3.pruebas Bienestar Fetal Anteparto Bilbao 2015

Estudio del bienestar
fetal anteparto
Cardiotocografa, lquido
amnitico, perfil biofsico y
ecografa Doppler
Dr. Jorge Burgos

Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario Cruces
jburgoss@sego.es
Control fetal anteparto
Identificar aquellos fetos que tengan mayor riesgo
de morbi-mortalidad anteparto o neonatal =>
adaptar el control gestacional y la finalizacin de
la gestacin
Evitar intervenciones en fetos que no estn

comprometidos => iatrogenia (prematuridad,
inducciones electivas)
Cardiotocografa
Mtodo ms comn para valorar el bienestar fetal
anteparto
Se basa en que la frecuencia cardiaca del feto no

acidtico y neurolgicamente ntegro, reaccionar
con aceleraciones transitorias a los movimientos
fetales
Variabilidad de la FCF est controlada por el sistema

nervioso parasimptico. En periodos prolongados de
hipoxemia fetal, se produce una disminucin de la
variabilidad FCF
Cardiotocografa
Falso Negativo 3 (VPN 99%)
Predice riesgo de muerte fetal anteparto

CTG reactivo 1/semana: 6.1
CTG reactivo 2/semana: 1.9
CTG no reactivo: 26
Falso Positivo 80%
Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal
heart rate test results. Am J Obstet Gynecol.1982; 143:771-777.
Boehm FH, Salyer S, Shah DM, et al. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet Gynecol. 1986;67:566-568.
Cardiotocografa
Baja reproducibilidad
Poca correlacin con el resultado perinatal
Mltiples interacciones farmacolgicas

(labetalol, corticoides, sulfato de magnesio)
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007863.
Cardiotocografa
Evidencia de no aportar beneficio en
poblacin de bajo o alto riesgo
Cardiotocografa
Evidencia de no aportar beneficio en
poblacin de bajo o alto riesgo
Discreto aumento de muerte perinatal
Yo desarroll la
monitorizacin fetal para
ayudar a las pocas
mujeres que tienen
dificultades durante el
embarazo y no para
poner a todas las
mujeres embarazadas
en dificultades
Dr. Caldeyro-Barcia. Montevideo, Uruguay.

Inventor de la monitorizacin electrnica fetal
26 de septiembre de 1921 - 2 de noviembre de 1996
c-Cardiotocografa
Variabilidad a corto plazo
Anlisis automatizado de la (mseg)
3 3-4 4
variabilidad a corto plazo Acidosis 26% 12.5% 10.1%
Exitus 12.5% <1% 1%

Disminuye la mortalidad perinatal RR
0.20 (0.04-0.88)
No hay diferencias en identificar

muertes potencialmente evitables
Serra V, Bellver J, Moulden M, Redman CW. Computerized analysis of normal fetal heart rate pattern throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34:74-9.
Desarrollo psicomotor fetal
Crtex
Ncleos motores
Hipotlamo posterior
Mdula
Adquisicin
progresiva
12-14 sem Movimientos motores groseros + Tono

20-22 sem Movimientos respiratorios
24-28 sem Integracin FCF con patrn conducta
Respuesta a la hipoxemia
La disminucin de actividad fetal disminuye sus
necesidad de oxigeno hasta un 20%
Es reflejo de la hipoxemia del tejido y no de la

cantidad de oxigeno que tiene la sangre fetal
Cuando la hipoxemia es crnica y mantenida, puede

haber una recuperacin parcial pero en menor
frecuencia. Esto no ocurre cuando es progresiva
Bocking AD, Gagnon R, Milne KM, et al. Behavioural activity during prolonged hypoxemia in fetal sheep. J Appl Physiol 1988;65:2420.
Reactividad
Mov respiratorios
Mov groseros
Tono fetal
Platt LD, Manning FA, LeMay M. Human fetal breathing: relationship to fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1978;132:514.
Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, et al. Relationship of fetal biophysical profile score and blood gas values at cordocentesis in severely growth-retarded fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;163:569.
Cohn HE, Sacks GT, Heyman M, et al. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120:817.
Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):755-763.
Reactividad
Mov respiratorios
Mov groseros
Tono fetal
Platt LD, Manning FA, LeMay M. Human fetal breathing: relationship to fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1978;132:514.
Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, et al. Relationship of fetal biophysical profile score and blood gas values at cordocentesis in severely growth-retarded fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;163:569.
Cohn HE, Sacks GT, Heyman M, et al. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120:817.
Perfil Biofsico
Variable biofsica Normal (2 ptos) Anormal (0 ptos)
1 episodio de 30 seg de Ausencia de movimientos o de

Respiracin duracin en 30 min <30 seg en 30 min
3 mov cuerpo/extremidades en
Moviemientos 30 min
< 3 movimientos
1 mov de flexin/extensin de Extensin lenta con retorno

Tono las extremidades o tronco parcial a la flexin
Bolsillo de 2 cm en dos planos

