280 <200 mg/dl

Foto Thoraks
24

Gambar 3.1 Foto Thorax PA Tanggal 20 Agustus 2016

Gambar 3.2 Foto Thorax lateral kiri 22 Agustus 2016

Ekspertise
Trakea : Normal, Tidak mengalami deviasi
ICS kiri dan kanan : Sejajar sampai ICS V, Tidak ditemukan adanya
penyempitan, seterusnya sulit dinilai
Cor : sulit dinilai
Aorta : sulit dinilai
Pulmo : corakan bronkopurmonal menebal,
Batas paru:
Apex : Puncak paru sampai clavicula (dextra sinistra)
Atas : Clavicula sampai costa II depan (dextra sinistra)
Tengah : costa II-IV (dextra), sinistra terdapat gambaran
radioopak dengan gambaran air fluid level setentang ICS III
Bawah : costae IV- Diafragma (dextra), sinistra terdapat
gambaran radioopak
Sinus costophrenicus: dextra tajam, sinistra tidak terlihat
Sinus cardiophrenicus: dextra tajam dan sinistra tidak terlihat
25

Diafragma : Normal diafragma dextra, sinistra tidak bisa dinilai


Pada foto lateral kiri tampak gambaran radioopak dengan air fluid level sekitar
ICS III
Kesimpulan : Efusi pleura sinistra

USG Thorax

Gambar 3.3 USG Thorax24 Agustus 2016. Kesan: Efusi Pleura Moderate

VII. DIAGNOSA

Efusi Pleura Sinistra

VIII. PENATALAKSANAAN

UMUM
- Bedrest
- O2 4-6 L/menit
- Diet MB TKTP

KHUSUS

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam


- Inj. Ranitidin 1 amp/8jam
- Ambroxol syr 3 x CI
- Codein 20mg 2x1
26

- Torakosintesis
ICS IV-V: cairan (+) serous (+) aspirasi 800cc, serous

Gambar 3.4 Torakosintesis

Gambar 3.5 Cairan Pleura


EDUKASI
- Perbanyak istirahat
27

- Minum obat yang teratur


- Makan makanan bergizi
- Jika batuk tutup mulut dan pakai masker

IX. PERENCANAAN
Foto Thorax post aspirasi
Cek sputum

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia

Quo ad Sanactionam : dubia

Quo ad Functionam : dubia

ANALISA KASUS

Pada anamnesis ditemukan gejala klinis pasien yaitu sesak nafas. Gejala
tambahan berupa batuk yang dialami lebih dari 1 bulan. Gejala lainnya lemas,
keringat malam,nafsu makan menurun, mual dan muntah. Menurut literatur, gejala
yang biasanya muncul pada efusi pleura yang jumlahnya cukup besar yakni :
nafas terasa pendek hingga sesak nafas yang nyata dan progresif, kemudian dapat
timbul nyeri khas pleuritik pada area yang terlibat, khususnya jika penyebabnya
adalah keganasan. Nyeri dada meningkatkan kemungkinan suatu efusi eksudat
misalnya infeksi, mesotelioma atau infark pulmoner. Batuk kering berulang juga
sering muncul, khususnya jika cairan terakumulasi dalam jumlah yang banyak
secara tiba-tiba. Batuk yang lebih berat dan atau disertai sputum atau darah dapat
merupakan tanda dari penyakit dasarnya seperti pneumonia atau lesi
endobronkial. Pada pasien ini gejala yang dominan adalah batuk, tidak ditemukan
adanya riwayat batuk darah, tetapi demam dan keringat malam dirasakan oleh
pasien.
Hasil pemeriksaan fisik pada thorak dijumpai retraksi pada ICS, dan
pergerakan dada tampak tidak simetris, yaitu dada kiri tampak tertinggal. Suara
28

fremitus paru kiri melemah, suara perkusi dada kiri sonor memendek hingga
redup. Tidak ada kesan mendorong mediastinum ke sisi kontralateral. Menurut
literatur, hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari luas dan lokasi
dari efusi. Temuan pemeriksaan fisik tidak didapati sebelum efusi mencapai
volume 300 mL. Gangguan pergerakan toraks, fremitus melemah, suara beda pada
perkusi toraks, egofoni, serta suara nafas yang melemah hingga menghilang
biasanya dapat ditemukan. Pada saat berubah posisi pasien/ duduk dalam
pemeriksaan fisik, didapat kesan efusi berpindah.
Pemeriksaan foto toraks posteroanterior (PA) dan lateral pada pasien ini,
terlihat akumulasi cairan yang menyebabkan hemitoraks tampak lebih tinggi,
kubah diafragma tampak lebih ke lateral, serta sudut kostofrenikus yang menjadi
tumpul. Berdasarkan literatur, untuk foto toraks PA setidaknya butuh 175-250 mL
cairan yang terkumpul sebelumnya agar dapat terlihat di foto toraks PA.
Sementara foto toraks lateral dekubitus dapat mendeteksi efusi pleura dalam
jumlah yang lebih kecil yakni 5 mL. Jika pada foto lateral dekubitus ditemukan
ketebalan efusi 1 cm maka jumlah cairan telah melebihi 200 cc, ini merupakan
kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan torakosentesis. Hal ini terlihat pada
foto thoraks pasien ini.
Prosedur torakosentesis sederhana dapat dilakukan secara bedside
sehingga memungkinkan cairan pleura dapat segera diambil, dilihat secara
makroskopik maupun mikroskopik, serta dianalisa.Hanya saja pada pasien ini
tidak dilakukan analisa cairan pleura karena keterbatasan prasarana. Padahal
analisa cairan pleura merupakan suatu sarana yang sangat memudahkan untuk
mendiagnosa penyebab dari efusi tersebut.
Pada pasien ini direncanakan pemberian obat antituberkulosis setelah
mendapat hasil foto ulang post torakosintesa dan hasil pemeriksaan BTA, tidak
menunggu hasil kultur/ analisa cairan pleura, dikarenakan keadaan klinis
mendukung. Walaupun cairan pleura tidak menunjukkan suatu eksudat, namun
tidak juga bisa dipastikan karena tidak ada hasil analisa dan kultur cairan.