Anda di halaman 1dari 13

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. P.A
Umur : 3 tahun 2 bulan
No. MR : 95.88.XX
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 12 Oktober 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas yang semakin bertambah sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :


- Buang air kecil sering dan tidak disadari sejak usia 6 bulan. Riwayat ganti popok 10-
15 kali setiap hari.
- Ibu baru menyadari buang air kecil anak sering merembes sejak usia 7 bulan.
- Demam sejak umur 6 bulan, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, tidak
berkeringat, dan tidak disertai kejang. Demam menghilang bila diberikan obat
penurun panas yang dibeli di bidan.
- Sesak nafas hilang timbul sejak usia 2 tahun, dan bertambah sesak sejak 1 bulan yang
lalu. Nafas cepat dan dalam, tidak bunyi menciut, tidak dipengaruhi cuaca, makanan,
dan aktivitas.
- Batuk tidak ada, pilek tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
- Riwayat kejang tidak ada, terlihat pucat sebelumnya disangkal.
- Riwayat tampak nyeri saat berkemih tidak ada. Riwayat buang air kecil keruh tidak
ada, kemerahan seperti air cucian daging tidak ada, buang air kecil berpasir tidak ada.
- Buang air besar dengan warna dan konsistensi biasa.
- Tampak lubang pada bagian bawah tulang punggung namun tidak pernah dibawa
berobat. Tidak pernah tampak keluar cairan dari lubang.
- Berat badan tidak pernah naik sejak 2 tahun yang lalu. Anak saat ini minum susu
formula 3x gelas perhari dan nasi lunak 3 kali dengan menghabiskan piring/kali.
- Anak saat ini hanya bisa miring ke kiri dan kanan. Tidak bisa tengkurap. Bicara 3-5
kata tapi belum jelas.
- Imunisasi tidak pernah diberikan.
- Anak kiriman RSUD Pasaman Barat dengan keterangan gizi buruk tipe marasmik +
hidronefrosis bilateral + suspek hidroureter + anemia berat. Pasien telah dirawat
selama 1 minggu dan pulang 1 hari yang lalu karena BPJS belum aktif. Telah
dilakukan pemeriksaan darah dengan hasil hemoglobin 5, leukosit 13600, trombosit
544000, ureum 239, kreatinin 13. Telah diberikan terapi oksigen 2 liter/menit nasal,
IVFD GZ 41, injeksi ceftazidin 3x300mg iv, injeksi gentamisin 2x12 mg iv, asam
folat 1x0,5 mg.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit ginjal.

Riwayat Persalinan, Imunisasi, Tumbuh Kembang, Higienitas dan Sanitasi :


- Anak ke-2 dari 2 bersaudara, lahir secara sectio caesaria atas indikasi ibu lupa,
ditolong di rumah sakit oleh dokter, dengan berat badan lahir 2100 gram, panjang
badan lahir lupa, langsung menangis, lahir diluar.
- Imunisasi tidak pernah diberikan.
- Pertumbuhan dan perkembangan terganggu.
- Higien dan sanitasi cukup baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Sadar
Tekanan Darah : 110/60 (P 95:104/65, P99:111/73)
Nadi : 120 kali/menit
Suhu : 37C
Pernafasan : 30 kali/menit
Berat Badan : 6,8 kg
Panjang Badan : 73 cm
Status Gizi : BB/U = < persentil -3, kesan gizi buruk
TB/U = < persentil -3, kesan perawakan sangat pendek
BB/TB = antara persentil -2 dan -3, kesan gizi kurang
Sianosis : Tidak ditemukan
Edema : Tidak ditemukan
Anemis : Ada
Ikterus : Tidak ditemukan
Kulit : Teraba hangat, turgor kembali lambat, lemak subkutis tipis, crazy
pavement dermatosis tidak ada
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Kepala : Bulat, simetris, lingkar kepala 44 cm (mikrosefal)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil diameter 2mm/2mm,
reflek cahaya +/+ normal, edema palpebra tidak ada.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Nafas cuping hidung ada
Tenggorokan : Tonsil dan faring tidak hiperemis
Gigi dan mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Dada :
Paru : Inspeksi : normochest, retraksi epigastrium
Palpasi : fremitus sukar dinilai
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ditemukan
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada LMCS RIC V
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen : Inspeksi :distensi tidak ada
Palpasi : supel. hepar - , pinggir tajam, permukaan rata, lien
tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-),
nyeri tekan suprapubik tidak ada.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Punggung : Tampak spina bifida setinggi S4 S5
Alat Kelamin : Tidak ditemukan kelainan
Anus : Colok dubur tidak dilakukan, baggy pants tidak ada
Anggota Gerak : Akral hangat, CRT< 2 detik, Refleks fisiologis +/+ normal, Refleks
patologis (Babinsky -/-, Chaddok -/-, Gordon -/-, Oppenheim -/-,
Schuffer -/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Hb = 6,6 gr/dl Trombosit = 395.000/mm3
Leukosit = 21.140/mm3 Hitung Jenis = 0/0/0/75/25/0
Eritrosit = 2,5 juta/mm3 Hematokrit = 22 vol %
Retikulosit = 4,6%
Ht
MCV = x 10 fl = 75, 86 fl
Eritrosit

