Written by reza fahleviOktober 20, 2008

Periapikal granuloma
PENDAHULUAN

Latar belakang

Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000 tahun yang lalu.
sesuai dengan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004 yang dilakukan oleh
Departemen Kesehatan menyebut prevalensi karies gigi di Indonesia adalah 90,05 persen.
Karies yang berlanjut lambat laun akan mencapai bagian pulpa dan mengakibatkan
peradangan pada pulpa. Walton mengklasifikasikan keradangan pada pulpa terdiri dari
pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa. Proses
peradangan pulpa yang berlanjut dapat menyebabkan kelainan periapikal. Lesi periapikal
dikelompokkan menjadi : simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis
dan abses periapikal. Nobuhara dan del Rio(1) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa
59.3% dari lesi periapikal merupakan granuloma periapikal, 22% kista periapikal, 12%
jaringan parut periapikal dan 6.7% lainnya.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang
lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari
pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul
fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.2

Etiologi

Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga
ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan
oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal,
dan kimia.

Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian besar

merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species
(15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii
(11%), Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%).3 Sedangkan faktor
non-organisme adalah karena iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung,
trauma oklusi, dan kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.1

Patogenesis

Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system imun untuk
mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa,
yang telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat
menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies
yang berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan
pertahanan dengan respon inflamasi.

Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses inflamasi. Pertama, pulpa
tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding
pulpa yang keras. Inflamasi akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya
volume jaringan karena transudasi cairan. Kedua, meskipun pulpa memiliki banyak
vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah yang masuk melalui saluran
sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan
pulpa akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga
jaringan pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema jaringan
pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa menjadi nekrosis.
Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan kolonisasi bakteri.
Ketiga, karena gigi berada pada rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal
menuju jaringan periapikal. 4,5,6,7,8

Bagan 1. Patogenesis granuloma periapikal

Meskipun respon imun dapat mengeliminasi bakteri yang menyerang jaringan periapikal,
eradikasi bakteri pada saluran akar tidak dapat dilakukan, sehingga saluran akar akan menjadi
sumber infeksi bakteri. Infeksi yang persisten dan reaksi imun yang terus menerus pada
jaringan periapikal akan menyebabkan perubahan secara histologis. Perubahan ini akan
dikarakteristikkan dengan adanya jaringan sel yang kaya granulasi, terinfiltrasi dengan
makrofag, neutrofil, plasma sel dan elemen fibrovaskular pada jumlah yang bervariasi.
Kerusakan jaringan periapikal akan tejadi bersamaan dengan resorbsi dari tulang alveolar.
4,5,6,7,8

Gambaran Klinis

Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala, namun jika terdapat
eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal.8

Gambaran histopatologis
Secara histologi, granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi dengan
banyak kapiler, fibroblast, jaringan serat penunjang, infiltrat inflamasi, dan biasanya dengan
sebuah kapsul. Jaringan ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal, tulang apikal
dan kadangkala dentin dan sementum akar gigi, yang diinfiltrasi oleh sel plasma, limfosit,
mononuklear fagosit, dan neutrofil.1

Diagnosis

Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan
rutin. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada
pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif. Pada
gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara klinis dan
radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada
apex dari akar gigi. Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai
ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa keterlibatan
kondensasi tulang. 9

Gambar 1. granuloma periradikular

(From Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology6)

Diferensial Diagnosis

Diferensial diagnosis termasuk kista periapikal dan abses periapikal.

Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit dibedakan, biasanya
pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes perkusi negatif. Oleh karena berhubungan
dengan pulpa yang telah nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif.
Gambaran radiografi akan menunjukkan adanya radiolusen dengan batas yang jelas.
Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci diagnostik, satu satunya cara
untuk dapat membedakan keduanya secara akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan
mikroskopik; gambaran histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya,
sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan adanya suatu rongga
yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing stratified squamous dengan ketebalan yang
bervariasi, dinding epitelium tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan
plexiform. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel
radang, yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista tersebut. Rousel body atau round
eusinophilic globule banyak ditemukan didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi
peningkatan sintesis imunoglobulin.12

Pasien dengan abses periapikal mungkin dapat dengan atau tanpa tanda-tanda peradangan,
yang difus atau terlokalisasi. Pada pemeriksaan perkusi dan palpasi dapat ditemukan tanda-
tanda sensitifitas dengan derajat yang bervariasi. Pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi
thermal karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis. gambaran radiografi dapat
bervariasi dari penipisan ligamen periodontal hingga lesi radiolusensi dengan batas yang
tidak jelas.1,10

