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Programa de Apoyo DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER

Ministerio
PER a la Reforma del Sector Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo
de Salud Salud PARSALUD II
PARSALUD II

FORMULACIN Y ACTUALIZACIN DE LA HOJA


DE RUTA PARA LA DESCENTRALIZACIN DE LA
FUNCIN SALUD Y PROPUESTA DE AGENDA
PARA EL FORTALECIMIENTO DEL PROCESO DE
DESCENTRALIZACIN

SETIEMBRE 2011
Esta consultora fue solicitada por la Oficina de Descentralizacin - MINSA. Fue
preparada por la consultora Sandra Doig, con la supervisin de la especialista del
PARSALUD II Janeth Bouby Cerna.
TABLA DE CONTENIDO
INFORME DE SISTEMATIZACIN Y PROPUESTA DE AGENDA .......................................... 4

CAPTULO I: MARCO DE REFERENCIA DEL PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN PERUANO ........................................................................................ 7

1.1. APROXIMACIONES TERICAS AL PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN........................................................................................................... 7

1.2. LA EXPERIENCIA COMPARADA EN EL SECTOR SALUD ........................................ 14

1.3. SOBRE EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN PERUANO ................................... 20

1.3.1. MOTIVACIONES DE LA REFORMA ............................................................................ 20

1.3.2 MODELO DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES ............................ 25

CAPTULO II: ANTECEDENTES Y PRIMEROS AVANCES DEL PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN EN SALUD ...................................................................................... 30

2.1. ANTECEDENTES DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN: LAS


DCADAS DE LOS 80`S Y 90`S. .......................................................................................... 30

2.2. LA PRIMERA FASE DEL ACTUAL PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN: ETAPA 2003-2006 ......................................................................... 33

2.2.1. REVISIN NORMATIVA Y BALANCE BREVE ............................................................ 33

2.2.2 BALANCE Y AGENDA DE LA ETAPA 2003-2006........................................................ 38

CAPTULO III: LA IMPLEMENTACIN DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA


2006 II - 2011 ...................................................................................................................... 44

3.1. MARCO NORMATIVO DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE


RESPONSABILIDADES......................................................................................................... 44

3.1.1. PROGRAMACIN DE LAS TRANSFERENCIAS DE FUNCIONES ............................. 45

3.1.2. PROCEDIMIENTO DE ACREDITACIN ..................................................................... 48

3.1.3. PROCEDIMIENTO DE EFECTIVIZACIN DE LAS TRANSFERENCIAS .................... 50

3.1.4. NORMAS DEL SECTOR SALUD ................................................................................. 51

3.1.5. NORMAS DEL PODER EJECUTIVO ........................................................................... 53

2
3.2. AVANCES EN EL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES ......................... 54

3.2.1. SHOCK DESCENTRALISTA ........................................................................................ 55

3.2.2. PROGRAMACIN DE LAS TRANSFERENCIAS ......................................................... 57

3.2.3. PROCESO DE ACREDITACIN Y TRANSFERENCIA ............................................... 59

3.2.4. EFECTIVIZACIN DE LAS TRANSFERENCIAS ......................................................... 62

3.2.5. PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES A LIMA


METROPOLITANA ................................................................................................................ 66

3.2.6. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LAS TRANSFERENCIAS ................................... 67

3.3. SITUACIN DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA POR NIVELES DE


GOBIERNO............................................................................................................................ 70

3.3.1. NIVEL NACIONAL........................................................................................................ 70

3.3.2. NIVEL REGIONAL ....................................................................................................... 79

3.3.3. COORDINACIN INTERGUBERNAMENTAL .............................................................. 91

CAPTULO IV: PROPUESTA DE AGENDA PARA EL PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD................................................................................. 97

4.1. DESAFOS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN DE SALUD ............................ 97

4.2 PROPUESTA DE AGENDA PARA EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN


DE LA SALUD...................................................................................................................... 107

4.2.1. PROCESO DE DESCENTRALIZACIN GENERAL .................................................. 112

4.2.2. PROPUESTA DE AGENDA DE DESCENTRALIZACIN EN EL MARCO


DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD ........................................................................... 129

4.2.3. GESTIN DESCENTRALIZADA ................................................................................ 146

4.2.4. COORDINACIN INTERGUBERNAMENTAL............................................................ 154

BIBLIOGRAFA .................................................................................................................... 161

ANEXOS .............................................................................................................................. 165

3
INFORME DE SISTEMATIZACIN Y
PROPUESTA DE AGENDA

Cdigo POA de la actividad:


Producto entregable N 3
Nombre del producto: Informe de Sistematizacin y Agenda versin ajustada
Consultor: Sandra Doig
Fecha de entrega: Septiembre del 2011/Versin ajustada a Diciembre de 2011

4
INTRODUCCIN

Los procesos de descentralizacin implican reformas sostenidas en el largo


plazo y por ende requieren ejercicios peridicos de balance y actualizacin
de agendas que permitan incorporar ajustes al diseo e implementacin
del proceso y a asegurar logros sostenibles. En el caso particular del
Sector Salud, el MINSA ha tenido la buena prctica de consolidar los
avances en la descentralizacin en documentos denominados Hoja de
Ruta, como en el caso de la Hoja de 2006 y la Hoja de 2009.
El presente documento es la consolidacin de los dos informes principales
elaborados en el marco de la consultora Formulacin y actualizacin de la
hoja de ruta para la descentralizacin de la funcin salud y propuesta de
agenda para el fortalecimiento del proceso de descentralizacin financiado
con recursos del PAR Salud. As este Informe consolida en una nueva
versin el: (i) Informe de Sistematizacin, y (ii) la propuesta de Hoja de
Ruta para la descentralizacin en Salud. Asimismo, se incorporan los
comentarios recibidos del PAR Salud y equipo de la Oficina de
Descentralizacin del MINSA.
Este Informe contiene una sistematizacin de los avances del proceso de
descentralizacin de Salud as como una propuesta de agenda para seguir
consolidando el proceso. Ambos, la sistematizacin y la agenda, se
formulan en base a la revisin de experiencias comparadas de procesos de
descentralizacin en Salud en Amrica Latina, documentos tcnicos
producidos por el Sector as como las entrevistas a profundidad y
reuniones de trabajo desarrollados en Huancavelica, Ayacucho, La
Libertad y Cajamarca. En el caso especfico de la propuesta de agenda, en
funcin de las coordinaciones realizadas al inicio de la consultora, esta se
elabora como una propuesta que luego sera validada y discutida con

5
posterioridad por la Oficina de Descentralizacin del MINSA con los niveles
descentralizados1.
La sistematizacin comprende una revisin del marco terico de la
descentralizacin, un resumen de lecciones identificadas a partir de la
experiencia comparada y una revisin histrica de las etapas del proceso
de descentralizacin peruano. Asimismo, en esta etapa se profundiza en el
detalle de la etapa comprendida entre el segundo semestre de 2006 y el
primer semestre de 2011.
En cuanto a la propuesta de agenda se estructura en dos Secciones. La
primera recoge propuestas de acciones en temas vinculados con el
proceso de descentralizacin en general, es decir el proceso del nivel
nacional que involucra a todos los Sectores del aparato estatal. La
segunda seccin aborda la vinculacin de la reforma del Sector Salud y el
proceso de descentralizacin y se propone una estrategia y acciones en
ese campo.

1
En el Anexo 1 se encuentra la Metodologa empleada para el desarrollo del presente documento.

6
CAPTULO I: MARCO DE REFERENCIA DEL
PROCESO DE DESCENTRALIZACIN
PERUANO

El presente captulo tiene como objetivo dotar de un breve marco terico al


balance y agenda del proceso de descentralizacin del Sector Salud en el Per.
Los temas son abordados en tres secciones, la primera recoge un revisin de
literatura sobre los procesos de descentralizacin, sus objetivos e impactos, con
nfasis en la descentralizacin de los servicios de salud. As, en esta seccin se
revisan algunos aspectos esenciales de todo proceso de descentralizacin: las
motivaciones, los modelos, el financiamiento, la coordinacin y el monitoreo.
La segunda seccin, se revisar brevemente la experiencia de pases en Amrica
Latina, con la finalidad de extraer lecciones aprendidas que pudieran ayudar a la
construccin de una agenda.
En tanto, la tercera seccin, est orientada a recoger cmo se plante el proceso
de descentralizacin peruano iniciado en el 2002, qu objetivo tuvo y qu modelo
se propuso en su diseo original.

1.1. APROXIMACIONES TERICAS AL PROCESO


DE DESCENTRALIZACIN

Descentralizacin es un trmino referido a los procesos de devolucin de poderes


polticos, fiscales y administrativos hacia niveles de gobierno distintos al nacional
(Javed Burki, et. al, 1999). La descentralizacin es entendida como un proceso de
transferencia de competencias y recursos del gobierno central a instancias del

7
gobierno regional o local, basada en la premisa que el autogobierno, la
fiscalizacin y la participacin de la poblacin en los temas que le afectan
contribuye a la democratizacin del proceso (fin poltico) y aumentan la eficacia de
las polticas pblicas (fin econmico) (Alcazar, 2003).
Entre los potenciales beneficios de la descentralizacin que la literatura identifica
se encuentran (Alcazar, 2003; Jaramillo, 2007):
- Promover un uso ms eficiente de los recursos y la competencia entre
regiones
- Establecer una relacin ms cercana entre los gobernantes y los ciudadanos y
con ello facilitar una mayor fiscalizacin de la gestin pblica
- Incrementar la eficiencia y accesibilidad en la provisin de los servicios
pblicos.
Sin embargo, cuando se analiza los resultados del proceso, no se encuentra
necesariamente en la literatura una superioridad absoluta de los esquemas
descentralizados de provisin de servicios pblicos versus los centralizados, dado
que genera una serie de riesgos, entre ellos (Prodes, 2007; Jaramillo, 2007):
- Provisin ineficiente de servicios pblicos
- Prdida de economas de escala y desarrollo inapropiado de distribucin de
poderes
- Debilidad institucional y riesgo de captura poltica
- Incremento de las desigualdades entre territorios y sus poblaciones
- Dbil fiscalizacin de la ciudadana debido a la ausencia de mecanismos de
rendicin de cuentas y de difusin de informacin.
As, lo relevante para generar los efectos positivos que la literatura reconoce no
es la descentralizacin en s misma, sino cmo en la fase de diseo y
planificacin, as como durante su implementacin, se incorporan variables como
la equidad, eficiencia, calidad, viabilidad financiera y participacin ciudadana y
cmo ello se traduce en una organizacin estatal responsable de la provisin de
los servicios (Jaramillo, 2007; Campbell, 2009). Entonces, descentralizar a partir
de la premisa que as debe ser y porque ser ms eficiente el trabajo del
gobierno, resulta cuestionable (Campbell, 2009).
Por ello, resulta fundamental que el modelo y estrategia tras el proceso de
descentralizacin, sigan objetivos previamente establecidos que respondan qu
se espera lograr con la reforma, depender de ello las acciones que se adopten

8
durante su implementacin. Por ejemplo, en el caso peruano existe mucha
heterogeneidad entre las Municipalidades en cuanto al tamao y caractersticas
de la poblacin y territorio y muchas tienen poblaciones pequeas lo que dificulta
la mejora en la provisin de servicios, ya que no cuentan con las capacidades y
condiciones intrnsecas para asumir sus funciones, lo que justificara que en la
estrategia de descentralizacin se segmente el mercado y se descentralice
algunas funciones primero a los Gobiernos Locales ms fuertes, avanzando
progresivamente hacia aquellos con menores capacidades (Campbell, 2009).
Precisamente por ello, la descentralizacin implica distintos grados o niveles en la
autonoma para la toma de decisiones las que se expresan en las funciones o
capacidades que se descentralizan y sus combinaciones. As, es posible que el
nivel nacional:
- Transfiera competencias a los gobiernos descentralizados.
- Otorgue independencia jurdica y administrativa al rgano descentralizado.
- Asigne un patrimonio y presupuesto propio.
- Establezca una gestin independiente de la administracin central y se concentre
en coordinar y monitorear con a los gobiernos descentralizados.
En cuanto al financiamiento es importante tener presente que usualmente el
gobierno nacional controla el sistema de impuestos y de gasto, las posibilidades
de los gobiernos descentralizados de conseguir recursos propios es restringida,
las transferencias de recursos del nivel nacional al local son poco constantes lo
que afecta la capacidad de los gobiernos descentralizados de planificar su futuro y
se presentan problemas de exceso de discrecionalidad en el manejo de recursos
desde el nivel nacional (Campbell, 2009). Esta situacin influye en el proceso de
transferencia de funciones y sus resultados. Por ello el aspecto fiscal del proceso
de descentralizacin se concentra en definir temas tales como qu nivel de
gobierno determina la base y la tasa de cada impuesto, cul se hace responsable
de la prestacin de un servicio especfico y cmo equilibrar los desbalances
horizontales - diferencias de desarrollo o ingreso - entre regiones (Larios, 2003).
De acuerdo a la teora de descentralizacin fiscal existen dos tipos de balances
que orienta la transferencia de recursos a los niveles subnacionales (Larios,
2003):

9
- Balance Fiscal Vertical: que atiende desequilibrios fiscales de los gobiernos
subnacionales cuando sus ingresos propios no son suficientes para cumplir
con sus responsabilidades y compromisos de gasto.
- Balance Fiscal Horizontal: cuyo objetivo es permitir que gobiernos
subnacionales pobres -en cuanto a su capacidad para recaudar impuestos-
cuenten con recursos suficientes para proveer un determinado estndar de
servicio en reas prioritarias.
Lo importante en la organizacin de las transferencias de recursos a los gobiernos
descentralizados es limitar la capacidad del nivel nacional de utilizar las
transferencias intergubernamentales con motivaciones polticas y mecanismo de
control irracional del nivel nacional sobre las actividades de los gobiernos
subnacionales (Neyra, 2009).
En cuanto a la descentralizacin de la Salud, sta se enmarca en la reforma de la
poltica social, donde la eficiencia del gasto pblico, la calidad, cobertura y
sostenibilidad financiera son motivaciones para la reforma. As, la
descentralizacin y la incorporacin de mecanismos de competencia entre los
servicios, han constituido las dos medidas de reforma en salud de mayor
prevalencia en Amrica Latina. (Tobar, 2006). Las motivaciones detrs de la
reforma, su implementacin, la definicin del nivel territorial y gobierno al que se
descentraliza las funciones y la magnitud de las responsabilidades vara entre los
pases, lo que influye en el tipo e intensidad del vnculo entre el centro y las
unidades subnacionales (Gropello, et. al. 1998).
Las experiencias de descentralizacin en salud reflejan que algunos pases han
optado por transferir responsabilidades de cuidado de la salud primaria y
prestacin de servicios de complejidad moderada a los gobiernos
descentralizados; mientras que otros pases han incentivado la competencia entre
hospitales pblicos y privados a travs del financiamiento pblico de la salud
como medida para mejorar la prestacin de servicios (Javed Burki, et. al, 1999).
As, bajo el concepto de descentralizacin de la salud se agrupan reformas
vinculadas con la transferencia de autoridad fiscal, administrativa y poltica,
respecto de la planificacin, administracin y financiamiento de los servicios de
salud, mientras que entre los receptores stos varan entre direcciones locales y
regionales del mismo nivel de gobierno, de gobiernos distintos, agencias de
servicio pblico autnomas u organizaciones del sector privado (Barillas, 2004).

10
En el caso de transferencia de funciones en Amrica Latina, es posible distinguir
tres enfoques (Tobar, 2006)2:
a. Transferencia de competencias asociadas a algn nivel de atencin, como
por ejemplo, la transferencia del primer nivel de atencin al nivel local,
manteniendo la responsabilidad de las atenciones de mayor complejidad
(hospitales regionales y/o nacionales) en el nivel intermedio o nacional.
b. Transferencia de determinados insumos empleados en los tres niveles de
atencin, tales como el la inversin y los recursos humanos.
c. Organizacin de hospitales nacionales como empresas gestionarias con
determinada rea geogrfica de influencia y responsabilidad.
Con respecto a los efectos de las reformas, si bien se reconoce que la
descentralizacin puede tener un impacto positivo en la calidad y eficiencia de los
servicios, no existe evidencia contundente respecto que la reforma haya generado
cambios sustanciales en el desempeo general del sistema (Barillas, 2004). A
nivel terico, la descentralizacin de los servicios de salud podra mejorar el
desempeo del sector i) a travs de la combinacin de servicios y gastos, ii)
mayor eficiencia productiva por una mayor conciencia sobre los costos locales, iii)
innovacin en la prestacin de servicios y iv) mayor equidad a travs de la
distribucin de recursos entre regiones y grupos tradicionalmente excluidos
(Barillas, 2004).
Especficamente, un estudio comparado concluye que: i) los resultados en materia
de eficiencia social son limitados debido a la insuficiente participacin de la
comunidad en la provisin, control y definicin de polticas; ii) tampoco hay
resultados concluyentes respecto a la eficiencia tcnica, iii) en materia de

2
Especficamente, la descentralizacin de la salud en Amrica Latina ha comprendido las siguientes formas
empricas (Tobar, 2006):
- Delegaciones sanitarias
- Regiones sanitarias
- Cogestin
- Provincializacin o departamentalizacin
- Municipalizacin
- Estrategias de aseguramiento local
- Autonoma hospitalaria
- Concesin de servicios pblicos
- Cierre de servicios pblicos

11
equidad, hay evidencia de que la descentralizacin podra contribuir a ampliar las
brechas interterritoriales de los indicadores de salud (Gropello, et. al. 1998).
Otra revisin de experiencias de descentralizacin en Amrica Latina, demuestra
que las reformas de los sistemas de salud dieron prioridad a los servicios de
atencin a las personas y no a las acciones colectivas, incorporando incentivos de
mercado para promover eficiencia en el uso de los recursos, pero generaron una
mayor fragmentacin institucional de programas especficos, el abandono de
algunas metas de salud pblica, el debilitamiento de las funciones del Estado, una
prdida de conocimiento (know-how) para el desempeo de algunas de las
funciones esenciales (Yadn, 2006).
De los resultados, la literatura reconoce la necesidad de reservar un cuota de
poder en el nivel central para crear mecanismos de compensacin, contar con
sistemas centrales de monitoreo adecuados para evaluar a la autoridades
receptoras y el cumplimiento de los objetivos de poltica y considerar las
capacidades locales y nivel de preparacin para asumir responsabilidades
(Barillas, 2004).
En cuanto a los temas de coordinacin y articulacin, la experiencia comparada
demuestra que se requieren reforzar las instancias de coordinacin entre niveles
de gobierno que permitan ejercer acciones coordinadas y concertadas, que
fomente la intersectorialidad. Ahora bien, la coordinacin no resulta fcil si se
considera que, de un lado, lo que se busca es que se coordinen decisiones y
acciones entre actores que originalmente eran dependientes y que como
resultado del proceso de descentralizacin adquieren un grado variable de
autonoma y del otro, que quien asume usualmente la coordinacin es quin tena
las competencias, lo que genera una tendencia a ejercer en la prctica su
tradicional modalidad jerrquica y vertical (Ugarte 2007).
Al respecto, es importante considerar que los procesos de descentralizacin
impulsados hasta la fecha en Amrica Latina proponen un ajuste en las relaciones
intergubernamentales de corte administrativo y financiero con respecto al manejo
de las polticas pblicas y sociales en los territorios subnacionales (Jaramillo,
2004). En el caso particular de la descentralizacin de Salud, la complejidad de
las relaciones entre actores se ver influenciada por la naturaleza de las
estructuras sanitarias y su nivel de fraccionamiento, ya que la participacin
relativa de cada actor en el financiamiento y la prestacin de servicios difiere

12
sustancialmente segn el modelo, lo que incide en el peso relativo de su
capacidad de negociacin (Maceira, 2007). As, dado que la descentralizacin
determinar nuevas distribuciones de responsabilidades en el financiamiento,
administracin de fondos y prestacin de servicios, tambin indirectamente
replantear los roles y capacidades de los actores dentro del sistema de salud.
Cuando se revisan las experiencias comparadas en la coordinacin de los actores
involucrados en el sistema de salud como producto del proceso de
descentralizacin estas tensiones se refleja.
Por ejemplo, en el caso de Brasil de acuerdo a Ugarte, 2007, en el marco del
proceso de descentralizacin se crearon las Comisiones de Intergestores, como
espacios efectivos de negociacin y decisin, integrados por gestores estatales,
municipales y por representantes del gobierno federal, que a su vez integran el
Sistema nico de Sanidad (SUS), el que tiene un Consejo Nacional de Salud
como rgano mximo de deliberacin y consulta, presidido generalmente por el
Ministro de Salud, que incluye, adems de los tres niveles de gobierno,
representacin de los usuarios y proveedores privados. Como parte del desarrollo
de estas instancias, se emitieron normas que i) clarificaban roles y
responsabilidades de cada uno de los gestores en los tres niveles de gobierno, ii)
introducan divisiones para facilitar la organizacin del SUS y iii) atribuan a las
Comisiones Intergestoras de los estados la posibilidad de, excepcionalmente,
designar responsabilidades distintas a las establecidas para gestores municipales.
El sistema enfrenta una serie de desafos, ya que se cre un ambiente
desordenado en el que no es posible determinar una autoridad nica del sistema
y se generaron tensiones entre los niveles de gobierno quienes se disputaban el
protagonismo y el poder de influir en el proceso de reforma (Ugarte, 2007).
En el caso de Paraguay, el proceso de descentralizacin parti de la voluntad
poltica de los gobiernos locales por asumir la responsabilidad de administrar los
establecimientos de salud, lo que gener un proceso de negociacin entre stos y
el nivel central que se tradujo en el Acuerdo Contractual de Compromiso para la
Descentralizacin Administrativa Local en Salud, suscrito por representantes del
gobierno central (entre los que se encuentra el Ministro de Salud), el Intendente
del Municipio, autoridades locales y regionales, directivos de establecimientos
pblicos de salud, donde se definen las obligaciones del Ministerio, el Municipio y
el Consejo Local de Salud (Ugarte, 2007).

13
Es importante tener presente que la claridad en el diseo de la asignacin de
responsabilidades y la existencia de mecanismos eficaces de coordinacin
vertical y horizontal son dos aspectos particularmente importantes, a fin de evitar
la discrecionalidad en la provisin, duplicacin de funciones, falta de
responsabilidad, y otras ineficiencias en el uso de los recursos; lo que en el caso
del sector salud, por su complejidad, resulta de especial relevancia ya que debe
asegurarse un modelo de provisin que distribuya y articule apropiadamente
todas las funciones de las unidades y niveles de provisin. (Gropello, et. al. 1998).
Finalmente, dado que la descentralizacin implica procesos graduales y de largo
plazo, se requiere un seguimiento permanente para realizar un balance de los
resultados e impactos de cada etapa, a fin de corregir los resultados negativos y
fortalecer los positivos durante su implementacin. De hecho, la experiencia
comparada demuestra que es crucial disear, implementar y difundir sistemas de
informacin que apoyen el monitoreo y evaluacin del proceso y de los cambios
en la capacidades de gestin y de provisin de los servicios, no slo para ajustar
el diseo e implementacin del proceso, sino tambin para fortalecer la
participacin y vigilancia ciudadana y evitar problemas de captura y contribuir a la
provisin eficiente de servicios. (Alcazar, 2003). En el caso especfico de salud, la
experiencia comparada refleja que las fallas en las estructuras de monitoreo y
evaluacin acrecientan la asimetra de informacin propias del sector, lo que
dificulta el proceso de cambio e incrementa los riesgo en los actores ms dbiles
(Maceira, 2007).

1.2. LA EXPERIENCIA COMPARADA EN EL SECTOR


SALUD

La experiencia peruana sigue la tendencia de otros pases de la regin, los que


introdujeron modelos de descentralizacin en el marco de las reformas del Sector
Salud. As, Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Chile y Mxico, entre otros pases
de Amrica Latina, desarrollan desde finales del 70s e inicios de la dcada del
80s esfuerzos de reforma del Sector Salud con enfoque descentralista. A
continuacin presentamos un resumen de las principales reformas en dichos
pases:

14
CUADRO N 1: EXPERIENCIA COMPARADA
PAS EXPERIENCIA DE REFORMA
Descentralizacin a nivel provincial y en menor medida
municipal.
Primera Etapa: Objetivo principal aliviar de limitaciones fiscales.
Se transfirieron los servicios nacionales a las provincias en 1978,
completndose la transferencia en 1991.
Se registraron incrementos progresivos del gasto en salud de los
ARGENTINA gobiernos provinciales, que tambin elev el gasto pblico
sanitario total del pas.
Segunda Etapa: hospitales autnomos que cobran por los
servicios. La reforma no prosper por oposicin de las
provincias.
Descentralizacin a nivel municipal, enmarcada en una
reforma de democratizacin (creacin de municipalidades
y eleccin de autoridades).
Proceso se inicia con la Ley de Participacin Popular en
1994. Las municipalidades deban coordinar planes con las
autoridades regionales de los ministerios centrales para la
BOLIVIA asignacin presupuestal.
Se transfiere a las municipalidades control sobre los
presupuestos de inversin, activos y centros de salud de
mediana y alta complejidad, incluyendo hospitales de
referencia.
Nivel nacional conserva control sobre el personal y las
remuneraciones.
Descentralizacin a nivel municipal, en el marco de una
reforma para integrar los sistemas de salud.
Proceso se inicia con la creacin del Sistema nico de
Salud en 1988.
Proceso esencialmente gradual. Se definieron diferentes
categoras de gestin del sistema de salud para los
estados y municipios, con atribuciones, responsabilidades
BRASIL e incentivos financieros especficos que varan en funcin
de la autonoma del ente gestor.
Creacin del Fondo Nacional de Salud y de fondos
correspondientes a los mbitos estatal y municipal. Se
separ las funciones de provisin y financiamiento y se
incorpor modelos de subsidio a la demanda.
A nivel central conserva las funciones de medicin de
salud bsica, nutricin, vigilancia epidemiolgica y
sanitaria y las ejecuta a travs de agencias federales..
Descentralizacin a nivel Municipal, en el marco de
reformas para introducir mecanismos de mercado.
CHILE Proceso se inicia en 1980 y se da por concluido en 1988.

15
La atencin primaria y el personal fueron transferidos a
las Municipalidades.
En 1988 se haba transferido a los 308 municipios el 91,6%
de los consultorios mdicos urbanos y 100% de los
consultorios y puestos de salud rurales.
Se cre un fondo gubernamental, FONASA y un
instrumento financiero denominado Facturacin por
Atenciones Prestadas en Municipios (FAPEM), un
mecanismo de reembolso a precios nicos para todo el
pas. Los hospitales quedaron bajo el control de las
direcciones regionales del Ministerio de Salud,
responsables de supervisar los servicios municipales y
asegurar cumplimiento de normas tcnicas del Ministerio.
Descentralizacin a nivel local y departamental.
Proceso se inicia en 1991.
Las municipalidades asumen responsabilidad de la
prevencin y promocin, las instalaciones de atencin
primaria y los hospitales de primer nivel, incluyendo su
personal.
Los departamentos asumen instalaciones de salud
secundarias y terciarias, los hospitales de prctica,
COLOMBIA incluyendo su personal y principales campaas de salud
pblica.
Las transferencias de presupuesto del nivel
departamental para salud y educacin pasaron del 15% en
1993 a 24.5% en 1996.
La estrategia de la reforma era separar el financiamiento
de la provisin de los servicios, promover competencia
entre proveedores de seguros y servicios, otorgando
subsidios directos a los ms pobres.
Descentralizacin a nivel de Estados, enmarcada en una
reforma por reducir restricciones fiscales, racionalizar la
oferta y mejorar gestin.
Proceso se inicia en 1983 y se retoma en 1996.
Primera Etapa: Los servicios de la Secretara de Salud
fueron descentralizados a los Estados. Se les asign
MEXICO responsabilidad sobre los recursos humanos, fsicos y
financieros. Asumieron la gestin del 75% del
presupuesto.
El nivel federal redefini su misin y funciones en torno a
la formulacin de polticas y la administracin.
Segunda Etapa: Se crearon Organismos Pblicos
Descentralizados, semi autnomos. Se precisaron los roles
y responsabilidades entre niveles de gobierno.
Fuente: BOSSERT, Thomas. La Descentralizacin de los Sistemas de Salud en
Lationamrica: Un estudio comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. 2000. Elaboracin
propia.

