NO ELEMENT BIAYA HARGA

1 Unit level activity cost

Biaya Gaji Pegawai 330,000,000
Biaya Listrik 19,500,000
Biaya air 430,000
2 Batch related activity cost
Biaya kebersihan 1,954,000
Biaya Administrasi 400,000
Biaya habis pakai 1,476,500
3 Fasilitas sustaining activity cost
Biaya pemeliharaan bangunan & gedung 3,196,073.20
Biaya pemeliharaan barang 179940
 COST DRIVER
NO AKTIVITAS
SATUAN
1 Unit level activity cost
a. Biaya Gaji Pegawai
1) Rawat Luka 676
2) Injeksi 798
3) Tes Buta Warna 890
4) Luka Jahitan 333
b. Biaya Listrik
1) Rawat Luka 676
2) Injeksi 798
3) Tes Buta Warna 890
4) Luka Jahitan 333
c. Biaya Air
1) Rawat Luka 676
2) Injeksi 798
3) Tes Buta Warna 890
4) Luka Jahitan 333
2 batch related activity cost
a. Biaya kebersihan
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
b. Biaya Administrasi
1) Rawat Luka 676
2) Injeksi 798
3) Tes Buta Warna 890
4) Luka Jahitan 333
c. Biaya habis pakai
1) Rawat Luka 676
2) Injeksi 798
3) Tes Buta Warna 890
4) Luka Jahitan 333
3 Fasilitas sustaining activity cost
a. Biaya pemeliharaan bangunan & gedung
1) Rawat Luka 676
2) Injeksi 798
3) Tes Buta Warna 890
4) Luka Jahitan 333
b. Biaya pemeliharaan barang
1) Rawat Luka 676
2) Injeksi 798
3) Tes Buta Warna 890
4) Luka Jahitan 333
COST DRIVER
BANYAKNYA JUMLAH BIAYA (Rp)
SATUAN

2704 kunjungan 330,000,000

2704 kunjungan 2,500,000

2704 kunjungan 430,000

lantai 1954000

2704 kunjungan 400,000

2704 kunjungan 1,476,500

2704 kunjungan 3196073

2704 kunjungan 179940

NO ELEMEN BIAYA JUMLAH BIAYA (Rp)
1 Unit level activity cost
a. Biaya Gaji Pegawai 330,000,000
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
b. Biaya Listrik 2,500,000
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
c. Biaya Air 430,000
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
2 batch related activity cost
a. Biaya kebersihan 1954000
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
b. Biaya Administrasi 400,000
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
c. Biaya habis pakai 1,476,500
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
Fasilitas sustaining activity cost
a. Biaya pemeliharaan bangunan & gedung 3196073
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
b. Biaya pemeliharaan barang 179940
1) Rawat Luka
2) Injeksi
3) Tes Buta Warna
4) Luka Jahitan
COST DRIVER TARIF/UNIT (Rp)

2,704 122041.42011834
676
798
890
333
2,704 924.5562130178
676
798
890
333
2704 159.0236686391
676
798
890
333

183.41 10653.726623412

2704 147.9289940828
676
798
890
333
2704 546.0428994083
676
798
890
333

2704 1181.9797337278
676
798
890
333
2704 66.5458511729
676
798
890
333
 Kunjungan Poli Umum

Bulan Jumlah
Januari 200
Februari 232
Maret 362
April 410
Mei 465
Juni 226
Juli 87
Agustus 213
September 48
Total 2243
LUAS RUANGAN