Table 1. diferensial diagnosa

pemeriksaan Granuloma periapikal Kista periapikal Abses periapikal

Nyeri spontan +
Tes perkusi +
Tes palpasi +
Tes vitalitas
radiologis Radiolusensi batas jelas Radiolusensi batas jelas Radiolusensi difus

Penatalaksanaan

Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon
yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan11, maka pilihan pertama terapi
adalah penanganan endodontik konvensional, namun juga dapat diikuti dengan tindakan
apicoectomy.4 Apabila lesi menetap setelah beberapa periode lebih dari dua tahun,
direkomendasikan penanganan secara pembedahan.9

The American Association of Endodontists mendefinisikan bahwa apicectomy merupakan

eksisi bagian apikal dari akar gigi dan melekatkan jaringan lunak selama pembedahan
periradikular. 10

Indikasi untuk apicectomy adalah :10

1. Ketidakmampuan untuk melakukan penanganan endodontik konvensional karena

defek anatomis, patologis dan iatrogenik dari saluran akar.

2. Hambatan saluran akar karena metamorfosis kalsifikasi atau restorasi radikular.

3. Alasan medis dan waktu.

4. Infeksi persisten setelah penanganan endodontik konvensional.

5. Memerlukan biopsi.
6. Memerlukan evaluasi dari reseksi saluran akar untuk saluran tambahan atau fraktur.

Prognosis Prognosis dari granuloma periapikal adalah ad bonam

Kesimpulan Granuloma periapikal merupakan reaksi inflamasi kronis yang berada di sekitar
apex gigi yang merupakan kelanjutan dari keradangan pada pulpa yang disebabkan oleh
berbagai macam iritan, seperti bakteri, trauma mekanis, dan bahan kimia. Patogenesis yang
mendasarinya adalah reaksi dari sistem imun tubuh terhadap adanya iritan. Granuloma
periapikal biasanya tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan
radiografi sebagai gambaran radiolusen, diagnosis bandingnya termasuk kista periapikal dan
abses periapikal, yang hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopis. terapi dapat
dilakukan dengan penanganan endodontik non pembedahan maupun pembedahan. Prognosis
dari granuloma periapikal adalah baik.

Daftar Pustaka

1. Torabinejad M and Walton RE. Endodontics 5th Ed in Periradicular lesion, (online),

(http://dentistry.tums.ac.ir/Files/lib/ My%20Web%20 Sites/E NDO %20(E)/docs/ch05.pdf,
diakses 17 april 2008)

2. Rima M, Andry H, Willie J. (eds). 1994. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. EGC. jakarta.

3. Iwu C, MacFarlane TW, MacKenzie D, Stenhouse D. microbiology of periapical

granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990 Apr ;69 (4):502-5 2183126 , (online),
(http://lib.bioinfo.pl/meid:121365, diakses 17 april 2008).

4. Radics T. 2004. the role of inflammatory and immunological processes in development of

chronic apical periodontitis. University of debrecen, medical and health science center,
faculty of dentistry. (online),
(http://dspace.lib.unideb.hu:8080/dspace/bitstream/2437/2423/2/Radics_Tunde_tezis_angol.p
df, diakses 18 april 2008).

5. Norge dental center. 2006. periapical granuloma. (online),

(http://www.williamsburgdds.com/dhg/viewarticle.php?article_id=233, diakses 18 april
2008).

6. Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology. (online),

(http://www.medcyclopaedia.com/library/radiology/chapter11/11_4.aspx, diakses 18 april
2008).

7. Khan AU, Qayyum Z, Farooq MU. Characteristics and etiology of radicular cyst. Pakistan
Oral & Dental Journal Vol 27, No. 1, (online), (http://www.podj.net/web/Articles/18-
Podj.pdf, diakses 17 april 2008).

8. Crawford WH. 2008. Oral and Maxillofacial Pathology in Teeth and Jaws: Dental Caries,
Inflammatory Pulp, and Inflammatory Periapical Conditions. (online),
(http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/09/Reader/reader09.pdf, diakses 17 april
2008).
9. Lia RCC, Garcia JMQ, Sousa-Neto MD, et al. clinical, radiographic and histological
evaluation of chronic periapical inflammatory lesions. J Appl Oral Sci 2004; 12(2):117-20
(online), (http://www.scielo.br/pdf/jaos/v12n2/20737.pdf, diakses 18 april 2008).

10. Chandler NP, Koshy S. 2002. clinical review : The changing role of the apicectomy
operation in dentistry. Department of Oral Rehabilitation, School of Dentistry, University of
Otago, New Zealand. (online), (http://www.rcsed.ac.uk/Journal/vol47_5/47500002.html,
diakses 18 april 2008).

