Entrevista Inicial - Anamnesis Fonoaudiolgica

Poblacin Peditrica

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
__________________________________________________________________
RUT: ________________________________ Sexo: F _____ M _____
Fecha de nacimiento: _____ /______ /______ Edad: ________ aos
_______ meses
Colegio: ______________________________________________ Curso:
______________

2. IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE

Nombre:
__________________________________________________________________
Relacin con menor: _______________________ Fecha entrevista:
_____/_____/_____

3. MOTIVO DE CONSULTA
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Derivado por:
______________________________________________________________
Diagnstico previo:
_________________________________________________________
Terapia fonoaudiolgica previa: S _____ No _____ Fecha:
____________________
4. ANTECEDENTES PRE-MRBIDOS Y MRBIDOS
Edad gestacional nacimiento: ________ sem Tipo de parto:
____________________
Peso: ________________ Talla: ________________ APGAR:
___________________
Cirugas: ____________________________ Hospitalizaciones:
_______________________
Patologas relevantes:
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Medicamentos:
____________________________________________________________
5. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Control cabeza: _____________ Sedestacin: _____________ Marcha:
_____________
Control esfnter vesical: Diurno ___________________ Nocturno
__________________
Control esfnter anal: Diurno _____________________ Nocturno
__________________

6. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO LINGISTICO

Sonrisa social: ___________ Gorjeo: ___________ Balbuceo:
___________
Primeras palabras: ___________ Cules?:
_____________________________________
Primeras frases: _____________ Cules?:
_____________________________________
Quin le entiende?:
________________________________________________________
Mantiene contacto ocular cuando se le habla: S ___ No ___
Se comunica con jerga: S ___ No ___
Se comunica con palabras sueltas: S ___ No ___
Se comunica con frases: S ___ No ___
Se comunica con oraciones simples: S ___ No ___
Se comunica con oraciones complejas: S ___ No ___
Presenta ecolalias: S ___ No ___
Cree usted que su hijo oye bien: S ___ No ___
Su hijo comprende lo que usted le dice: S ___ No ___
Si usted le pide hacer algo, Lo hace?: S ___ No ___
Debe repetir muchas veces las instrucciones: S ___ No ___

7. CONDUCTA
Sueo: Normal _____ Tranquilo _____ Inquieto _____ Insomnio _____
Pesadillas _____
Terrores nocturnos _____ Sonambulismo _____ Despierta de buen
humor _____
Horas que duerme: ______ Duerme: Solo _____ Acompaado ____ (por
____________)
Juega: Solo _____ Con pares _____ Con mayores _____ Con menores _____
Juego/juguete favorito:
______________________________________________________
Otras caractersticas:
________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Humor: Alegre _____ Bromista _____ Risueo _____ Triste _____ Serio
_____
Rebelde _____ Aptico _____ Violento _____ Otro
_______________________

8. HBITOS ORALES
Uso de: Chupete _______________________
Mamadera_______________________
Onicofagia: ___________ Succin digital: ____________ Succin objetos:
___________
Morderse el labio: _____________ Otro:
________________________________________
Generalmente come: Solo _____ Ayudado ______ (por:
__________________________)
Come: Papilla _____ Chancado ______ Slido _____ Otro
________________________
Describa su alimentacin (lugar, utensilios, duracin):
_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alimentacin: Normal _____ Malo para comer ____ Bueno para
comer _____

9. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas con quien vive y/o son responsables de su cuidado:
Nombre Parentes Edad Escolarid Ocupacin
co ad

Patologas relevantes en la familia:

_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

10. HISTORIA EDUCATIVA

Edad ingreso al sistema escolar: ___________ Asisti a jardn infantil: S
_____ No _____
N de colegios que ha asistido: ____________ Modalidad: Regular _____
Especial _____
Motivos de cambio:
_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cursos repetidos: __________ Motivos:
_______________________________________

11. INTERESES Y HABILIDADES

Pasatiempos:
______________________________________________________________
Deportes:
_________________________________________________________________
Lo que no le gusta hacer:
_____________________________________________________

12. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS

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