LAPORAN KASUS

KETUBAN PECAH DINI

OLEH : Riadhus Machfud Alfian

Pembimbing: dr. Hendrawan Dwijanto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI GYNEKOLOGI

RSUD SEKARWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 A. Identitas pasien
Nama : Ny. A
Umur : 23 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Parungkuda

Identitas suami pasien

Nama suami : Tn. A
Umur : 23 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Parungkuda

DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama
Os mengaku hamil 7 bulan mengeluh keluar air- air dari jalan lahir sejak jam 14.00 WIB.
Mules jam 14.00 WIB. Gerakan janin (+), USG (+) .

Saran : - seharusnya ditanya ada lendir darah? Dari kapan? Banyak atau sedikit?
- ditanya hasil USG (letak bayi? TBJ terakhir saat pemeriksaan?)
Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : 13 th

1
 Siklus Haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
Jumlah darah haid : 2x ganti pembalut / Hari
Masalah haid : dismenorea (-), menoragia (-), metroragia (-), PMS (-)
HPHT : Lupa

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, saat usia 22 tahun dan suami 22 tahun
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
G1P0A0 Hidup 0

No Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB/ Keadaan anak

Partus Partus hamil persalina persalinan JK
n
1 Hamil Ini

Riwayat Hamil Ini

Mual (-), muntah (-), perdarahan (-), Pusing (-), Sakit Kepala (-), TTI (+) dan TTII (-)
Riwayat Penyakit Dahulu/ Operasi
- Infeksi saluran kemih saat hamil 4 bulan
- Riwayat Operasi (-)
Riwayat Kesehatan Keluarga
Kanker (-), Kelainan bawaan (-), hipertensi (-), TBC (-)
Riwayat Ginekologi
Infertilitas (-), PMS (-), Mioma (-), Kanker Rahim (-)
Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB terakhir yang dipakai : Suntik 3 bulan
Lama : 2 bulan
Komplikasi dari KB : tidak ada keluhan

DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 84 x / menit

2
 Respirasi : 20 x / menit
Suhu : Afebris
BB/TB : 42 kg / 150 cm

Pemeriksaan Fisik Generalis

Mata
- Konjungtiva anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Pandangan kabur (-)
- Berkunang-kunang (-)
Dada dan Axylla
- Mammae simetris (+)
- Puting susu menonjol (+)
- Areola hiperpigmentasi (+)
- Tumor (-/-)
- Pengeluaran (-/-)
Jantung dan Paru
- Dispneu (-), orthopneu (-), takipneu (-), wheezing (-), batuk darah (-), keringat
malam (-)
- Nyeri dada (-),
Ekstremitas Bawah
- Tungkai simetris (+)
- Edema (-/-)

Pemeriksaan Obstetric dan Ginekologi

Obstetric
- Abdomen
1. Inspeksi
Tidak dilakukan
2. Palpasi
TFU : 25 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : konvergen
Taksiran berat janin : 1.800gr
3. Auskultasi DJJ : 154x/menit
4. His/ kontraksi : kuat tidak teratur
5. Kesan panggul : kesan sempit

3
 - Pemeriksaan Dalam
1. v/v : tidak ada kelainan
2. porsio : tebal lunak
3. pembukaan : 1 cm
4. ketuban : (-)
5. presentasi : kepala

Gynekologi
Inspeksi : tidak dilakukan
Inspekulo : tidak dilakukan

B. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (+)
USG (-)
Mikroskopis (-)
Tes nitrazin(-)

Diagnosa Kebidanan dan Masalah

G1P0A0 gravida 33-34 minggu dengan prematur kontraksi + KPD

Penatalaksanaan (di IGD)

- Informed consent
- Cek analyzer
- Infus RL 20 tetes/menit
- Skin test(+)
- Observasi KU, TTV, DJJ, His
- Dexametason (+) 1 ampul jam 15.50 WIB + nifedipine (+) 2 tab
- Cefo(+) jam 16.02 WIB
- Kolab dengan dokter
- Alih rawat VK