16
De la experiencia comparada se desprende que las reformas del Sector
Salud en los ltimos 30 aos han tenido un fuerte componente de
descentralizacin y se han enmarcado en reformas estructurales del
sector, ya sea para unificar el Sistema de Salud (Brasil), reducir carga
fiscal (Mxico y Chile), modernizar la gestin introduciendo mecanismos
de mercado (Chile y Colombia) o diferenciar entre la prestacin y
financiamiento (Colombia y Brasil). La excepcin es el caso de Bolivia,
donde el proceso se vincul, como en el caso del Per, a un esfuerzo por
democratizar la gestin. Adicionalmente, la descentralizacin ha sido
acompaada por reformas en el financiamiento de la Salud y la creacin
de Fondos y subsidios, tal es el caso de Chile y Brasil.
En cuanto a los resultados de las reformas, a partir de la experiencia
comparada, se reconocen beneficios tales como el incremento de personal
sobre todo profesional mdico (no enfermeras o tcnicos) en los servicios
de salud, la oportunidad para incrementar eficiencia y sinergias entre
sectores y servicios y la mejora de la capacidad de atencin individual.
Desde la perspectiva de los retos de la reforma, se han identificado
desafos de los procesos de descentralizacin que resultan tiles para la
construccin de una agenda para el sector Salud peruano. A manera de
resumen cabe sealar3

- La descentralizacin dio prioridad a los servicios de atencin a


las personas y no a las acciones colectivas. As, se concentra en la
transferencia de establecimientos y asistencia mdica (Brasil,
Colombia y Argentina) y no se tiene una estrategia ad-hoc para la
gestin de acciones de salud pblica y del tratamiento de
enfermedades como el VIH, chagas, TBC. En consecuencia, los
resultados en el tratamiento de este tipo de enfermedades es
deficiente y justifica la adopcin de acciones correctivas o la

3
BOSSERT, Thomas. La Descentralizacin de los Sistemas de Salud en Lationamrica: Un estudio
comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. 2000

17
implementacin de instrumentos que introduzcan incentivos para un
correcto desarrollo de acciones colectivas.
Por ejemplo, en el caso del Brasil, en su origen, la reforma sanitaria
tendi a priorizar la asistencia mdica, con menor nfasis en salud
pblica y enfermedades transmisibles. Como consecuencia, se
eliminaron los programas verticales sin que se aplicaran estrategias
horizontales consistentes en los niveles de los estados y los
municipios. (OPS, 2006)
- Las prioridades a nivel descentralizado son variables y no
siempre responden a prioridades del Sector Salud: Cuando se
descentraliza el poder de decisin en las instancias descentralizadas
(Estados, Provincias, Distritos), la gestin de la salud responde a las
prioridades de tales instancias, las que no necesariamente dialogan
con las prioridades a nivel Sectorial.
Estas prioridades orientan la asignacin del financiamiento, situacin
que se acenta porque el presupuesto suele ingresar a una bolsa
comn, que no se usa necesariamente para financiar las prioridades
del sector. Asimismo, debido a que estas instancias responden a
fuertes incentivos polticos, la inversin en salud tiene un fuerte nfasis
en infraestructura y en menos medida equipamiento. Como resultado
se abandonan funciones y se reduce la cobertura en determinados
servicios.
A partir de esta situacin, se crearon instrumentos financieros para
generar incentivos para que se financien y realicen acciones
prioritarias que venan siendo desatendidas.
Un ejemplo es Bolivia, donde 1996, despus de hacerse evidente que
muchas municipalidades no asignaban ninguno de los recursos a la
salud, una ley de seguro materno-infantil especficamente afect a un
3% de los fondos de co-participacin para financiar las provisiones y
el equipamiento para un paquete bsico de beneficios para madres y
nios. (Bossert, 11, 2002).
- No se asume la funcin de formulacin, coordinacin y
seguimiento de polticas: La descentralizacin, en sus diversas
modalidades, implica que el gobierno central delega autoridad y

18
recursos hacia los agentes descentralizados para la implementacin de
objetivos sectoriales. No obstante, al descentralizar la ejecucin
(infraestructura, recursos humanos, servicios y presupuesto), se
entiende que la responsabilidad culmina en el nivel nacional y en
consecuencia la dimensin de formulacin de polticas, coordinacin y
seguimiento no son asumidos por un nivel de gobierno. As, como
resultado de la transferencia a niveles descentralizados se desactivan
los programas verticales en el nivel nacional, como si no fuera
necesario contar con instancias de ejercicio de la funcin de rectora
del nivel nacional. Ello, genera dificultades para mantener la
coherencia en intervenciones que requieren diversas acciones
atribuidas a diversos niveles de gobierno y actores (pblicos y
privados).
Por ejemplo, la lucha contra la tuberculosis en Colombia fue
descentralizada como una de las prestaciones que integraban el
paquete bsico de salud y se desactiv el programa vertical en el nivel
del Ministerio de Salud.
- Se incrementa el riesgo generar inequidades: Si bien uno de los
objetivos de la descentralizacin de la salud es reducir la inequidad, en
la experiencia se evidencia que la capacidad financiera de las
entidades descentralizadas genera inequidades en la inversin y los
resultados sanitarios. As, la descentralizacin puede aumentar la
inequidad ya que los Estados y Municipalidades con mayores fondos
podrn destinar ms recursos a la salud en comparacin con aquellos
con menos recursos.
La experiencia refleja que los mejores resultados en el tratamiento de
determinadas enfermedades (TBC, Chagas) correspondieron a los
municipios que tenan mayor disponibilidad de recursos propios
asignados a la lucha contra esas enfermedades (OPS, 2006).
- Dbil capacidad institucional a nivel descentralizado: Las
instancias descentralizadas al asumir la responsabilidad sobre la
atencin de la salud, enfrentan como desafo atender las funciones de
seguimiento y monitoreo que usualmente no realizaban.

19
Adicionalmente, se presentan una alta rotacin de personal, lo que
genera que se pierda capacidad tcnica. Los sistemas de informacin
son dbiles y no responden a las necesidades de gestin de las
instancias descentralizadas.
- Reformas limitadas en materia de recursos humanos: La
experiencia demuestra que son limitados los esfuerzos para introducir
reformas en la gestin de los recursos humanos. Estas reformas se
dejan de lado y se obtienen pocos resultados en ese campo.

1.3. SOBRE EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN


PERUANO

Esta seccin comprende una revisin de las motivaciones que impulsaron el


proceso de descentralizacin peruano y el modelo que orienta la transferencia de
funciones.

1.3.1. MOTIVACIONES DE LA REFORMA

El actual proceso de descentralizacin en el Per, se inicia en el 2002 con la Ley


de Reforma Constitucional del Captulo 16, del Ttulo 4 sobre Descentralizacin de
la Constitucin Poltica del Per - Ley N 27680, que reconoce a la
descentralizacin como una forma de organizacin del Estado y por ende una
poltica permanente cuyo objetivo fundamental es el desarrollo integral del pas y al
mismo tiempo orienta el proceso caracterizndolo como un proceso obligatorio, por
etapas, progresivo y ordenado que conforme a criterios que permitan una
adecuada asignacin de competencias y transferencia de recursos del gobierno
nacional hacia los gobiernos regionales y locales (art. 188). Esta norma adems,
establece las condiciones para iniciar un proceso poltico de instalacin de
Gobiernos Regionales sobre departamentos y las reglas de juego generales para
su operacin.
El proceso de descentralizacin peruano refleja una tendencia regional en Amrica

20
Latina, donde la descentralizacin cobra mayor importancia a raz de la crisis de la
dcada de los ochenta, caracterizada por una crisis econmica que ocasion una
restriccin importante de la poltica social y de las posibilidades de expansin e
innovacin en este campo. (Ruiz, 2002). Al respecto de acuerdo al Banco Mundial
la descentralizacin deba ser uno de los objetivos principales de la reforma del
sector pblico, principalmente debido a que la provisin de servicios pblicos en el
nivel local asegura una mayor eficiencia y genera mayores posibilidades de hacer
responsable (accountable) al sector pblico frente a la poblacin (Guerra Garca,
1999)4. No obstante, la descentralizacin en Amrica Latina ha estado
principalmente orientada por imperativos polticos, mientras que la agenda
vinculada con mejorar la provisin de servicios y otros aspectos de la reforma (p.e.
efecto financiero) han dependido de la capacidad de cada Estado para introducirlos
en la agenda. (Javed Burki, et. al, 1999)
En el caso del Per, durante toda su historia republicana, ha habido intentos por
descentralizar el Estado con resultados escasos y poco sostenidos (Zas Friz,
2004). El actual proceso de descentralizacin se inicia en la dcada del 2000, con
posterioridad a las iniciativas impulsadas desde la Regin y se desarrolla en un
contexto poltico particular, donde la poltica de descentralizacin nace como un
mecanismo de democratizacin de las decisiones pblicas y se suma a los
esfuerzos de procesos mayores de reforma del Estado.
Es as que lo que se pretende garantizar es un Estado unitario y descentralizado,
pero con enfocado en mejorar la gestin no solo del nivel nacional, sino del
regional y local. Si bien se requiere el desarrollo de cada regin y localidad, es
necesario que ello vaya acorde a una poltica de estado y a prioridades del nivel
nacional. As, se formul el Acuerdo Nacional de forma participativa en donde se
priorizaron temas en los que intervenir en los prximos aos. Precisamente, una de
las polticas y prioridades definidas en el Acuerdo Nacional fue la promover un
estado democrtico y descentralizado enfocado en brindar servicios de calidad y
cubrir las necesidades bsicas de las zonas vulnerables del pas.5

4 En el documento se hace referencia a que esta recomendacin proviene de Geoffrey Sheperd,


Reform Issues for Peru's Public Sector, Washington D.C, Banco Mundial (mimeo), febrero de 1995.
5
Acuerdo Nacional. Definicin de polticas. http://www.adecaemperu.org/AcuerdoNacional.html.

21
Del lado de la democratizacin de las decisiones pblicas, el Estado peruano,
modelo presidencialista muy comn en Latinoamrica, se caracteriz por la
primaca del poder ejecutivo respecto de los otros poderes e instituciones, como el
gobierno regional y municipal (Dammert, 2003). Durante la dcada del 90, este
modelo se refuerza a travs de programas nacionales, debilitamiento de los
gobiernos locales y desaparicin de las instancias regionales, reemplazadas por
los Consejos Transitorios de Administracin Regional CTAR cuyo rol era
principalmente administrador de gasto (Guerra Garca, 1999; Dammert, 2003). En
este contexto, se propone un proceso de descentralizacin que busca generar una
serie de contrapesos al nivel nacional, caracterizado por un gobierno centralista y
autoritario, acercando la toma de decisiones a las instancias descentralizadas.
(Gonzales y Shiva, 2007)
Desde la reforma del Estado, el proceso de descentralizacin se enmarcaba en
una serie de instrumentos orientados a modernizar el Estado peruano y superar los
problemas que ste enfrentaba. En esa lgica, la reforma del Estado y en
particular de los servicios sociales (educacin, salud, saneamiento), requera un
proceso de descentralizacin que plantee una articulacin entre el nivel nacional y
las instancias descentralizadas, teniendo como principal objetivo mejorar la calidad
de los servicios pblicos y lograr una mayor eficiencia (Guerra Garca, 199). As, el
proceso de descentralizacin, era concebido como un mecanismo para modernizar
un Estado que adoleca de una serie de debilidades, entre ellas (Guerra Garca,
1999):
- Ausencia de una estrategia de desarrollo integral, coherente con prioridades
claramente establecidas en polticas sectoriales, a partir de las cuales se
definan objetivos y metas cuantificables para evaluar el desempeo del sector
pblico.
- Dificultades para establecer criterios para priorizar proyectos y sustentar una
poltica de gasto pblico, la que est principalmente orientada por una agenda
de corto plazo.
- Prioridades de gasto poco fundamentadas en sustento tcnico y resultado de
un diseo, ejecucin y evaluacin permanente, lo que genera prdida de
recursos por inadecuada ejecucin de polticas y programas.

22
En el sector Salud, entre los problemas especficos con los que deba lidiar el
proceso de descentralizacin figuraban (Hoja de Ruta, 2006, Zarate 2001):
- Fragmentacin del sector en cuatro sub sectores (el pblico, el privado, el de la
seguridad social y el de la sanidad de las fuerzas armadas y policiales) que
actan autonmicamente, debilitando la institucionalidad del Sector de Salud
en su conjunto, y limitando la posibilidad de una visin sistmica que facilite el
planeamiento estratgico sectorial, y la posibilidad de operar de manera
complementaria.
- Limitado rol rector del Ministerio de Salud como Autoridad Sanitaria, que se
refleja en el escaso desarrollo de algunas de sus competencias, como la
Fiscalizacin y Control Sanitario y concentracin de funciones normativas, de
definicin de polticas, de conduccin y de control y fiscalizacin.
- Diferencias sustantivas en las capacidades de gerencia a nivel descentralizado
y baja capacidad de gerenciar sistemas desde el nivel nacional. La capacidad
de encaminar los procesos de inversin y logstica en los niveles regionales era
significativamente menor en el nivel regional que en el nivel nacional.
- Fuerte deterioro de la infraestructura en salud, escasos recursos para el
financiamiento de gastos operacionales y una estructura de incentivos que no
estimula una eficiente gestin de los recursos disponibles.

Considerando ambas dimensiones, la de democratizacin y la de reforma del


Estado, el proceso de descentralizacin que se inicia en el 2002 tena como
desafos modificar la estructura de poder del Estado acercando las decisiones a los
ciudadanos y al mismo tiempo mejorar la calidad de los servicios pblicos. Con ese
espritu, la Ley de Bases de Descentralizacin Ley N 27783 (art. 6) establece
dos objetivos claves, entre otros incluidos en la norma:
1. Poltico: referido a la unidad y eficiencia del Estado, mediante la distribucin
ordenada de competencias, adecuada relacin entre los distintos niveles de
gobierno, representacin poltica de los gobiernos regionales y locales
elegidos democrticamente y participacin y fiscalizacin ciudadana.
2. Gestin: vinculado a la modernizacin y eficiencia de los procesos y
sistemas de administracin que aseguren la adecuada provisin de los
servicios pblicos, evitndose la duplicidad de funciones y recursos y la

23
elusin de responsabilidades en la prestacin de los servicios.

As, y en la lgica del primer objetivo, el reto pasaba por instalar gobiernos
descentralizados legtimos, elegidos democrticamente, que cuenten con el
contrapeso de una mayor participacin y vigilancia social y que a su vez hagan
contrapeso al nivel nacional. As, se convoca a elecciones regionales en el 2002 y
se instalan en el 2003, 24 gobiernos regionales elegidos democrticamente, sobre
23 departamentos y la provincia constitucional del Callao. Asimismo, se acompaa
el proceso de una serie de instancias como el Consejo de Coordinacin Regional y
otros mltiples espacios de concertacin sectorial, e instrumentos, como los
procesos de presupuesto participativo y rendicin de cuentas, cuyos objetivos eran
acercar la toma de decisiones y fomentar la vigilancia social.
Desde el punto de vista de la modernizacin, el desafo del proceso de
descentralizacin entonces era construir una organizacin y administracin
capaces de responder a los principios de eficiencia, eficacia, participacin y
redistribucin, soportada en una organizacin capaz de proveer bienes y servicios
en cumplimiento de las funciones transferidas (Gonzales de Olarte, 2004). Ello
implicaba, adecuar las estructuras organizativas del sector pblico, aumentar la
eficiencia y la eficacia del proceso de toma de decisiones, mejorar los
procedimientos de coordinacin y reducir la duplicidad de funciones (Guerra
Garca, 1999). Para ello, se aprueba normativa orientada a acompaar un proceso
de descentralizacin que soporte la reforma del Estado, entre ellas la Ley del
Sistema de Acreditacin (Ley N 28273), la Ley de Descentralizacin Fiscal
(Decreto Legislativo N 955) y la Ley de Ley de Incentivos para la Integracin y
Conformacin de Regiones (Ley N 28274).
La relacin entre ambos objetivos caracteriza a la reforma descentraliza de nuestro
pas. Durante la primera etapa del proceso, los aspectos ms difundidos y
profundizados estuvieron relacionados con los hitos polticos del proceso, dejando
de lado otros factores entre ellos un modelo de descentralizacin administrativa -
que son parte esencial del proceso y que benefician de manera directa a la
poblacin. (Gonzales y Shiva, 2007).

24
1.3.2 MODELO DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA DE
FUNCIONES

El proceso de descentralizacin del Per, es particularmente complejo e involucra


una serie de dimensiones que generaron y an generan diversos procesos en
diferentes planos. As tenemos los procesos de ordenamiento territorial,
participacin ciudadana, transferencia de responsabilidades y descentralizacin
fiscal (PRODES, 2004).
En esta seccin nos concentraremos en el proceso de transferencia de
responsabilidades, no obstante haremos referencias a otras dimensiones cuando
resulte necesario; y revisaremos brevemente su marco normativo principal.
Respecto a este proceso, la Ley de Bases de Descentralizacin (Ley N 27783),
establece una serie de principios para la transferencia de responsabilidades que
resultan importantes destacar:
1. Subsidiaridad: Las actividades de gobierno en sus distintos niveles
alcanzan mayor eficiencia, efectividad y control de la poblacin si se
efectan descentralizadamente. La subsidiariedad supone y exige que la
asignacin de competencias y funciones a cada nivel de gobierno, sea
equilibrada y adecuada a la mejor prestacin de los servicios del Estado a
la comunidad (art. 4, principios generales).
2. Gradualidad: El proceso de descentralizacin se realiza por etapas en
forma progresiva y ordenada, conforme a criterios que permitan una
adecuada y clara asignacin de competencias y transferencias de recursos
del gobierno nacional hacia los gobiernos regionales y locales, evitando la
duplicidad (art. 4, principios generales).
3. Claridad en las Competencias: Se debe tener una distribucin clara y
precisa de funciones entre los niveles de gobierno nacional, regional y local,
con el fin de determinar la responsabilidad administrativa y funcional en la
provisin de servicios de cada uno de ellos, as como propiciar e incentivar
la rendicin de cuentas de los gobernantes (Art. 5, referido a
descentralizacin fiscal).
4. Neutralidad en la transferencia de los recursos: Se debe establecer un
programa ordenado de transferencia de servicios y competencias del

25
gobierno nacional a los gobiernos subnacionales con efectos fiscales
neutros, es decir, evitar la transferencia de recursos sin contraparte de
transferencia de responsabilidades de gasto (Art. 5, referido a
descentralizacin fiscal).

De estos principios se desprende que la Ley de Bases da prioridad a los niveles


descentralizados para el ejercicio de competencias, pero al mismo tiempo apunta a
reducir los riesgos que implica un proceso de descentralizacin (duplicidad de
funciones, incremento fiscal, debilidad institucional) al calificar el proceso como
gradual y exigir que sta sea claro en la definicin de responsabilidades y evite
generar mayor costo fiscal al Estado.
En cuanto a la operacin del proceso de transferencia la Ley de Bases establece
criterios (art.14) que orientan la asignacin de competencias:
1. Subsidiaridad: El gobierno ms cercano a la poblacin es el ms idneo
para ejercer la competencia o funcin, por consiguiente el gobierno
nacional no debe asumir competencias que pueden ser cumplidas ms
eficientemente por los gobiernos regionales, y stos a su vez, no deben
hacer aquello que puede ser ejecutado por los gobiernos locales,
evitndose la duplicidad y superposicin de funciones.
2. Selectividad y proporcionalidad: La transferencia de competencias
tomar en cuenta la capacidad de gestin efectiva, que ser determinada
por un procedimiento con criterios tcnicos y objetivos. Ser gradual y
progresiva, empezando con las relativas a inversin pblica a nivel regional
y la ejecucin del gasto social a nivel local.
3. Provisin: Toda transferencia o delegacin de competencias deber ser
necesariamente acompaada de los recursos financieros, tcnicos,
materiales y humanos directamente vinculados a los servicios transferidos,
que aseguren su continuidad y eficiencia.
4. Concurrencia: En el ejercicio de las competencias compartidas cada nivel
de gobierno debe actuar de manera oportuna y eficiente, cumpliendo a
cabalidad las acciones que le corresponden y respetando el campo de
atribuciones propio de los dems. Tambin aplicarn como criterios las
externalidades, nacional, regional y local, que trasciende el mbito

26
especfico donde se ubica el ejercicio de determinada competencia o
funcin; y la necesidad de propiciar y aprovechar economas de escala.

Finalmente, la Ley de Bases establece una programacin del proceso por etapas
(Segunda Disposicin Transitoria) que refleja que la transferencia de funciones
deba partir de una nueva conceptualizacin de la estructura del Estado que inclua
a las Regiones (dos o ms departamentos) como un nivel de gobierno adicional al
gobierno regional, a los que se les transferira funciones progresivamente.
1. Etapa Preparatoria: orientada a desarrollar el marco normativo necesario
para avanzar en el proceso, entre ellos la Nueva Ley Orgnica del Poder
Ejecutivo y Leyes Orgnicas de Gobiernos Regionales y Locales.
2. Primera Etapa: instalacin y organizacin de los Gobiernos Regionales y
Locales y a las acciones de apoyo y asistencia tcnico-administrativa que
requieran dichas instancias.
3. Segunda Etapa: Consolidacin del proceso de Regionalizacin que
implicaba el desarrollo de acciones para la conformacin de regiones
mediante la integracin o fusin de departamentos, va referndum.
4. Tercera Etapa: Transferencia y recepcin de competencias sectoriales
vinculadas con temas de desarrollo econmico (agricultura, industria,
comercio, entre otros)
5. Cuarta Etapa: Transferencia y recepcin de competencias sectoriales en
educacin y salud.

Tres normas adicionales, completan el modelo del proceso de transferencia: La


Ley del Sistema de Acreditacin (Ley N 28273), la Ley de Descentralizacin Fiscal
(Decreto Legislativo N 955) y la Ley de Incentivos para la Integracin y
Conformacin de Regiones (Ley N 28274). En cuanto a la primera, sta busca
garantizar la transferencia de competencias a los Gobiernos Regionales y Locales,
y optimizar la calidad de los servicios pblicos, acreditando la capacidad de gestin
efectiva de los Gobiernos Descentralizados como condicin para acceder a
competencias especficas (art. 1 y 2). Asimismo, el Sistema de Acreditacin tena
como meta consolidar y ordenar el proceso de transferencia de funciones a travs
de Planes Anuales de Transferencia y Acreditacin, modernizar la gestin del

27
Estado de manera transparente y tcnica e implementar un sistema de informacin
para la gestin pblica descentralizada (art. 3). El referido sistema deba incluir
indicadores de gestin sobre los servicios que se van a proveer a la poblacin
(cobertura, calidad y costos), sobre la gestin interna y fiscales (art. 9).
Por su parte, La Ley de Descentralizacin Fiscal regula la asignacin de recursos a
los Gobiernos Regionales y Locales, a fin de asegurar el cumplimiento de los
servicios y funciones de su competencia (art. 2), estableciendo para el caso de los
primeros un esquema gradual de dos etapas para las transferencias
presupuestales. La primera etapa, comprende transferencias presupuestales y
asignacin de recursos del Fondo de Compensacin Regional FONCOR;
mientras que la segunda implica transferencias presupuestales y asignacin de
recursos efectivamente recaudados en cada Regin por determinados impuestos
(art. 8). La norma condiciona la segunda etapa a la conformacin de Regiones
(art. 9 y 15).
La Ley de Incentivos para la Integracin y Conformacin de Regiones (Ley N
28274), define los incentivos y mecanismos a travs de los cuales se conforman
las regiones, estos es, la integracin poltica de dos o ms departamentos. Esta
norma desarrolla la etapa de Consolidacin del proceso de Regionalizacin a la
que hace referencia la Ley de Bases y tiene por objetivo que los Gobiernos
Regionales se asienten sobre espacios territoriales mayores que el departamento,
sobre los cuales se conformaron originalmente. Esta norma establece que la
conformacin y creacin de Regiones se realiza mediante referndum, en dos
etapas consecutivas: i) integracin o fusin de dos o ms circunscripciones
departamentales colindantes para la constitucin de una regin y ii) cambio de
circunscripcin por las provincias y distritos contiguos a otra regin conformada,
por nica vez.
Del marco normativo reseado, se desprenden algunos elementos del modelo del
proceso de transferencia de funciones peruano:
- El objetivo del proceso de transferencia de competencias a los Gobiernos
Regionales y Locales debe optimizar la calidad de los servicios pblicos que
reciben los ciudadanos.
- El proceso deba partir de una reestructuracin del Poder Ejecutivo y la puesta
en marcha de los Gobiernos Regionales preliminarmente sobre los

28
departamentos. Un enfoque de subsidiaridad debe orientar la asignacin de
funciones, privilegiando a las instancias locales y regionales por sobre el nivel
nacional.
- La transferencia de funciones debe ser gradual y condicionada a la capacidad
efectiva de gestin de los Gobiernos Descentralizados y al cumplimiento de
indicadores. Esta gradualidad, implicara un proceso de medicin del
desempeo constante, a partir del cual se programe las futuras transferencias.
El proceso se iniciaba con la transferencia de competencias vinculadas
aspectos de promocin del desarrollo econmico y conforme los resultados del
proceso, se avanzara hacia competencias de salud y educacin.
- La transferencia de recursos deba acompaar la de responsabilidades y la
autonoma fiscal estaba condicionada a la conformacin de Regiones
sostenibles, es decir la unin de dos o ms departamentos. El proceso de
transferencia no deba generar un incremento del gasto fiscal del Estado.

29
CAPTULO II: ANTECEDENTES Y PRIMEROS
AVANCES DEL PROCESO DE
DESCENTRALIZACIN EN SALUD

El presente captulo tiene como finalidad explicar los antecedentes y las primeras
estrategias implementadas en el actual proceso de descentralizacin de salud. La
primera seccin trabaja, de manera general, los antecedentes de la
descentralizacin en salud iniciada con la regionalizacin de 1979.

En la segunda seccin, se explica la primera etapa del actual proceso de


descentralizacin en salud, iniciada en el 2002. Con ello, se busca brindar el marco
referencial para identificar los avances y desafos para la presente etapa.

2.1. ANTECEDENTES DEL PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN: LAS DCADAS DE LOS
80`S Y 90`S.

La Hoja de Ruta 2006 detalla ampliamente los antecedentes del proceso de


descentralizacin, tanto del sector salud como de todo el aparato pblico, con
anterioridad a la dcada del 80. Para fines de este Informe es importante recordar
algunos antecedentes que resultan hitos importantes para entender el actual

30
proceso de descentralizacin del sector Salud6.
El antecedente al actual proceso de descentralizacin se remonta a 1979, con la
regionalizacin dispuesta por la Constitucin de 1979. Esta etapa se inicia con el
Plan Nacional de Regionalizacin (PNR) aprobado en 1984, en el que se dispuso
la creacin de regiones y se estableci los objetivos de la regionalizacin, los
criterios de delimitacin territorial, la estrategia de implementacin, organizacin
administrativa y rgimen econmico financiero de los gobiernos regionales.
El Plan Nacional de Regionalizacin estableci la necesidad de la formulacin y
aprobacin de la Ley de Bases de la Regionalizacin (LBR) Ley 24650 y sus
modificatorias 24792, D. S N 071-88-PCM, aprobada en 1987, la que norm con
ms precisin la delimitacin y demarcacin territorial, as como las competencias
y atribuciones de las regiones. Esta norma dispuso la transferencia a los gobiernos
regionales de las funciones, el personal, recursos materiales, presupuestales y
financieros y acervo documentario de los rganos y dependencias de los
Ministerios. As, entre marzo del 88 y abril del 89 se crearon once gobiernos
regionales.
En abril de1992 el gobierno promulg el Decreto Ley N 25432 por el que se
disuelven las Asambleas y Consejos Regionales y se constituyen los Consejos
Transitorios de Administracin Regional (CTAR) como rganos desconcentrados
del Ministerio de Presidencia, donde se agrupaban las direcciones regionales de
todos los sectores, entre ellos las de Salud y Educacin. Las direcciones
regionales eran funcionalmente rganos desconcentrados del Sector, por ejemplo
del MINSA, pero dependan administrativamente de los CTAR y del Ministerio de la
Presidencia.
Desde la perspectiva del sector Salud, en 1979 se crearon los Organismos de
Desarrollo Regional (ORDES) a los que se les transfiri recursos de las
direcciones regionales del MINSA, que fueron desactivados en 1980. En el ao
1985, mediante la Ley de Orgnica del MINSA, se conformaron las Unidades
Departamentales de Salud (UDES) como unidades bsicas del Ministerio a nivel
departamental, conformadas por Unidades Territoriales de Salud (UTES) que eran
rganos encargados de la atencin integral de salud de la poblacin de una zona

6
Esta seccin se elabora a partir de la Hoja de Ruta para la descentralizacin del sector salud.2006
del Ministerio de Salud.

31
geogrfica. Estas unidades fueron desactivadas en 1992 (cuatro meses despus
de la desactivacin de las regiones) y se dispuso que las Direcciones Sub-
Regionales de Salud eran rganos desconcentrados encargados de ejecutar las
normas emitidas por el MINSA y de organizar e implementar las Zonas de
Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS) considerado el nivel primario de la
organizacin del Sistema Nacional de Salud. En 1993 se especific que la
organizacin del sector salud en el nivel regional responda a la siguiente
estructura: Direccin Regional, Direcciones Sub-Regionales y Zonas de
Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS).

Antecedentes al proceso de descentralizacin actual: dcadas 80`s y 90`s


Plan Nacional de Instalacin de 11 Definicin de estructura
Regionalizacin Gobiernos de Direcciones
(PNR)
Regionales Regionales de Salud

Desactivacin de GR e
Desactivacin Ley de Bases de la
instalacin de CTAR
ORDES Regionalizacin Dec. Ley N 25432
(LBR)

Creacin de
Organismos de Desactivacin de Unidades
Creacin de
Desarrollo Regional Departamentales de Salud
Unidades
ORDES MINSA
Departamentales
de Salud

1985 1987 1988 y 1989 1992 1993


1979 1980 1984
Fuente: Hoja de Ruta para la descentralizacin de la funcin salud.

Como se refleja de esta revisin breve, el Sector Salud era altamente


desconcentrado y tena experiencia de trabajar con rganos desconcentrados,
dotados de autonoma administrativa. A fines de la dcada del 90, el Sector Salud
a nivel departamental se administraba a travs de las Direcciones Regionales de
Salud y dems Unidades Ejecutoras, integradas a los CTAR. Esta estructura de
operacin, como veremos ms adelante, facilit en cierta medida los avances
alcanzados en las siguientes etapas del proceso de descentralizacin.

32
2.2. LA PRIMERA FASE DEL ACTUAL PROCESO DE
DESCENTRALIZACIN: ETAPA 2003-2006

Esta etapa, comprendida entre el 2003 y el segundo semestre de 2006, da inicio


al actual proceso de descentralizacin y en ese contexto al proceso de
transferencia de responsabilidades del nivel nacional al regional y local. En esta
etapa se desarrolla el marco normativo para operar el proceso y se inician las
primeras transferencias de funciones. Esta seccin se elabora a partir de la
revisin normativa y documentos tcnicos sobre el proceso de transferencia.