NO RUANGANPANJANG LEBAR LUAS /M2 Harga/m2 Tahun Beli

1 UGD 7.5 m 6m 45 100000 2011
5 Ruangan Pe 3.5 m 3.5 m 12.25 100000 2011
6 Ruangan Pe 3.5 m 3.5 m 12.25 100000 2011
7 Ruangan Do 3.5 m 3.5 m 12.25 100000 2011
8 Kamar Obat 7 m 2.88 20.16 100000 2011
10 Ruangan T 7m 4m 28 100000 2011
11 Ruangan R 6m 3m 18 100000 2011
12 Laboratori 6m 3m 18 100000 2011
13 Toilet 1.5 m 1.5 m 2.25 100000 2011
14 Toilet 1.5 m 1.5 m 2.25 100000 2011
15 Ruangan M 1.5 m 1m 1.5 100000 2011
16 Toilet 1.5 m 1.5 m 2.25 100000 2011
17 Toilet 1.5 m 1.5 m 2.25 100000 2011
18 Toilet 2m 1.75 m 3.5 100000 2011
19 Gudang 2m 1.75 m 3.5 100000 2011
TOTAL

/m2 183.41
dinbangun 2011
masa hidup 10 tahun
inflasi 10%
Harga Beli
Masa Pakai
Masa Hidup Inflasi AIC
4200000 6 10 10% 744055.6 HB*(1+INFLASI)^MASA PAKAI/MASA HIDUP
1225000 6 10 10% 217016.2
1225000 6 10 10% 217016.2
1225000 6 10 10% 217016.2
2016000 6 10 10% 357146.7
2800000 6 10 10% 496037.1
1800000 6 10 10% 318881
1800000 6 10 10% 318881
225000 6 10 10% 39860.12
225000 6 10 10% 39860.12
150000 6 10 10% 26573.42
225000 6 10 10% 39860.12
225000 6 10 10% 39860.12
350000 6 10 10% 62004.64
350000 6 10 10% 62004.64
3196073

3196073
AKAI/MASA HIDUP
 pegawai jumlah pegawai gaji perbulan
dokter 4 3000000
perawat(PNS) 3 2500000
perawat (Honorer) 3 800000
asisten apoteker 1 800000
administrasi 1 3000000
perekam medis 1 1000000
tenaga kebersihan 1 800000
total
jumlah bulan total
12 144000000
12 90000000
12 28800000
12 9600000
12 36000000
12 12000000
12 9600000
330000000
No Peralatan Medik Jumlah

1. Stetoskop 4
2. Tensimeter jarum 1
3. Tensimeter air raksa 2
4. Tensimeter digital 2
5. Penekan lidah 2
6. Timbangan dewasa 1
7. Pengukur tinggi badan 1
8. Sterilisator 1

5
9. Tempat cuci tangan dan standarnya
10. Minor surgery set 3
12. Tiang infus 9
13. Oxygen delivery set 4
14. Tabung oxygen 4
15. Regulator oxygen 4
16. Termometer raksa 1
17. Termometer digital 1
18. Kursi roda 2
19. Tas P3K 2
20. Traksi cervical 1
21. Ultrashort wave diatermy 1
Tempat tidur pasien dengan 3
22. pengaman
Total

NO NAMA ALAT NON MEDIS JUMLAH

1 Meja kerja 7
2 Kursi TU dan perawat 9
3 Komputer 3
4 Printer 1
5 Register Book ( locker ) 1
6 Lemari besi 1
7 Korden jendela 5
8 Kursi Dokter 1
9 Kursi Tamu 4
10 Sofa 1
11 Lemari Obat 1
12 Meja Putih 4
13 Korden Skat 1 pkt
14 Meja Counter Resepsionis 1
15 Lemari Etalase 1
16 Timbangan Badan Dewasa 1
17 Alat Tinggi Badan 1
18 Dispenser 1
19 Kipas Angin 2
1
20 Korden Jendela
2
6
21 Lemari UGD kaca 1
22 Lemari Pendingin (Kulkas) 1
23 TV 1
24 Meja Kaca 2
25 Rak Rekam Medis 6
26 Meja Komputer 5
 Masa
Masa Tahun
Harga (IIC) Total Hidup Inflasi
Pakai Beli
(Tahun)
675,000 2700000 6 7 10% 2011
230,000 230000 6 7 10% 2011
210,000 420000 6 7 10% 2011
990000 Rp1,980,000 6 7 10% 2011
7500 Rp15,000 6 7 10% 2011
140,000 Rp140,000 6 7 10% 2011
30,000 Rp30,000 6 7 10% 2011
1,500,000 Rp1,500,000 6 7 10% 2011