Hb
MCH = x 10 pg = 22,75 pg
Eritrosit

Hb
MCHC = x 100 = 30 %
Ht

MCV 75,86
Indeks Mentzer = Eritrosit = 2,5 = 30,34

Kesan : Anemia Mikrositik Hipokrom Ec Suspek Defisiensi Fe,


leukositosis, retikulositosis
Natrium : 138 mmol/L Kalsium : 9,3 g/dl
Kalium : 3,4 mmol/L GDR : 165 mg/dl
Protein : 6,9 g/dl Albumin : 3,7 g/dl
Globulin : 3,2 g/dl
Ureum : 158 mg/dl Kreatinin : 1 mg/dl
0,55 x 73
LFG : =40,15 ml/menit/1,73 m2
1

Kesan : Penyakit Ginjal Kronik stage III

Urinalisa :
Makroskopis : Warna : Kuning muda
Kekeruhan : (+)
Berat Jenis : 1,005
pH : 6,0
Mikroskopis : Leukosit : 8-10 /LPB
Eritrosit : 13-14/LPB
Silinder : negatif
Kristal : negatif
Epitel : gepeng (+)
Kimia : Protein : positif
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
Urobilinogen : positif
Kesan : Leukosituria, Hematuria, Proteinuria

Analisa Gas Darah : pH : 7,21 HCO3- : 7,2


pCO2 : 18 BE : -18,9
pO2 : 181 SO2 : 99%
Kesan : Asidosis metabolik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen : Hidronefrosis bilateral dan Suspek Hidroureter DD/ Megaureter Kongenital

DIAGNOSA KERJA
- Penyakit Ginjal Kronik stadium III ec Suspek ISK ec Suspek Neurogenic Bladder ec
Suspek Spina Bifida
- Hidronefrosis bilateral dan Suspek Hidroureter
- Global Developmental Delay
- Anemia Mikrositik Hipokrom ec Suspek Defisiensi Fe

DIAGNOSIS BANDING
- Penyakit Ginjal Kronik stadium III ec Malformasi Kongenital
- Anemia Mikrositik Hipokrom ec Penyakit Ginjal Kronik

PENATALAKSANAAN
- Oksigen 2 liter/menit nasal
- Ampisilin 4x300 mg iv
- Gentamisin 2x16 mg iv
- Koreksi Bicnat = 0,3 x 6,8 x (12-HCO3-) = 0,3 x 6,8 x (12 -7,2) = 9,8 mEq. Pemberian
10 mEq dalam 1:3 akuades atau 30 cc. 3x1 tab peroral
- ML Nefritik 700 kkal
- Garam 1 gr/hari
- Protein 7 gr/hari
ANJURAN PEMERIKSAAN
- Urinalisa berkala
- Kultur urin
- CT Scan Abdomen
- CT Scan Sakrum
- Pemeriksaan feritin serum
- Konsultasi gizi anak
- Konsultasi pediatrik gawat darurat

