Anda di halaman 1dari 2

No. Urut : P.

1990 B
No. BP. : 1110312128

D ATA PR I B AD I

1. Nama Lengkap/panggilan : ZULBASRI / ZUL


2. Tempat / Tanggal Lahir : PAYAKUMBUH / 3 MEI 1993
Alamat Lengkap ( Kode Kos & : JALAN JATI RUMAH GADANG NO. 38 RT 03 RW 03 KELURAHAN JATI
3.
Telepon ) RAWANG KECAMATAN PADANG TIMUR KOTA PADANG,
SUMATERA BARAT, KODE POS 25129, HP: 082172198858
4. Ayah
Nama Lengkap ( yang sudah
meninggal tulis
Alm. / th.) : ABBAS HASAN (ALM/TH 1996)
Pekerjaan ( dengan jelas ) :-
Alamat Lengkap ( Kode Kos &
-
Telepon )
:
Wali / suami ( sebutkan
5. :-
hubungannya)
Nama Lengkap :-
Pekerjaan ( dengan jelas ) :-
Alamat Lengkap ( Kode Kos &
:-
Telepon )
:-
6. Riwayat Pendidikan
SD di : SD 10 LIMO KAMPUANG PAYAKUMBUH tahun 1998-2005
SLTP di : SMPN 1 PAYAKUMBUH tahun 2005-2008
SMU di : SMAN 2 PAYAKUMBUH tahun 2008-2011
Perguruan Tinggi
di : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS tahun 2011
Pertama

Memasuki Fakultas Kedokteran Unand Pada


tahun 2011
Semester : 1
Kuliah Psikiatri Pada program
: Blok 3.1
Reguler, Remedial, Ulang Blok :
NILAI : B+ Tahun 2013
Reguler
Lulus Sarjana Kedokteran tanggal
Tahun 2015
: 29 Oktober
IPK : 3.03 S 1. 3,10 S2. 3.28 S3. 3,08 S4. 3,00 S5. 2,92 S6. 2,83 S7. 2,92
Ko-Shap yang telah diikuti ( termasuk KKN tulis berurutan )
1. KKN 2. JANTUNG 3. PARU 4. MATA
5. OBGYN 6. PUBLIC HEALTH 7.INTERNE 8. KULIT
9. 10. 11. 12.
13. 14. 15. 16.
Ko-Shap yang mengulang ( tulis berurutan )
1. 2. 3.
4. __________________
__________________ __________________ __________________
5. 6. 7.
8. __________________
__________________ __________________ __________________
9. 10. 11.
12. __________________
__________________ __________________ __________________
13. 14. 15.
16. __________________
__________________ __________________ __________________
7. Pekerjaan ( selain Kuliah ) :-
8. Hobbi : BERENANG
9. Prestasi ( intra & extrakurikuler ) :-
10
Keahlian & keterampilan :-
.
11
K0-Shap Psikiatri : 21 DESEMBER 2016 21 JANUARI 2017
.
: HUBUNGAN ASUPAN MAKANAN, AKTIVITAS FISIK, DAN RIWAYAT
12
Judul Skripsi KELUARGA DENGAN KEJADIAN BERAT BADAN LEBIH PADA MAHASISWA
.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

Padang, 22 Desember 2016


(ZULBASRI)

> Pengisian diketik, Pass Photo 2 lembar 4 X 6 dibuat setahun terakhir, tempelkan 1 lembar.
> Dikembalikan 3 ( tiga ) hari setelah formulir diterima .