2.2.1. REVISIN NORMATIVA Y BALANCE BREVE

Esta seccin se concentra en tres aspectos claves: el proceso de acreditacin, la


programacin de la transferencia, el proceso de efectivizacin.
2.2.1.1. Proceso de Acreditacin
El Sistema de Acreditacin comprende la capacitacin, asistencia tcnica,
criterios, instrumentos y procedimientos para determinar la capacidad de
gestin de los gobiernos descentralizados para recibir y ejercer funciones
transferidas. El proceso de acreditacin deba seguir el siguiente flujo:

Flujo del Proceso de Acreditacin


GR/GL solicitan
transferencia
Acreditacin
Transferencia
Efectiva, Suscripcin
Sectores y PCM de Actas
PCM aprueba
suscriben Convenios de
Planes Anuales de
Cooperacin con GR/GL
Transferencia
Solucin de
Procedimiento de controversias
certificacin

6 de abril Abril Hasta 30 Entre Agosto y Octubre Enero


Noviembre
de Abril Setiembre siguiente ao
Fuente: Ley del Sistema de Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales Ley N 28273 y Reglamento -
Decreto Supremo N 080-2004-PCM

33
Como se desprende del flujo, el punto de partida del proceso de transferencia
era la elaboracin de planes anuales de transferencia. Cabe sealar que,
adicionalmente, el Sistema de Acreditacin contemplaba la aprobacin de
planes de transferencia sectoriales de mediano plazo, donde los sectores
deban plantear qu transferiran y en qu plazo y que deban ser
consolidados en un Plan de Transferencia Sectorial del Quinquenio7.
Adicionalmente, los sectores deban definir los requisitos especficos que
deban ser tomados en cuenta para el proceso de certificacin y acreditacin.
Al respecto, de acuerdo al Reglamento de la Ley de Acreditacin stos eran
generales y especficos para cada sector. En cuanto a los requisitos
especficos estos se referan a (art. 22):

1. La formacin y capacitacin de los recursos humanos.


2. La implementacin de la infraestructura necesaria para asegurar el
desarrollo de las funciones a ser transferidas.
3. La normatividad administrativa en trminos de organizacin que permita la
ejecucin de las funciones objeto de transferencia para el ejercicio pleno
de las competencias.

En el caso particular de Salud, de acuerdo a la Hoja de Ruta 2006, el MINSA


elabor en coordinacin con el CND y los gobiernos regionales una Matriz de
Requisitos Especficos e Indicadores de Acreditacin de las Funciones de
Salud a ser transferidas en el ao 2005, donde se identificaron 219
indicadores y 103 requisitos - 37 de recursos humanos, 44 de recursos
materiales y 22 de normatividad.
Finalmente, el proceso implicaba un proceso de certificacin por parte de los
gobiernos regionales, los que deban evidenciar el cumplimiento de requisitos
generales y especfico. Este proceso estaba a cargo del Consejo Nacional de
Descentralizacin.

7 La elaboracin de este plan multianual fue dispuesta en el DS. 080-2004-PCM, Reglamento del
Sistema de Acreditacin.

34
2.2.1.2. La Programacin de las Transferencias
Durante esta etapa se emitieron 4 Planes Anuales de Transferencia, los dos
primeros (2003 y 2004) referidos proyectos de infraestructura econmica y
social y a programas sociales as como funciones vinculadas a sectores
econmicos. En tanto que los siguientes 2 planes, 2005 y 2006, tuvieron un
fuerte nfasis en la transferencia de funciones sectoriales, incorporndose
aquellas vinculadas al sector salud y educacin. En el Anexo 6 se presenta un
resumen de los 4 Planes.
Respecto a la programacin de las funciones a transferir, es importante
mencionar que el referente principal fue la Ley Orgnica de Gobiernos
Regionales (Ley N 27867) a partir de la cual se determina que son 185
funciones por transferir a los Gobiernos Regionales desde los diversos
sectores y 16 funciones especficas del Sector Salud, recogidas en el art. 49
de la referida Ley y que pueden ser encontradas en el Anexo 2 del presente
documento.
Respecto las funciones de Salud, los Planes Anuales de Transferencia
programaron la transferencia de 76 facultades vinculadas a 15 de las 16
funciones de salud a las que hace referencia la Ley Orgnica de Gobiernos
Regionales, conforme al siguiente cuadro:

CUADRO N 2: PLANES ANUALES

Plan Anual de Transferencia Funciones Facultades


Plan Anual 2005 13 37
Decreto Supremo N 052-2005-PCM (excepto i, l y p)
28/jul/2005
Plan Anual 2006 10 38
Decreto Supremo N 021-2006-PCM (excepto d, f, h, m, o, p)
27/abr/2006
Fuente: Normas citadas

En el Anexo 4 se presenta el detalle de los Planes Anuales de Transferencia


en cuanto a las funciones a transferir del Sector Salud.
Es importante mencionar que el Ministerio de Salud, fue uno de los pioneros
(PRODES, 2006) en formular matrices de competencias, delimitando

35
funciones y facultades entre el nivel nacional y regional a partir de 14
procesos sectoriales, organizadas en 3 bloques de funciones8:

1. Bloque 1: funciones desconcentradas o delegadas en el nivel regional;


cuyo presupuesto es ejecutado por las regiones y que no requieren
mayores capacidades normativas y humanas.
2. Bloque 2: funciones que requieren capacidades desarrolladas
parcialmente en el nivel regional susceptible de ser fortalecidas con
programas a implementarse por alguno de los niveles de gobierno a
costos bajos.
3. Bloque 3: funciones que requieren capacidades poco o nada
desarrolladas en los niveles descentralizados, que demandan importantes
procesos de capacitacin o desarrollo normativo. Este Bloque incluye
transferencia de funciones con impactos fiscales netos incrementales, que
no cumplen con el principio de neutralidad fiscal.

A partir de esta estrategia y conforme se relata en la Hoja de Ruta 2006, el


Ministerio de Salud propuso, a requerimiento del Consejo Nacional de
Descentralizacin, un Plan de Transferencia de Mediano Plazo que propona
transferir poco ms de 60 facultades, sin embargo el Plan de Transferencia
del Quinquenio program para el 2005 la transferencia slo de 21 facultades.

2.2.1.3. Proceso de Efectivizacin de las Transferencias


Para este proceso los sectores y gobiernos regionales conformaron
Comisiones de Transferencias, a las cuales se integraban las Direcciones
Regionales respectivas.
Las Comisiones eran responsables de realizar el ordenamiento administrativo,
la identificacin del acervo documentario y recursos (humanos y financieros) a
transferir y de realizar las actividades de saneamiento legal.

8 Oficina de Descentralizacin del Ministerio de Salud (2006).Hoja de Ruta para la Descentralizacin de


la Funcin Salud: Actualizacin, Avances y Agenda pendiente.

36
La labor de las Comisiones culminaba con un Informe Final y la firma de Actas
de Entrega y Recepcin. Finalmente, el Titular del Sector, deba emitir una
Resolucin Ministerial que d por concluido el proceso.
En el caso de Salud, conforme se resume en la Hoja de Ruta 2006, en esta
etapa se avanz en sentar las condiciones para la transferencia de
establecimientos a Lima provincias, Lima Metropolitana y el Callao, los que no
tenan el grado de desconcentracin que exista en otros departamentos. Eso
supuso un trabajo de ordenamiento de las direcciones de salud (DISAs) y un
trabajo de identificacin de los recursos humanos y presupuestales ubicados
en el mbito de cada gobierno regional para facilitar la transferencia de
recursos a los gobiernos regionales de Lima- Provincias, Lima Metropolitana
y Callao.
En sntesis, se puede resumir grficamente la primera etapa (2003-2006) con
los siguientes hitos importantes:

Desarrollo de Marco Desarrollo consensuado de


Normativo : Ley de Bases, Matrices de funciones
Ley de Acreditacin, (Bloques) y requisitos para la
LOGR, LOM transferencia

Se crea el Sistema de
Acreditacin de los GR y GL y
aprueban Planes de
Preparacin de condiciones para la
Transferencia normas
transferencia de Salud: Conformacin
complementarias
de Comisiones, Ordenamiento de
Lima, Lima Provincias y Callao

2003 2004 2005 2006

37
2.2.2 BALANCE Y AGENDA DE LA ETAPA 2003-2006

A julio de 2006, se culmin con la transferencia de funciones referidas al Plan


Anual 2005 y qued pendiente culminar con el proceso de acreditacin referido al
Plan Anual 2006, publicado en abril del mismo ao. El proceso de transferencia
de funciones desarrollado durante esta etapa, enfrent una serie de debilidades,
entre ellas las ms destacables (Congreso, 2005; PRODES 2006 y 2007; Hoja de
Ruta, 2006; Grupo Propuesta Ciudadana,2006):
Proceso poco orientado a resultados en la gestin: El proceso de
descentralizacin estuvo sobre todo concentrado en la dimensin poltica
(eleccin e instalacin de gobiernos regionales, iniciativas de participacin
ciudadana), lo que influy en la transferencia de funciones la que respondi a
una decisin poltica antes que a un anlisis de pertinencia sobre qu
transferir. As el proceso no parti de una revisin de la estructura del Estado -
de hecho no se cont con la Ley del Poder Ejecutivo - y por ende careci de
claridad sobre el rol que corresponda asumir a los diferentes niveles de
gobierno.
La determinacin de las funciones a transferir no implic un anlisis de los
problemas de gestin del sector y de cmo el proceso de descentralizacin
colaborara en su solucin. Como consecuencia, no se cont con una mirada
comn respecto al fin ltimo del proceso de transferencia de competencias, lo
que gener que cada Sector tuviera su propia concepcin del proceso y
programa transferencias, el cual no siempre fue respetado por el Consejo
Nacional de Descentralizacin como ente coordinador del proceso.
Por ejemplo, en el caso del Sector Salud y tal como se menciona en la Hoja
de Ruta 2006, el Ministerio de Salud, luego de un proceso intenso de diseo y
concertacin con los propios Gobiernos Regionales, propuso un Plan de
Transferencia de Mediano Plazo que propona transferir poco ms de 60
facultades en el 2005, sin embargo el Plan de Transferencia del Quinquenio
program para el 2005 la transferencia slo de 21 facultades; lo que generaba
el riesgo transferir facultades de manera incompleta.
De otro lado, es importante tener en cuenta que el proceso peruano, a
diferencia de lo que ocurre en otras experiencias, plantea un proceso de

38
reforma intensa que abarca casi todos los sectores, es decir, no se trataba de
un proceso slo concentrado en un sector especfico donde la
descentralizacin es parte de la estrategia de modernizacin del sector, sino
un proceso de toda la estructura y manera de operar del Estado peruano. Por
ello, contar con una mirada comn en torno a lo que se espera del proceso y
de los diversos niveles de gobierno resultaba crtico.
Adicionalmente, si consideramos que el proceso de descentralizacin se
enmarcaba en uno mayor de reforma del Estado, el proceso deba atacar
algunos de los problemas que el Estado enfrentaba. Sin embargo, se dej de
lado el uso de indicadores de gestin de las funciones transferidas, lo que
debilit la posibilidad de que el proceso de transferencia genere una mejora
de los servicios pblicos susceptible de ser medida para alimentar el proceso
y tomar medidas correctivas en caso sea necesario.

Se perdi la gradualidad del proceso: el proceso de transferencia de


funciones deba ser gradual y basado en las capacidades de gestin de los
gobiernos descentralizados. No obstante, el proceso perdi gradualidad al
programarse transferir un nmero bastante amplio de funciones de diversos
sectores al mismo tiempo. Ms an, no se plante ninguna conexin entre las
transferencias, por lo que un gobierno descentralizado poda estar
gestionando deficientemente una funcin o programa, pero igual acceder a la
transferencia de otras funciones o programas.
De hecho, a pesar de que el Ministerio de Salud no estaba contemplado en la
primera etapa de la transferencia, conforme se seala en la Hoja de Ruta
2006, en marzo del ao 2004 a solicitud del CND, debi presentar el Plan de
Transferencia 2004-2006.
La prdida de gradualidad del proceso resulta particularmente importante si se
considera que los gobiernos regionales, a nivel de sus sedes centrales, eran
bastante nuevos, por lo que se incrementaba el riesgo de afectar los servicios
que reciban los ciudadanos.

Proceso esencialmente formal y desordenado: El proceso de transferencia,


y en consecuencia el de acreditacin, se caracterizaron por establecer plazos
y requisitos formales (ver Anexo 5), que no necesariamente facilitaron un

39
proceso ordenado, que efectivamente se base en capacidades y transfiera
recursos a los gobiernos descentralizados. Los plazos para la formulacin de
calendarios de transferencia no se cumplieron y su implementacin tuvo un
considerable atraso. De hecho, a julio de 2006, 17 gobiernos regionales
haban cumplido con acreditar los requisitos para las funciones de salud y con
9 se haba efectivizado las transferencias del Plan Anual 2005.
Para muchos, la mayora de funciones sectoriales contempladas en la
transferencia venan siendo ejecutadas por los gobiernos regionales, por lo
cual transferencia era una suerte de regularizacin, que no justificaba un
trmite de acreditacin y transferencia.
Ms an, se habra incumplido el principio de provisin, al exigirse a los
gobiernos regionales que acrediten contar con bienes, equipos o recursos
humanos que deban ser transferidos en el marco del proceso de
transferencia.
Adicionalmente, se presentaron problemas operativos como se seala en la
Hoja de Ruta 2006, ya que el proceso fue virtual y no se capacit
oportunamente en su uso, el cronograma fue muy ajustado y hubo muy poca
presencia de los certificadores y del CND.
En cuanto a la transferencia de recursos, en el caso de Salud, por ejemplo, no
se consider el traslado de personal, bienes ni presupuesto por que stos ya
estaban integrados a los pliegos regionales. Ello por cuanto, en la dcada del
90, las direcciones regionales formaban parte de los Consejos Transitorios de
Administracin Regional CTAR y la Ley de Bases dispone la desactivacin
de los CTAR y la transferencia de sus activos y pasivos a los gobiernos
regionales. No obstante, de acuerdo a la Hoja de Ruta de 2006, se reconoce
que existan pequeos fondos que el MINSA enviaba peridicamente a las
Direcciones Regionales de Salud para el desarrollo de diversas actividades,
que no seran transferidos hasta que Ministerio de Economa definiera el
procedimiento de transferencia que asegure que estos fondos continuaran
financiando las actividades para las cuales eran asignados.

Escaso fortalecimiento de capacidad institucional: El proceso de


transferencia de responsabilidades deba ser acompaado de un fuerte
programa de fortalecimiento de capacidades, no nicamente a travs de

40
capacitacin y asistencia tcnica, sino tambin mediante el desarrollo de
sistemas de informacin y dems sistemas administrativos que facilitaran la
gestin descentralizada. De hecho, los Convenios de Cooperacin carecan
de recursos para su financiamiento y no fueron mayormente implementados.
Ms an, el proceso no cont con espacios de discusin y dilogo entre el
nivel nacional y los gobiernos descentralizados que permitieran revisar los
avances en la gestin descentralizada, compartir informacin o discutir sobre
modelos de gestin. Los espacios de coordinacin, estaban principalmente
dedicados al trmite de la transferencia (elaboracin de informes y actas de
transferencia).
Si bien ello era comn a los diversos sectores, el caso de Salud evidencia
algunas diferencias. Conforme de desprende de la Hoja de Ruta 2006, se
realizaron Encuentros y Talleres de discusin a travs de los cuales se logr
concordar las facultades y tareas regionales en salud, definir el cronograma
de transferencia y los requisitos para la transferencia. No obstante, como se
menciona en la referida Hoja de Ruta 2006, deba reforzarse las actividades
de fortalecimiento de capacidades en la siguiente etapa del proceso.

En cuanto a la agenda, desde diversos espacios de discusin y documentos


tcnicos se realizaron propuestas para una agenda para el periodo 2006, II
semestre en adelante. (Congreso, 2005; PRODES 2006 y 2007; Hoja de Ruta,
2006; Grupo Propuesta Ciudadana, 2006):
- Sustentar el proceso de transferencia en una nueva estructura del
Estado: El proceso de transferencia requiere compartir como objetivo comn,
mejorar la prestacin de servicios y en general mejorar el funcionamiento del
Estado. A partir de este objetivo, los sectores deben definir sus programas
estratgicos o procesos esenciales del Estado, a partir de los cuales deban
elaborar nuevos modelos de gestin descentralizada, definiendo los
resultados que esperan alcanzar y elaborando mapas de distribucin de
funciones, en que se precise qu rol cumple cada nivel de gobierno. Un
aspecto crtico para este proceso deba ser la aprobacin de la Ley del Poder
Ejecutivo.

41
A partir de ello, se recomendaba organizar las transferencias de
responsabilidades, las que deban ser acompaadas de los recursos humanos
y presupuestales.
- Recuperar la gradualidad del proceso: El Sistema de Acreditacin deba ser
reformulado a fin de ser un mecanismo racional y transparente para
determinar la gradualidad en la transferencia de responsabilidades y el logro
de objetivos de gestin. As, el Sistema de Acreditacin y Verificacin deba
verse no slo como un instrumento para determinar la gradualidad del
proceso, sino tambin para promover la mejora constante en la gestin de los
gobiernos descentralizados. Ello ser posible si el sistema se basa en
indicadores de capacidades y desempeo de los gobiernos regionales y
locales, que motiven su mejora constante.
La transferencia deba partir de un acuerdo entre los gobiernos regionales y el
gobierno nacional que defina un paquete viable y priorizado de transferencias
de competencias y funciones. No obstante, este paquete debe compatibilizar
la oferta de los sectores con la demanda de las regiones ya que los Sectores
tendrn muchas dificultades para manejarse de manera diferenciada con cada
regin.
- Dar seguimiento al proceso: A fin de que el proceso de transferencia de
funciones efectivamente genere una mejora de los servicios pblicos y una
transformacin de la estructura del Estado, se requiere contar con lneas de
base, sistemas de monitoreo, indicadores y sistemas de informacin tanto en
el nivel sectorial como en el general que permita medir si el proceso
efectivamente genera los resultados esperados y si las funciones son
apropiadamente ejercidas.
- Simplificar el procedimiento: Si se cuenta con claridad en el modelo de
gestin, los indicadores de medicin y la gradualidad, el procedimiento de
transferencia deba simplificarse, eliminando pasos innecesarios como la
suscripcin de convenios de cooperacin.
Incluso, los procedimientos podran diferenciar a los sectores, las regiones y a
las etapas del proceso. Las actividades actualmente desconcentradas o
delegadas por algunos sectores a las instancias regionales no deberan
requerir de acreditacin podran requerir un mecanismo alternativo ms
simple para su transferencia-.

42
- Reforzar el rol de rectora: El proceso de descentralizacin supone que el
nivel nacional traslade responsabilidades hacia los gobiernos descentralizados
y cambie su rol, dejando tareas de ejecucin para concentrarse en la
formulacin de polticas y el monitoreo de la prestacin descentralizada de los
servicios. Esta funcin implica realizar acompaamiento tcnico a los
gobiernos descentralizados para la gestin de las responsabilidades
transferidas e implementar adecuados sistemas de monitoreo que permitan de
forma sistemtica recoger informacin sobre la gestin. Adicionalmente,
implica revisar y armonizar las responsabilidades de cada nivel de gobierno en
el marco normativo sectorial.
- Fortalecimiento institucional de gobiernos descentralizados: La
capacidad de los gobiernos descentralizados es un aspecto crtico de todo
proceso de descentralizacin y condiciona los resultados del proceso. Durante
esta etapa, las actividades de fortalecimiento institucional desarrolladas
resultaron insuficientes y poco sostenibles ya que carecan de financiamiento.
Por ello, se recomend acompaar este proceso con programas de
fortalecimiento de capacidades para el ejercicio adecuado de las funciones
transferidas.

43
CAPTULO III: IMPLEMENTACIN DEL
PROCESO DE TRANSFERENCIA 2006 II -
2011

En esta seccin revisaremos la implementacin del proceso de transferencia de


responsabilidades en el periodo comprendido entre el segundo semestre de 2006
y el primer semestre de 2011. El captulo est dividido en tres secciones. La
primera recoge el marco normativo que regul esta etapa y la segunda lo
avanzado en el proceso de transferencia de funciones. Finalmente, la tercera
seccin incorpora los avances en 3 reas: nivel nacional, nivel regional y
coordinacin intergubernamental.

3.1. MARCO NORMATIVO DEL PROCESO DE


TRANSFERENCIA DE RESPONSABILIDADES

El marco normativo central del proceso de transferencia de responsabilidades se


divide en tres reas: la programacin de las transferencias, el procedimiento de
acreditacin y el proceso de efectivizacin de las transferencias. Adicionalmente,
existen normas especficas del sector salud que regulan las particularidades del
proceso del sector, que sern recogidas tambin como parte de la revisin
normativa. Finalmente, se incluyen las normas referidas a al Poder Ejecutivo, que
sentaron las bases para la reforma.

44
3.1.1. PROGRAMACIN DE LAS TRANSFERENCIAS
DE FUNCIONES

De acuerdo al Reglamento de la Ley del Sistema de Acreditacin de


Gobiernos Regionales y Locales, Decreto Supremo N 080-2004-PCM, el
proceso de transferencia se inicia con la publicacin del Plan Anual de
Transferencias, el que deber sustentarse en Planes Anuales de
Transferencias Sectorial. Estos ltimos deben contener i) la identificacin de
las funciones sectoriales y el cronograma de ejecucin, ii) la situacin en que
se encuentran las funciones sectoriales en cuanto a personal, acervo
documentario, recursos presupuestales y bienes muebles e inmuebles, iii)
propuesta de requisitos generales y especficos y de indicadores de gestin
por funcin, y; iv) otra informacin necesaria (art. 7).
Durante este periodo, el Sector Salud, aprob los respectivos planes
sectoriales de transferencia. Es importante mencionar, que el contenido de los
planes varia, de acuerdo al siguiente detalle:

CUADRO N 3
PROGRAMACIN DE LOS PLANEAS ANUALES DE TRANSFERENCIA DE
FUNCIONES

PLAN SECTORIAL DE PROGRAMACIN


TRANSFERENCIAS

Resolucin Ministerial 187-2007- Programacin de transferencia de 88 funciones


MINSA (a, b, c, e, f, g, h, i, j, k, l, m, n, o, p)
28.02.2007
Resolucin Ministerial 291-2008- Programacin de acciones en:
MINSA - Reordenamiento del sector para transferencia de
24.04.2008 Lima Metropolitana
- Consolidacin del proceso: Plan de
Fortalecimiento de GR, Definicin de Convenio de
Gestin, y Monitoreo.
- Transferencia de Gobiernos Locales: Desarrollo
normativo e implementacin de pilotos.
- Estructura y esquema de funcionamiento
descentralizado del Sector.
Resolucin Ministerial 297-2009- Programacin de acciones en:
MINSA - Transferencia a gobiernos locales: Revisin de
07.05.2009 normatividad de pilotos e implementacin.

45
- Programa de capacitacin y asistencia tcnica
- Estructura y esquema de funcionamiento
descentralizado del Sector.
- Seguimiento y Monitoreo de la Gestin
Compartida de funciones.
Resolucin Ministerial 175-2011- Programacin de acciones en:
MINSA - Culminar con el proceso de transferencias de
15.03.2011 funciones: gobiernos locales y Municipalidad
Metropolitana
- Monitoreo y evaluacin del proceso.
- Gestin descentralizada: Convenios de Gestin
- Distribucin equitativa de recursos financieros y
humanos
- Costeo de servicios pblicos de salud.
- Gestin descentralizada de servicios priorizados.

En cuanto al proceso general del proceso de transferencia durante esta etapa


las normas principales son las siguientes:

1. Decreto Supremo N 068-2006-PCM, de fecha 12 de Octubre de 2006,


mediante el cual se establecen disposiciones relativas a la culminacin de
las transferencias de 185 funciones sectoriales a los Gobiernos
Regionales, fijndose como plazo hasta el 31 de Diciembre de 2007 para
culminar con el proceso de transferencia.
Esta norma reconoce en sus considerandos que de conformidad con la
poltica del Gobierno de relanzar el proceso de descentralizacin iniciado,
se requiere acelerar las transferencias a los Gobiernos Regionales y
Locales, de manera, que estos ltimos puedan ejercer sus competencias
plenamente y ejecutar. En cuanto a la transferencia de recursos
dispone que el Pliego es responsable de transferir recursos, en
coordinacin con el CND y el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF).
Cabe sealar que el plazo del 31 de diciembre fue modificado
sucesivamente por los Decretos Supremos N 029-2008-PCM, 083-2008-
PCM y 084-2009-PCM, hasta el 31 de diciembre de 2009.

2. Decreto Supremo N 077-2006-PCM, de fecha 30 de Octubre de 2006,


mediante el cual, se dispone que a partir del 1 de enero de 2007, se inicie

46
el proceso de transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de la
Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales.
De acuerdo a la norma, el proceso de transferencia de la gestin de la
atencin primaria se inicia con la puesta en macha de planes pilotos en los
departamentos, preservando la organizacin de redes y microredes de
salud y el cuidado integral de las personas.

3. Decreto Supremo N 036-2007-PCM, del 12 de abril de 2007, que aprueba


el Plan Anual de Transferencia 2007 y dispone los lineamientos para la
simplificacin del procedimiento de transferencias, incluyendo la
transferencia de funciones pendientes de los Planes Anuales 2004, 2005 y
2006. Esta norma incluye funciones especficas del Sector Salud a ser
transferidas.

4. Decreto Supremo N 049-2008-PCM, del 17 de julio de 2008 que aprueba


el Plan Anual de Transferencia 2008. En cuanto a Salud, este plan
contempla disposiciones de carcter orientador del proceso de
transferencia a los gobiernos locales, mas no una relacin de funciones
especficas a ser transferidas.

5. Decreto Supremo N 047-2009-PCM, del 24 de julio de 2009, que aprueba


el Plan Anual de Transferencia de Competencias del ao 2009 y otras
disposiciones para el desarrollo del proceso de descentralizacin.
Esta norma incorpora como un nuevo enfoque el Desarrollo de la Gestin
Descentralizada, a fin de orientar el proceso de gestin de las funciones
transferidas compuesto por el inicio del ejercicio de la competencia o
funcin transferidas, el seguimiento, fortalecimiento y mejoramiento
continuo del ejercicio de la competencia o funcin y el monitoreo y
evaluacin concertados de la gestin descentralizada.
Adicionalmente, dispone la instalacin de Comisiones
Intergubernamentales, basadas en las originales comisiones de
transferencia; la suscripcin de Convenios de Gestin para definir los
trminos para el acompaamiento y ejercicio de las competencias y
funciones transferidas y la eventual suscripcin de Convenios de

47
Delegacin, para la transferencia de funciones no comprendidas en los
planes de transferencia.
6. Decreto Supremo N 044-2011-PCM que establece medidas para culminar
las transferencias de Competencias y Funciones a los Gobiernos
Regionales y Locales. La norma establece que los Ministerios deben
culminar con el proceso de transferencia dentro de los 45 das calendarios
siguientes a la publicacin de la norma (17.05.2011), disponiendo que
dentro de dicho plazo no quedar funcin, fondo, programa, proyecto,
empresa, activo u organismo pendiente de transferir a los Gobiernos
Regionales y Locales.
El referido Decreto Supremo dispone que la efectivizacin del proceso se
sujetar a las pautas y normas establecidas en las Directivas N 001 y
006-2007- PCM/SD, aprobadas por las Resoluciones de Secretara de
Descentralizacin N 003 y 025- 2007-PCM/SD, respectivamente, as
como en la Directiva N 003 -2008-PCM/SD, aprobada por la Resolucin
de Secretara de Descentralizacin N 044-2008-PCM/SD.
En el caso de Salud, la norma dispone que el MINSA deber culminar con
el proceso de transferencia de 16 funciones a la Municipalidad de Lima
Metropolitana.

3.1.2. PROCEDIMIENTO DE ACREDITACIN

Las normas que regulan el procedimiento de acreditacin con la Ley del


Sistema de Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales - Ley N
28273 y Reglamento Decreto Supremo N 080-2004-PCM. A estas normas se
ha hecho referencia en el Captulo I del presente documento.
Las normas de desarrollo operativo del procedimiento son aprobadas por la
Secretara de Descentralizacin de la Presidencia del Consejo de Ministros.
Las principales normas son las siguientes:

- Directiva N 001- 2007- PCM/SD, aprobada por Resolucin de Secretara


de Descentralizacin N 003-2007-PCM/SD. Esta norma define el
procedimiento y plazo para la transferencia de funciones. As, establece

48
disposiciones para la definicin y cumplimiento de requisitos generales y
especfico, la suscripcin de Convenios Marco Intergubernamentales y las
fases de certificacin y acreditacin.
- Directiva N 006-2007- PCM/SD, aprobada por Resolucin de Secretara
de Descentralizacin N 025-2007-PCM/SD. Esta norma incluye
disposiciones referidas a Convenio Marco Intergubernamental y
formalidades para acreditar cumplimiento de requisitos generales.
- Directiva N 007-2007- PCM/SD, aprobada por Resolucin de Secretara
de Descentralizacin N 032-2007-PCM/SD. Esta norma recoge las
disposiciones para las transferencias de funciones a la Municipalidad de
Lima Metropolitana. Adicionalmente se complementa con el plan de accin
para la transferencia de funciones sectoriales a la Municipalidad aprobado
por Resolucin de Secretara de Descentralizacin N 022-2008-PCM/SD.
Las referidas normas para la acreditacin de las transferencias apuntaron a
simplificar el procedimiento en los aspectos vinculados a requisitos generales
y especficos, suscripcin de Convenios Intergubernamentales y certificacin
de requisitos. A continuacin, presentamos el flujo del proceso.