PEMERIKSAAN LANJUT
- Analisa Gas Darah
- Kadar elektrolit, ureum dan kreatinin

FOLLOW UP
13/10/2016
S/
Sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, kejang tidak ada, intake anak dengan toleransi baik,
terpasang kateter dengan BAK banyak, BAB belum ada.
O/
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran sadar, nadi 108 kali/menit, nafas 30 kali/menit, suhu
37C
Kulit : teraba hangat
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : Cor irama reguler, bising tidak ada
Pulmo retraksi tidak ada,vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal
Ekstremitas : CRT < 2 detik
Balance cairan = + 116 cc
Diuresis = 4,08 cc/kgBB/jam
A/
Penyakit Ginjal Kronik stadium III ec Suspek ISK ec Suspek Neurogenic Bladder ec Suspek
Spina Bifida
Hidronefrosis dan Hidroureter bilateral
Global Developmental Delay
Anemia Mikrositik Hipokrom ec Suspek Defisiensi Fe
P/
ML Nefritik
Oksigen 2 liter/menit
Ampisilin 4x300mg iv
Gentamisin 2x16mg iv

14/10/2016
S/
Sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, kejang tidak ada, intake anak dengan toleransi baik,
terpasang kateter dengan BAK banyak, BAB dalam warna dan konsistensi biasa.
O/
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran sadar, nadi 90 kali/menit, nafas 28 kali/menit, suhu
37,5C
Kulit : teraba hangat
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : Cor irama reguler, bising tidak ada
Pulmo retraksi tidak ada,vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal
Ekstremitas : CRT < 2 detik
Balance cairan = + 542 cc
Diuresis = 11,8 cc/kgBB/jam
A/
Penyakit Ginjal Kronik stadium III ec Suspek ISK ec Suspek Neurogenic Bladder ec Suspek
Spina Bifida
Hidronefrosis dan Hidroureter bilateral
Global Developmental Delay
Anemia Mikrositik Hipokrom ec Suspek Defisiensi Fe
P/
ML Nefritik
Oksigen 2 liter/menit
Ampisilin 4x300mg iv
Gentamisin 2x16mg iv
Rencana Tindakan : Kirim kultur urin
Cek ulang AGD, elektrolit beserta ureum dan kreatinin
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Analisa Gas Darah : pH : 7,28 HCO3- : 11,5 mmol/L
pCO2 : 24 mmHg BE : -14,1 mmol/L
pO2 : 34 mmHg SO2 : 57%
Kesan : Asidosis metabolik
Darah : Natrium : 140 mmol/L Kalium : 3,2 mmol/L
Kalsium : 8,7 g/dl
Ureum : 69 mg/dl Kreatinin : 0,7 mg/dl
0,55 x 73
LFG : =57,35 ml/menit/1,73 m2
0,7

Kesan : Penyakit Ginjal Kronik stage III


Urine :
Makroskopis : Warna : Kuning muda
Kekeruhan : (+)
Berat Jenis : 1,005
pH : 6,5
Mikroskopis : Leukosit : 80-100 /LPB
Eritrosit : 8-10/LPB
Silinder : negatif
Kristal : negatif
Epitel : gepeng (+)
Kimia : Protein : positif
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
Urobilinogen : positif
Kesan : Leukosituria, Hematuria, Proteinuria

17/10/2016
S/
Sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, kejang tidak ada, intake anak dengan toleransi baik,
terpasang kateter dengan BAK banyak, BAB belum ada.
O/
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran sadar, tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 100
kali/menit, nafas 26 kali/menit, suhu 37,2C
Kulit : teraba hangat
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : Cor irama reguler, bising tidak ada
Pulmo retraksi tidak ada,vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal
Ekstremitas : CRT < 2 detik
Balance cairan = + 613 cc
Diuresis = 7,04 cc/kgBB/jam
A/
Penyakit Ginjal Kronik stadium III ec Suspek ISK ec Suspek Neurogenic Bladder ec Suspek
Spina Bifida
Hidronefrosis dan Hidroureter bilateral
Global Developmental Delay
Anemia Mikrositik Hipokrom ec Suspek Defisiensi Fe
P/
ML Nefritik
Oksigen 2 liter/menit
Ampisilin 4x300mg iv
Gentamisin 2x16mg iv
Rencana Tindakan : Hubungi rehabilitasi medis

