POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. B Pekerjaan : Sopir

Umur : 66 tahun Tgl datang : 19/7/16
Alamat : Nganjuk
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Planning
Initial
Summary Of Database Clue and Cue Problem List Diagnosis Terapi Monitori Edukasi
Diagnosis
ng
Tn. B, Laki-laki, 66 tahun - Tn. B, Laki-laki, 66 1. Katarak 1.1 Katarak -DL Operatif -TTV Menjelaskan
Anamnesa tahun senil senil -Gula darah -Fakoemulsifik -Keluhan kepada pasien
KU : mata sebelah kiri -penglihatan mata matur - BT asi pasien : dan keluarga:
terasa kabur sebelah kiri kabur 1.2 Katarak - pmx - EKEK -penglihat 1. Kondisi
RPS : Penglihatan mata perlahan senil Tonometri - EKIK an pasien pasien dan
sebelah kiri terasa kabur sudah - Sejak 1 tahun yll hipermat schiotz - tanda kemungkinan
sejak lama, mata sebelah kiri -2 bulan terakhir ur Pmx tanda diagnosisnya
lebih kabur dari pada kanan. tidak bisa melihat slitlamp radang 2. Pemeriksaan
Mata kiri kabur perlahan- - fotofobia + dan penunjang
lahan kurang lebih 1 tahun dan +/- 1 tahun yang lalu infeksi dan
2 bulan terahir tidak bisa operasi katarak mata - jahitan tujuannya
melihat. sakit/nyeri mata (-), kanan rapat/ 3. Terapi dan
kemeng/cekot-cekot (-), - VOD 0,5 tidak tujuannya
nrocoh (-), sekresi mukus VOS 1/300 - pmx 4. Monitoring
berlebih (-), gatal (-), merah BMD: Dalam + / + visus post yg akan
(-), silau (+), perih (-) Lensa: Kesan op dilakukan
Jernih / Kesan keruh dan
RPD +/- 1 tahun yang lalu tujuannya
operasi katarak mata kanan, 5. Prognosis
belum pernah memakai dan
kacamata sebelumnya, alergi komplikasi
obat (-) riwayat hipertensi (-) yg mungkin
terjadi
diabetes melitus (-)
RPK : (-)
R.Sos: -
Pmx Fisik:
KU : Composmentis
GCS : 456
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/mnt
Visus : VOD 0,5
VOS 1/300
Pergerakan bola mata: dbN
Tekanan Intra Okuler : dbN
Segmen anterior okuli dextra
sinistra:
o Palpebra: Edema -/-,
hiperemi -/-
o Konjungtiva : CVI -/- ,
PCVI -/-, subconjunctival
bleeding -/-, sekret -/-
o Kornea: Jernih + / +
o BMD: Dalam + / +, jernih
+/+
o Iris: Reguler + / +
o Pupil: Refleks pupil + / +,
bulat + / +
o Lensa: Kesan Jernih /
Kesan keruh