11. Al-Kandari AM, Al-Quoud OA. Healing of a large periapical lesion in the palate
following nonsurgical endodontic treatment. Saudi dental journal, (online),
(http://www.sdsjournal.org/1990/volume-2-number-2/1990-2-2-62-65-full.html, diakses 18
april 2008).

12. Danudiningrat CP. 2006. kista odontogen dan nonodontogen. Airlangga University Press.
Surabaya.

Next Post Osteosarkoma

2.2 Pemerikasaan Objektif

Pemeriksan objektif merupakan pemeriksaan yang dilakukan oleh operator dengan berbagai
metode. Yaitu:

1. Pemeriksaan Visual

2. Pemeriksaan Ekstraoral

Dilihat apakah ada pembengkakan atau perubahan warna. Seperti pembengkakan di rahang
bawah daerah submandibular atau mandibular. Di rahang atas pembengkakan sampai di
bawah mata akibat infeksi gigi kaninus. Selain itu perhatikan juga apakah ada pembengkakan
kelenjar limfe.

1. Pemeriksaan Intraoral

Meliputi jaringan lunak atau gingiva, lidah, bibir apa ada kemerahan, pembengkakan fistel
yang biasanya disebabkan gigi yang mengalami kelainan periapikal. Perubahan warna,
kontur, dan tekstur gigi geligi, serta perhatikan kebersihan mulut pasien.

2. Tes Vitalitas Pulpa

3. Test Thermal.

Test termis (panas dan dingin) merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi vitalitas pulpa
atau sesnsitivitas pulpa. Tes dingin dengan menggunakan batangan es, chloretil, dan air
dingin. Penggunaan yang paling sering adalah dengan chloretil yang disemprotkan pada
cotton pellet kemudian ditempelkan pada permukaan gigi yang karies yang telah dilakukan
eskavasi terlebih dahulu, atau pada bukal dipertengahan mahkota. Apabila respon terhadap
rangsang dingin positif menandakan bahwa pulpa gigi tersebut masih vital, sedangkan apabila
gigi tersebut tidak merespon menandakan bahwa pulpa gigi dalam keadaan nonvital atau
nekrosis.

Tes panas tidak dilakukan secara rutin, berguna jika ada keluhan pada gigi yang sulit
dilokalisir. Respon yang hebat dan menetap merupakan indikasi dari pulpitis irreversibel. Tes
panas dapat menggunakan air panas, burnisher, atau menggunakan gutta percha yang
dipanaskan, bahan dan alat diletakkan pada kavitas yang sudah dikeringkan kemudian
diangkat dan amati respon pasien.

1. Test Elektris

Alat yang digunakan yaitu EPT (Electic Pulp Test) merupakan alat pembantu dalam
menentukan vitalitas gigi dengan menggunakan aliran listrik yang bertahap untuk
mendapatkan respon dari pulpa. Angka yang ditunjukkan oleh alat tidak terlalu berperan.

1. Tes Sondasi

Sondasi dengan sonde dapat menunjukkan karies yang luas atau sekunder , terbukanya pulpa,
fraktur mahkota dan restorasi yang rusak. Pada beberapa keadaan seperti karies besar di
korona, sonde dapat memberikan bantuan yang memadai dalam menegakkan diagnosis. Hasil
positif menandakan pulpa gigi yang masih vital.

1. Tes Anestesi

Berguna untuk menentukan gigi yang sakit ketika pasien tidak dapat melokalisir rasa sakit
tersebut pada gigi yang tepat, pasien hanya menyataka sakitnya didaerah sekitar atau bagian
tertentu. Dilakukan dengan anestesi blok pada salah satu sisi rahang, apabila rasa sakit hilang
berarti menandakan bahwa gigiyang sakit berada pada sisi yang teranestesi, apabila tidak
hilang berarti gigi yang sakit berada pada sisi yang tidak teranestesi.

1. Tes Kavitas

Tes ini biasanya dilakukan pada keadaan dentin sklerotik. Dilakukan dengan menggunakan
bor kecepatan rendah tanpa menggunakan penfdingin, dilakukan pengeboran sampai daerah
DEJ. Apabila memberikan rasa sakit menandakan bahwa pulpa masih dalam keadaan vital.