18/10/2016
S/
Sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, kejang tidak ada, intake anak dengan toleransi baik,
terpasang kateter dengan BAK banyak, BAB belum ada.
O/
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran sadar, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 90
kali/menit, nafas 24 kali/menit, suhu 37C
Kulit : teraba hangat
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : Cor irama reguler, bising tidak ada
Pulmo retraksi tidak ada,vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal
Ekstremitas : CRT < 2 detik
Balance cairan = + 542 cc
Diuresis = 1,8 cc/kgBB/jam
A/
Penyakit Ginjal Kronik stadium III ec Suspek ISK ec Suspek Neurogenic Bladder ec Suspek
Spina Bifida
Hidronefrosis dan Hidroureter bilateral
Global Developmental Delay
Anemia Mikrositik Hipokrom ec Suspek Defisiensi Fe
P/
ML Nefritik
Oksigen 2 liter/menit
Ampisilin 4x300mg iv
Gentamisin 2x16mg iv

BAB II
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 3 tahun 2 bulan dengan diagnosis
penyakit ginjal kronik stadium iii ec suspek isk ec suspek neurogenic bladder ec suspek spina
bifida dengan hidronefrosis dan hidroureter bilateral, global developmental delay dan anemia
mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan keluhan berupa sesak nafas hilang timbul sejak usia 2
tahun, dan bertambah sesak sejak 1 bulan yang lalu, buang air kecil sering merembes dan
tidak disadari sejak usia 6 bulan, demam sejak umur 6 bulan, berat badan tidak pernah naik
sejak 2 tahun yang lalu, serta anak saat ini hanya bisa miring ke kiri dan kanan, tidak bisa
tengkurap. bicara 3-5 kata tapi belum jelas.
. Berdasarkan tinjauan pustaka, keluhan yang dialami anak mengarah pada adanya
gangguan pada saluran kemih yang bersifat kronik. Gejala klinis berupa demam sejak umur 6
bulan, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat, dan tidak disertai kejang
yang dialami anak dapat diduga adanya proses infeksi dan berlangsung lama. Serta keluhan
berat badan tidak pernah naik sejak 2 tahun yang lalu yang merupakan adanya gangguan
pertumbuhan dan perkembangan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, sadar,
tekanan darah : 110/60, nadi 120 kali/menit, suhu 37C, pernafasan 30 kali/menit. Tekanan
darah anak ini cenderung tinggi karena proses terganggunya fungsi ginjal, dimana terjadi
peningkatan kadar renin. Pernafasan yang meningkat dapat disebabkan adanya keadaan
asidosis sebagai adanya gangguan keseimbangan elektrolit di dalam darah akibat
terganggunya fungsi ginjal. Status gizi dengan menggunakan Z-Score ditemukan BB/U = <
persentil -3, kesan gizi buruk, TB/U = < persentil -3, kesan perawakan sangat pendek dan
BB/TB = antara persentil -2 dan -3, dengan kesan gizi kurang menandakan adanya gangguan
pertumbuhan akibat komplikasi dari penyakit ginjal kronis ini.
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom
ec suspek defisiensi fe, leukositosis, retikulositosis, peningkatan kadar ureum. Anemia
terjadi pada penyakit ginjal kronik akibat menurunnya produksi eritropoietin, suatu hormon
glikoprotein yang diproduksi ginjal (90%), berfungsi untuk pembentukan sel darah merah di
sumsum tulang. Leukositosis yang merupakan adanya proses infeksi di dalam darah, dan
retikulositosis yang biasanya disebabkan sebagai adanya proses adaptasi terhadap rendahnya
kadar oksigen di dalam darah, yang disebabkan karena adanya anemia pada anak ini.
Peningkatan kadar ureum menjadi penanda adanya gangguan fungsi ginjal. Kadar kreatinin
pada anak ini normal, namun bila menghitung laju filtrasi glomerulus ditemukan adanya
kerusakan ginjal dengan laju filtrasi glomerulus menurun sedang atau penyakit ginjal kronik
stadium III.
Pemeriksaan urin ditemukan dengan kesan leukosituria, hematuria, proteinuria yang
biasanya terjadi pada kasus hidronefrosis, dimana pada hidronefrosis terjadi obstruksi secara