Saran : Pada lembar pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan disarankan

untuk dimasukkan kolom : (1) Riwayat ANC, (3) Riwayat Alergi

LEMBAR CATATAN PERSALINAN

KALA I
- Partogram tidak melewati garis waspada
KALA II

4
 - Episiotomi : ya
- Gawat Janin : Tidak
- Letak sungsang : tidak
- Hasil : Bayi lahir spontan

KALA III
- Lama kala III : 10 menit
- Pemberian oksitosi 10 UI im : Ya
- Penegangan Tali Pusat Terkendali: Ya
- Masase Fundus Uteri : Ya
- Plasenta Lahir Lengkap : Ya
- Laserasi : Ya
Dimana : mukosa vagina dan perineum
Derajat :2
Tindakan : penjahitan tanpa anastesi
- Atonia uteri :-
- Jumlah perdarahan : 250cc
KALA IV
- Pemeriksaan dilakukan tiap 15 menit (dimulai jam 03.00, 04-06-2016)
- Tekanan Darah : Hipotensi, kisaran 90/60 mmHg
- Nadi : batas normal
- Tinggi Fundus Uteri : 1 jari dibawah pusat, 1 jam 45 menit kemudian 2
jari di bawah pusat (jam 04.45)
- Kontraksi uterus : keras
- Kandung kemih : kosong
- Perdarahan : normal
Tidak terdapat masalah pada kala 1

LAPORAN PERSALINAN (2)

Keadaan Ibu Pasca Persalinan

- Keadaan Umum : baik
- Tek. Darah : 110/80
- Suhu Badan : 36.7 C
- Nadi : 82x/menit
- Uterus : baik
- Pendarahan Kala III : 150 cc
- Pendarahan Kala IV : 100 cc
Placenta
- Bentuk/ ukuran : dalam batas normal
- Tali pusat : dalam batas normal
- Kulit Ketuban : dalam batas normal
Anak

5
 - Jenis kelamin : perempuan
- Berat Badan : 1700 g
- Panjang Badan : 45 cm
- Lahir : Hidup
- Apgar Score : 4 (1 menit pertama), 6 (5 menit berikutnya)

Ikhtisar Persalinan
- Indikasi : preterm
- Lama persalinan : 15 menit

Lain-lain
Induksin 1 amp (+), plasenta lahir spontan, kontraksi uterus (+), eksplorasi (+), epis
perineum (+), hecting s/d XX, perdarahan 250 cc, infus Rl ( induksin 2 amp (+)).

6
HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium ke I

HEMATOLOGI

Hematologi Lengkap

Hemoglobin 9.1 (12-16) g/dL

Hematokrit 27.6 (37-47) %

Eritrosit 3.39 (4.2-5.4) 106 /L

Leukosit 10.5 (4.8-10.8) 103 /L

Trombosit 385 (150-450) 103 /L

7
 BAB II

A. Analisa kasus
1. Bagaimana diagnosis pasien ini ?
2. Faktor risiko pada pasien ini?
3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?
4. Prognosis pada kasus ini?

B. Pembahasan masalah
1. Diagnosis kasus
Untuk diagnosis Ketuban pecah dini , dilakukan 3 tahap pemeriksaan, yaitu:

a) Anamnesis
G1P0A0 didapatkan saat anamnesis yaitu kehamilan pertama dan belum
pernah melahirkan dan keguguran sebelumnya.
Gravida 33-34 minggu didapatkan dengan menanyakan HPHT, jika HPHT
diketahui maka dapat dihitung usia kehamilan serta taksiran persalinan. Adapun cara
lain dapat dilakukan pemeriksaan fisik dengan mengukur tinggi fundus uteri atau
dengan melakukan pemeriksaan penunjang yaitu USG.

Prematur kontraksi dapat menjadi tanda bahwa akan terjadi persalinan

sebelum waktunya, dengan menanyakan apakah ada rasa mules atau tidak, apakah
sudah ada keluar lendir darah?. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ada tanda- tanda
persalinan yaitu his, penipisan porsio, pembukaan. Untuk pemeriksaan His dilakukan
untuk menilai apakah his nya teratur atau tidak untuk menyingkirkan adanya Braxton
hicks (his palsu).