280,000 6 7 10% 2011

Rp1,400,000
250,000 Rp750,000 6 7 10% 2011
150,000 Rp1,350,000 6 7 10% 2011
Rp0 6 7 10% 2011
1,400,000 Rp5,600,000 6 7 10% 2011
251,000 Rp1,004,000 6 7 10% 2011
10,000 Rp10,000 6 7 10% 2011
50,000 Rp50,000 6 7 10% 2011
1,000,000 Rp2,000,000 6 7 10% 2011
66,000 Rp132,000 6 7 10% 2011
280,000 Rp280,000 6 7 10% 2011
18,750,000 Rp18,750,000 6 7 10% 2011

3,500,000 6 7 10% 2011

Rp10,500,000
Total

Total
Harga Masa PakaiMasa Hidup Inflasi Tahun Beli
420,000 2940000 6 7 10% 2011
350,000 3150000 6 7 10% 2011
3,835,000 11505000 6 7 10% 2011
855,000 855000 6 7 10% 2011
1,332,000 1332000 6 7 10% 2011
3,775,000 3775000 6 7 10% 2011
135,000 675000 6 7 10% 2011
3,000,000 3000000 6 7 10% 2011
3,600,000 14400000 6 7 10% 2011
6,500,000 6500000 6 7 10% 2011
1,750,000 1750000 6 7 10% 2011
350,000 1400000 6 7 10% 2011
500,000 500000 6 7 10% 2011
878,000 878,000 6 7 10% 2011
1,700,000 1700000 6 7 10% 2011
 75,000 75000 6 7 10% 2011
50,000 50000 6 7 10% 2011
360,000 360000 6 7 10% 2011
275,000 550000 6 7 10% 2011
40,000 40,000 6 7 10% 2011
47500 95000 6 7 10% 2011
17500 105000 6 7 10% 2011
1,000,000 1000000 6 7 10% 2011
1,750,000 1750000 6 7 10% 2011
530,000 530000 6 7 10% 2011
578,000 1156000 6 7 10% 2011
950,000 5700000 6 7 10% 2011
770,000 3850000 6 7 10% 2011
 Tahun
AIC
Sekarang

2017 Rp170,829
2017 Rp58,208 HB*((1+Inflasi)^masa pakai)/Masa hidup
2017 Rp53,147
2017 Rp250,549
2017 Rp1,898
2017 Rp35,431
2017 Rp7,592
2017 Rp379,620

2017 Rp70,862

2017 Rp63,270
2017 Rp37,962
2017 Rp0
2017 Rp354,312
2017 Rp63,523
2017 Rp2,531
2017 Rp12,654
2017 Rp253,080
2017 Rp16,703
2017 Rp70,862
2017 Rp4,745,253

2017 Rp885,781

Rp7,534,069

Tahun
Sekarang AIC
2017 106293.66 HB*((1+Inflasi)^masa pakai)/Masa hidup
2017 88578.05
2017 970562.3479
2017 216383.5221
2017 337102.7503
2017 955377.5393
2017 34165.81929
2017 759240.4286
2017 911088.5143
2017 1645020.929
2017 442890.25
2017 88578.05
2017 126540.0714
2017 222204.3654
2017 430236.2429
2017 18981.01071
2017 12654.00714
2017 91108.85143
2017 69597.03929
2017 10123.20571
2017 12021.30679
2017 4428.9025
2017 253080.1429
2017 442890.25
2017 134132.4757
2017 146280.3226
2017 240426.1357
2017 194871.71
8964857.9
 Biaya Kebersihan dalam 1 Tahun