Flujo del Proceso de Transferencia de Responsabilidades


Periodo 2006.II-2011
Sectores aprueban
requisitos especficos
Transferencia
Efectiva, Suscripcin
de Actas y RM

GR Compromisos de
cumplimiento de
Conformacin de requisitos Acreditacin
Comisin de
Transferencia

Procedimiento de
certificacin

Mayo 15 de 31 de Junio y Julio 30 de 31 de


junio Mayo Setiembre Diciembre

Fuente: Directivas N 001, 006 y 007-2007- PCM/SD, aprobadas por Resolucin de Secretara de
Descentralizacin N 003, 025 y 032-2007-PCM/SD, respectivamente.

49
3.1.3. PROCEDIMIENTO DE EFECTIVIZACIN DE
LAS TRANSFERENCIAS

El procedimiento de efectivizacin de las transferencias es muy similar al que


se regul en la primera fase del proceso. Las normas especficas que lo
regulan son:
- Directiva N 006-2007- PCM/SD, aprobada por Resolucin de Secretara
de Descentralizacin N 025-2007-PCM/SD. Esta norma,
complementariamente a los temas de acreditacin, incluye disposiciones
referidas a la preparacin de actas sustentatorias, identificacin y
cuantificacin de recursos, transferencia de recursos humanos,
preparacin del expediente de efectivizacin y formalizacin de la
transferencia.
- Directiva N 003 -2008-PCM/SD, aprobada por Resolucin de Secretara
de Descentralizacin N 044-2008-PCM/SD. Esta Directiva establece
disposiciones referidas al procedimiento para la culminacin y cierre del
Proceso de Transferencia de Funciones Sectoriales y especficamente del
Expediente de Efectivizacin, de la identificacin y cuantificacin de
recursos, de los convenios de gestin y su relacin con el seguimiento,
monitoreo y evaluacin del proceso. Esta norma introduce disposiciones
para la gestin de lo transferido en materia de gobernabilidad,
presupuestal, participacin ciudadana, entre otros temas.
Al igual que en el caso de la fase de acreditacin, las normas buscaron
simplificar el procedimiento de efectivizacin. Por ejemplo se incluy la
posibilidad de que en las actas de transferencias se incluyan puntos que las
Comisiones de Transferencia consideren pendientes de resolver a fin de
continuar con el proceso, as como reduccin en los plazos para la emisin de
la Resolucin Ministerial que da por concluido el proceso.

50
3.1.4. NORMAS DEL SECTOR SALUD

El Ministerio de Salud emiti un marco normativo complementario en materia


de transferencia de funciones o disposiciones que implementan en el Sector lo
dispuesto por las normas generales. As, adicionalmente a las Resoluciones
Ministeriales que aprueban los Planes Anuales de Transferencia a las que ya
se ha hecho referencia, entre las principales normas emitidas por el Sector
durante esta etapa destacan:
- Resolucin Ministerial N 1204-2006/MINSA, de fecha 28 de diciembre del
2006, mediante la cual se regula la normatividad en materia de
descentralizacin a nivel local y se desarrolla el concepto de Gestin de la
Atencin Primaria de la Salud, entendido como el desarrollo de procesos
de planeamiento, programacin, monitoreo, supervisin y evaluacin de la
atencin integral de la salud a nivel local. Asimismo, determina que la
atencin integral de salud correspondiente al mbito local involucra los
procesos sanitarios y procesos administrativos del Sector.
- Resolucin Ministerial N 366-2007/MINSA, publicada el 6 de mayo de
2007, que aprueba el documento tcnico de desarrollo de la funcin salud
en los gobiernos locales. Esta norma deroga la Resolucin Ministerial N
042-2007/MINSA que tambin aprobaba un documento tcnico en este
tema.
- Resolucin Ministerial N 558-2007/MINSA, publicada el 11 de julio de
2007, a travs de la cual se recompone la Comisin Sectorial de
Transferencia del Ministerio de Salud, incorporando a los Directores
Generales de Salud de la Personas y Promocin de la Salud, a la
Comisin originalmente integrada por el Viceministro de Salud y los
Directores de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, Oficina General
de Asesora Jurdica y Oficina de Descentralizacin.
- Resolucin Ministerial N 043-2008/MINSA, publicada el 27 de enero de
2008, se declar en proceso de transferencia la Direccin de Salud III y
sus rganos desconcentrados al Gobierno Regional de Lima,
establecindose el 29 de febrero de 2008 como fecha cierre de las
actividades de las unidades ejecutoras. La norma dispone la conformacin

51
de Sub-Comisiones de trabajo responsables de organizar, ejecutar y
monitorear las actividades de la transferencia.
- Resolucin Ministerial N 739-2009-MINSA, del 2 de noviembre de 2009,
que aprueba el documento tcnico Sistema de Monitoreo y Evaluacin de
Descentralizacin en Salud MED (Volumen 1): Ejercicio de las funciones
descentralizadas en Salud en el mbito regional.
El referido documento tcnico establece mtodo e indicadores para medir
el grado de ejercicio de las funciones descentralizadas por los Gobiernos
Regionales y su sujecin a criterios estndares, a fin de determinar si este
nivel de gobierno viene asumiendo de manera competente sus nuevos
roles y responsabilidades.
- Resolucin Ministerial N 871-2009-MINSA, publicada el 3 de enero de
2010, a travs de la cual se constituye la Comisin Intergubernamental de
Salud. La Comisin est integrada por el Sector por el Ministro y 10
Directores del Ministerio de Salud (incluyendo el representante de la
Oficina de Descentralizacin) y por un representante de los Gobiernos
Regionales designado por Resolucin Ejecutiva Regional. Esta norma fue
modificada por Resolucin Ministerial N 438-2010-MINSA, publicada el 3
de junio de 2010, incorporando a la Comisin a 4 representantes de
Direccin u organismos del sector y dos representantes de los gobiernos
locales de AMPE y REMURPE.
- Resolucin Ministerial N 389-2011/MINSA, publicada el 25 de Mayo de
2011, que declara en proceso de transferencia al Rgimen Especial de
Lima Metropolitana los rganos que integran las Direcciones de Salud II
Lima Sur, IV Lima Este y V Lima Ciudad. La norma incluye el detalle de los
establecimientos a transferir y dispone que el Ministerio de Salud
transferir de manera progresiva al Rgimen Especial de Lima
Metropolitana loa bienes muebles e inmuebles, recursos, personal, acervo
documentario, posicin contractual y obligaciones, pasivos y activos
correspondientes a las Direcciones de Salud comprendidas en la
transferencia. La norma tambin dispone la composicin de grupos de
trabajo para implementar la transferencia de funciones, de acuerdo al Plan
de Accin para la Transferencia de funciones sectoriales de Salud a la

52
Municipalidad Metropolitana de Lima, aprobado por Resolucin de
Secretara de Descentralizacin N 343-2011-PCM/SD.

3.1.5. NORMAS DEL PODER EJECUTIVO

La Ley Orgnica del Poder Ejecutivo, Ley N 29158 (LOPE), fue publicada el
20 de diciembre de 2007. Entre los aspectos ms importantes de la LOPE
vinculados con el proceso de descentralizacin, destacan: i) definir
competencias exclusivas del Poder Ejecutivo entre ellas disear y supervisar
polticas nacionales y sectoriales, ii) establecer que las polticas nacionales
son de obligatorio cumplimiento, y; iii) ordenar el Poder Ejecutivo a travs de
Leyes Orgnicas Sectoriales.
En este marco, la Secretara de Gestin Pblica de la Presidencia del Consejo
de Ministros (SGP-PCM) desarroll instrumentos para la elaboracin de las
Matrices de Delimitacin de Competencias y Distribucin de Funciones entre
los tres niveles de gobierno a partir de las cuales se deban formular los
anteproyectos de Ley de Organizacin y Funciones de los Ministerios. Para
ello emiti lineamientos (Directiva N 003-2008-PCM/SGP, aprobada mediante
Resolucin Ministerial N 188-2008-PCM y Gua Metodolgica
Complementaria para el anlisis de las Matrices).
Luego, se emiti el Decreto Supremo N 049-2009-PCM, que dispone que los
Ministerios, en un plazo que no superior a sesenta (60) das hbiles
posteriores a la aprobacin de sus Leyes de Organizacin y Funciones,
deban aprobar matrices de delimitacin de competencias y distribucin de
funciones entre niveles de gobierno, considerando el procedimiento
establecido en la referida Directiva 003-2008-PCM/SGP. El citado Decreto
Supremo adems establece como requisito para la aprobacin de matrices
consultar con los gobiernos regionales y locales y contar con opinin favorable
de la SGP-PCM y de la Secretara de Descentralizacin,
Del marco normativo, es importante destacar que la formulacin de Matrices
apuntaba a superar los problemas de coordinacin y duplicidad en el Estado,

53
conforme se desprende de algunos pasos crticos para la formulacin de
matrices que resumimos a continuacin (ver Gua Metodolgica):
a. Identificacin de las materias de competencia sectorial: Delimitar el campo
de competencia sectorial, identificando las materias u objetos de la
competencia gubernamental de un sector especfico.
b. Identificacin de los procesos esenciales del sector y establecer que
procesos esenciales son de Rectora y cuales son de Gestin. Estos son
procesos esenciales o sustantivos, no comprendiendo los otros procesos
de apoyo ni aquellos referidos a la conduccin poltica y planificacin
gubernamental. El proceso esencial es entendido como aquel proceso de
gestin relacionado con las funciones sustantivas de la entidad y que se
expresan en la prestacin de servicios a la poblacin o la regulacin y
promocin de determinada actividad social o econmica.
c. Delimitacin de cada proceso esencial del sector: Ello supone especificar
como mnimo los objetivos o productos substantivos del proceso, los
objetos de competencia involucrados, los medios funcionales esenciales a
aplicar para el logro de los objetivos, propsito o resultados a los que
contribuye.
d. Distribucin de las funciones especficas a cada nivel de gobierno. Luego,
se deber identificar y distribuir las funciones o responsabilidades
especficas para el ejercicio de las funciones claves o generales entre los
distintos niveles de gobierno, en funcin del rol que le corresponda a cada
uno y del marco legal.

3.2. AVANCES EN EL PROCESO DE


TRANSFERENCIA DE FUNCIONES

En esta seccin se resume el desarrollo del proceso de transferencia de


responsabilidades, recogiendo hitos del proceso y la situacin de cada una de sus
etapas claves: programacin, acreditacin, efectivizacin y monitoreo y
seguimiento.

54
3.2.1. SHOCK DESCENTRALISTA

En Octubre de 2006, un hito del proceso fue el anuncio del Shock


Descentralista que estableca una agenda de 20 medidas prioritarias para el
proceso de descentralizacin. Especficamente, las acciones programadas
que afectaban, directa o indirectamente, al Sector Salud eran:
- Transferencia al 31 de diciembre de 2007 de las 185 funciones sectoriales
establecidas por la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales con sus
respectivos recursos humanos, presupuestales, materiales y tcnicos.
- Designacin directa de los directores regionales sectoriales por el gobierno
regional.
- Ejecucin a partir del 1 de enero de 2007, de programas piloto para
transferir la gestin de la atencin primaria de la salud a las
municipalidades provinciales y distritales.
En el cuadro siguiente se presenta la lista de las 20 medidas propuesta, tales
como la transferencia de activos a Gobiernos Regionales y de programas a
gobiernos locales, el replanteamiento de la conformacin de regiones y la
implementacin de una profunda descentralizacin fiscal.
El Decreto Supremo N 068-2006-PCM, de fecha 12 de Octubre de 2006,
sienta las bases para la implementacin del Shock Descentralizador al
establecer disposiciones orientadas a facilitar la culminacin de las
transferencias de 185 funciones sectoriales a los Gobiernos Regionales hasta
el 31 de Diciembre de 2007. Como veremos ms adelante, para cumplir con
las metas se simplific el procedimiento de acreditacin y el de efectivizacin
de las transferencias. No obstante, el plazo para culminar con el proceso de
transferencia fue modificado sucesivamente por los Decretos Supremos N
029-2008-PCM, 083-2008-PCM, 084-2009-PCM y 044-2011-PCM que
establece como plazo final para culminar con el proceso de transferencia el 1
de julio de 2011. Cabe sealar que, conforme se detallar ms adelante, el
proceso de transferencia de funciones del sector Salud, culmin en el ao
2008, salvo en caso del Callao que culmin en el 2009 y Lima Metropolitana
que an est en proceso.

55
De otro lado, la Ley que regula el Rgimen Transitorio de las Direcciones
Regionales Sectoriales de los Gobiernos Regionales - Ley 28926 (8 de
diciembre de 2006), modific la Duodcima Disposicin Transitoria y Final de
la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales9, estableciendo que: i) las
Gerencias Regionales son responsables de las polticas regionales y cuentan
con los rganos sectoriales que determine cada gobierno regional; ii) las
Direcciones Regionales Sectoriales son rganos de cada Gerencia que tienen
a su cargo funciones especficas de un sector y estn a cargo de los
Directores Regionales y iii) que los Directores Regionales son cargos de
confianza, designados y cesados por el Presidente Regional, a propuesta del
Gerente respectivo, que para ser designados requieren acreditar, a travs de
un concurso de mritos, ser profesionales calificados y con experiencia en la
materia. As, a partir de diciembre de 2006, los Presidentes Regionales, previo
concurso de mritos podan designar y remover a los Directores Regionales
de su departamento.
Para los especialistas en descentralizacin consultados, acelerar el proceso
de transferencia de funciones fue acertado, porque el sistema de acreditacin
no se implement conforme lo previ el modelo, esto es como un mecanismo
de gradualidad y transferencia de funciones en base a capacidades, sino que
se haba convertido en un trmite que no agregaba valor al proceso de
transferencia y que por ende deba ser simplificado. As, segn su opinin,
culminar con el proceso de transferencia de funciones permita entrar en una
nueva fase del proceso de descentralizacin.10

9De acuerdo a la Duodcima Disposicin Transitoria, Complementaria y Final de la Ley Orgnica de Gobiernos
(Ley N 27867) el Rgimen de las Direcciones Regionales sectoriales era el siguiente:
Los Directores Regionales son responsables de la implementacin y ejecucin de las polticas nacionales sectoriales
y de las polticas regionales sectoriales en el mbito regional. Estn bajo la direccin del Sector y de la Gerencia
Regional correspondiente, respectivamente, ante quienes dan cuenta de su gestin.
La seleccin de Directores Regionales sectoriales se har previo concurso pblico convocado por los Gobiernos
Regionales en coordinacin con el Gobierno Nacional, de acuerdo a los lineamientos generales elaborados por el
Consejo Nacional de Descentralizacin, a efectos de garantizar la neutralidad del procedimiento y la seleccin
tcnica del personal, as como mecanismos de supervisin y evaluacin permanente que deber aplicar el Gobierno
Regional al Director Regional sectorial en el desempeo de la funcin.
Mientras culmine el concurso pblico de los Directores Regionales de cada sector, los actuales Directores
Regionales sectoriales continuarn en funciones bajo dependencia administrativa del Gobierno Regional y
dependencia tcnica y funcional del correspondiente sector del Gobierno Nacional.
El plazo para la elaboracin de los lineamientos del concurso y las normas y
procedimientos del mismo vence el 31 de enero de 2003.
10 En la seccin de anexos, se encontrar el listado de Las 20 medidas del Shock Descentralista.

56
3.2.2. PROGRAMACIN DE LAS TRANSFERENCIAS

Conforme se mencion en la seccin anterior referida al marco normativo, el


proceso de transferencia se inicia con la publicacin de Planes Anuales de
Transferencias, los que deban sustentarse en Planes Anuales de
Transferencias Sectorial.
De la Hoja de Ruta de Descentralizacin 2006, los Planes Anuales de
Transferencia 2005 y 2006, recogieron en parte la propuesta del MINSA
contenida en su Plan Transferencia de Mediano Plazo 2005-2009. Como
resultado, se program la transferencia de 37 facultades correspondientes a
13 funciones (el universo era 16 funciones y 125 facultades). De acuerdo a la
Hoja de Ruta 2006, a julio de 2006, 17 gobiernos regionales acreditaron
totalmente para recibir las transferencias programadas en el Plan Anual 2005,
mientras que 6 lo hicieron parcialmente11.
Durante esta etapa, la programacin de transferencia de funciones a los
gobiernos regionales est recogida en los Planes Anual de Transferencias
2006 y 2007, los que de cierta manera consolidan la transferencia de
funciones pendientes de los Planes Anuales 2004, 2005 y 2006. En el caso de
los gobiernos locales, el proceso de transferencia de funciones de salud se
inicia con el Decreto Supremo N 077-2006-PCM que dispone iniciar, a partir
del 1 de enero de 2007, la transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria
de la Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales y se desarrolla en
el Plan Anual 2008. El Plan 2009, incorpora el enfoque el Desarrollo de la
Gestin Descentralizada. A continuacin presentamos un resumen de los
contenidos de los Planes Anuales:

11 Los Gobiernos Regionales que acreditaron totalmente fueron: Ancash, Amazonas, Arequipa, Apurimac,
Cajamarca, Cuzco, Huanuco, Huancavelica, Ica, Lambayeque, Loreto, Junn, Madre de Dios, Pasco, Puno, Tumbes
y Ucayali. Los Gobiernos Regionales que acreditaron parcialmente fueron: La Libertad, Piura y Ayacucho
acreditaron 27 facultades, Tacna y Moquegua 22 y 21 respectivamente y San Martn slo 17.

57
CUADRO N 4
Plan Anual de Transferencia Contenido
Plan Anual 2006 Transferencia Gobiernos Regionales
Decreto Supremo N 021-2006- 10 funciones
PCM (excepto d, f, h, m, o y p)
26/04/2006
38 facultades
Plan Anual 2007 Transferencia Gobiernos Regionales
Decreto Supremo N 036-2007- 13 funciones
PCM (excepto a, d, e y l)
12/04/2007
53 facultades
Transferencia Gobiernos Locales
Dispone el desarrollo de Proyectos Piloto de
transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de
Salud.
Plan Anual 2008 Transferencia Gobiernos Locales
Decreto Supremo N 049-2008- Programacin de actividades: i) formulacin de
PCM normatividad, ii) implementacin de pilotos, iii)
17/07/2008
implementacin de plan de fortalecimiento y iv)
sistema de monitoreo.
Plan Anual 2009 Transferencia Gobiernos Regionales y Locales
Decreto Supremo N 047-2009- Culminacin de ciclos de transferencia 2007 y 2008.
PCM Disposiciones Complementarias
24/07/2009
Enfoque para la continuacin de la descentralizacin
administrativa: Gestin Descentralizada
Constitucin de Comisiones Intergubernamentales
Fuente: normas citadas.

As, la programacin de transferencia de funciones a gobiernos regionales se


culmina con el Plan Anual 2007. Este Plan, recoge el Plan Sectorial de Salud
2007 que program la transferencia de 88 facultades en las 16 funciones
vinculadas al Sector Salud. Es importante mencionar, que el Plan Sectorial
2007 y el Plan Anual 2007, no recogen la distribucin de funciones recogida
en la Hoja de Ruta 2006, que diferenciaba entre facultades y tareas y
propona una secuencia para el proceso de transferencia a partir de 3 bloques
de funciones segn capacidades en los niveles regionales. En cuanto a la
transferencia de gobiernos locales, los Planes Anuales recogen en gran
medida las acciones programadas por el Sector Salud en sus Planes
Sectoriales respecto a la implementacin de pilotos en gobiernos locales.

58
3.2.3. PROCESO DE ACREDITACIN Y TRANSFERENCIA

Conforme se seal en la seccin normativa, las normas que orientaron el


proceso de acreditacin y transferencia buscaron simplificar el procedimiento.
Las diferencias sustanciales con el procedimiento anterior eran: i) los
Gobiernos Regionales deban suscribir compromisos de cumplimiento de
requisitos, los que al mismo tiempo se entendan como solicitudes de
transferencia de funciones, es decir ya no deban acreditarse cumplimiento de
requisitos generales y tampoco deba solicitarse la transferencia de funciones;
ii) los requisitos especficos se reducan a acreditar la formacin y
capacitacin de recursos humanos y documentos tcnico normativo de
gestin, lo que implicaba que ya no deban acreditarse recursos humanos,
bienes y equipos, ni polticas normativas; iii) los convenios de
intergubernamentales eran opcionales y podan suscribirse en cualquier
momento; iv) la certificacin estaba a cargo de las comisiones de
transferencias y no haba etapa de solucin de controversias.
El procedimiento de acreditacin regulado por las Directivas N 001 y 006-
2007- PCM/SD, aprobadas por Resoluciones de Secretara de
Descentralizacin N 003 y 025-2007-PCM/SD, respectivamente. De acuerdo
a estas normas el procedimiento de acreditacin tena las siguientes etapas:
1. Conformacin de Comisiones Sectoriales y Regionales de Transferencia.
2. Compromiso de cumplimiento de requisitos generales y definicin de
requisitos especficos: Los Gobiernos Regionales por Resolucin Ejecutiva
Regional se comprometen a cumplir con los requisitos generales, las que
debern ser acreditadas en la fase de efectivizacin de las transferencias.
Este compromiso, se entiende como una solicitud de transferencia de
funciones. Los sectores presentan a la SD la propuesta de requisitos
especficos vinculados a formacin y capacitacin de recursos humanos y
documentos tcnicos de gestin. Los sectores podrn suscribir Convenios
Marco Intergubernamental en cualquier etapa del proceso.
3. Certificacin: En esta etapa las Comisiones de Transferencia deben
elaborar Informes Situacionales del Sector y del Gobierno Regional, en los
que se concluya si los gobiernos regionales han cumplido los requisitos y

59
estn aptos para ejercer las funciones a transferir. Los Informes deben ser
suscritos por los Presidentes de las Comisiones de Transferencias
4. Acreditacin: Etapa a cargo de la SD y consiste en analizar la
concordancia entre los Informes de Situacionales, a partir de la cual se
declara si el Gobierno Regional ha sido declarado acreditado y por ende
apto para recibir la funcin respectiva. La SD emite resoluciones
directorales de acreditacin de cada gobierno regional.
5. Efectivizacin: referida a la transferencia de funciones, recursos
presupuestales, personal, bienes y acervo documentario. Las Comisiones
de Transferencia elaboran y suscriben actas sustentatorias e Informe
Finales de transferencia. Las Actas de Entrega y Recepcin son suscritas
por los titulares del Sector y Gobierno Regional, o por quienes en se haya
delegado esta facultad. Los Ministerios emiten una Resolucin Ministerial
que formaliza la transferencia de funciones.

Durante el ao 2007 y 2008, las comisiones de transferencia, integradas por el


nivel nacional y regional, estuvieron dedicadas al proceso de certificacin,
acreditacin y efectivizacin. As, al final de 2008, 25 gobiernos regionales
(incluyendo los Gobiernos Regionales de Lima y del Callao) contaban con
Resoluciones de la Secretara de Descentralizacin declarando que haban
acreditado el cumplimiento de requisitos generales y especficos y con
Resoluciones Ministeriales que daban por concluida la transferencia (Callao
culmin en enero de 2009). Al respecto, en el Plan Anual de Transferencia
Sectorial 2010, el MINSA seala que Habindose iniciado el proceso de
transferencia en el ao 2005, a la fecha el Ministerio de Salud ha trasferido las
diecisis funciones sectoriales en materia de salud a 25 gobiernos regionales
(MINSA, 2010). A la fecha, slo queda pendiente la transferencia de funciones
a Lima Metropolitana a la que haremos referencia en la siguiente seccin.
Desde la perspectiva de los Gobiernos Regionales, del trabajo de campo
realizado, se desprende la percepcin de los funcionarios vinculados al sector
salud que el proceso de transferencia de funciones ha culminado. En el mapa
que a continuacin se presenta se resumen las Resoluciones tanto para el
proceso de transferencia referido al Plan Anual 2005 como el del Plan Anual
2007, que consolida los Planes 2005 y 2006 en lo que corresponda.

60
MAPA DE RESOLUCIONES QUE DAN POR CULMINADO PROCESO DE
TRANSFERENCIAS DE FUNCIONES SECTORIALES EN SALUD
PLANES 2005, 2006 Y 2007

RM N 525-2008- MINSA RM N 330-2008- MINSA


RM N 612-2006- MINSA RM N 612-2006- MINSA

RM N 653-2008- MINSA
RM N 612-2006- MINSA

RM N 299-2008- MINSA
RM N 612-2006- MINSA
RM N 356-2008- MINSA

RM N 677-2008- MINSA
RM N 254-2008- MINSA RM N 680-2006- MINSA
RM N 124-2006- MINSA

RM N 355-2008- MINSA
RM N 296-2008- MINSA RM N 612-2006- MINSA
RM N 612-2006- MINSA

RM N 329-2008- MINSA
RM N 386-2008- MINSA RM N 612-2006- MINSA
RM N 439-2007- MINSA
RM N 356-2008- MINSA
RM N 328-2008- MINSA RM N 680-2006- MINSA
RM N 680-2008- MINSA
RM N 298-2008- MINSA
RM N 331-2008- MINSA RM N 438-2006- MINSA
RM N 680-2008- MINSA

Lima Provincias RM N 515-2008- MINSA


RM N 420-2008- MINSA RM N 168-2006- MINSA

RM N 003-2009- MINSA
RM N 417-2008- MINSA
RM N 612-2006- MINSA
RM N 387-2008- MINSA
RM N 434-2007- MINSA

RM N 357-2008- MINSA RM N 419-2008- MINSA


RM N 354-2008- MINSA RM N 297-2008- MINSA RM N 437-2006- MINSA
RM N 680-2006- MINSA RM N 435-2006- MINSA

RM N 653-2008- MINSA
RM N 612-2006- MINSA

61
3.2.4. EFECTIVIZACIN DE LAS TRANSFERENCIAS

La etapa de efectivizacin de las transferencias fue regulada por las citadas


Directivas N 001 y 006- 2007- PCM/SD y por la Directiva N 003-2008-
PCM/SD, aprobada por Resolucin de Secretara de Descentralizacin N
044-2008-PCM.. Tal como se ha mencionado anteriormente, la efectivizacin
era la etapa en la que formalizaba la transferencia de funciones, recursos
presupuestales, personal, bienes y acervo documentario a los Gobiernos
Regionales. Especficamente el procedimiento de efectivizacin se iniciaba
una vez acreditado el gobierno regional comprenda:

1. Ejecucin de Convenios Marco Intergubernamentales y sustentacin de


cumplimiento de requisitos generales mediante ordenanzas.

2. Identificacin y preparacin de actas sustentatorias, las que deben


comprender personal, acervo documentario y titularidad de bienes;
debiendo se firmadas por los Presidentes de las Comisiones de
Transferencia.

3. Identificacin y Cuantificacin de recursos necesarios para el ejercicio de


las funciones transferidas. Los resultados de la cuantificacin deben ser
informados a la SD y al MEF, quienes establecern una metodologa para
determinar los montos definitivos a ser transferidos.

4. Actas de Entrega y Recepcin, las que sern suscritas por las Comisiones
de Transferencia. En las Actas podr dejarse registrado los temas sobre
los cuales se requiera precisin o exista controversia.

5. Elaboracin de Informes Finales y Expedientes, los que recogern todo lo


actuado durante esta etapa.

6. Formalizacin de las transferencias a travs de Resolucin del Titular del


Pliego o de Decreto Supremo si es que se acompaan de recursos
especficos.

7. Suscripcin de Convenios de Gestin los que debern contener


indicadores de estructura, procesos, resultado y desempeo.

62
En el caso de Salud, es importante tener presente que las direcciones
regionales de salud, y por ende sus recursos humanos y financieros,
pertenecan a los pliegos de los Consejos Transitorios de Administracin
Regional CTAR ubicados en cada departamento. En consecuencia, cuando
se inicia el proceso de descentralizacin los CTAR fueron transferidos a los
Gobiernos Regionales, conforme lo dispuso la Ley de Bases de
Descentralizacin, y con ello fueron transferidas en la prctica las Direcciones
Regionales Sectoriales.
Desde el inicio del proceso de descentralizacin el Sector Salud inici un
ordenamiento de sus rganos desconcentrados a fin de adecuarlos al proceso
de transferencia. Este proceso se centr principalmente en Lima12 para
adecuar el funcionamiento del sector a la nueva estructura del Estado
compuesta por el Gobierno Regional Lima, cuyo territorio corresponda a las
provincias de Lima (excepto la provincia de Lima) y por la Municipalidad
Metropolitana de Lima cuyo alcance era la provincia de Lima.
En ese contexto, luego de que el Gobierno Regional de Lima fue declarado
acreditado, por Resolucin Ministerial N 043-2008/MINSA se declar en
proceso de transferencia la Direccin Salud III13 y sus rganos
desconcentrados, establecindose como fecha cierre de actividades el 29 de
febrero de 2008 y disponindose la conformacin de Subcomisiones de
trabajo responsables de la transferencia efectiva. Por Decreto Supremo N
008-2008-SA, se dispuso la transferencia S/. 138,759,689 del Ministerio de
Salud al Gobierno Regional Lima, cifra que comprenda gastos corrientes
(personal, obligaciones sociales y provisionales, bienes y servicios) y gastos
de capital (inversiones y otros gastos). El proceso de transferencia efectiva
culmin en el 2008, con la Resolucin Ministerial N 420-2011/MINSA que da
por concluido el proceso de transferencias.
En los dems casos, no se requiri iniciar un proceso de ordenamiento de los
rganos desconcentrados en la medida que ya haban sido transferidos va los
CTAR y su mbito de accin coincida con el departamento. No obstante, en
12
Ver Resoluciones Ministeriales 689 y 928-2005/MINSA y 461-2006/MINSA.
13Dentro de este proceso de reorganizacin figuran: La Direccin de Red de Salud Lima I y los Hospitales de
Barranca y Supe, la Direccin de Red de Salud Lima II y Hospital de Huacho; la Direccin de Red de Salud Lima
III y Hospitales de Huaral y Chancay; la Direccin de Red de Salud Chilca Mala, la Direccin de Red de Salud
Caete Yauyos y Hospital Razola: la Direccin de Red de Salud Huarochir y Hospital San Juan de Matucana;
Microred de Salud Canta.