Pada kasus Os merasakan mules, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan his
ibu kontraksi uterus tidak terkoordinasi, kuat tapi tidak adekuat.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput khorioamnion sebelum

dimulainya proses persalinan secara spontan. Ketuban pecah dini dibedakan antara
PROM dan PPROM, dimana definisi PROM ( Premature Rupture of the membrane )

8
 yaitu bila ketuban pecah pada usia kehamilan 37 minggu, sedangkan PPROM (
Preterm Premature Rupture of the membrane ) bila usia kehamilan < 37 minggu.
Untuk diagnosis dilakukan anamnesis didapatkan usia kehamilan > 20 minggu, keluar
cairan ketuban(air-air) dari jalan lahir, dan diagnosis lanjut dapat dilakukan
pemeriksaan inspekulo, tes nitrazin ,pemeriksaan mikroskopis. Maka diagnosis KPD
dapat ditegakkan dengan pasti.
Pada kasus didapatkan anamnesis, Os mengaku hamil 7 bulan, dan keluar air-
air dari jalan lahir.

b) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan fisik abdomen dan
pemeriksaan dalam/ inspekulo untuk memastikan diagnosis.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU untuk menentukan usia
kehamilan, dan pemeriksaan his melihat apakah his adekuat atau tidak, frekuensi his
nya, serta lama his.
Pada pemeriksaan dalam, di nilai tanda-tanda penting saat memasuki kala
persalinan, yaitu vulva-vagina, porsio, ketuban, pembukaan, dan presentasi. Hasil
pemeriksaan untuk vulva-vagina tidak ditemukan adanya kelainan, porsio teraba tebal
lunak, ketuban negatif (ketuban sudah pecah), pembukaan 1 cm, dan presentasi
kepala.
c) Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan penunjang, hanya dilakukan pemeriksaan laboratorium cek
analyzer sebagai standar prosedural di rumah sakit saat pasien berada di Instalasi
Gawat Darurat.
Pemeriksaan USG tidak dilakukan, dikarenakan pada saat pasien datang ke
IGD, tidak ada petugas medis yang berkompetensi untuk memeriksa USG.
Pertimbangan lainnya adalah saat pemeriksaan dalam, ketuban (-) dan pembukaan
sudah 1 cm. Sebaiknya pemeriksaan nitrazin dan mikroskopis untuk diagnosis
ketuban pecah dini.

DIAGNOSIS kasus untuk pasien ini berdasarkan anamnesis di atas adalah

G1P0A0 (anamnesis)

9
Gravida 33-34 minggu (anamnesis: taksiran persalinan dan pemeriksaan fisik TFU)

Prematur kontraksi (anamnesis: mules, pemeriksaan fisik teraba his dan

pemeriksaan dalam : pembukaan serviks 1 cm)

dengan KPD (anamnesis dan pemeriksaan dalam: keluar air-air, ketuban (-)

10
Etiologi Ketuban pecah dini
Sampai saat ini etiologi KPD belum diketahui dengan pasti. Beberapa keadaan yang
merupakan predisposisi untuk terjadinya KPD antara lain
1. Trauma : Amniosentesis, pemeriksaan dalam, koitus
2. Peningkatan tekanan intra uterin : Hidramnion, gemelli
3. Inkompeten serviks
4. Kelainan letak : Letak lintang, letak sungsang
5. Infeksi : Vagina, serviks, traktus urinarius
6. Riwayat keluarga dengan KPD