parsial atau intermitten pada aliran saluran kemih, mulai dari ginjal sampai uretra. Etiologi
hidronefrosis bisa disebabkan adanya kelainan kongenital pada saluran kemih dan faktor
resiko lain. Adanya obstruksi dapat menyebabkan adanya akumulasi urin dan kerusakan
ginjal bertahap hingga akhirnya fungsi ginjal terganggu.
Pemeriksaan analisa gas darah dengan kesan asidosis metabolik. Asidosis metabolik
ditandai dengan penurunan kadar bikarbonat plasma dan peningkatan senjang anion. Asidosis
metabolik terjadi pada penyakit ginjal kronik karena ketidakmampuan pengeluaran ion
hidrogen atau asam endogen yang dibentuk karena insufisiensi sintesis amonium pada
segmen nefron distal. Meningkatnya senjang anion terjadi akibat retensi anion seperti sulfat,
fosfat, urat dalam plasma (pada ginjal anion ini dieksresi oleh filtrasi glomerulus. Manifestasi
klinis asidosis adalah takipneu yang terjadi pada anak ini.
Pemeriksaan penunjang berupa USG abdomen ditemukan hidronefrosis bilateral dan
suspek hidroureter dengan diagnosa banding megaureter kongenital. Menurut literatur,
penyebab penyakit ginjal kronik terbanyak pada usia kurang dari 5 tahun yakni kelainan
kongenital, dimana yang terbanyak disebabkan karena displasia atau hipoplasia ginjal dan
uropati obstruktif
Tatalaksana dari penyakit ginjal kronik harus dievaluasi mengenai diagnosis (jenis
penyebab penyakit ginjal), derajat keparahan yang diketahui dari fungsi ginjal, serta
komplikasi (yang terbanyak yaitu resiko kardiovaskular). Terapi untuk penyakit ginjal kronik
meliputi terapi spesifik berdasarkan diagnosa, memperlambat kerusakan fungsi ginjal,
pencegahan dan terapi komplikasi (hipertensi, anemia, gagal tumbuh), sampai dialisis dan
transplantasi ginjal jika pada stadium akhir.
Pada anak diberikan tatalaksana oksigen 2 liter/menit nasal untuk mengurangi gejala
sesak yang dikeluhkan, pemberian ampisilin 4x300 mg iv dan gentamisin 2x16 mg iv sebagai
terapi antibiotik secara empiris dimana pada anak ini belum diketahui jenis penyebab pasti
infeksi saluran kemih yang diketahui dari hasil kultur urin. Ampisilin sebagai antibiotik
penyebab bakteri gram positif dan gentamisin sebagai antibiotik dari penyebab bakteri gram
negatif. Kemudian dilakukan koreksi bicnat denganpemberian 10 meq dalam 1:3 akuades
atau 30 cc sebagai tatalaksana asidosis metabolik yang terjadi pada anak tersebut. Pemilihan
diet ML nefritik 700 kkal dengan kadar garam 1 gr/hari dan protein 7 gr/hari sesuai dengan
recommended dietary allowance (RDA), dimana kebutuhan energinya memenuhi untuk anak
dengan jenis kelamin dan golongan umur yang sesuai. Diet restriksi protein dilakukan untuk
mengurangi keadaan proteinuri yang biasanya terjadi pada penyakit ginjal kronik.
Sebaiknya diperlukan terapi untuk mengatasi anemia yang terjadi pada anak, dimana
pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan produksi eritropoietin dan massa sel tubular
renal yang berkurang. Komplikasi yang dapat terjadi apabila terjadi dalam jangka waktu lama
yaitu hipertrofi ventrikel dan kardiomiopati yang berujung pada gagal jantung dan penyakit
jantung iskemik akibat kompensasi jantung terhadap anemia. Rekomendasi KDOQI (Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative) menyebutkan target hemoglobin 11-12 g/dL pada
penderita penyakit ginjal kronik, dan penderita dengan kadar feritin serum < 100 ng/mL harus
mendapatkan suplementasi besi.
Prognosis pasien anak dengan penyakit ginjal kronik berdasarkan data epidemiologi
dan angka kematian meningkat sejalan dengan fungsi ginjal yang memburuk. Penyebab
kematian utama pada PGK adalah penyakit kardiovaskular. Dengan adanya renal
replacement therapy dapat meningkatkan angka harapan hidup pada PGK stadium 5. CAPD
(Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis) meningkatkan angka dan harapan hidup
dibandingkan hemodialisis dan dialisis peritoneal.