63
los aos 2007, 2008 y 2009, el Sector Salud transfiri recursos a los gobiernos
regionales por S/. 470,832,978 nuevos soles conforme se detalle en el cuadro
siguiente:

CUADRO N 5
RECURSOS PRESUPUESTALES TRANSFERIDOS A LOS GOBIERNOS
REGIONALES EN ASOCIACIN A LAS FUNCIONES TRANSFERIDAS EN EL
MARCO DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN, POR GOBIERNOS
REGIONALES.

Gobierno Regional Ao 2007 Ao 2008 Ao 2009 TOTAL

Amazonas 1,651,185 4,780,152 395,001 6,826,338


Ancash 2,195,205 4,951,453 437,870 7,584,528
Apurmac 1,939,992 5,931,847 509,358 8,381,197
Arequipa 7,818,289 1,940,554 356,555 10,115,398
Ayacucho 1,478,143 7,133,762 325,620 8,937,525
Cajamarca 5,984,358 8,567,569 601,498 15,153,425
Callao 164,284,358 164,284,358
Cusco 1,756,492 6,642,513 1,071,732 9,470,737
Huancavelica 650,188 5,494,554 288,789 6,433,531
Hunuco 4,057,680 3,911,353 363,954 8,332,987
Ica 1,503,082 2,310,167 227,238 4,040,487
Junn 1,159,141 6,790,008 448,770 8,397,919
La Libertad 1,910,839 4,798,740 430,490 7,140,069
Lambayeque 2,266,330 1,955,101 395,033 4,616,464
Lima 143,808,059 327,499 144,135,558
Loreto 3,404,852 5,143,449 687,575 9,235,876
Madre de Dios 1,790,080 1,783,527 239,155 3,812,762
Moquegua 1,351,012 915,425 167,988 2,434,425
Pasco 1,186,119 4,156,419 215,706 5,558,244
Piura 5,588,710 5,311,555 618,877 11,519,142
Puno 2,068,099 5,476,646 433,972 7,978,717
San Martn 2,053,898 2,947,966 436,090 5,437,954
Tacna 2,246,668 1,152,741 179,898 3,579,307
Tumbes 837,623 1,520,799 210,248 2,568,670
Ucayali 1,036,290 3,313,576 507,494 4,857,360
TOTAL 55934275 240737935 174160768 470832978
Fuente: Oficina de Descentralizacin del MINSA.

64
En cuanto a los Convenios de Gestin, estos tenan como principal objetivo
establecer una gestin por resultados entre el MINSA y los Gobiernos
Regionales, acorde con los lineamientos de poltica nacional y las prioridades
nacionales y en el marco de las funciones transferidas. Los Convenios14
definan las responsabilidades de cada una de las partes, el mecanismo de
monitoreo de las funciones transferidas, no comprometa recursos adicionales
y establecan indicadores de resultados sanitarios vinculados a salud materna
perinatal, reduccin de la desnutricin crnica o tuberculosis. Durante el ao
2009 el MINSA suscribi Convenios con 14 Gobiernos Regionales, conforme
al siguiente detalle:

CUADRO N 6
CONVENIOS DE GESTIN SUSCRITOS POR DEPARTAMENTO
N DEPARTAMENTO CONVENIO N
1. AMAZONAS 065-2009/MINSA
2. ANCASH 067-2009/MINSA
3. AREQUIPA 061-2009/MINSA
4. HUANCAVELICA 071-2009/MINSA
5. HUANUCO 070-2009/MINSA
6. ICA 063-2009/MINSA
7. JUNIN 021-2010/MINSA
8. LORETO 068-2009/MINSA
9. MADRE DE DIOS 064-2009/MINSA
10. PIURA 069-2009/MINSA
11. PUNO 020-2010/MINSA
12. TACNA 066-2009/MINSA
13. TUMBES 072-2009/MINSA
14. UCAYALI 062-2009/MINSA
Fuente: Oficina de Descentralizacin del MINSA.

Los departamentos con los que no se suscribi Convenios fueron: Apurimac,


Moquegua, Pasco, La Libertad, Lambayeque, Lima y San Martin.
Es importante mencionar que, durante las sesiones de la CIGS de febrero y
marzo de 2011, se acord revisar y replantear los Convenios de Gestin y
para ello se dispuso conformar una comisin compuesta por el MINSA y
gobiernos regionales y representantes gobiernos locales.

14 No todos los Convenios recogen el mismo contenido, pero esencialmente todos incluyen prioridades sanitarias.

65
3.2.5. PROCESO DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES A
LIMA METROPOLITANA

La Ley Orgnica de Gobiernos Regionales (Ley 27867) establece que las


transferencias al Rgimen Especial de la Municipalidad Metropolitana de
Lima, se realiza a travs de una Comisin Bipartita de Transferencia,
integrada por representantes de la Municipalidad Metropolitana de Lima y de
la Presidencia del Consejo de Ministros. Esta Comisin se conform en el
2007 y propuso una normativa especial15 y un Plan de Accin16 para la
transferencia de funciones que esencialmente programaba y gradual las
transferencias por Sector en 4 etapas. El Plan Anual de Transferencia 2008
recoge el Plan de Accin y programa la transferencia de 38 funciones para el
2008 en los sectores de Comercio Exterior y Turismo (Comercio, Turismo,
Artesana) y Vivienda (Administracin y Adjudicacin de Terrenos de
Propiedad del Estado). De acuerdo a la programacin recogida en el Plan
2008, las funciones de Salud estaban programadas para IV etapa. Para
avanzar en las etapas, cada Sector debe formular, conjuntamente con la
Municipalidad, Planes Sectoriales de Transferencia los que deben incluir la
programacin, responsables y un programa de desarrollo de capacidades
para la Municipalidad.
A la fecha, se ha conformado una Comisin de Transferencia en la
Municipalidad y en el MINSA as como 13 grupos de trabajo para coordinar la
transferencia en los temas de asesora, apoyo administrativo y reas finales17.
Por Resolucin de Secretara de Descentralizacin N 343-2011-PCM/SD, se
formaliza el Plan de Accin Sectorial aprobado por la Comisin de
Transferencia. Asimismo, por Resolucin de Secretara de Descentralizacin
N344-2011-PCM/SD, del 2 de mayo de 2011, se definieron los requisitos

15 Esta normativa fue recogida en la Directiva N 007-2007-PCM/SD, Normas para la Ejecucin de la


Transferencia del ao 2007 al Rgimen Especial de Lima Metropolitana, de las Funciones Sectoriales
incluidas en los Planes Anuales de Transferencia, aprobada por Resolucin de Secretara de
Descentralizacin N 032- 2007-PCM/SD.
16 El Plan de Accin para la Transferencia de Funciones Sectoriales a la Municipalidad Metropolitana de

Lima fue aprobado por Resolucin de Secretaria de Descentralizacin N 022-2008-PCM/SD.


17 La Comisin MINSA y la Comisin de la Municipalidad se conformaron mediante Resolucin

Ministerial N 041-2011-MINSA del 14 de enero de 2011 y por Decreto de Alcalda N 181 del 4 de
febrero de 2011, respectivamente. Los Grupos de Trabajo se instalaron por disposicin de la
Resolucin de Alcalda N 303 del 30 de junio de 2011.

66
especficos para el proceso de acreditacin: i) funciones de la unidad orgnica
que atiende temas de salud, ii) contar con 2 o ms profesionales con
experiencia en funciones de salud pblica, iii) contar con experiencia previa en
gestin municipal de la salud, y iv) incorporacin a la CIGS.
Finalmente, por Resolucin Secretara de Descentralizacin N 402-2011-
PCM/SD, del 30 de junio de 2011, se certific a la Municipalidad Metropolitana
de Lima en el cumplimiento de requisitos y se declar apta para la
transferencia de funciones sectoriales de Salud. En la prctica, la
transferencia a la Municipalidad Metropolitana implica la transferencia de 3
Direcciones de Salud y 366 establecimientos (153 puestos de salud, 188
centros de salud, 17 hospitales y 8 establecimientos no categorizados). De
acuerdo al cronograma del Plan de Accin, la transferencia se realizar en
tres etapas: Hospitales II-1 a transferirse en el 2011; II-E, Hospitales II-2 en el
2012 y Hospitales III-1 en el 2013. En consecuencia, la transferencia a la
Municipalidad Metropolitana de Lima de los establecimientos se encuentra en
la fase de efectivizacin, lo que supone la transferencia de los
establecimientos propiamente dichos, el personal, acervo documentario y el
presupuesto para su financiamiento.
Para algunos especialistas consultados, la transferencia de funciones a la
Municipalidad de Lima Metropolitana sentara las bases para la reforma
efectiva del Ministerio de Salud, ya que supone la transferencia del 80% del
presupuesto que actualmente administra el pliego MINSA.

3.2.6. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LAS


TRANSFERENCIAS

El Plan Anual 2008, dispuso que los Ministerios, como responsables de la


ejecucin de las transferencias, ejecutarn el Sistema de Seguimiento,
Monitoreo y Evaluacin del ejercicio de las funciones transferidas y encarg a
la Secretara de Descentralizacin, supervisar la ejecucin del referido
Sistema. As, la norma encarga a cada Sector que desarrolle un Sistema que
comprenda dos componentes: (i) monitoreo y evaluacin de las funciones

67
transferidas y (ii) monitoreo y evaluacin de los principales procesos tcnicos
del Sector.
En ese contexto, en el MINSA implement el Sistema de Monitoreo y
Evaluacin de la Descentralizacin en Salud MED, aprobado por RM N
739-2009/MINSA en noviembre de 2009, que busca determinar el grado del
ejercicio de las funciones descentralizadas en salud por el Gobierno Regional
e identificar factores limitantes que afecten su ejercicio. El MED se dise en
tres volmenes de implementacin gradual:
a. Grado de ejercicio de las competencias y funciones descentralizadas
b. Grado de cambios en el sistema de salud regional
c. Evaluacin de impacto del proceso en la salud de las personas y el
ambiente de la regin.

El MED ha desarrollado el volumen 1 referido a ejercicio de competencias, a


partir de una herramienta cualitativa de monitoreo que, para cada funcin
mide (cualitativamente) el estndar, los verificadores de acciones o
capacidades requeridas y criterios de valoracin sobre la percepcin de los
actores respecto del grado de cumplimiento de la funcin (MINSA, Material de
Trabajo MED). A partir de esta herramienta, el gobierno regional se
autocalifica con criterios que van desde alto, medio, bajo o no realiza.
A manera de ejemplo se presenta cmo el MED mide el ejercicio de una
funcin:
CUADRO N 7
EJEMPLO DE MEDICIN DE EJERCICIO DE FUNCIN DE SALUD
Funcin: Conducir y ejecutar coordinadamente con los rganos competentes la
prevencin y control de riesgos y daos de emergencia y desastres
Estndar: El Gobierno Regional conduce coordina y controla las actividades orientadas
a la prevencin de riesgos y daos de la salud producida por epidemias, emergencias y
desastres en coordinacin con los gobiernos locales.
Verificador: la DIRESA supervisa, monitorea y evala el proceso de gestin de riesgos y
daos de salud, producidas por epidemias, emergencias y desastres.
Alto: El gobierno regional evala el desempeo de la DIRESA en el proceso.
LA DIRESA toma acciones correctivas de ndole normativo o de proceso en base a los
resultados de supervisin, monitoreo y evaluacin del proceso de gestin de riesgos en
salud, emergencias y desastres
Medio: LA DIRESA toma acciones correctivas de ndole normativo de proceso en base
a los resultados de supervisin, monitoreo y evaluacin del proceso de gestin de riesgos
en salud, emergencias y desastres

68
Bajo: La DIRESA realiza la supervisin, monitoreo y evaluacin del proceso de gestin
de riesgos en salud, emergencias y desastres
No realiza
Fuente: MED

La Oficina de Descentralizacin del MINSA acompa la primera


aplicacin del MED Volumen 1 en 25 gobiernos regionales durante la
segunda mitad del 2008 y todo el 2009. De la sistematizacin realizada
por la referida Oficina, se concluye en cuanto al ejercicio de las funciones
transferidas que (MINSA, 2010):
1. Bajo grado de ejercicio de las funciones transferidas, ya que 87% de
los gobiernos regionales se encuentra por debajo del 45% de
cumplimiento de dichas funciones.
2. Alta variabilidad en el ejercicio de las funciones reflejado en el rango
de diferencia entre el Gobierno Regional con la ms alta calificacin y
el de menor calificacin es de 44 puntos porcentuales.
3. 76% de gobiernos regionales tienen un bajo grado de ejercicio de las
funciones de apoyo
4. Slo el 40% de gobiernos regionales ha sido calificado como Medio en
el ejercicio de las funciones esenciales

Durante el primer semestre de 2011, los Gobiernos Regionales han


realizado una segunda aplicacin del MED, a fin de identificar mejoras en
las capacidades para el ejercicio de las funciones. A partir de esta
segunda medicin y luego de un ejercicio de priorizacin, la Oficina de
Descentralizacin, en el marco de los requerimientos de la CIGS,
promover la elaboracin de agendas priorizadas para el fortalecimiento
de capacidades regionales.

69
3.3. SITUACIN DEL PROCESO DE TRANSFERENCIA POR
NIVELES DE GOBIERNO

En esta seccin se abordar la situacin y avances del proceso de


descentralizacin en 3 reas: i) nivel nacional, ii) nivel regional y iii) coordinacin
intergubernamental.

3.3.1. NIVEL NACIONAL

La agenda propuesta para esta etapa del proceso de descentralizacin,


incida en reformar el rol de nivel nacional para adecuarlo a un escenario de
gestin pblica descentralizada y reforzar la labor de rectora. A continuacin
presentamos la situacin en este campo:

3.3.1.1. Rectora
Uno de los temas que la agenda de descentralizacin consideraba como
prioritario para esta etapa era reforzar la capacidad del nivel nacional para
ejercer el rol de rectora. Si bien no existe una definicin de rectora, en un
contexto de descentralizacin sta podra ser entendida como la capacidad
del nivel nacional para orientar el accionar de los gobiernos descentralizados.
Cunto incide o debe incidir el nacional en los gobiernos descentralizados,
depender del grado de responsabilidad y relaciones entre niveles de
gobierno, la autonoma otorgada a cada nivel y la materia sobre la cul se
realiza rectora, entre otros factores. Es decir, no es posible definir a priori el
grado de incidencia que el nivel nacional debe ejercer. En el caso del proceso
de descentralizacin peruano, el principal desafo que enfrenta el nivel
nacional es asegurar que las polticas y objetivos nacionales, sobre los cuales
tiene competencia exclusiva, sean ejecutados y cumplidos por instancias
descentralizadas, autnomas poltica y administrativamente, a las que no se
vincula jerrquicamente y respecto de las cuales no puede ejercer poder
directo.

70
El proceso de descentralizacin y las nuevas relaciones entre niveles de
gobierno plantean nuevos desafos al Ministerio de Salud como autoridad
sanitaria nacional. As, antes del proceso de descentralizacin, las
Direcciones Regionales de Salud respondan jerrquica y polticamente al
MINSA (sin perjuicio de la dependencia administrativa), los Directores
Regionales eran designados por ste, los presupuestos eran asignados desde
el nivel nacional y el cumplimiento del marco normativo estaba asegurado por
la relacin de dependencia jerrquica. Si bien, esta descripcin simplifica la
complejidad de las relaciones que existan entre los diversos actores del
Sector Salud direcciones de lnea nacional, direcciones regionales, unidades
ejecutoras, establecimientos de salud ilustra de alguna manera cmo se
configuraba la capacidad de rectora del MINSA. Actualmente, la vinculacin
entre el nivel nacional y regional se configura a travs de relaciones no
jerrquicas, sino ms bien orientadas por la responsabilidad compartida de las
funciones de Salud.
Los instrumentos con los que cuenta el nivel nacional para cumplir con la
funcin de rectora son, entre otros, el planeamiento, la regulacin, el
financiamiento, la asistencia tcnica, el monitoreo y supervisin, los incentivos
(financieros y no financieros) y la aplicacin de medidas correctivas.
- Planeamiento del proceso de descentralizacin: La primera etapa del
proceso de descentralizacin culmin con la aprobacin de una Hoja de
Ruta de Salud 2006 que recoga lo avanzado y esbozaba una agenda para
el proceso. Continuando con esta tarea, el MINSA aprob una Hoja de
Ruta de Descentralizacin de Salud 2009, que incorpora una serie de
lneas de trabajo prioritario:
- Fortalecimiento de la rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional y
la articulacin intergubernamental: que comprende entre sus
acciones la definicin del rol y funciones del nuevo Ministerio de
Salud; la reorganizacin institucional del MINSA; la articulacin
intergubernamental en salud y de la poltica nacional y regionales,
as como adecuaciones normativas para el ejercicio de funciones
en los tres niveles de gobierno.
- Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional y la articulacin
interregional en salud: que agrupa acciones orientadas a la

71
reorganizacin institucional de los gobiernos regionales y la
articulacin interregional e intra regional en salud
- Monitoreo de la descentralizacin y fortalecimiento de capacidades:
referido al monitoreo y evaluacin de la descentralizacin y
desarrollo de capacidades institucionales
- Recursos humanos: vinculado al desarrollo de la poltica nacional
de recursos humanos y planeamiento estratgico de la gestin de
recursos humanos.
- Financiamiento del sector pblico de salud: que incluye acciones
sobre financiamiento y movilizacin y gestin
- Participacin ciudadana: referido al fortalecimiento de la
participacin ciudadana en la gestin pblica de la salud.
- Aseguramiento Universal en Salud: orientado a asegurar el
financiamiento para la prestacin del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), el intercambio y
complementariedad de servicios entre prestadores y asegurar las
garantas del PEAS y puntos crticos del AUS.
- Regulacin sectorial: El Rol Rector implica que el gobierno nacional fije los
marcos polticos y normativos sectoriales y defina polticas pblicas
sectoriales nacionales claras y una normatividad nacional que establezca
los lineamientos necesarios para el cumplimiento de las funciones
transferidas (Arguedas, 2010). En MINSA tiene una amplia capacidad para
producir regulacin sectorial en cada uno de sus principales procesos. A
manera de ejemplo, durante esta etapa se han se ha desarrollado
regulacin que busca reforzar: i) las inversiones nacionales y regionales
con la aprobacin de la Directiva para la elaboracin de Plan Maestro de
Inversiones, ii) el financiamiento de la salud con la implementacin de la
Ley Marco de Aseguramiento Universal Ley N 29344, iii) la regulacin
de medicamentos en el marco de la Ley de los Productos Farmacuticos,
Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios - Ley N. 29459 y la iv) la
poltica de salud ambiental.

72
De una revisin del marco normativo emitido por el Sector18 durante esta
etapa, se concluye que se requiere reforzar que las normas sectoriales i)
recojan un enfoque de descentralizacin, encargando funciones al
Gobierno Regional, que es quien tiene la competencia y debe hacerse
responsable de su implementacin y no a las Direcciones Regionales de
Salud o quien haga sus veces y ii) refuercen la funciones de supervisin
y/o fiscalizacin precisando responsabilidades en cada nivel de gobierno
precisando cmo funcionarn los flujos de informacin y los mecanismos
de articulacin o sancin que aseguren un correcto cumplimiento de la
norma. Complementariamente, en un contexto descentralizado, se
requiere coordinar las agendas de produccin normativa a nivel nacional
con las prioridades regionales a fin de asegurar que el nuevo marco
normativo sea prioridad regional y recoja la percepcin de quienes sern
responsables de aplicar el marco normativo en sus jurisdicciones.
- Asignacin y transferencias presupuestales: De acuerdo a literatura y
experiencia comparada, es recomendable que en procesos de
descentralizacin que recin se inician las transferencias presupuestales
se estructuren bajo un modelo de principal-agente, donde el principal es el
nivel nacional quien transfiere recursos para el cumplimiento de
determinadas funciones y el agente es el nivel descentralizado que
administra los recursos de acuerdo a las orientaciones del nacional
(Larios, 2003). Este esquema de transferencias condicionales se sustenta
en la necesidad de usar eficientemente los recursos escasos del gobierno
central para alcanzar ciertos objetivos en la ejecucin del gasto pblico del
nivel descentralizado. As, el presupuesto se convierte en un instrumento
para orientar el accionar de los gobiernos descentralizados.
Durante estos aos y tal como se muestra en los grficos que a
continuacin se presentan, se ha incrementado el presupuesto destinado a
inversin y gasto corriente en salud, sin estar asociados a funciones
especficas ni tienen carcter de determinado o condicionado, lo que
implica que son ejecutados con cierto margen de discrecionalidad por los
gobiernos regionales. As, el primer grfico refleja la evolucin del

18 Cinthya Arguedas, 2010: Consultora: Revisin y anlisis del marco normativo vigente segn las funciones
transferidas en el marco del proceso de descentralizacin. PARSalud.

73
presupuesto (PIM) para el perodo 2006-2011 del total de gobiernos
regionales para la funcin Salud y Saneamiento, diferenciado por gasto
corriente e inversin. En el segundo se observa la tasa de crecimiento
anual del gasto corriente e inversin para el mismo perodo, mbito y
funcin. Como se desprende de ambos grficos el presupuesto para la
funcin Salud y Saneamiento se ha incrementado sostenidamente. Cabe
sealar que el pico presentado en el ao 2009, se explicara por la
transferencia de recursos para el mantenimiento de la infraestructura en
salud en el marco de las acciones para contener los efectos de la crisis
internacional.
La definicin del presupuesto regional en salud es responsabilidad del
Gobierno Regional, quien negocia directamente con el Ministerio de
Economa y Finanzas y eventualmente con el Congreso de la Repblica
para su aprobacin. Los incrementos identificados no necesariamente
estaran asociados a una funcin especfica, aunque es importante acotar
que la tendencia de transferir recursos no asociados a responsabilidades
estara cambiando desde el ao 2008 con la implementacin del
Presupuesto por Resultados.

Evolucin del presupuesto (PIM) en gobiernos regionales funcin


Salud y Saneamiento, por tipo de gasto perodo 2006-2011

Fuente: SIAF. Elaboracin: Propia

74
Tasa de crecimiento anual del gasto corriente e inversin
en Gobiernos Regionales, periodo 2006-2011

Fuente: SIAF. Elaboracin: Propia

- Monitoreo y supervisin: El monitoreo y supervisin sobre la aplicacin


de las normas nacionales a nivel descentralizado complementa la labor
de regulacin. El MINSA desarrolla una serie de acciones de monitoreo
y supervisin en sus diversos procesos estratgicos. Entre ellos, a
nivel descentralizado realiza la Supervisin Integral, regulada por la
Directiva N 158-MINSA/DGSP-V01, aprobada por la Resolucin
Ministerial N 672-2009/MINSA. De acuerdo a esta norma, el
monitoreo se realiza a tres niveles: direcciones regionales, hospitales y
establecimientos. La supervisin que se realiza a las Direcciones
Regionales, la desarrolla un equipo del nivel nacional teniendo como
contraparte un equipo regional y se concentra en medir el desarrollo de
actividades en aspectos tcnicos administrativos (organizacin,
provisin, gestin y financiamiento) y tcnicos sanitarios (indicadores
de estructura, proceso, resultado e impacto). La Supervisin se
concentra en:

75
- Aspectos de Gestin: que analiza la situacin de 17 reas de
actuacin tales como organizacin, descentralizacin,
convenios de gestin y manejo de riesgos.
- Atencin integral de la salud: donde se supervisa 5 aspectos
concentrados en las acciones en las diferentes etapas de vida
(nio, adolescente, adulto, adulto mayor).
- Estrategias sanitarias nacionales: donde se mide 13 reas tales
como actividades en salud bucal, salud sexual y reproductiva e
inmunizaciones.
- Servicios de salud: que supervisa 9 reas entre ellas la
organizacin de redes y microredes, categorizacin, sistema de
referencia y contrareferencia, disponibilidad de insumos y
medicamentos.
- Gestin de la calidad en salud que mide si se realizan acciones
en este campo. No se divide por reas.
Los indicadores a analizar son medidos en trminos de si cumple, si lo
hace parcialmente o si no cumple, y los mecanismos para verificar son
de diverso tipo: documentos de gestin, memorandos de conformacin
de equipos tcnicos, planes e informes de seguimiento, acciones de
monitoreo, entre otros. En total se evalan 193 verificadores y se
determina en porcentaje el nivel de cumplimiento; as por ejemplo un
gobierno regional, luego de la supervisin y segn el grado de
cumplimiento de los verificadores, puede calificar con un nivel de
cumplimiento de X%.
Cada ao se realiza como mnimo una supervisin integral en cada
Gobierno Regional. De esta experiencia, de acuerdo a los funcionarios
regionales la labor de monitoreo y supervisin que realiza el MINSA
requiere reforzar un enfoque de descentralizacin y en consecuencia
adaptarse a un nuevo rol del nivel nacional, ms orientado a medir
resultados de la gestin regional de la salud antes que formalidades y
revisin documentaria. Durante el trabajo de campo, los funcionarios
regionales reconocieron la importancia de la labor de monitoreo y
supervisin que realiza el nivel nacional y plantearon una serie de
recomendaciones para su perfeccionamiento: i) medir resultados de

76
gestin antes que insumos tales como incluir actividades en el POI,
designar funcionarios responsables, aprobar planes o realizar
actividades de difusin de normas; ii) priorizar reas o temas de trabajo
para profundizar en el anlisis del cumplimiento de funciones, iii)
identificar indicadores que efectivamente midan la gestin regional, a
fin que el incremento del puntaje en la medicin sea efectivamente
resultado de la gestin y no del cumplimiento de listas de chequeo, iv)
introducir un enfoque de asistencia tcnica en la supervisin, que
permita discutir con los equipos del MINSA los temas que preocupan a
la gestin regional y, iv) acompaar los resultados de la medicin con
recomendaciones de acciones especficas.

3.3.1.2. Proceso de Elaboracin de Matrices y Ley de


Organizaciones de Funciones
De acuerdo a la LOPE, los Sectores deban proponer sus proyectos de Ley de
Organizacin y Funciones, los que deban distribuir responsabilidades entre
niveles de gobierno. Es importante recordar que la LOPE tena como objetivo
central la redefinicin del Ejecutivo y en particular de los Ministerios en el
contexto del proceso de reforma del Estado y descentralizacin. De hecho, de
acuerdo a la LOPE las Leyes de Organizacin y Funciones (LOF) de cada
Ministerio establecen su estructura bsica y sus funciones, distribuyendo las
competencias exclusivas y compartidas entre los niveles de gobierno.
Considerando la importancia de estas normas, la LOPE dispuso que a junio
de 2008, los Ministerios que tenan funciones exclusivas y compartidas deban
presentar sus proyectos de LOF al Congreso. Hasta la fecha los Ministerios de
Trabajo, Transportes y Comunicaciones, Cultura, Ambiente y Mujer y
Desarrollo Social cuentan una LOF aprobada de acuerdo al procedimiento
previsto por la normatividad de la materia.
Conforme se seal en la seccin normativa, el proceso de elaboracin de las
LOF fue orientado por la Directiva N 003-2008-PCM/SGP sobre
Lineamientos para la elaboracin de la matriz de competencias y funciones y
de los anteproyectos de Ley de organizacin y funciones de los Ministerios
que tienen a su cargo competencias exclusivas y compartidas, aprobada por

77
Resolucin Ministerial N 188-2008-PCM. Estos lineamientos establecen la
necesidad de elaborar matrices de distribucin de funciones como paso previa
a la formulacin del proyecto de LOF de cada Ministerio, el que deber ser
aprobado por la SGP-PCM antes de ser remitido al Congreso de la Repblica
para su aprobacin. Los lineamientos tambin establecen un modelo de
estructura de LOF que recoge funciones, estructura y relaciones de
coordinacin.
En ese marco, las Matrices de Competencias y Funciones, eran un insumo
para las referidas leyes y una oportunidad para dar claridad a los roles de los
tres niveles de gobierno. No obstante, de acuerdo a los especialistas
consultados el proceso de matrices habra perdido el norte, ya que se
transformaron en un fin en s mismo y se busc agotar cada detalle de su
contenido, perdiendo de vista que el objetivo era la reforma del nivel nacional.
Incluso, en sus inicios el proceso de elaboracin de matrices no estuvo
conectado con lo avanzado en la transferencia de funciones, lo que se
explicara porque fue administrado por la SG-PCM; debilidad que se subsan,
requiriendo la opinin favorable de la Secretara de Descentralizacin para la
aprobacin de las matrices definitivas.
En el caso de Salud, a pesar de los avances que el Sector tena en la
formulacin de Matrices recogidos en la Hoja de Ruta 2006, los resultados en
este campo son similares al de otros Sectores, ya que an se estn ajustando
las matrices de funciones finales, luego de la ltima validacin con los
Gobiernos Regionales en junio de 2011. A la fecha del presente Informe, se
cuenta con una propuesta de Matriz que delimita funciones entre el nivel
nacional y regional conforme al marco normativo de la PCM.
A pesar que la Gua Metodolgica que orienta la elaboracin de Matrices,
recoge los avances realizados por el Sector Salud en este campo y los utiliza
de ejemplo para ilustrar las diversas etapas del proceso de elaboracin de
Matrices; los avances previos del Sector no habran sido tomados en cuenta
en la elaboracin de sus respectivas Matrices, lo que implic un proceso
arduo de revisin y ajuste de Matrices, as como visitas a los 24
departamentos para desarrollar procesos de validacin.
La ltima propuesta de Matriz de Competencias y Funciones, fue vista por los
representantes de los Gobiernos Regionales en dos sesiones del Consejo

78
Intergubernamental de Salud (06 y 07 de diciembre de 2010 y 25 y 26 de
marzo de 2011), quienes han realizado comentarios a la propuesta alcanzada
por el Sector.
Es importante tener en cuenta, que adicionalmente a la definicin de matrices,
existen aspectos propios del Sector Salud que requieren responderse como
parte del proceso de elaboracin de la LOF, tales como la estructura del
Ministerio y las competencias del MINSA para articular otros sectores que
realizan funciones vinculadas a salud tales como el Ministerio de Trabajo
(ESSALUD) y los Ministerios de Defensa e Interior (Sanidad).
Adicionalmente, resulta necesario que el Sector revise como viene operando
funciones estratgicas, no slo a nivel de funciones sino tambin de
procedimientos administrativos a fin de asegurar que guarden consistencia
entre niveles de gobierno y sean administrados por el nivel ms idneo. De
hecho, como parte de una revisin de los procedimientos administrativos de
DIGESA, se recomend que excepcionalmente algunos procedimientos
administrativos permanezcan en esta dependencia ya sea por su carcter de
registro nico o por su nivel de especializacin y capacidad tcnica requerida
(p.e. Registro Reinscripcin o Ampliacin de Supervisores de Residuos
Slidos y Registro Sanitario de Alimentos y Bebidas de Consumo Humano)19.