Lquido perpendiculares
Bolsillo < 2 x 2 cm
2 episodisos de aceleracin >

Reactividad FCF 15 lat/min de 15 seg asociado < 2 episodios
a mov fetales en 30 min
Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):557-77.
Perfil Biofsico
Variable biofsica Normal (2 ptos) Anormal (0 ptos)
1 episodio de 30 seg de Ausencia de movimientos o de

Respiracin duracin en 30 min <30 seg en 30 min
3 mov cuerpo/extremidades en
Moviemientos 30 min
< 3 movimientos
1 mov de flexin/extensin de Extensin lenta con retorno

Tono las extremidades o tronco parcial a la flexin
Bolsillo de 2 cm en dos planos

Lquido perpendiculares
Bolsillo < 2 x 2 cm
2 episodisos de aceleracin >

Reactividad FCF 15 lat/min de 15 seg asociado < 2 episodios
a mov fetales en 30 min
Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):557-77.
Falsos Neg 0.8
Perfil Biofsico Falsos Post 50%
Manning FA, ed. Fetal Medicine: Principles and Practice. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995.
Protocolo SEGO
Perfil Biofsico Modificado
Variable biofsica Interpretacin
Lquido Hipoxemia fetal crnica
Reactividad FCF Bienestar fetal inmediato
RCT 2774 gestaciones alto riesgo
TFN similar al PBF clsico (0.8 vs 0.6)
Peor interpretacin de resultados positivos (FP 60% vs 50%)
Uso como cribado => Si alterado => PBF clsico
Eden RD, Gargely RZ, Schifrin BS, et al. Comparison of antepartum testing methods for the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;144:683.
Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1672-6.
Evidencia cientfica
Revisin Cochrane: Actualmente no hay
pruebas suficientes de los ensayos aleatorios
para apoyar el uso del PBF como prueba de
bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo
Estudios de cohortes retrospectivos y

prospectivos han demostrado que el PBF
contribuye a disminuir la mortalidad perinatal
Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Perfil biofsico para la evaluacin fetal en embarazos de alto riesgo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.
Manning FA. Fetal biophysical profile: a critical appraisal. Clin Obstet Gynecol. 2002 Dec;45(4):975-85.
Lquido amnitico
Reflejo quimioreceptor del feto responde al PO2
y PCO2
Redistribuye el flujo sanguneo a los rganos

esenciales (corazn, cerebro) a costa de la
vasoconstriccin del 35% del organismo
Disminucin de la vascularizacin renal implica

oliguria fetal y disminucin de la cantidad de
lquido amnitico
Medida lquido amnitico
ILA Columna Mxima
Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks gestation. J Reprod Med 1987;32:540-2.
ILA variabilidad media 5%,

pero puede llegar hasta el
30% cuando ILA < 7 cm
Columna mxima tiene menor

variabilidad interobservador
La recomendacin de la revisin Cochrane es
abandonar el ILA por el aumento de inducciones
(mayor tasa de FP) sin evidencia de mejorar los
resultados perinatales
Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD006593.
La recomendacin de la revisin Cochrane es
abandonar el ILA por el aumento de inducciones
(mayor tasa de FP) sin evidencia de mejorar los
resultados perinatales
Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD006593.
Estudio Doppler
El efecto Doppler es el aparente cambio de frecuencia
de una onda producida por el movimiento relativo de la
fuente respecto a su observador
Christian Andreas
Doppler (1842)
Estudio Doppler Fetal
El primer uso de la ecografa doppler para el estudio
de la velocidad del flujo en la arteria umbilical fetal
esta descrito en 1977
Los objetos en movimiento
producen modificaciones en la
onda que capta la sonda
T1
T1-T2 = Frecuencia Doppler
T2
Esta frecuencia se puede
mostrar como una onda o color
Doppler Color
Doppler Color
Doppler Color
Doppler Pulsado
Doppler Pulsado
tiempo
Doppler Pulsado
Velocidad
tiempo
Doppler Pulsado
Ciclo cardiaco
Velocidad
S
tiempo
Doppler Pulsado
Ciclo cardiaco
Velocidad
S PS
tiempo
Doppler Pulsado
Ciclo cardiaco
Velocidad
S PS IP
tiempo
Metodologa
Evitar movimientos fetales respiratorios
o corporales
Ajustar los parmetros de captura del

ecgrafo
Ajustarse a la metodologa de captura

del vaso especfico
Realizar varias medidas de 5-6 ondas

iguales
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
Doppler
Pulsado
ngulo isonacin
El ngulo entre la direccin del flujo y el haz de ultrasonidos debe
ser lo ms cercano a 0 (<30)
ngulo isonacin
ngulo isonacin
Circulacin fetal
Vena umbilical Cava Sup
Ductus venoso Cava Inf
Aurcula derecha
A Izquierda V Derecho
V Izquierdo Art Pulmonar
Aorta ascendente Ductus Art