Diantara berbagai predisposisi yang ada, infeksi merupakan penyebab tersering

terjadinya KPD. Infeksi ini dapat langsung terjadi pada selaput janin ataupun melalui infeksi
vagina yang menjalar secara asenden ke selaput janin atau infeksi pada cairan amnion. Pada
penelitiannya mendapatkan bahwa bakteri yang bekerja lokal pada selaput janin
menghasilkan enzim peroksidase yang dapat melemahkan selaput tersebut dan menyebabkan
ketuban pecah.
Bertambahnya umur kehamilan akan menyebabkan melunaknya selaput janin dan
disertai peregangan yang bertambah karena pertumbuhan janin. Hal ini dapat menyebabkan
kemungkinan pecahnya ketuban.
Penyebab ketuban pecah dini menjadi:
1.
Penyebab pertama adalah melemahnya selaput ketuban. Hal ini dapat diakibatkan
berbagai sebab, termasuk kelainan struktur membran ( kolagen tipe III, defisiensi
tembaga, defisiensi vitamin C ) atau disebabkan mikroba dan aktivitas enzim
antimikroba ( granulosit elastase, faktor peroksida antimikroba ).
2.
Penyebab kedua adalah meningkatnya tekanan terhadap selaput ketuban, bila ada
pembukaan pada serviks ( inkompeten serviks) atau meningkatnya tekanan intrauterin
( hamil ganda, polihidramnion )
Faktor risiko
1. Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen.
2. Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat perubahan struktur abnormal
karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh

inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan keseimbangan

11
antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan
membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada
penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi KPD
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga, selaput
ketuban mudah pecah. Melemahnya selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran
uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia
pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis.
KPD pada kehamilan prematur desebabkan adanya faktor-faktor eksternal misalnya infeksi
yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion,
inkompeten serviks, solusio plasenta.

Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat KPD bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi
infeksi maternal, ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat,
deformitas janin, meningkatnya inseden Seksio Sesaria atau gagalnya persalinan normal.
1. Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung
umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah.
Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% kehamilan dalam 24 jam. Pada kehamilan >26
minggu persalinan terjadi dalm 1 minggu.

2. Infeksi
Resiko terjadi infeksi pada ibu dan anak meningkat pada KPD. Pada ibu terjadi
korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pnemonia, omfalitis. Umumnya
terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur,
infeksi lebih sering pada aterm. Secara umum, inseden infeksi sekunder pada KPD
meningkat sebanding dengan periode laten.

3. Hipoksia dan asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat sehingga
terjadi hipoksia atau asfiksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat
oligohidramion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

12
4. Sindrom deformitas janin
KPD yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat. Kelainan
disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonar.

Diagnosis
Tentukan pecah selaput ketuban, dengan adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak ada
dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian bawah janin atau meminta pasien batuk
atau mengedan.
Diagnosis KPD prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari
kavum uteri.
Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan tes lakmus (Nitrazin Test) merah menjadi
biru. Pemeriksaan pH perempuan hamil sekitar 4,5. Bila ada cairan ketuban pH
sekitar 7,1 sampai 7,3
Tes pakis
Dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.
Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan kristal amnion dan gambaran daun pakis.
USG
Dengan pemeriksaan USG, adanya KPD dapat dikonfirmasikan dengan adanya
oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya KPD dapat diragukan.
Tentukan ada tidaknya infeksi
Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu >38C serta air ketuban keruh dan berbau.
Leukosit darah >15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardi mungkin mengalami
infeksi intrauterin.
Tentukan tanda-tanda persalinan dan skoring pelvik.
Tetukan adanya kontraksi yang teratur.
Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (termiasi kehamilan).

Pengelolaan ketuban pecah dini

Pengelolaan ketuban pecah dini, Bila ketuban pecah dini terjadi pada saat
kehamilan aterm segera dilakukan induksi maka angka seksio sesarea meningkat. Apabila
ditunggu sampai persalinan spontan maka kemungkinan infeksi meningkat. Saat
kehamilan prematur dapat dilakukan penanganan konservatif.

1. Konservatif

13
 Dilakukan bila tidak ada penyulit pada ibu maupun janin, pada umur kehamilan
28-36 minggu dirawat selama 2 hari.

Selama perawatan dilakukan :

Observasi kemungkinan adanya amnionitis atau tanda-tanda infeksi misalnya,
suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin.
Adanya tanda-tanda persalinan atau tidak
Pemberian antibiotik
Pemeriksaan ultrasonografi
Pemberian injeksi deksametason 2 x 5 mg intra muskular selama 2 hari berturut-
turut