3.3.2. NIVEL REGIONAL

A continuacin presentamos la situacin del proceso de descentralizacin en


el nivel regional, organizada por temas: reorganizacin en el nivel regional,
rectora regional, el proceso de transferencia de Lima, gestin descentralizada
y participacin.

19 Arguedas, Cinthya, 2010. Informe Final de Consultora Elaboracin de propuesta normativa e informe tcnico
sustentatorio para la transferencia de procedimientos administrativos de DIGESA a los gobiernos regionales
financiado por PAR Salud.

79
3.3.2.1. Reorganizacin en el nivel regional
De acuerdo a la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales (LOGR) Ley N
27867 la Gerencia de Desarrollo Social es responsable de ejercer las
funciones especficas regionales de educacin, salud, vivienda, trabajo,
promocin del empleo, desarrollo social e igualdad de oportunidades, entre
otras. Asimismo, la Ley establece que las Gerencias Regionales son
responsables de las polticas regionales en el mbito de su jurisdiccin y
cuentan con los rganos sectoriales que determine cada gobierno regional y
de ellas dependen las Direcciones Regionales Sectoriales, las que tienen a su
cargo las funciones especficas de un sector y estn a cargo de los Directores
Regionales que son funcionarios de confianza.
Durante esta etapa, los diversos Gobiernos Regionales dieron inicio a
procesos de reestructuracin o reorganizacin en diferentes dimensiones. En
el caso especfico de Salud, este tema ha sido destacado como un tema
prioritario en la II Sesin CIGS, en la que se acord evaluar los avances de los
procesos de reorganizacin de los GR en Salud.
Para ello, se llev a cabo un Taller de Intercambio de experiencias sobre
Reorganizacin de Salud en los Gobiernos Regionales, los das 11 y 12 de
junio. Asimismo, como resultado del trabajo de campo tambin se ha recogido
informacin sobre los procesos de reorganizacin. De esta informacin se
desprende que las reformas pasan por reestructurar las DIRESAS, ya sea a
travs de la creacin o eliminacin de reas, elevarlas a categora de
gerencias y crear unidades ejecutoras de salud. A la fecha, de acuerdo a la
revisin realizada por el MINSA, 42% de los Gobiernos Regionales20 cuentan
con DIRESAS que responden a modelos regionales, 25%21 mantienen el
modelo estandarizado aprobado por la Resolucin Ministerial N 566-
2005/MINSA y 33%22 mantiene el modelo estandarizado aprobado por
Resolucin Ministerial N 573-2003-SA/DM. Al respecto, es importante
mencionar que la RM 566-2005/MINSA, aprueba los lineamientos para la
adecuacin de las DIRESAS en el contexto del proceso de descentralizacin y

20Los Gobiernos Regionales son: Arequipa, Ayacucho, Lambayeque, Loreto, Moquegua, Tumbes,
Madre de Dios, Junn, San Martn y Huancavelica.
21 Los Gobiernos Regionales son: Piura, Ancash, Ica, Huanuco, Ucayali.
22 Los Gobiernos Regionales son: La Libertad, Tacna, Puno, Apurimac, Cusco, Pasco y Amazonas.

80
reconoce que el proceso de reorganizacin en responsabilidad de cada
Gobierno Regional; proponiendo modelos de organizacin que buscan una
estructura horizontal, con mximo dos niveles orgnicos. As, los Gobiernos
Regionales adecuados en el marco de esta norma, se han ajustado a alguno
de los modelos propuestos en la norma.
Del trabajo de campo realizado se evidencia que los procesos de
reorganizacin llevados a cabo han estado ms vinculados a la operacin del
Sector Salud en el territorio, que abarca no slo a la DIRESA sino tambin a
las Unidades Ejecutoras. As, las reformas han respondido a las
particularidades de cada departamento y han tenido como objetivo fortalecer
el rol de la DIRESA en el territorio regional, por ejemplo elevando a la DIRESA
a Gerencia de Salud como en el caso de La Libertad, o facilitar la ejecucin de
recursos, creando Unidades Ejecutoras como en los casos de Huancavelica y
Ayacucho.

CUADRO N 8
Departamento Reorganizacin
Ayacucho -
DIRESA, Unidad Ejecutora distinta al
Pliego
- Cuenta con 6 Unidades Ejecutoras, 3 se
crearon en los ltimos 5 aos.
Cajamarca - No ha habido mayor cambio. Se
encuentra en proceso de reorganizacin.
La Libertad - Gerencia de Salud, dentro de la
estructura del Gobierno Regional
- Cuenta con 10 Unidades Ejecutoras
Huancavelica - DIRESA deja de ser Unidad Ejecutora y
se integra a la estructura del Gobierno
Regional.
- Se crean 6 Unidades Ejecutoras por
provincia, multisectoriales. El Hospital
tambin es una UE.
Fuente: Entrevistas a Profundidad y SIAF

En el caso del rol de las Gerencias de Desarrollo Social, del trabajo de campo
realizado, se desprende que tienen una limitada capacidad institucional e
inciden poco en la labor que realizan las DIRESA y Unidades Ejecutoras.

81
3.3.2.2. Designacin de Directores Regionales
Conforme se seal en la seccin anterior, uno de los resultados del Shock
Descentralista fue el cambio en la designacin de los Directores Regionales.
Originalmente, la designacin de los Directores Regionales se realizaba previo
concurso pblico convocado por los Gobiernos Regionales, en coordinacin
con el Gobierno Nacional y de acuerdo a los lineamientos que elaboraba en
su momento el Consejo Nacional de Descentralizacin. Los Directores deban
ser seleccionados mediante un procedimiento tcnico y el Gobierno Regional
deba contar con mecanismos de supervisin y evaluacin permanente.
Como resultado de los compromisos asumidos en el Shock Descentralista,, se
emiti una Ley que regula el Rgimen Transitorio de las Direcciones
Regionales Sectoriales de los Gobiernos Regionales - Ley 28926 (8 de
diciembre de 2006), que modific la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales,
estableciendo que los Directores Regionales son cargos de confianza,
designados y cesados por el Presidente Regional, a propuesta del Gerente
respectivo, que para ser designados requieren acreditar, a travs de un
concurso de mritos, ser profesionales calificados y con experiencia en la
materia. As, a partir de diciembre de 2006, los Presidentes Regionales, previo
concurso de mritos podan designar y remover a los Directores Regionales
de su departamento.
Este cambio habra reforzado la relacin entre la DIRESA con el Gobierno
Regional, ya que los profesionales designados son designados y por ende son
personal de confianza del Presidente. Al mismo tiempo, dado que el MINSA
ya no participa en la designacin, su capacidad de incidir en la DIRESA ha
sido reducida.
No obstante, dado que el cargo de Director Regional responde a la confianza,
el desafo en este campo ser asegurar que su designacin responda a
criterios tcnicos y se limite al mximo la rotacin a fin de no afectar la
gestin de los servicios y funciones de salud.

3.3.2.3. Normativa Regional


De acuerdo a la LOGR, las Direcciones Regionales tienen a su cargo las
funciones especficas del sector en su circunscripcin. Uno de los

82
mecanismos a travs de los cuales se ejerce esta responsabilidad es el
desarrollo de regulacin o normatividad sectorial de carcter regional. De una
revisin de la labor normativa en Cajamarca, Ucayali, Cusco, Apurimac,
Hunuco, Huancavelica y Ayacucho23 se ha podido determinar que el
desarrollo de la funcin regulatoria en salud en los gobiernos regionales es
bajo y principalmente se concentra en implementar documentos normativos
aprobados por el MINSA, a pesar que no reflejan las particularidades de sus
territorios y desarrollar normas de carcter operativo, que buscan implementar
funciones y acciones a llevar a cabo en el mbito regional; presentndose
una ausencia de control y seguimiento de la funcin de regulacin.
Asimismo, el desarrollo de la funcin regulatoria no responde a una labor de
programacin de qu documentos normativos requieren ser trabajados sino
ms a iniciativas del personal de la DIRESA que identifica algn vaco o
necesidad de regulacin; tampoco se cuentan con flujos formales internos
para formular las normas, variando el procedimiento segn la unidad
responsable de la formulacin.
As, considerando todo el ciclo de produccin normativa (identificacin de la
necesidad, desarrollo de propuesta, consulta, revisin, aprobacin,
publicacin) hay deficiencias generalizadas en todo el ciclo que requeriran el
desarrollo de capacidades en aquellos que desarrollan normas y participan en
el proceso, como es el caso de la oficina de asesora jurdica.

3.3.2.4. Reformas complementarias al proceso de


descentralizacin de salud
Esta etapa de proceso de descentralizacin ha sido acompaada de otras
iniciativas que, sin estar directamente vinculadas con el proceso, han incidido
en l desde diferentes dimensiones. Una de las iniciativas es Presupuesto por
Resultados (PpR) y la otra el Programa de Modernizacin Municipal y Plan de
Incentivos (PMM/PI).

23 Arguedas, Cinthya (2011). Diagnstico General del Nivel de Desarrollo de la Funcin Regulatoria en
el Nivel Regional. Consultora PARSalud.

83
De un lado, PPR busca un diseo integrado y articulado de las intervenciones
del Estado sobre la base de resultados a favor de la poblacin, integrando el
planeamiento nacional, sectorial e institucional al presupuesto anual y
definiendo responsabilidades en la generacin de productos y resultados de
programas estratgicos. La Ley de Presupuesto Pblico 2008 Ley N 29142
incorpora el presupuesto por resultados para 6 programa estratgicos. En esta
etapa inicial el PPR 2008 comprenda una fraccin (el 3,8%) de los ms de S/.
71.000 millones de soles que program el presupuesto. En el 2011,
representa ms de 11 mil millones de soles asignados a 24 programas
estratgicos, es decir poco ms del 10% del presupuesto nacional.
En materia de salud, a travs de PPR 2008 se asign presupuesto para los
programas de Salud Materno Neonatal y Articulado Nutricional, vinculados con
el Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, Gobiernos Regionales y
Locales. En el 2001, se incrementa a los programas de Tbc-Vih/Sida,
Enfermedades Metaxenicas y Zoonosis y Enfermedades No Transmisibles y
representa un presupuesto total de 7,277,596,459 millones de soles.

CUADRO N 9
Presupuesto asignado a Programas Estratgicos de Salud
(En Nuevos Soles)
Presupuesto
Programa 2009 2010 2011
Materno Neonatal 511,605,045 651,560,969 1,069,514,788
Articulado Nutricional 1,297,017,341 1,743,532,572 1,462,112,161
Tbc-Vih/Sida - - 272,408,712
Enfermedades - - 147,244,465
Metaxenicas y
Zoonosis
Enfermedades No - - 122,600,406
Transmisibles
Fuente: SIAF

Por su parte el Programa de Modernizacin Municipal (PMM) y el Plan de


Incentivos (PI) para la mejora de la Gestin Municipal se crean con la finalidad
de impulsar, a travs de metas e inventivos financieros reformas que permitan
lograr el crecimiento y el desarrollo sostenible de la economa local y la mejora
de su gestin. El objetivo principal es incentivar a los gobiernos locales para
que se modernicen y avancen hacia un enfoque por resultados. El PMM/PI

84
fueron creados a travs de los Decretos Supremos N 002-2010-EF y 003-
2010-EF que norman los procedimientos, metas y asignacin de recursos. Las
metas del PMM/PI vinculadas a salud son Gasto ejecutado en las funciones
de Saneamiento y Salud y Gasto ejecutado del Programa Articulado
Nutricional (PAN) y Reducir la desnutricin crnica infantil en el pas.
De las visitas realizadas a los gobiernos regionales se evidencia que tanto el
PPR como el PMM/PI estn generando dinmicas interesantes en la gestin
descentralizada. Entre ellas, vale la pena destacar:
- Orientacin a resultados del presupuesto pblico: ya sea directamente, a
travs de programacin presupuestal, o de incentivos por cumplimiento de
metas, ambos instrumentos estn poniendo en nfasis en los servicios
pblicos que los gobiernos regionales y locales brindan y miden (cundo
es posible) el resultado que generan en el ciudadano. As un funcionario
regional seal que PPR estara dando objetivos sanitarios al proceso de
descentralizacin, mientras que PMM/PI estara cambiando la agenda de
los gobiernos locales introduciendo prioridades de salud. En ambos casos,
han ayudado a consolidar una agenda prioritaria en salud y ha permitido
financiar gastos y en algunos casos actividades que usualmente carecen
de financiamiento, pero alineadas a un objetivo de poltica.
- Fortalecimiento del liderazgo de las DIRESAS: en ambos casos las
DIRESAS han asumido un rol de coordinacin, ya sea con los
establecimientos de salud o con los gobiernos locales, que fortalece su
posicin como autoridad sanitaria. En PPR han participado en la
programacin presupuestal y seguimiento de resultados, mientras en el
PMM/PI han colaborado en actividades de promocin que debe impulsar el
gobierno local para el cumplimiento de sus metas.
Otro punto interesante es que la autoridad regional, sobre todo en PPR, ha
empezado a solicitar rendicin de cuentas a las DIRESAS sobre los
resultados obtenidos, lo que va generando una relacin entre la autoridad
poltica y la tcnica a nivel regional. No obstante an se requiere fortalecer
en el nivel regional la organizacin para dar seguimiento a PPR.
- Desarrollo de capacidades en el nivel regional: Ambos instrumentos
fomenta que las DIRESAS cumplan con nuevas tareas que demandan una
capacidad de gestin moderna. As PPR requiere que se analice

85
previamente los insumos disponibles en el nivel regional, se estime metas
de trabajo y se programe el presupuesto acorde a ellas, se realice un
seguimiento a los indicadores y ejecucin del gasto, entre otros. Es decir
capacidades de gestin descentralizada.
En cuanto al PMM/PI, ha supuesto que las DIRESAS o incluso las redes y
establecimientos, se acerquen a los gobiernos locales y viceversa y los
asesoren para el cumplimiento de metas de promocin de salud,
canalizando recursos a actividades que usualmente estn desfinanciadas.
As el Gobierno Regional de Lima por ejemplo inici un programa de
capacitacin con los gobiernos locales y los establecimientos para
comprometerse al cumplimiento de metas.
Si bien los funcionarios regionales plantearon crticas y sugerencias al PPR y
PMM/PI, entre ellas que no estn debidamente informados de los procesos y
metas o que en el caso de PPR es muy restrictivo en el gasto; en general han
considerado tiles los instrumentos para su gestin.

3.3.2.6. Alcances de la gestin regional


A fin de recoger la situacin de la gestin de las funciones de salud a nivel
regional, en el trabajo de campo se consult a los funcionarios regionales
sobre el ejercicio de las funciones de rectora y definicin de prioridades de
salud, organizacin de los servicios de salud, infraestructura y equipamiento,
categorizacin de establecimientos y aspectos de la gerencia pblica regional.
De la revisin del ejercicio de estas funciones evidencia que el proceso de
descentralizacin vienen generando nuevas dinmicas que plantean desafos
y oportunidades al sector salud.

- Rectora regional y prioridades en Salud: De las entrevistas realizadas a


funcionarios regionales se evidencia que una preocupacin comn es el
nuevo rol que deben asumir las DIRESAS como autoridades sanitarias de
la regin, lo que debe implicar necesariamente una coordinacin con las
Unidades Ejecutoras y Redes de sus respectivos territorios. Si bien la
mayora destaca que el procedimiento de descentralizacin les ha
otorgado mayor autonoma para tomar decisiones, tambin reconocen que

86
un desafo es lograr que el Pliego d a la salud tratamiento de prioridad
mxima y al mismo tiempo, reconozca en la DIRESA a su rgano tcnico
en esta materia. En el caso del Gobierno Regional de la Libertad, que
elev la DIRESA a Gerencia de Salud dentro de la estructura orgnica
regional central, la salud s ha logrado integrarse a la agenda de la
mxima autoridad y su capacidad de ejercer rectora est potenciada. El
otro extremo es el Gobierno Regional de Huancavelica que, como
resultado de una reestructuracin cre Unidades Ejecutoras por provincia,
y la DIRESA se encuentra en un proceso de redefinicin de su rol, ya que
perciben que han perdido autoridad por no manejar presupuesto. El tema
de la rectora regional y la organizacin en Unidades Ejecutoras es un
tema de particular relevancia, que incluso ha sido priorizado en la CIGS
durante el ao 2010.
En este aspecto es importante tener presente que para el cumplimiento de
los objetivos de poltica de salud a nivel nacional, es fundamental contar
con un interlocutor regional que sea la instancia tcnica en el territorio, de
lo contrario se fragmentara an ms la gestin de la salud y se perdera
capacidades tcnicas instaladas en la regin.
- Organizacin de los servicios de salud: Una preocupacin comn de los
funcionarios regionales es la organizacin de los servicios de salud en
redes y microredes. Todos los gobiernos regionales visitados destacaron
la necesidad de revisar el marco normativo nacional para adecuarlo a una
tendencia general de asociar la red a la provincia y en algunos casos la
microred al distrito. Esta necesidad responde a que, para la coordinacin
con alcaldes, es fundamental respetar las delimitaciones polticas y por
ende la Red no puede abarcar ms de una provincia; sin embargo tambin
obedece a presiones polticas de alcaldes y consejeros regionales que
responden a sus electores y territorios.
La necesidad de revisar el marco regulatorio en este tema es fundamental
y ha sido incluso priorizado en las primeras sesiones de la CIGS. Para
algunos especialistas es una oportunidad para revisar la racionalidad de
las redes e incluso proponer esquemas diferenciados para la zona urbana
y rural.

87
- Infraestructura y equipamiento: Uno de los temas donde los funcionarios
regionales perciben las tensiones que existen entre incentivos polticos y
decisiones tcnicas as como los beneficios del proceso de
descentralizacin es el tema de infraestructura. La mayora de funcionarios
regionales reconocieron que se percibe una cambio significativo de la
inversin pblica en infraestructura sanitaria debido a que se han acortado
los tiempos para la toma de decisiones ahora quien decide es el nivel
regional y a que ha habido ms recursos para inversin, el que se ha
venido incrementando como mnimo en 20 puntos anuales entre el 2006 y
2010. Por ejemplo en Cajamarca entre el 2009 y 2010 se crearon 23
establecimientos de salud. Sin embargo, tambin reconocen que se
presentan tensiones entre la voluntad poltica de construir un
establecimiento y la decisin tcnica de si resulta pertinente hacerlo. Esto
se agrava ya que en la mayora de departamentos visitados la
construccin de establecimientos est a cargo de la gerencia de
infraestructura o incluso de los alcaldes. Ello ha llevado a algunos
gobiernos regionales a establecer que se requiere la opinin tcnica
favorable de la Direccin Regional o de la Red para el financiamiento de
infraestructura, como en el caso de Cajamarca que requiere la opinin
tcnica de la DIRESA, o como en el caso de Huancavelica donde una
Directiva precisa los estndares tcnicos que deben cumplirse en la
construccin. En los Gobiernos Regionales donde las Direcciones o
Gerencias de Salud estn ms integradas a la sede regional (p.e. Callado
y La Libertad), suelen ser estas quienes formulan los perfiles y sustenta la
necesidad de la inversin.
Sobre este punto, especialistas consultados han expresado su
preocupacin sobre la sostenibilidad de la inversin en infraestructura y la
necesidad de asegurar presupuesto para mantenimiento y operacin
(bienes y servicios y recursos humanos).
- Categorizacin de establecimientos: una de las funciones que ejercan las
DIRESA desconcentradamente era la categorizacin de establecimientos.
Al consultar a los funcionarios regionales sobre cmo vienen gestionando
esta funcin, se percibe nuevamente la tensin entre decisiones tcnicas y
polticas. En varias oportunidades los funcionarios sealaron que los

88
establecimientos no siempre respetaban la categora que disponen, sobre
todo en el caso de establecimientos del primer nivel de atencin,
principalmente por el tema de recursos humanos. No obstante ello, se
siguen ofreciendo la construccin de establecimientos sin asegurarse la
disponibilidad de recursos para la operacin. Asimismo, el ejercicio de la
funcin fuera de la esfera pblica, esto es la categorizacin de
establecimientos privados, no es comn en el nivel regional, habindose
identificado operativos de categorizacin slo en el Gobierno Regional del
Callao.
Respecto a este tema tanto funcionarios regionales como especialistas
destacaron la necesidad de revisar el marco normativo y discutir con
mayor profundidad el modelo de categorizacin (desde la categorizacin
ya sea por establecimiento o servicio, hasta la sancin en caso de
incumplimiento) lo que cobra mayor relevancia en el contexto de la poltica
de aseguramiento universal. Este tema tambin fue incluido en la agenda
de la CIGS.
- Gerencia pblica regional de la Salud: De la visita a los gobiernos
regionales se evidencia que los funcionarios regionales de las DIRESAS o
Gerencias de Salud, vienen impulsando una serie de iniciativas que
buscan mejorar la salud de las personas y la gestin de la poltica de
salud. No obstante, los funcionarios regionales i) reconocen que hay
funciones nuevas que tienen que asumir y respecto de las cuales carecen
de experiencia (p.e. supervisin de establecimientos privados) o carecen
de conocimiento (p.e. como la programacin presupuestal por centro de
costo); ii) identifican que deben llevar adelante procesos internos de
ordenamiento y optimizacin de recursos (p.e. fomentar mayor relacin
entre las responsables de los programas verticales o una organizacin
ptima de las Unidades Ejecutoras) y; iii) resaltan la necesidad de contar
con sistemas de informacin que los ayuden a la toma de decisiones y
cumplimiento de sus funciones.
Estas necesidades si bien son responsabilidad del nivel regional requieren
el acompaamiento tcnico del nivel nacional no slo a nivel normativo
sino operativo. Este acompaamiento debe permitir la transferencia de
conocimiento (know-how) desde el nivel nacional al regional, y al mismo

89
tiempo debe facilitar que el nivel nacional siga contando con informacin
crtica para la formulacin de polticas nacionales. Sobre el tema de
informacin, de un lado se ha identificado en los gobiernos regionales
visitados diversas iniciativas orientadas a desarrollar o implementar
sistemas de informacin regional ya que los sistemas nacionales les
resultan insuficientes (tienen acceso limitado, las bases de datos no estn
integradas, multiplicidad de formatos). Del otro lado, las Direcciones
Regionales vienen desarrollando instrumentos de monitoreo a partir de las
normas nacional pero adecundolas a su realidad.

3.3.2.6. La participacin ciudadana en la gestin


descentralizada de la Salud
La teora de descentralizacin destaca la importancia de incluir en el modelo,
mecanismos que promuevan la participacin ciudadana a fin de fomentar que
las autoridades de los niveles descentralizados respondan efectivamente a las
necesidades de su poblacin y rindan cuentas de sus acciones.
Una aproximacin al tema, es ver la situacin de la participacin en espacios
de definicin de polticas, concertacin y consulta, tales como los Consejos
Regionales de Salud (CRS). Al respecto, conforme se resalta en la Hoja de
Ruta 2006, el proceso de concertacin y coordinacin en estas instancias era
paralelo a la descentralizacin del Estado y se origina con la creacin del
Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) - Ley N
27813 de 12 de octubre del 2002.
Durante la primera fase del proceso de descentralizacin, los CRS destacaron
en la implementacin de actividades sostenidamente, siendo especialmente
activos los CRS de Arequipa, Cusco, Ica, Junn, la Libertad y San Martn
(Participa Per, 2005). Actualmente, en el caso de las regiones visitadas
tenemos de un lado al gobierno regional de Lima donde existe un CRS desde
el 2008 que funciona regularmente, luego Cajamarca donde la labor del CRS
se estaba retomando y Huancavelica donde el CRS no funcion hasta hace
dos aos.
De otro lado, la participacin puede verse reflejada en la gestin de los
servicios pblicos. De hecho, en la Hoja de Ruta 2006, se hace referencia a

90
las Comunidades Locales de Administracin de Salud -CLAS-, diseados para
generar una mayor participacin ciudadana en el acceso y calidad de los
servicios de salud. Este modelo de cogestin de los establecimientos de salud
fue transferido en el marco del proceso de transferencia de funciones. Del
trabajo de campo realizado, se evidencia que los CLAS no vienen siendo
utilizados por los gobiernos regionales para promover la participacin
ciudadana. Ello se debe a que enfrentan una serie de dificultades para su
financiamiento y sostenibilidad o tienen conflictos polticos con las autoridades
locales No obstante de acuerdo a opiniones recogidas de algunos funcionarios
regionales, debera repensarse el esquema, no simplemente eliminarlo, ya
que se percibe que la poblacin s valora este esquema.
Finalmente, es importante tener presente que el desarrollo de la participacin
ciudadana responde a dinmicas territoriales y liderazgos locales, por lo que
es ms probable encontrar experiencias exitosas de diversa naturaleza y
grado. De las visitas a campo realizadas, una de las experiencias ms
interesantes de involucramiento de la poblacin en la gestin de los servicios
de salud es la del Gobierno Regional la Libertad con los Avales Liberteos
que son ciudadanos que se involucran en la evaluacin participativa de la
calidad de los servicios de salud que se brindan en su zona y los Ecos y
Voces que convocan a educadores comunitarios en salud y vecinos
organizados para impulsar procesos de estilos de vida saludables.

3.3.3. COORDINACIN INTERGUBERNAMENTAL

En el segundo semestre de 2009, el nuevo enfoque de Desarrollo de la


Gestin Descentralizada, incluye la instalacin de Comisiones
Intergubernamentales, basadas en las originales comisiones de transferencia
(Decreto Supremo N 047-2009-PCM, del 24.07.2009). Las Comisiones
Intergubernamentales deban analizar la situacin del ejercicio compartido de
funciones transferidas, disear un esquema de gestin descentralizada e
identificar servicios pblicos y sus costos asociados.
El Sector Salud fue uno de los que ms avanz en este tema. La Comisin
Intergubernamental de Salud (CIGS) fue creada por Resolucin Ministerial N

91
871-2009/MINSA, fue reconocida por la Secretara de Descentralizacin
mediante Resolucin de Secretaria de Descentralizacin N 006-2010-
PCM/SD e instalada el 12 de febrero de 2010 y ha contado con la
participacin activa del Ministro de Salud, la Alta Direccin del MINSA y los
Directores Regionales o Gerentes de Salud de todo el pas. En Mayo de 2011,
se incorpor a la CIGS al Presidente de la Asamblea Nacional de Gobiernos
Regionales y a la Municipalidad Metropolitana de Lima, en representacin de
los Gobiernos Regionales24.
A la fecha, se han sostenido 9 sesiones de la CIGS, 6 en el ao 2010 y por
ende con los representantes de los gobiernos salientes y 3 sesiones en el
2011 con los representantes de los nuevos gobiernos regionales. Cabe
sealar que el punto de partida de la CIGS son los espacios de coordinacin
con las instancias regionales, impulsados desde la primera etapa del proceso
de descentralizacin, en los que se realiz seis Encuentros entre MINSA y
Gobiernos Regionales y tres Talleres Nacionales.
Cuando se revisa las actas de las sesiones de la CIGS, se evidencia que este
espacio ha permitido abordar temas que afectan la gestin descentralizada y
no slo se ha concentrado en los temas de proceso de transferencia de
funciones. De hecho, la CIGS ha profundizado en diversos aspectos de
financiamiento de la salud, con nfasis en el Sistema Integrado de Salud
(SIS). As de las 9 sesiones, 5 sesiones (II, III, IV, V y VI) abordaron con cierta
profundidad el tema del SIS, tomndose acuerdos sobre temas como:
- Priorizacin en la agenda del CIGS del tema de financiamiento del
Sector Publico.
- Procesos de conciliacin de cuentas SIS
- Criterios financieros para el desarrollo del proceso de la conciliacin.
- Cronograma y mecanismo de conciliacin de cuentas del ejercicio
2009.
- Propuesta tcnica para modificar la Ley del Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud - Ley 27813 y su reglamento.
- Revisin de las normas tcnicas de validacin y su impacto en el
financiamiento regional y de tarifario SIS.