Aorta descendente
Circulacin fetal
Vena umbilical Cava Sup
Ductus venoso Cava Inf
Aurcula derecha
A Izquierda V Derecho
V Izquierdo Art Pulmonar
Aorta ascendente Ductus Art

Aorta descendente
Arteria Uterina
Grado de resistencia de
las arterias espirales
I trim Alteracin de la
placentacin (cara
materna)
II trim
III trim
Arteria Uterina
las arterias espirales
I trim Alteracin de la
placentacin (cara
materna)
II trim
III trim
Arteria Umbilical
la placenta
Alteracin de la
placentacin (cara fetal)
Arteria Cerebral Media
Grado de
resistencia del SNC
Fetal
Adaptacin fetal
Ductus venoso
Grado de resistencia
de cavidades derechas
cardiacas
Descompensacin fetal
Insuficiencia placentaria
Insuficiencia placentaria
Signos preclnicos
Redistribucin venosa
Signos iniciales
Redistribucin arterial
Signos tardos
Alt. crtica doppler y perfil
Disminucin volumen sanguneo
Aumento dimetro Ductus Venoso

Aumento sangre corazn

Disminucin sangre heptica

Disminucin tamao hgado

Disminucin tamao hgado
Disminucin CA fetal
Disminucin ICP (IP ACM/IP A Umb)
Alt. 30% vellosidades

Aumento IP A Umb
Aumento IP A Umb
Aumento postcarga cardiaca

Disminucin cantidad O2
Aumento IP A Umb

Disminucin cantidad O2
Disminucin IP ACM
Alteracin Doppler y perfil
Alt. >50% vellosidades
Flujo ausente/reverso A Umb


Flujo reverso en istmo artico

Mx dilatacin del DV
Flujo reverso en istmo artico

Mx dilatacin del DV
Aumento IP DV
Flujo reverso en DV
Flujo reverso en DV
Vena Umbilical pulstil

Flujo reverso en DV
Venas coronarias visibles

Flujo reverso en DV
Dilatacin arteria heptica

Flujo reverso en DV
Dilatacin arteria heptica
Muerte fetal
UMBILICAL
DUCTUS VENOSO
PERFIL BIOFSICO
Conclusin
Los grupos de ms experiencia recomiendan control
anteparto integrado por varias pruebas de bienestar fetal
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008; 32:194-200
Muchas gracias
jburgoss@sego.es

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Estudio del bienestar

Dr. Jorge Burgos

Evitar intervenciones en fetos que no estn

Se basa en que la frecuencia cardiaca del feto no

Variabilidad de la FCF est controlada por el sistema

Predice riesgo de muerte fetal anteparto

Falso Positivo 80%

Poca correlacin con el resultado perinatal

Mltiples interacciones farmacolgicas

Discreto aumento de muerte perinatal

Dr. Caldeyro-Barcia. Montevideo, Uruguay.

variabilidad a corto plazo Acidosis 26% 12.5% 10.1%

Exitus 12.5% <1% 1%

No hay diferencias en identificar

12-14 sem Movimientos motores groseros + Tono

Es reflejo de la hipoxemia del tejido y no de la

Cuando la hipoxemia es crnica y mantenida, puede

1 episodio de 30 seg de Ausencia de movimientos o de

1 mov de flexin/extensin de Extensin lenta con retorno

Bolsillo de 2 cm en dos planos

2 episodisos de aceleracin >

1 episodio de 30 seg de Ausencia de movimientos o de

1 mov de flexin/extensin de Extensin lenta con retorno

Bolsillo de 2 cm en dos planos

2 episodisos de aceleracin >

Lquido Hipoxemia fetal crnica

Reactividad FCF Bienestar fetal inmediato

RCT 2774 gestaciones alto riesgo

TFN similar al PBF clsico (0.8 vs 0.6)

Peor interpretacin de resultados positivos (FP 60% vs 50%)

Uso como cribado => Si alterado => PBF clsico

Estudios de cohortes retrospectivos y

Redistribuye el flujo sanguneo a los rganos

Disminucin de la vascularizacin renal implica

ILA variabilidad media 5%,

Columna mxima tiene menor

Ajustar los parmetros de captura del

Ajustarse a la metodologa de captura

Realizar varias medidas de 5-6 ondas

V Izquierdo Art Pulmonar

Aorta ascendente Ductus Art

V Izquierdo Art Pulmonar

Aorta ascendente Ductus Art

Aumento dimetro Ductus Venoso

Aumento dimetro Ductus Venoso

Aumento sangre corazn

Aumento dimetro Ductus Venoso

Aumento sangre corazn

Disminucin sangre heptica

Aumento dimetro Ductus Venoso

Aumento sangre corazn

Disminucin sangre heptica

Disminucin tamao hgado

Aumento dimetro Ductus Venoso

Aumento sangre corazn

Disminucin sangre heptica

Disminucin tamao hgado

Alt. 30% vellosidades

Alt. 30% vellosidades

Alt. 30% vellosidades

Aumento postcarga cardiaca

Alt. 30% vellosidades

Aumento postcarga cardiaca