2 . Aktif
Pengelolaan ketuban pecah dini dengan umur kehamilan 20-28 minggu dan 37
minggu
Adanya tanda-tanda infeksi
Adanya tanda-tanda persalinan
Gawat janin
Resume
Os mengaku hamil 7 bulan mengeluh keluar air- air dari jalan lahir sejak jam 14.00
WIB. Mules jam 14.00 WIB. Gerakan janin (+), USG (+) Riwayat infeksi saluran
kemih pada hamil 4 bulan,pasien demam dan batuk saat hamil 4 bulan. Demam tinggi
pada malam hari. Riwayat pengobatan ISK, setelah makan obat OS mengeluh gatal-
gatal di seluruh badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. tes
kehamilan (+)

Diagnosis
G1P0A0 gravida 33-34 minggu dengan prematur kontraksi + KPD
Planning
Rawat konservatif
Observasi kemungkinan adanya amnionitis atau tanda-tanda infeksi misalnya,
suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin.
Adanya tanda-tanda persalinan atau tidak
Pemberian antibiotik

14
 Pemeriksaan ultrasonografi
Pemberian injeksi deksametason 2 x 5 mg intra muskular selama 2 hari berturut-
turut

KPSW

Umur kehamilan

20- <28 mgg28-36 mgg > 37 mgg

Konservatif
aktif Rawat 2 hari
aktif

Tanpa komplikasi yang lain His (+)

infeksi

Pulang dengan saran : aktif

Tidak melakukan coitus / irigasi vagina
Segera control bila ada tanda-tanda infeksi/gerak janin berkurang
Kick count test

15
PNC tiap minggu sampai 37 minggu
Peranan Infeksi Pada Ketuban Pecah Dini
Berbagai teori yang menjelaskan patofisiologi ketuban pecah dini telah dikemukakan
oleh para ahli. Salah satunya adalah adanya peranan infeksi terhadap terjadinya ketuban
pecah dini. Salah satu penyebab ketuban pecah dini adalah infeksi cairan amnion yaitu
korioamnionitis.
Infeksi akan memodulasi sistem imunologik sistemik dan lokal (plasenta-desidua)
dengan respon utama berupa mobilisasi sel-sel polimorfonuklear dan makrofag yang akan

16
mengeluarkan sitokin. Modulasi tersebut dimulai sejak adanya invasi mikroorganisme
patogen dari serviks dan vagina ke organ reproduksi bagian atas. Stres maternal yang terjadi
melalui stimulus jalur neuroendokrin terbentuk akibat gabungan berbagai bentuk tekanan
selama hamil baik dari lingkungan, faktor psikososial, maupun sosiodemografi sehingga
menimbulkan faktor predisposisi untuk terjadinya ketuban pecah dini.

Mikroorganisme mencapai selaput amnion atau rongga amnion melalui beberapa cara
yaitu langsung menjalar ke atas dari serviks atau vagina (ascending), penyebaran hematogen
melalui plasenta, infeksi retrograd dari rongga peritoneum dari tuba, dan akibat tindakan
invasif ke dalam uterus seperti amniosentesis. Infeksi ascending mikroorganisme dari vagina
ke ruang koriodesidual jarang terjadi pada usia kehamilan 34-36 minggu tetapi sering terjadi
pada usia kehamilan kurang 30 minggu.
Infeksi intrauterin sering kronik dan umumnya tanpa gejala. Saat yang pasti
terjadinya infeksi ascending dari vagina dan hubungannya dengan ketuban pecah dini hingga
kini tidak dapat dijelaskan dengan memuaskan. Infeksi dapat terjadi pada kehamilan muda
dan tidak terdeteksi selama berbulan-bulan. Pada beberapa penelitian ditemukan terjadinya
persalinan kurang bulan spontan atau ketuban pecah dini dalam empat minggu setelah invasi
organisme ke rongga rahim. Dengan demikian diduga sistem imunitas ibu akan
mengeliminasi infeksi dan mempertahankan kehamilan selama mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Pedoman

Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Dr. Hasan Sadikin Bagian pertama.
Bandung : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran, 2005.
Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC. William Obstetrics.
24st ed. Connecticut : Prentice-Hal International Inc., 2014
High Risk Pregnancy, Premature Rupture of The Membranes(PROM). http//www.
healthsystem.virginia.edu/uvahealth/pedshrpregnant/online.cfm
Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. Ed. IV, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2014.

17
18