3. Tes Kelainan Periapikal

4. Tes Perkusi

Perkusi merupakan indikator yang baik keadaan periapikal. Respon yangpositif menandakan
adanya inflamasi periapikal. Bedakan intensitas rasa sakitdengan melakukan perkusi gigi
tetangganya yang normal atau respon positif yangdisebabkan inflamasi ligamen periapikal,
karena adanya peradangan pulpayang berlanjut ke apikal dan meluas mengenai jaringan
penyangga. Gigi diberi pukulan cepat dan tidak keras, dengan menggunakan tangkai suatu
instrumen, untuk menentukan apakah gigi merasa sakit. Suatu responsensitif yang berbeda
dari gigi disebelahnya, biasanya menunjukkan adanya periodontitis. Sering juga, arah
pukulan harus diubah dari permukaan vertikal-oklusal ke permukaan bukal atau lingual
mahkota dan tiap bonjol dipukul dengan urutan berbeda. Akhirnya, sambil mengajukan
pertanyaan pada pasien mengenai rasa sakit gigi tertentu, klinisi akan memperoleh suatu
respon yang lebih benar, bila pada waktu yang sama diperhatikan gerakan badan pasien, dan
reflex respon rasa sakit.

1. Tes Palpasi

Palpasi dilakukan jika dicurigai ada pembengakakan, dapat terjadi intraoral atau ekstra oral.
Abses dalam mulut terlihat sebagai pembengkakan dibagianlabial dari gigi yang biasanya
sudah non vital.Tes sederhana ini dilakukan dengan ujung jari menggunakan tekanan
ringanuntuk memeriksa konsistensi jaringan dan respon rasa sakit. Meskipun sederhana,tetapi
merupakan suatu tes yang penting.Bila ada pembengkakan tentukan hal berikut(1) apakah
jaringan fluktuan dan cukup membesar untuk insisi dan drainase;(2) adanya, intensitas dan
lokasi rasa sakit; (3) adanya dan lokasi adenopati dan(4) adanya krepitasi tulang.

1. Tes Tekan

Dilakukan dengan cara pasien menggigit ujung tangkai instrumen seperti kaca mulut atau
dilakukan dengan cara memberikan tekanan dengan jari. Untuk mengetahui adanya fraktur
atau kelainan pada periapikal.
 4. Tes Kelainan Periodontal

5. Tes Mobilitas

Tes mobilitas digunakan untuk mengevaluasi integritas jaringan periodontal gigi. Tes ini
terdiri menggerakkan gigi ke arah lateral dalam soketnya dengan menggunakan jari atau
menggunakan tangkai dua instrument. Tujuan tes ini adalah untuk menentukan apakah gigi
terikat kuat atau longgar pada soketnya. Jumlah gerakan menunjukkan kondisi periodonsium;
makin besar gerakannya, makin jelek status periodontalnya. Demikian pula, tes untuk
depresibilitas adalah dengan menggerakkan gigi ke arah vertikal dalam soketnya. Tes ini
dapat dilakukan dengan jari atau instrumen. Bila terdapat depresibilitas, kemungkinan untuk
mempertahankan gigi jelek dan tidak ada harapan. Mobilitas grade 1 adalah kecil dari 1 mm
mobilitas grade 2 adalah gerakan gigi dalam jarak 1 mm, dan mobilitas grade 3 gerakan lebih
besar dari 1 mm disertai arah vertikal.

5. Tes Transluminasi

Berguna untuk pemeriksaan gigi anterior yang nekrotik, menentukan gigi yang fraktur yang
tidak terlihat pada foto ronsen, melihat fraktur vertikal, dan dapat digunakan untuk
menentukan orifis. Caranya dengan menggunakan sinar (fiber otic, halogen, LED, dan
pantulan kaca mulut)

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Radiografi adalah salah satu alat klinis paling penting untuk menunjang diagnosis.Alat ini
memungkinkan pemeriksaan visual struktur mulut yang tidak mungkin dapat dilihat dengan
mata telanjang. Tanpa alat ini tidak mungkin dilakukan diagnosis, seleksi kasus, perawatan,
dan evaluasi penyembuhan luka. Untuk dapat menggunakan radiograf dengan tepat, seorang
klinisi harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk dapat
memberikan interpretasi secara tepat. Diperlukan suatu pengertian tentang anatomi normal
dan anomalinya yang mendasarinya dan perubahan yang timbul yang disebabkan oleh usia,
trauma, penyakit dan penyembuhan.

Pemeriksaan radiografik yaitu foto bitewing, periapikal dan panoramik diperlukan untuk
membantu menegakkan diagnosa dalam mempertimbangkan jenis perawatan yang harus
diberikan antara lain memberi evaluasi masalah :

1. Perluasan karies dan kedekatannya dengan pulpa.

2. Keadaan restorasi yang ada.

3. Ukuran dari keadaan ruang pulpa : Dentin sekunder, kalsifikasi, dan resorpsi
interna

4. Akar : bentuk, resorpsi internal.

5. Apeks : kelainan periapeks seperti abses, kista, dan granuloma.

6. Tulang: melihat adanya rarefaction pada daerah periapikal atau bifurkasi,

kehilangan lamina dura, dan keadaan membran periodontal.