24
Se incorpora por Resolucin Ministerial N 363-2011/MINSA.

92
- Propuesta de artculo para la Ley de Presupuesto 2011, para
reconocer el pago de la deuda SIS del 2008.
- Propuesta para la modificacin de las reglas de validacin a partir del
6.11.2009
- Procesos para disminuir tiempos para disponibilidad de los recursos
del SIS y difusin de reglas de validacin entre entidades, por parte de
los Gobiernos Regionales.
Asimismo, de la revisin de actas se desprende que el financiamiento y
conciliacin de deuda SIS ha sido uno de los principales puntos de
coordinacin entre el nivel nacional y regional e incluso habra generado
resultados tales como la aprobacin de la Septuagsima Segunda Disposicin
Complementaria Final de la Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el
Ao Fiscal 2011 - Ley N 29626, que dispone la creacin de una comisin
multisectorial encargada de elaborar un estudio sobre la situacin de las
transferencias a favor de las unidades ejecutoras de los establecimientos de
salud a nivel nacional y autoriza al MINSA, con cargo a su presupuesto, a
realizar mediante decreto supremo las modificaciones presupuestarias a favor
del SIS que sean requeridas como resultado del estudio.
Otros resultados importantes de la CIGS, es la aprobacin en la ltima sesin
de la Declaracin Intergubernamental por la Salud de los Peruanos y
Peruanas, en junio de 2011. En esta Declaracin reconoce como avances las
polticas de salud en:
- Descentralizacin y el empoderamiento de los actores de gobiernos
regionales y locales en la toma de decisiones de las necesidades de salud,
buen desempeo de la funcin y correcto uso de los recursos.
- Aseguramiento Universal como reforma orientada a lograr que toda la
poblacin disponga de un seguro de salud y que ha logrado incrementar el
porcentaje de poblacin asegurada de un 36% en agosto del 2006 a un 70%
en julio del 2011.
- Financiamiento por resultados que asegura el presupuesto adecuado para el
logro de las metas y resultados priorizados bajo principios de eficacia,
eficiencia y economa.
- Recursos Humanos que ha permitido el incremento progresivo de
nombramientos de personal, incremento de AETAS y productividad

93
- Fortalecimiento del I Nivel de Atencin, que plantea un nuevo modelo de
atencin integral orientado hacia la familia y comunidad
- Objetivos de Desarrollo del Milenio por el que se ha mejorado la posicin del
pas en indicadores crticos tales como mortalidad materna, mortalidad
infantil, desnutricin crnica infantil, nuevos casos de personas en etapa de
SIDA, disminucin en la mortalidad por TB.
- Gestin de los medicamentos a travs del marco normativo que fortalece la
rectora gubernamental y sectorial, fiscalizacin, vigilancia ciudadana y
compras, monitoreo del comportamiento del mercado farmacutico, de
medicamentos.
A continuacin presentamos otros temas abordados en la CIGS aunque con
menor profundidad (ver resumen de acuerdos de sesiones CIGS en el Anexo
7):
CUADRO N 10
Tema Sesiones
Aseguramiento Universal de Salud (AUS) II, III, VI y VII
- Diseo de estrategia MINSA/SIS/GR ante MEF para
asegurar recursos para el AUS
- Elaborar estudio de la situacin del sistema de
financiamiento en salud y propuesta de Ley de
Financiamiento del AUS
- Revisin de criterios para determinar cules sern los
pilotos del AUS
Recursos Humanos en Salud II, IV, VIII
- Creacin de Plazas
- Facilidades de contratacin de personal
- Mecanismos sobre destaques y reasignacin de personal
de salud
Descentralizacin II, IV, V, VI, VII y
- Reorganizacin de las DIRESAS VIII
- Aprobacin del Plan de Desarrollo de Capacidades y
Programas de asistencia tcnica
- Revisin de Convenios de Gestin
- Implementar pilotos de gestin descentralizada

Fuente: Actas CIGS

Respecto a la operacin y las agendas de la CIGS, de las entrevistas se


desprende que se le considera un espacio positivo, sin embargo se reconoce
que la conduccin y desarrollo de las sesiones podran ser mejor enfocados.
De hecho, entre las recomendaciones recogidas a partir de una consulta

94
realizada a los miembros de la CIGS en la VI sesin del 6 y 7 de diciembre de
2010 , figuran: i) formular un plan de corto plazo con una agenda acotada, ii)
mejorar los mecanismos de deliberacin, iii) definir mecanismos para asegurar
cumplimientos de acuerdos, iv) definir mecanismos para priorizar temas de
impacto en dos o tres niveles de gobierno, y v) definir las agendas de las
sesiones conjuntamente y circulando los documentos sustentatorios. A partir
de estas recomendaciones, la CIGS ha aprobado recientemente ajustes a su
Reglamento y a su estructura, incorporando una Secretara Ejecutiva
compuesta por 7 personas, 3 representantes del MINSA, 3 de los gobiernos
regionales y 1 de los gobiernos locales y responsable de la convocatoria y de
proponer la agenda y de realizar el seguimiento a los compromisos, entre
otras tareas.
En cuanto a los desafos de la CIGS para el futuro, es importante tener
presente que los procesos de descentralizacin generan el riesgo de
presentar fallas de coordinacin entre niveles de gobierno y polticas pblicas.
A fin de reducir este riesgo, deben incluirse dentro del diseo de la reforma
mecanismos de coordinacin de polticas, estos es, instrumentos operativos
para el acceso a la informacin, la sincronizacin de acciones, la
armonizacin de expectativas y el manejo de los costos que generan las
relaciones entre funcionarios y entidades del mismo o de diferente nivel de
gobierno (Rezk, 2007, p.11). En el caso de no contarse con tales
instrumentos, el proceso puede generar externalidades negativas tales como:
asignacin de recursos presupuestarios ineficiente; ineficaz cumplimiento de
objetivos de poltica y pasivos contingentes para el nivel central (Ruiz, 2007).
En consecuencia, la CIGS debera facilitar la sincronizacin de acciones
entorno de objetivos de poltica, alineando los recursos y facilitando el
intercambio de informacin y nivelacin de expectativas.
Durante este ao y 4 meses de funcionamiento, la CIGS ha facilitado la
coordinacin, habiendo tenido resultados sobre todo en aspectos de
naturaleza operativa. Asimismo, es principalmente un espacio de encuentro
entre el MINSA, y sus Direcciones de Lnea, y las Direcciones Regionales de
Salud. La participacin de las sedes de los Gobiernos Regionales, ya sea a
travs de sus Gerencias de Desarrollo Social u otras dependencias, ha sido
limitada a pesar que las convocatorias fueron canalizadas a travs de la sede

95
regional. Este aspecto es fundamental ya que como han sealado varios de
los entrevistados para asegurar que los acuerdos que se adopten sean
cumplidos resulta clave que los Pliegos de los que hoy dependen las
Direcciones Regionales, esto es los Gobiernos Regionales, se involucren en la
toma de decisiones.
Finalmente, en cuanto a la agenda, si bien sta ha abordado temas de
importancia para la gestin descentralizada como el financiamiento del SIS,
los miembros de la CIGS reconocen que se requiere una agenda ms
concreta que combine temas estratgicos de salud pblica con aspectos
operativos y sera deseable que est alineada a objetivos de poltica de
descentralizacin y metas de gestin especficas, que orienten y guen las
acciones del gobierno nacional y regional. Ahora bien, definir una agenda
estratgica supone que el Gobierno Nacional y los gobiernos regionales
descentralizados asuman compromisos de polticas a implementar, lo que
requiere una relacin directa con los titulares de Pliego de ambos niveles de
gobierno. Cmo se logra llegar al nivel regional, resulta un desafo que podra
ser resuelto en el Consejo de Coordinacin Intergubernamental-CCI, pero que
requiere una propuesta de interrelacin entre ambos espacios de
coordinacin.

96
CAPTULO IV: PROPUESTA DE AGENDA PARA
EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN DE
LA SALUD

Este captulo desarrolla una propuesta de agenda para continuar y consolidar el


proceso de descentralizacin de la Salud. Para ello, primero se identifican una
serie de desafos a partir del balance del proceso realizado en los captulos
anteriores. Luego, se desarrolla una propuesta de agenda que apunta a
responder estos desafos, la que se elabora a partir de las entrevistas a
profundidad, los talleres de trabajo realizados en 4 departamentos del pas, as
como las Hojas de Ruta 2006 y 2009.

4.1. DESAFOS DEL PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN DE SALUD

Como resultado del trabajo de sistematizacin, se ha identificado una serie de


desafos que deben orientar la formulacin de una propuesta de agenda para la
continuacin del proceso de descentralizacin. Los desafos identificados son:

1. El proceso de transferencia de funciones de Salud a los Gobiernos


Regionales ha culminado y abre una oportunidad para la definicin de
una nueva agenda.
Conforme se ha hecho referencia en el captulo anterior, el proceso de
transferencias de funciones finaliz en el ao 2008 con la publicacin de
Resoluciones Ministeriales dando por culminado el proceso y transferidas las

97
16 funciones a 25 Gobiernos Regionales. Slo estara pendiente la
transferencia de funciones a la Municipalidad Metropolitana de Lima, iniciada
este ao.
Para los especialistas en descentralizacin consultados, acelerar el proceso
de transferencia de funciones fue acertado, porque el sistema de acreditacin
no agregaba valor al proceso de transferencia y exista una resistencia a que
cumpliera este rol, por lo que culminar con el proceso de transferencia de
funciones permita entrar en una nueva fase del proceso de descentralizacin.
Desde la perspectiva de los Gobiernos Regionales, la percepcin general es
que el proceso de transferencia ha culminado y no queda pendiente
transferencia de funciones alguna.
La culminacin del proceso de transferencia de funciones del gobierno
nacional al gobierno regional, tanto desde a nivel fctico como de
percepciones, abre una oportunidad para orientar la agenda del proceso de
descentralizacin hacia otros aspectos, entre ellos la reforma del nivel
nacional y la gestin descentralizada. De hecho, en el supuesto que los
actores del proceso hubiesen percibido que an haba transferencias
pendientes, una agenda que no abordara esta expectativa carecera de
respaldo.
En lnea con una nueva agenda, se encuentra el Decreto Supremo N 047-
2009-PCM que incorpora el enfoque del Desarrollo de la Gestin
Descentralizada, que se inicia con el ejercicio de la competencia o funcin
transferida; incorpora el seguimiento, fortalecimiento y mejoramiento continuo
de tal ejercicio, y; se basa en el monitoreo y evaluacin concertados de la
gestin.
En el mismo sentido, la Hoja de Ruta de Salud 2009, tambin refleja el inicio
de una nueva etapa del proceso de descentralizacin al incorporar entre sus
lneas de trabajo:
- Fortalecimiento de la rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional y la
articulacin intergubernamental: que comprende entre sus acciones la
definicin del rol y funciones del nuevo Ministerio de Salud; la reorganizacin
institucional del MINSA; la articulacin intergubernamental en salud y de la
poltica nacional y regionales, as como adecuaciones normativas para el
ejercicio de funciones en los tres niveles de gobierno.

98
- Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional y la articulacin
interregional en salud: que agrupa acciones orientadas a la reorganizacin
institucional de los gobiernos regionales y la articulacin interregional e intra
regional en salud
- Monitoreo de la descentralizacin y fortalecimiento de capacidades: referido al
monitoreo y evaluacin de la descentralizacin y desarrollo de capacidades
institucionales
- Recursos humanos: vinculado al desarrollo de la poltica nacional de recursos
humanos y planeamiento estratgico de la gestin de recursos humanos.
- Financiamiento del sector pblico de salud: que incluye acciones sobre
financiamiento y movilizacin y gestin
- Participacin ciudadana: referido al fortalecimiento de la participacin
ciudadana en la gestin pblica de la salud.
- Aseguramiento Universal en Salud: orientado a asegurar el financiamiento
para la prestacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el
intercambio y complementariedad de servicios entre prestadores y asegurar
las garantas del PEAS y puntos crticos del AUS.

As, los desafos que una nueva etapa del proceso pasan por:
- Conectar el proceso de descentralizacin con uno mayor de reforma del
Sector Salud. De hecho, hacia ello se ha venido orientando las mltiples
agendas que entorno al tema existen: Hoja de Ruta 2009, Acuerdos de la
CIGS, Planes Sectoriales de Salud.
- Ello supone, definir una agenda prioritaria y alinear las diversas dimensiones
del proceso de descentralizacin con ella. La priorizacin de la agenda
debera tener como principal objetivo los ciudadanos y a partir de ellos definir
las polticas y resultados sanitarios a los que se espera llegar.
- A partir de esta agenda prioritaria, deberan derivarse la revisin del ejercicio
de las funciones, los mecanismos y montos de financiamiento, las acciones de
fortalecimiento de capacidades y monitoreo y supervisin y los convenios de
gestin.

99
2. Se requiere culminar con la adecuacin del nivel nacional a la
normatividad del Poder Ejecutivo
La LOPE tena como objetivo central la redefinicin del Ejecutivo y en
particular de los Ministerios, de ah radica su importancia para el proceso de
descentralizacin. En ese contexto, las Matrices de Competencias y
Funciones, eran un insumo para las referidas leyes y una oportunidad para
dar claridad a los roles de los tres niveles de gobierno. Hasta la fecha, el
MINSA sigue en proceso de elaboracin y cierre de matrices para proponer
una LOF acorde a la normativa LOPE. Al respecto, de acuerdo a especialistas
consultados, lo ms acertado sera culminar con el proceso, principalmente
con la elaboracin de una Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de
Salud que recoja lo avanzado en el proceso de transferencia de funciones,
que se concentre en el nivel nacional y siente las bases para la redefinicin
del rol del Ministerio de Salud y, en consecuencia, una reforma institucional
acorde a este
El Ministerio de Salud debe avanzar en este proceso incorporando una
reforma a partir del nuevo rol que asume luego del proceso de
descentralizacin, pero tambin atendiendo retos propios del Sector, tales
como el ejercicio de su rol rector o de gobierno como Autoridad Sanitaria
Nacional, el fraccionamiento de la salud o la estructura organizativa ms
acorde para las nuevas funciones que asume.
Es importante tener en cuenta, que esta es una agenda del nivel nacional. De
hecho, de las opiniones recogidas a nivel regional, se evidencia que la
discusin sobre la Matriz definiendo funciones de Salud entre niveles de
gobierno no es una prioridad y su ausencia no limita la capacidad para ejercer
las funciones transferidas. No obstante, s se reconoce que la definicin de
funciones en una LOF del MINSA que no recoja lo avanzado en el proceso de
transferencia podra implicar un retroceso y limitar la autonoma regional.
Como parte de este proceso de adecuacin del nivel nacional, se justificara
revisar la distribucin de funciones y su racionalidad en procesos estratgicos.
Por ejemplo, de una revisin de los procedimientos administrativos de
DIGESA se recomend que excepcionalmente algunos de ellos permanezcan
en el nivel nacional ya sea por su carcter de registro nico o por su nivel de
especializacin y capacidad tcnica requerida (p.e. Registro Reinscripcin o

100
Ampliacin de Supervisores de Residuos Slidos y Registro Sanitario de
Alimentos y Bebidas de Consumo Humano)25, lo cual debera reflejarse en un
marco normativo adecuado.

3. La funcin de Rectora del nivel nacional requiere acompaarse de


instrumentos eficaces.
Uno de los temas que las agendas de descentralizacin destacan como
prioritario es reforzar la capacidad del nivel nacional para ejercer el rol de
rectora, la que podra ser entendida como la capacidad del nivel nacional
para orientar el accionar de los gobiernos descentralizados.
Cunto incide o debe incidir el nacional en los gobiernos descentralizados,
depender del grado de responsabilidad y relaciones entre niveles de
gobierno, la autonoma otorgada a cada nivel de gobierno y la materia sobre la
cual se realiza rectora, entre otros factores. Es decir, no es posible definir a
priori el grado de incidencia que el nivel nacional debe ejercer.
Los instrumentos con los que cuenta el nivel nacional para cumplir con esta
funcin son, entre otros, la regulacin, el financiamiento, la asistencia tcnica,
el monitoreo y supervisin, los incentivos (financieros y no financieros) y la
aplicacin de medidas correctivas. En el caso del MINSA, se evidencia que el
principal instrumento que se utiliza es la regulacin, siendo dbil la incidencia
en el presupuesto, la supervisin y la capacidad sancionatoria.
Para una agenda futura del proceso de descentralizacin, sera importante:
- Alinear las prioridades que se definan para la agenda, con instrumentos
que permitan una rectora eficaz.
- Definir sobre qu procesos o reas el MINSA debe asumir un rol de
rectora. Esta definicin podran realizarse utilizando criterios tales como
temas o reas que podran afectar ms de un departamento (por ejemplo
epidemias), que afectan las condiciones bsicas de la poblacin (por
ejemplo vacunacin), que requieran una regulacin nacional nica (por
ejemplo medicamentos).

25 Arguedas, Cinthya, 2010. Informe Final de Consultora Elaboracin de propuesta normativa e informe tcnico

sustentatorio para la transferencia de procedimientos administrativos de DIGESA a los gobiernos regionales


financiado por PAR Salud.

101
- Compatibilizar la funcin de rectora con los instrumentos financieros
disponibles: SIS, PPR, proceso presupuestario general, aseguramiento
universal, PMM. Complementarla de ser el caso, con capacidad de
adoptar medidas correctivas. Respecto a este punto y de acuerdo a la
experiencia comparada la tendencia de los procesos de descentralizacin
apuntan a reforzar el rol de rectora a travs del financiamiento por
ejemplo a travs de la creacin de Fondos de Financiamiento que son
administrados por el nivel nacional.

4. Cambio sustantivo en la gestin de la Salud a nivel regional debe ser


tomado en cuenta para el diseo de acciones.
El proceso de descentralizacin de salud a los gobiernos regionales ha
implicado un cambio importante en las dinmicas e incentivos en los
operadores de la salud en el territorio. Estos cambios, deben ser tomados en
cuenta en la agenda futura de la descentralizacin en salud ya que plantean
una serie de desafos a la reforma.
Antes del proceso de descentralizacin, el Sector Salud se caracterizaba por
un amplio nivel de desconcentracin de funciones en las Direcciones
Regionales y Unidades Ejecutoras de Salud, as como en las redes y
establecimientos. La desconcentracin principalmente afectaba la
administracin de los recursos, el cumplimiento de tareas y la prestacin de
servicios. El nivel nacional por su parte era responsable de la programacin y
asignacin presupuestal. Si bien esta descripcin simplifica la relacin entre el
nivel nacional y las instancias desconcentradas, nos permite identificar
algunas relaciones importantes:
- Las prioridades de salud y, en consecuencia, la asignacin y programacin
de recursos eran definidas por el Sector responsable de su
implementacin y eran ejecutadas a travs de instancias sectoriales
desconcentradas. Los Directores eran designados por el nivel nacional y
por ende la relacin entre el nivel nacional y el desconcentrado era
vertical, jerrquica.
- El nivel nacional no slo se relacionaba con las Direcciones Regionales,
sino tambin con Unidades Ejecutoras que operaban en el territorio. La
relacin entre las Direcciones Regionales - DIRESA y las Unidades

102
Ejecutoras UE era horizontal aunque con cierta capacidad de incidencia
de las primeras en las segundas, por dependencias presupuestales y de
gasto. En el caso de las redes, stas tenan una dependencia directa y
presupuestal con la DIRESA o Unidad Ejecutora a la que perteneca.
- Los recursos financieros formaban parte de una bolsa de presupuesto de
naturaleza sectorial y los niveles desconcentrados competan entre s ante
la autoridad sectorial por financiamiento. En estos casos, las prioridades
locales no siempre son tomadas en cuenta para la asignacin de recursos,
primando las prioridades nacionales.
- Los sistemas de informacin estaban diseados principalmente para
transmitir informacin del nivel regional y local para la toma de decisiones
del nacional.

Con el proceso de descentralizacin, esta situacin cambia drsticamente. En


primer lugar, el Pliego que es responsable y administra los recursos de salud,
es decir el Gobierno Regional, es una autoridad poltica, elegida
democrticamente, que tiene a su cargo mltiples funciones no slo de
salud- y que tiene o debera tener un enfoque territorial. As, del trabajo de
campo realizado se evidencia algunas dinmicas distintas:
- Las prioridades de inversin y gasto en salud, no siempre responden a
criterios del sector sino tambin a factores polticos.
- Los Directores de Salud son designados en el cargo por el Presidente
Regional, se considera personal de confianza.
- La programacin y ejecucin del presupuesto est en manos de las
DIRESA o Unidades Ejecutoras. En materia de inversin en infraestructura
est a cargo de la Gerencia de Infraestructura del Gobierno Regional.
- Dependiendo de la organizacin de cada Gobierno Regional, las DIRESA
tienen mayor o menor capacidad de incidencia en las Unidades Ejecutoras
y redes de salud. En general, las Unidades Ejecutoras coordinan
directamente con la sede regional y negocian con ellas sus presupuestos y
actividades. En el caso de las redes, depender de si son administradas
por la Unidad Ejecutora o la DIRESA.
- Los recursos financieros forman parte de una bolsa de presupuesto de
naturaleza multisectorial y la DIRESA y Unidades Ejecutoras compiten con

103
otras entidades dependientes del gobierno regional por financiamiento. En
este caso, las prioridades territoriales son tomadas en cuenta para la
asignacin del presupuesto, y en un segundo lugar las prioridades
nacionales.
- Los sistemas de informacin requieren disearse para facilitar la gestin
regional de la salud y al mismo tiempo transmitir informacin al nivel
nacional.
Esta nueva dinmica nos plantea una serie de desafos para la agenda del
proceso de descentralizacin:
- Las prioridades de Salud deben ser definidas no slo con la DIRESA, sino
tambin con la sede regional, de lo contrario el nivel regional podra optar
por no asignar recursos a las prioridades de salud.
- Las jefaturas de las DIRESA responden a la Presidencia del Gobierno
Regional, por lo que la capacidad de incidir del MINSA se restringe.
Adems las prioridades de las DIRESA se comparten entre la agenda
regional y la agenda nacional y la tendencia que se percibe es que
progresivamente se vaya atendiendo mayoritariamente la regional.
- Se requiere fortalecer el rol de la autoridad sanitaria regional y en ese caso
la organizacin y relaciones de dependencia entre las DIRESA, Unidades
Ejecutoras y redes es clave.

5. La Comisin Intergubernamental en Salud (CIGS) representa un avance


en la coordinacin entre niveles de gobierno cuyo rol requiere plantearse
en funcin de una agenda.
Es importante tener presente que los procesos de descentralizacin generan
el riesgo de presentar fallas de coordinacin entre niveles de gobierno y
polticas pblicas. A fin de reducir este riesgo, deben incluirse dentro del
diseo de la reforma mecanismos de coordinacin de polticas, estos es,
instrumentos operativos para el acceso a la informacin, la sincronizacin de
acciones, la armonizacin de expectativas y el manejo de los costos que
generan las relaciones entre funcionarios y entidades del mismo o de diferente
nivel de gobierno (Rezk, 2007, p.11). En el caso de no contarse con tales
instrumentos, el proceso puede generar externalidades negativas tales como:
asignacin de recursos presupuestarios ineficiente; ineficaz cumplimiento de

104
objetivos de poltica y pasivos contingentes para el nivel central (Ruiz, 2007).
En consecuencia, la CIGS debera facilitar la sincronizacin de acciones
entorno de objetivos de poltica, alineando los recursos y facilitando el
intercambio de informacin y nivelacin de expectativas.
Durante este ao y 4 meses de funcionamiento, la CIGS ha facilitado la
coordinacin, habiendo tenido resultados sobre todo en aspectos de
naturaleza operativa. Asimismo, es principalmente un espacio de encuentro
entre el MINSA, y sus Direcciones de Lnea, y las Direcciones Regionales de
Salud. La participacin de las sedes de los Gobiernos Regionales, ya sea a
travs de sus Gerencias de Desarrollo Social u otras dependencias, ha sido
limitada a pesar que las convocatorias fueron canalizadas a travs de la sede
regional. Este aspecto es fundamental ya que como han sealado varios de
los entrevistados para asegurar que los acuerdos que se adopten sean
cumplidos resulta clave que los Pliegos de los que hoy dependen las
Direcciones Regionales, esto es los Gobiernos Regionales, se involucren en la
toma de decisiones.
Finalmente, en cuanto a la agenda, si bien sta ha abordado temas de
importancia para la gestin descentralizada como el financiamiento del SIS,
los miembros de la CIGS reconocen que se requiere una agenda ms
concreta que combine temas estratgicos de salud pblica con aspectos
operativos y sera deseable que est alineada a objetivos de poltica de
descentralizacin y metas de gestin especficas, que orienten y guen las
acciones del gobierno nacional y regional. Ahora bien, definir una agenda
estratgica supone que el Gobierno Nacional y el Gobierno Regional asuman
compromisos de polticas a implementar, lo que requiere una relacin directa
con los titulares de Pliego de ambos niveles de gobierno.
As entre los desafos en este campo se han identificado:
- Llegar al nivel de direccin regional para respaldar la toma de decisiones
estratgicas. Una opcin es ligar la CIGS con el Consejo de Coordinacin
Intergubernamental-CCI y establecer una interrelacin entre ambos
espacios de coordinacin.
- En la medida que la agenda de descentralizacin, ya no se agota en el
tema de transferencia de funciones, es importante determinar la relacin
que existir entre el CIGS y el Consejo Nacional de Salud.

105
- La agenda del CIGS debe estar concentrada en temas prioritarios y debe
contar con espacios complementarios para abordar los temas operativos.
Compatibilizar ambos temas depender del manejo de la CIGS por su
Secretara Ejecutiva
- Fortalecer la participacin de representantes de los gobiernos regionales y
gobiernos locales.

6. El fortalecimiento institucional requiere compatibilizar la agenda


nacional y regional y centrarse en aspectos prioritarios
Uno de los desafos que tiene el Sector Pblico peruano es desarrollar
programas de fortalecimiento que generen cambios en las instituciones y
como fin ltimo, en los servicios que brindan o funciones que cumplen. En el
marco del proceso de descentralizacin, el proceso de fortalecimiento ha
estado centrado en esfuerzos de capacitacin y asistencia tcnica no siempre
sostenidos en el tiempo.
Entre los desafos vinculados con este tema identificamos:
- Es importante diferenciar el rol de rectora del de transferencia de
capacidades del nivel nacional al regional. Si bien la transferencia de
capacidades es un mecanismo para orientar el accionar regional, sobre
todo tiene como objetivo sumar a la gestin regional.
- El desarrollo de capacidades requiere partir de una identificacin de
brechas y para ello es importante conocer las brechas de conocimientos a
fin de incidir en ellas a travs de los instrumentos ms adecuados.
- El fortalecimiento no se agota en la capacitacin, supone tambin el
desarrollo de instrumentos que ayuden a la gestin pblica.
Eventualmente, podra ser ms eficaz potenciar un sistema de informacin
para la gestin de la salud para el nivel regional y luego capacitar al
personal en su uso.
- Los procesos de PPR han evidenciado reforzar indirectamente las
capacidades de los funcionarios regionales y aparato de salud. Podra ser
interesante ligar el desarrollo de capacidades a procesos de gestin
especficos (por ejemplo monitoreo a Unidades Ejecutoras o Redes de
Salud) y restringir la capacitacin en abstracto.

106
4.2 PROPUESTA DE AGENDA PARA EL PROCESO
DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD

Los procesos de descentralizacin implican reformas sostenidas en el largo plazo


y por ende requieren que procesos de revisin de avances y de definicin de
agendas actualizadas que apunten a asegurar logros sostenibles, acordes con los
objetivos trazados con el proceso originalmente. A continuacin presentamos una
propuesta de agenda26 para continuar con el proceso de descentralizacin del
Sector Salud, que busca potenciar sus resultados y reforzar su sostenibilidad.

Para la elaboracin de la propuesta de agenda se ha tenido en consideracin los


siguientes criterios:
1. Recoger la agenda pendiente: El Sector Salud avanz en la definicin de
agendas para el proceso de descentralizacin, expresadas en la Hoja de Ruta
2006 y la Hoja de Ruta 2009. La propuesta de una agenda para esta nueva
etapa deba partir de ambos documentos y recoger los temas que an tienen
vigencia. En el Cuadro N 11 se presenta un resumen de los temas abordados
por ambas Hojas de Ruta.
2. Diferenciar Frentes de Trabajo: Tal como se seala en la Hoja de Ruta de
2006, considerando la complejidad de un proceso de reforma como la
descentralizacin de la salud, es importante trabajar en ms de un frente para
diversificar el riesgo y avanzar en diversos campos al mismo tiempo. Por ello,
la propuesta de agenda propone trabajar en 3 frentes: el del proceso de
descentralizacin nacional, el proceso de reforma del sector salud y la gestin
descentralizada.
3. Partir del contexto: La propuesta de agenda ha sido identificada
considerando lo avanzado hasta la fecha en el proceso de descentralizacin.
De acuerdo a estos avances, se ha identificado que poco a poco la agenda
est ms vinculada al sector Salud (y menos al proceso nacional general) y

26
Conforme a lo coordinado oportunamente con la Oficina de Descentralizacin del MINSA al inicio de la
consultora, esta propuesta de agenda, dara inicio a un proceso de discusin y validacin ms amplio con los
niveles descentralizados.

107
por ello el impulso de determinados temas depender ms que de la Oficina
de Descentralizacin (la que cumpli un rol clave en el proceso de
transferencia de funciones) de las Direcciones de Lnea del MINSA. Asimismo,
los Gobiernos Regionales se encuentran gestionando una serie de funciones,
por lo que su disposicin a atender agendas de reformas nacionales es menor
que al inicio del proceso de transferencia. Por ello, se plantea una propuesta
de agenda que busca equilibrar entre lo viable tcnica y polticamente, a partir
de la capacidad de respuesta de Direcciones Nacionales y Gobiernos
Regionales.
4. Priorizar acciones que incidan en objetivos del proceso de
descentralizacin y coadyuven a su consolidacin: La descentralizacin
de la Salud busca mejorar la equidad, calidad y sostenibilidad de los servicios
de Salud que reciben los ciudadanos, sin embargo como veremos ms
adelante dadas las caractersticas del proceso de descentralizacin peruano,
el esfuerzo se ha concentrado en la transferencia de funciones mas no en el
rediseo de modelos de gestin descentralizada que aseguren el logro de
tales objetivos. Por ello, considerando que ya se culmin con el proceso de
transferencia, se ha generado la oportunidad para plantear una agenda que
incida en el cumplimiento de estos objetivos.
5. Complementar la descentralizacin con elementos propios de la reforma
del sector: De la revisin de la experiencia comparada del sector salud, se ha
identificado que resulta necesario que el nivel nacional cuente con
instrumentos para compensar inequidades e incentivar el desempeo de las
instancias descentralizadas, y de hecho ello explicara porqu muchos pases
que han avanzando en la descentralizacin del sector complementan el
proceso como instrumentos como Fondos de Financiamiento. El proceso
peruano, no ha establecido este tipo mecanismos para ningn Sector, pero
considerando lo avanzado en el Sector Salud resulta oportuno complementar
la reforma con instrumentos que reduzcan las inequidades e incentiven el
cumplimiento de objetivos sanitarios.