NO Bahan Jumlah Harga Total

1 Sapu 3 11,000 33000
2 Alat pel 1 30,000 30000
3 Kemucing 2 10,000 20000
4 Lap 3 3,500 10500
5 Ember Besa 1 11,000 11000
6 Pembersih 12 116000
7 Pembersih 5 12,000 60000
8 Pembersih 5 12,000 60000
9 Tissu 10 23500
10 Pengharum 5 565000
11 Tempat Sa 5 15,000 75000
12 Sabun Cuci 5 12,000 60000
13 Sikat WC 1 45,000 45000
14 Sikat Westa 1 45,000 45000
15 Gaji Pegawai 800000
Total 1954000
1954000
NO PELAYANAN
1 Loket rawat jalan
2 Loket instalasi gawat darurat
3 Pemeriksaan dokter (Poli)
4 Surat keterangan sehat
TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL
5 I (excisi clavus, excisi keloid, biopsi, tindakan lain yang setara)
6 II (Ekstirpasi lipoma, tindakan lain yang setara)
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
Sederhana
7 I (pasang O2, angkat drainage, ganti verban, tindakan lain yang setara)
8 II (Rawat luka kecil, eksplorasi luka kecil, angkat jahitan, buka kat
9 III (Rawat luka sedang, injeksi keloid, pasang IV cateter (infus), im
Kecil
10 I (Rawat luka lebar, luka jahitan 1-5, nebulizer, tindakan lain yang setara)
11 II (Ekstraksi korpus alienum hidung, Ekstraksi korpus alienum tenggorok, Ekstraksi kor
12 III (Perawatan tampon hidung, pasang kateter, luka dalam kecil (jahitan 5-10), tindaka
13 Sedang (luka jahitan 10-25, tindakan lain yang setara)
14 Pemeriksaan Pap Smear (PARAHITA)
15 Transportasi ambulan umum
16 transportasi ambulan jenazah
UMUM KARYAWAN/KELUARGA MAHASISWA
4,000 - -
15,000 - -
15,000 - -
10,000 - -
- -
125,000 75,000 65,000
250,000 125,000 115,000

20,000 10,000 10,000

25,000 15,000 12,500
30,000 20,000 15,000

35,000 25,000 15,000

40,000 30,000 20,000
45,000 40,000 30,000
50,000 45,000 35,000
80,000 70,000 -
50,000 - 40,000
70,000 - 50,000
 DAFTAR PRASARANA
UNIT POLIKLINIK POLITEKNIK NEGERI JEMBER

NO NAMA JUMLAH
1 Instalasi a 1 buah dengan Jet pump
2 Instalasi lis1300 Watt
 Harga
430000
2500000
tindakan

1 botol 60
Rawat luka Betadine
ml 30,000
(Kecil, sedang, besar) Kassa steril 2 box 100,000
Alkohol 1 liter 20,000

Tes buta warna

1 botol 60
Luka jahitan Betadine
ml 30,000
(1-5, 6-10, 11-25) Kassa steril 2 box 100,000
Alkohol 1 liter 20,000
H202 2 botol 20,000
Hippavix 1 rol 11,000
Plester 3 rol 8,000
Softratul 10 lembar 20,000
Handscoon 1 box isi 1 50,000

Obat injeksi (tergantung yg

Injeksi
akan diberikan)
10 15,000

(Intravena, intramuskuler,
Kapas alkohol 3 box
intrakutan)
13,500
Hipavix 1 rol 11,000
 30,000 250,000
200,000
20,000

30,000 1,025,000
200,000
20,000
40,000
11,000
24,000
200,000
500,000

150,000 201,500

40,500
11,000
1,476,500
 Tindakan Alat Jumlah Harga (IIC)

Rawat luka Gunting 3 17000

(Kecil, sedang, besar) Pinset anatomis 4 10000

Bengkok 2 34000

Tes buta warna Buku ishihara 2 12000

Luka jahitan Hecting set 1 185000

(1-5, 6-10, 11-25) Bengkok 2 34000

Injeksi Spuit 3 cc / 5 cc 1 175000

(Intravena,
intramuskuler, Needle 23 /26 1 100000
intrakutan)
TOTAL
 Tahun
Masa Hidup Tahun
Total Masa Pakai Inflasi Sekaran
(Tahun) Beli
g
51000 6 7 10% 2011 2017

40000 6 7 10% 2011 2017

68000 6 7 10% 2011 2017

24000 6 7 10% 2011 2017

185000 6 7 10% 2011 2017

68000 6 7 10% 2011 2017

175000 6 7 10% 2011 2017

100000 6 7 10% 2011 2017

711000
 AIC
HB*(1+INFLASI)^MASA PAKAI/MASA HIDUP
12907.09

10123.21

17209.45

6073.923

46819.83
17209.45

44289.03

25308.01

179940
 tarif jasa rawat luka

AKTIVITAS TARIF COST DRIVER

Biaya gaji pegawai 122,041
Biaya listrik 925
Biaya air 159
Biaya kebersihan 10653.726623412
Biaya administrasi 148
Biaya habis pakai 546
Biaya pemeliharaan bangunan & gedung 1182
Biaya pemeliharaan barang 67

total tarif
jumlah hari pakai
biaya tarif rawat luka
20 % laba
jumlah tarif
wat luka

JUMLAH COST DRIVER TOTAL

676 Rp 82,500,000
676 Rp 625,000
676 Rp 107,500
183.41 Rp 1,954,000
676 Rp 100,000
676 Rp 369,125
676 Rp 799,018
676 Rp 44,985

Rp 86,499,628
676
Rp 127,958
Rp 25,592
Rp 153,550
 Tarif Jasa Injeksi

AKTIVITAS TARIF COST DRIVER

Biaya gaji pegawai 122,041
Biaya listrik 925
Biaya air 159
Biaya kebersihan 10653.726623412
Biaya administrasi 148
Biaya habis pakai 546
Biaya pemeliharaan bangunan & gedung 1182
Biaya pemeliharaan barang 67

total tarif
jumlah hari pakai
biaya tarif injeksi
20 % laba
jumlah tarif
Injeksi

JUMLAH COST DRIVER TOTAL

798 Rp 97,389,053
798 Rp 737,796
798 Rp 126,901
183.41 Rp 1,954,000
798 Rp 118,047
798 Rp 435,742
798 Rp 943,220
798 Rp 53,104

Rp 101,757,863
798
Rp 127,516
Rp 25,503
Rp 153,019
 Tarif Jasa Tes Buta Warna

AKTIVITAS TARIF COST DRIVER

Biaya gaji pegawai 122,041
Biaya listrik 925
Biaya air 159
Biaya kebersihan 10653.726623412
Biaya administrasi 148
Biaya habis pakai 546
Biaya pemeliharaan bangunan & gedung 1182
Biaya pemeliharaan barang 67

total tarif
jumlah hari pakai
biaya tarif tes buta warna
20 % laba
jumlah tarif
uta Warna

JUMLAH COST DRIVER TOTAL

890 Rp 108,616,864
890 Rp 822,855
890 Rp 141,531
183.41 Rp 1,954,000
890 Rp 131,657
890 Rp 485,978
890 Rp 1,051,962
890 Rp 59,226

Rp 113,264,073
890
Rp 127,263
Rp 25,453
Rp 152,716
 Tarif Jasa Luka Jahitan

AKTIVITAS TARIF COST DRIVER

Biaya gaji pegawai 122,041
Biaya listrik 925
Biaya air 159
Biaya kebersihan 10653.726623412
Biaya administrasi 148
Biaya habis pakai 546
Biaya pemeliharaan bangunan & gedung 1182
Biaya pemeliharaan barang 67

total tarif
jumlah hari pakai
biaya tarif luka jahitan
20 % laba
jumlah tarif
ka Jahitan

JUMLAH COST DRIVER TOTAL

333 Rp 40,639,793
333 Rp 307,877
333 Rp 52,955
183.41 Rp 1,954,000
333 Rp 49,260
333 Rp 181,832
333 Rp 393,599
333 Rp 22,160

Rp 43,601,477
333
Rp 130,935
Rp 26,187
Rp 157,122