108
RESUMEN DE PRIORIDADES RECOGIDAS EN HOJAS DE

RUTA DE LA DESCENTRALIZACIN
CUADRO N 11

HOJA DE RUTA 2006 HOJA DE RUTA 2009


Estrategias de Descentralizacin: Fortalecimiento de la rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional y la
Diferenciacin de frentes de trabajo; articulacin intergubernamental en salud: Definicin de rol y funciones
Identificacin de roles de cada nivel de del nuevo Ministerio de Salud; Reorganizacin institucional del MINSA;
gobierno; Concertacin y comunicacin Articulacin intergubernamental en salud; Articulacin de la poltica
con los actores; Gradualidad del proceso nacional y las polticas regionales en salud; Articulacin sectorial
(Bloque 1, bloque 2 y bloque 3); nacional; Adecuaciones normativas para el ejercicio de funciones en los
Secuencia y Etapas (Etapa 1, Etapa 2 y tres niveles de gobierno; Conduccin y articulacin de los sistemas de
Etapa 3) informacin.
Tareas del Nacional: Fortalecimiento del Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional y la articulacin
rol rector del Ministerio, Control de interregional en salud: Transferencia de funciones al Rgimen Especial
normas regionales; Reestructuracin del de Lima Metropolitana; Reorganizacin institucional de los gobiernos
MINSA; Mecanismos de coordinacin y regionales; Articulacin interregional e intra regional en salud
cooperacin; Readecuacin Normativa; Descentralizacin local de la salud: Implementar los pilotos de
Control de acciones; Fortalecimiento de descentralizacin diseados; Promocin y expansin de la
la gerencia de los sistemas; Desarrollo de descentralizacin local, as como la conformacin de mancomunidades;
sistemas nacionales de informacin, fortalecimiento del ejercicio de las funciones en salud de las
investigacin y planificacin; municipalidades y mancomunidades; Definicin concertada de un
cofinanciamiento de programas sistema de acreditacin para la transferencia de funciones al gobierno
regionales y locales; Difusin activa del local; Evaluacin de experiencias de pilotos de descentralizacin local
proceso; Fortalecimiento del rol de las Monitoreo de la descentralizacin y fortalecimiento de capacidades
DIRESA; Transferencias efectivas de nacionales, regionales y locales: Monitoreo y evaluacin de la
recursos financieros descentralizacin; Desarrollo de capacidades institucionales;
Nivel Regional y Local: Fortalecimiento Recursos humanos: Desarrollo de la poltica nacional de recursos
en el desarrollo de polticas de salud, humanos; Planeamiento estratgico de la gestin de recursos humanos.
planificacin y gestin de la salud pblica Financiamiento del sector pblico de salud: Financiamiento de las
en el mbito regional; Fortalecimiento en funciones de salud; Movilizacin y gestin del financiamiento
el ejercicio de la regulacin y fiscalizacin Participacin ciudadana: Fortalecimiento de la participacin ciudadana
en salud pblica; Fortalecimiento del en la gestin pblica de la salud.
monitoreo y evaluacin del acceso a los Aseguramiento Universal en Salud: Asegurar el financiamiento para la
servicios de salud. prestacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS);
Intercambio y complementariedad de servicios entre prestadores,
Asegurar las garantas del PEAS y puntos crticos del AUS.

Fuente: Hojas de Ruta de Salud 2006 y 2009.

Tal como se ha sealado anteriormente, las propuestas para la agenda se


agrupan en tres frentes, para los cuales se proponen acciones especficas. La
intervencin en tres frentes se explica por:

1. EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN GENERAL: El proceso de


descentralizacin peruano es especialmente complejo porque plantea
reformar la forma de operar el Estado en casi todos los sectores, desde
Salud hasta Agricultura y comprende reformas en diversas dimensiones,
tales como ordenamiento territorial (conformacin de regiones),
participacin ciudadana (presupuesto participativo y rendicin de cuentas)
y asignacin del presupuesto pblico (descentralizacin fiscal).

109
Durante la primera etapa 2003-2006 y la segunda 2006-2011, el proceso
de descentralizacin estuvo liderado por el nivel nacional
especficamente por el Consejo Nacional de Descentralizacin (CND) y
luego por la Presidencia de Consejo de Ministros (PCM) y se concentr
en avanzar en la transferencia de funciones.
Para esta etapa, an queda pendiente seguir con las reformas en diversas
dimensiones del proceso de descentralizacin, tales como
descentralizacin fiscal y ordenamiento territorial y el Sector Salud debe
contar con una agenda e incluso propuestas que reflejen la particularidad
del Sector.

2. EL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD: A partir de la


experiencia comparada se evidencia que la modernizacin del Sector
Salud comprende a la descentralizacin como una reforma clave. Por ello,
considerando el contexto en el que se plantea esta propuesta de agenda,
resulta fundamental vincular el proceso de descentralizacin con la
agenda de reformas del sector. De hecho, un aspecto crtico para
consolidar el proceso de descentralizacin pasa por definir un nuevo
esquema de financiamiento tal como lo demuestra la experiencia de
Chile y Brasil y ello slo ser posible si esta iniciativa se enmarca en
reformas del sector y no desde una agenda de descentralizacin aislada.
Por ello, resulta fundamental definir acciones que apunten a ir ligando la
agenda de descentralizacin del Sector Salud con las reformas propias del
Sector.

3. LA GESTIN DESCENTRALIZADA: El proceso de transferencia de


funciones ha culminado excepto en Lima y por lo tanto es importante
tener una agenda que se concentre en la gestin de lo transferido a nivel
regional. Esta agenda deber recoger la agenda del nivel regional en
materia de fortalecimiento institucional pero tambin acciones para una
gestin regional articulada a prioridades nacionales, por lo que la revisin
de sistemas administrativos ser crtica.

110
Adicionalmente, se propone tener como enfoque transversal la coordinacin
intergubernamental, la que debera constituirse en el espacio donde se prioricen y
definan acciones en los tres frentes anteriormente sealados.
As la propuesta de agenda para consolidar el proceso de descentralizacin del
Sector Salud combina tres frentes, respecto de los cuales ser importante
avanzar simultneamente y la coordinacin intergubernamental como un enfoque
transversal.

PROPUESTA DE TRES FRENTES PARA LA AGENDA DE


DESCENTRALIZACIN DEL SECTOR SALUD

COORDINACIN INTERGUBERNAMENTAL

En cuanto a las acciones, se ha identificado acciones para el corto (entre 1 y 2


aos), mediano (entre 2 y 4 aos) y largo plazo (ms de 4 aos), los cuales se
definen a partir de la capacidad de que generen resultados en los servicios o en la
gestin. Para identificarlas las acciones y plazos se registra las siglas (CP) para
corto plazo, MP (mediano plazo) y (LP) para largo plazo.

111
4.2.1. PROCESO DE DESCENTRALIZACIN
GENERAL

Tal como se seal en la seccin de balance, el proceso de descentralizacin


peruano tiene una serie de caractersticas que configuran el modelo de la reforma.
Para fines de la propuesta de agenda para el Sector Salud, existen tres
dimensiones del modelo que resultan importantes, estas son:

1. Transferencia de Responsabilidades: la transferencia de funciones del


nivel nacional a los niveles descentralizados deba reducir los riesgos de
que la reforma afecte los servicios que los ciudadanos reciben y sentar las
bases para la mejor provisin de tales servicios. Por ello, el proceso deba
ser gradual, sujetarse a un proceso de acreditacin para verificar la
capacidad efectiva de los niveles descentralizados para asumir
determinada responsabilidad y acompaarse de acciones de desarrollo de
capacidades y un sistema de monitoreo e informacin que permita medir
peridicamente los avances y resultados del proceso.

2. Descentralizacin Fiscal: el avance efectivo en la asignacin fuentes de


financiamiento a los Gobiernos Regionales, qued condicionada a la
conformacin de Regiones. As, en el caso que una regin se conformase,
50% del Impuesto General a las Ventas, Selectivo al Consumo y Renta de
personas naturales generados en la Regin seran asignados al Gobierno
Regional.

3. Conformacin de Regiones: el modelo peruano propona la organizacin


del territorio en regiones, conformadas por dos o ms departamentos
colindantes. Dado que el proceso se inicia con la eleccin de Presidentes
de Gobiernos Regionales instalados sobre departamentos, se
establecieron incentivos para la conformacin de regiones, entre ellos la

112
asignacin de fuentes de financiamiento permanente, a travs de la
descentralizacin fiscal.

La importancia de estas tres dimensiones para el Sector Salud radica en la


capacidad que stas tienen para incidir en la prestacin de la poltica y los
servicios de salud ya sea a travs de la distribucin de competencias, de la
organizacin en el territorio y del financiamiento. Por ello, se propone construir
una agenda en estas tres reas. A continuacin presentamos una breve revisin
de la situacin en estos tres campos y una propuesta de agenda de
descentralizacin desde la perspectiva del Sector Salud.

4.2.1.1 Transferencia de Responsabilidades.

En la prctica y conforme se ha detallado en la sistematizacin, el proceso de


transferencia de funciones avanz sin mayor gradualidad y el proceso de
acreditacin tuvo un fuerte nfasis en verificar el cumplimiento de aspectos
formales, transformndose as en un trmite que no agregaba mayor valor al
proceso. De hecho el proceso de transferencias de funciones se desarroll
principalmente entre los aos 2006 y 2010 y a Mayo de 2011 el avance en la
transferencia de 185 funciones a 26 Gobiernos Regionales se encontraba al
90.3% (4,810 funciones) quedando pendiente el 9.7% de funciones a transferir
(468 funciones)27. Es decir, en 5 aos se transfiri a los Gobiernos Regionales
funciones de los Sectores Educacin, Salud, Agricultura, Medio Ambiente,
Vivienda, Transportes y Comunicaciones, entre otros. En el caso de Salud, se
culmin con la transferencia a 25 Gobiernos Regionales, quedando pendiente la
transferencia a la Municipalidad Metropolitana de Lima, que ya ha sido
programada conforme se recogi en la sistematizacin.
As, el proceso de transferencia del Sector Salud a los Gobiernos Regionales
(excepto Lima Metropolitana) habra culminado y de acuerdo al marco normativo
la agenda del proceso deber concentrarse en la gestin descentralizada de las

27
De acuerdo al Decreto Supremo que establece medidas para culminar las transferencias de
Competencias y Funciones a los Gobiernos Regionales y Locales Decreto Supremo N 044-2011-
PCM.

113
funciones transferidas y la descentralizacin a nivel local. En el caso de la gestin
descentralizada28, sta deba basarse en el ejercicio de las funciones por los
gobiernos regionales, en el seguimiento y mejoramiento continuo del ejercicio de
la funcin y, en el monitoreo y evaluacin concertada entre niveles de gobierno.
Implica reformas en los roles de los tres niveles de gobierno, en sus relaciones y
arreglos institucionales para mejorar continuamente la prestacin de los bienes y
servicios pblicos orientados al ciudadano.
Al respecto, es importante mencionar que si bien el proceso de transferencia de
funciones ha culminado (excepto por Lima) eso no quiere decir que se cuente con
un esquema de distribucin de competencias entre niveles de gobierno ausente
de contradicciones y vacos. De hecho, como se ha mencionado en la
sistematizacin, en el 2006 Salud haba avanzado en construir matrices de
funciones a partir de procesos esenciales de salud en las que se precisaba las
facultades que deban ser responsabilidad de los Gobiernos Regionales. No
obstante, el proceso de transferencia desarrollado durante el 2006 deja de lado
este esquema de distribucin por lo que la preocupacin sobre la claridad en la
asignacin de responsabilidades mantiene vigencia y debera ser abordada en el
marco de la gestin descentralizada.
Sobre la transferencia de funciones a los gobiernos locales, es importante tener
en cuenta que este proceso supone que los gobiernos regionales transfieran
funciones a las Municipalidades Provinciales y Distritales. Es decir, se trata de
una reforma que requiere ser impulsada principalmente desde el nivel regional,
con el acompaamiento del nivel nacional. En el caso el nivel regional no
identifique la necesidad o se vea obligado a transferir (quizs a travs de
incentivos diseados desde el nivel nacional), se avanzar poco en la
descentralizacin a nivel local. Ms an, es importante tener en cuenta que a
diferencia del proceso de transferencia nacional-regional, el proceso regional-local
implica la transferencia de responsabilidades a instituciones caracterizadas por
una gran heterogeneidad en cuanto su nmero, capacidades institucionales y
mbito de accin. En el caso especfico de Salud, la gestin de la atencin

28
Este concepto fue introducido por el Decreto Supremo que aprueba el Plan Anual de
Transferencia de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales del ao 2009 y
otras disposiciones para el desarrollo del proceso de descentralizacin, Decreto Supremo N 047-
2009-PCM.

114
primaria de la Salud debera transferirse a nivel local y dicha transferencia implica
entregar la administracin a entidades que no han administrado previamente la
Salud en sus jurisdicciones, a diferencia del nivel Regional, en el que se tena
como antecedente la gestin de los Consejos Transitorios de Administracin
Regional, sobre la cual se estructur los gobiernos regionales. Por lo tanto, una
reforma de este tipo requerir una tipologa de municipalidades a partir de la cul
se disee la transferencia de funciones y un proceso de acreditacin que
efectivamente verifique las capacidades de los gobiernos locales para asumir
nuevas funciones.
Considerando lo anterior, se propone como accin para seguir consolidando el
proceso de transferencia de responsabilidades concentrarse en la transferencia a
la Municipalidad Metropolitana de Lima. En cuanto a la gestin descentralizada y
la descentralizacin local se propone que ambos proceso se enmarquen en el
contexto de los objetivos de reforma y modernizacin del Sector Salud, por lo que
proponemos incorporarlos en la II Seccin de esta propuesta.
Se propone especficamente lo siguiente:

1. Culminar con el proceso de transferencia a la Municipalidad


Metropolitana de Lima (CP): A la fecha existe un Plan de Accin y
cronograma de trabajo para la transferencia de funciones y
establecimientos de salud a la Municipalidad.
Por Resolucin Ministerial N 399-2011/MINSA se definen las direcciones
y establecimientos de salud que seran transferidos, en tanto que el Plan
de Accin (RSD 343-2011-PCM) establece el cronograma y requisitos
para el proceso de transferencia a la Municipalidad Metropolitana de Lima.
De acuerdo a estas normas, para el 2011 y 2012 se tiene programado la
transferencia de los Hospitales II1 y IIE, mientras que los Hospitales II2 y
III1 sern transferidos en el ao 2013. Adicionalmente, estas normas
definen el procedimiento del proceso de transferencia, no obstante
considerando que esta transferencia constituye la primera experiencia de
traslado de responsabilidades a una Municipalidad se recomienda:
- Levantar una lnea de base sobre la situacin de la prestacin de los
servicios de salud en los establecimientos a ser transferidos. Esta
informacin resulta crtica para medir el desempeo de la gestin

115
descentralizada de los servicios y determinar si la descentralizacin
genera los efectos positivos esperados.
- Determinar indicadores de desempeo de la gestin descentralizada. A
partir de la lnea de base deber definirse los indicadores a partir de
los cuales se medir el desempeo de la gestin municipal de los
servicios de salud.
- Explorar la posibilidad de transferencias condicionadas de recursos o
incentivos financieros para asegurar cumplimiento de indicadores de
desempeo. Como se ha mencionado en la sistematizacin, el nivel
nacional carece de instrumentos para incidir u orientar la gestin de los
gobiernos descentralizados de manera efectiva. La transferencia de
recursos financieros puede constituir un mecanismo que genere los
incentivos adecuados para orientar la gestin de las funciones
transferidas y asegurar el cumplimiento de indicadores de desempeo.
Por ello, en el marco de la transferencia de recursos financieros a la
Municipalidad de Lima podra establecerse mecanismos que utilicen la
transferencia presupuestal como instrumento de rectora.
- Desarrollar un Sistema de Monitoreo orientado a medir el desempeo
de la gestin de lo transferido y los resultados en la mejora de la
calidad o cobertura de los servicios de salud.
- Sistematizar el proceso de transferencia y principalmente la
adecuacin de la Municipalidad para recibir la transferencia de
funciones. Como se mencion, esta es la primera transferencia de
funciones de Salud a una Municipalidad por ello es importante se
sistematice sobre todo la adecuacin a nivel organizativo de la
Municipalidad para asumir las nuevas funciones a fin de obtener
lecciones de dicha experiencia.

4.2.1.2. Descentralizacin Fiscal

El aspecto fiscal del proceso de descentralizacin est referido a las reglas de


juego a travs de las cuales se definen temas tales como qu nivel de gobierno

116
determina la base y la tasa de cada impuesto, cul se hace responsable de la
prestacin de un servicio especfico y cmo equilibrar los desbalances
horizontales y verticales entre territorios29. El objetivo principal consiste en definir
una ptima asignacin de recursos o facultades de ingresos entre los diferentes
niveles de gobierno (nacional, regional o departamental, municipal) a partir de una
serie de relaciones fiscales intergubernamentales, que son establecidas en un
marco normativo que regula las fuentes de ingreso de cada nivel de gobierno, que
debe dialogar con otro de carcter sectorial donde se definen las
responsabilidades.
En el caso peruano, la descentralizacin fiscal an no se ha consolidado. Esta fue
una de las principales conclusiones de la Comisin Multisectorial en Materia de
Descentralizacin Fiscal creada en el 2010, responsable de la formulacin de una
Propuesta Tcnica de Descentralizacin Fiscal30. Para avanzar en este proceso,
de acuerdo a la Comisin, se debe limitar la asignacin de recursos a priori sin
una relacin con las necesidades de gasto vinculadas a servicios, como ocurre
actualmente y llevar adelante un proceso progresivo para compatibilizar los
desequilibrios (coyunturales o permanentes) entre las responsabilidades de cada
nivel de gobierno y los ingresos pblicos a los stos acceden para financiarlas, en
el que cualquier nueva asignacin de recursos o transferencias debe definir su
objetivo en relacin con la necesidad de gasto que busca cubrir, el desequilibrio
por enfrentar o el incentivo para el cambio que busca promover.
Actualmente, la composicin de las transferencias responde a componentes
aislados, genera inequidad31, ahonda los desequilibrios horizontales entre los

29
De acuerdo a la teora de descentralizacin fiscal existen dos tipos de balances que orientan la
transferencia de recursos a los niveles descentralizados (Larios, 2003):
- Balance Fiscal Vertical: que atiende desequilibrios fiscales de los gobiernos descentralizados cuando sus
ingresos propios no son suficientes para cumplir con sus responsabilidades y compromisos de gasto.
- Balance Fiscal Horizontal: cuyo objetivo es permitir que gobiernos descentralizados pobres -en cuanto
a su capacidad para recaudar impuestos- cuenten con recursos suficientes para proveer un determinado
estndar de servicio en reas prioritarias.
30
La Duodcima Disposicin Final de la Ley de Presupuesto para el Sector Pblico para el Ao Fiscal 2010, Ley
N 29465 dispuso que en un plazo de 60 das desde la entrada en vigencia de la presente Ley, se conforme
una Comisin Multisectorial en Materia de Descentralizacin Fiscal, integrada por un (1) representante de
la Presidencia del Consejo de Ministros, quien la presidir; un (1) representante del Ministerio de Economa
y Finanzas; un (1) representante del Viceministro de Economa; un (1) representante de la Asamblea
Nacional de Gobiernos Regionales; un (1) representante de la Asociacin de Municipalidades del Per; y un
(1) representante de la Red de Municipalidades Rurales del Per. La comisin contaba con 180 das para
presentar una propuesta tcnica en materia de descentralizacin fiscal.
31
Ello es resaltante en el caso de las transferencias por canon y recursos similares, en donde solo algunas
regiones y provincias concentran gran parte de las transferencias por encontrarse ubicadas donde se

117
gobiernos locales y los gobiernos regionales y establece, para los gobiernos
regionales, una fuerte dependencia de transferencias del nivel nacional. Es
importante recordar que hay dos tipos de recursos fiscales: i) los recaudados
directamente por los gobiernos descentralizados y, ii) los recaudados por el
gobierno nacional y transferidos a los gobiernos descentralizados, que pueden
provenir de los impuestos asignados a dichos gobiernos y de impuestos generales
de la nacin.
En el caso de los servicios prestados por los gobiernos descentralizados
vinculados a las funciones transferidas (salud, educacin, agricultura, defensa
civil, medio ambiente), son considerados gastos corrientes y se financian a travs
de diversas fuentes, entre ellas de una base provista por el gobierno nacional,
complementados con recursos propios de los gobiernos regionales y locales,
asignados segn sus prioridades y cuyo origen son fuentes como el FONCOMUN
o los programas de incentivos.
En el caso de Salud, el Informe Tcnico de la Comisin recoge informacin de la
Direccin de Programacin y Seguimiento Presupuestal del MEF que explica que
la mayor parte de la asignacin del gasto corriente corresponde a gastos
ineludibles (o inerciales) de planillas y funcionamiento de los servicios de salud y
suponen una asignacin anual, por lo menos idntica al ao anterior, para cada
gobierno regional.
Ahora bien, del Informe Tcnico de la Comisin se desprende que la tendencia de
la reforma en materia de descentralizacin fiscal que tiene vinculacin con la
descentralizacin del Sector Salud es:

- Readecuar las transferencias actuales a un sistema integrado y


equitativo, definido por reglas estables, predecibles y objetivas.
Ello supone adecuar y perfeccionar el conjunto de transferencias
actualmente existentes, dotarlas de reglas predecibles y objetivas. El
objetivo, es reducir y eventualmente eliminar las transferencias sujetas
a alta discrecionalidad y variabilidad ya que generan inestabilidad y
problemas para la planificacin.

extraen los recursos. Es as que algunas regiones reciben cada ao mayores recursos, sin asumir
ptimamente sus responsabilidades y competencias, ni mejorar la capacidad de gasto e inversin.

118
Este nuevo sistema de transferencias intergubernamentales deber
acompaarse de mecanismos que permitan distribuir de manera
equitativa los incrementos significativos de recursos fiscales, as como
su reduccin o desequilibrio. Estos mecanismos de asignacin de
recursos adicionales deben asegurar la instauracin de instrumentos
financieros que permitan atenuar la intensidad de los potenciales
desequilibrios anuales en las finanzas pblicas.
- Establecer para cada transferencia un objetivo especfico, claro y
particular. Las fuentes de ingresos deben estar directamente
relacionadas con el gasto u objetivo que corresponda, es decir a cada
objetivo le corresponder un instrumento de transferencia. Ello facilita
el monitoreo de los objetivos y evita resultados contradictorios a causa
de objetivos con resultados en direcciones opuestas.
- El modelo de descentralizacin fiscal establecido en el D.L. N 955
debe ser reevaluado. El esquema establecido en la referida norma,
condiciona el inicio del proceso de descentralizacin fiscal a la
conformacin de regiones y se centra en la asignacin de fuentes de
financiamiento al nivel regional, sin implicar una revisin general del
sistema de transferencias. La revisin es necesaria debido al nuevo
escenario de crecimiento econmico del pas; lo avanzado en el
proceso de descentralizacin de competencias y funciones; la
necesidad de repensar el modelo para transitar de gobiernos
regionales de departamento hacia la conformacin de regiones
efectivas; la importancia de responder a las desigualdades horizontales
asociadas al crecimiento reciente de fuentes como el canon; y las
expectativas por mayor gasto de los gobiernos descentralizados.

Desde el punto de vista de la descentralizacin del Sector Salud, la


descentralizacin fiscal resulta especialmente relevante ya que a travs de ella se
definirn los esquemas de asignacin de fuentes de financiamiento de los
servicios pblicos y el ejercicio de funciones de salud siendo una oportunidad
para ordenar el financiamiento e introducir criterios de equidad y compensacin.
Ms crtico an, si consideramos que uno de los objetivos de la reforma del Sector
es generar equidad y que el financiamiento y el sistema de asignacin de

119
recursos pueden generar fuertes desequilibrios o, por el contrario, aliviarlos.
Finalmente, desde el punto de vista de la consolidacin del proceso de
descentralizacin, la descentralizacin fiscal es un medio para consolidar la
descentralizacin administrativa y poltica y reducir el riesgo de retroceder en la
reforma, ya que define un sistema de transferencias con reglas de juego claras,
transparentes y predecibles y liga el financiamiento con el cumplimiento de
responsabilidades por los gobiernos descentralizados. Una vez que se avance en
la dimensin fiscal, se reduce el riesgo de retroceder lo avanzado en otras
dimensiones del proceso de descentralizacin. En esa lgica, la propuesta de
agenda de descentralizacin para el Sector Salud debe prestar especial atencin
al proceso de descentralizacin fiscal y debera ser la reforma del proceso de
descentralizacin general a la cual se le preste especial atencin. Para ello se
propone dos lneas de accin:

1. Involucramiento del Sector en la descentralizacin fiscal (CP): Hasta


la fecha, el Sector Salud ha estado escasamente vinculado con la reforma
vinculada a la descentralizacin fiscal. Si bien entidades como el Ministerio
de Economa y Finanzas y la Presidencia de Consejo de Ministros deben
asumir el protagonismo de esta reforma, resulta fundamental que el Sector
Salud se involucre y participe activamente ya que, junto con el Sector
Educacin, la Salud es una funcin pblica por excelencia cuyo esquema
de financiamiento debe adecuarse a las particularidades del Sector (alto
gasto corriente, complejidad de servicios, inequidad). Este involucramiento
implica contar con un equipo al interior del MINSA que participe en la
reforma canalizando la posicin del Sector y retroalimentando de los
avances a la Alta Direccin del MINSA y a instancias de coordinacin
como el Comisin Intergubernamental de Salud.

2. Desarrollo de un esquema de financiamiento descentralizado de la


Salud (MP):
Conforme se ha mencionado, la tendencia de la reforma de
descentralizacin fiscal apunta a readecuar las transferencias actuales a
un sistema integrado y equitativo, definido por reglas estables, predecibles

120
y objetivas, en el que cada transferencia responda a un objetivo
especfico, claro y particular.
Al respecto, es importante tener presente que el presupuesto asignado a
Salud se ha venido incrementando consistentemente tanto a nivel global
como a ni regional. De hecho, el presupuesto del Sistema Pblico de
Salud se ha duplicado en los ltimos aos, pero al 2008 poco ms del 6%
del presupuesto (vinculado a Articulado de Nutricin y Salud Materno
Neonatal) se refleja en programas de presupuesto por resultados, que
tienen objetivos cuantificables y permiten evaluar el desempeo de los
indicadores de salud (CAD, 2008). Esto implica que gran parte del
incremento del presupuesto no est asociado a objetivos especficos,
contrario a las recomendaciones en materia de descentralizacin fiscal.

Incluso, el incremento del presupuesto de salud asignado a los Gobiernos


Regionales es el que mayor crecimiento refleja llegando a 216% en el
2008 (CAD, 2008).

121
Ahora bien, la Salud tiene diversas fuentes de financiamiento que
requieren ser repensadas a partir de un esquema de descentralizacin
fiscal. Esto implica contar con un esquema de financiamiento, que
combine las diversas fuentes financieras, se articule a objetivos claros y
genere incentivos adecuados para la gestin descentralizada. Es
importante tener presente que, al igual que los dems sectores, la
descentralizacin y asignacin de recursos a los gobiernos regionales no
ha partido de un ejercicio de costeo que identifique el costo de brindar
determinado servicio al ciudadano, sino ms bien responde a datos
histricos.
En el marco de esta lnea de trabajo se proponen las siguientes acciones:
- Revisar los mecanismos de financiamiento, los servicios y
funciones que desarrolla y debe desarrollar el sector, identificar
si todos los servicios cuentan con financiamiento32, cul es la
fuente, qu dinmicas e incentivos genera el tipo de
financiamiento y proponer esquemas de financiamiento con
objetivos claros. Como parte del anlisis deber incluirse las

32
Cabe sealar que en el trabajo de campo se recogi la preocupacin de los Gobiernos Regionales sobre
funciones que carecan de financiamiento, entre ellas las acciones de promocin de la salud.

122
diversas fuentes de financiamiento, entre ellas, el Seguro
Integral de Salud, Presupuesto por Resultados, Canon,
Recursos Ordinarios y Directamente Recaudados.
- Proponer un esquema de financiamiento del sector, precisando
cules funciones deben financiarse con transferencias, cules
con ingresos directos, cules con transferencias condicionada y
cules con esquemas de incentivos. Ser importante que se
prevean mecanismos de compensacin que reduzcan los
riesgos de equidad intradepartamental y territorial.
Es importante mencionar, que esta accin se encuentra
estrechamente vinculada con la gestin descentralizada, a la
que haremos mencin ms adelante. Asimismo, un punto de
partida ser el esquema de financiamiento que el Sector ha
diseado o deber disear para el Aseguramiento Universal. En
este tema resulta fundamental generar incentivos para asegurar
de un lado equidad y del otro sostenibilidad financiera.

4.2.1.3 Conformacin de Regiones

La conformacin de Regiones y ms an el tema del ordenamiento territorial


resultan crticos para el proceso de descentralizacin peruano. A finales de 2006,
el 80% de distritos y el 91% de provincias tenan mal definidos sus lmites, y 50%
de los distritos no cumpla con los niveles mnimos de poblacin establecidos por
ley para ser considerados como tales (Prodes, 2007). Asimismo, se presentan
problemas de articulacin territorial que dificulta la comunicacin entre distritos y
provincias, limitando la capacidad del Estado para la prestacin de servicios,
generando sobrecostos a la ciudadana y a las instituciones para relacionarse con
el Estado (Ver Prodes, 2007).
El proceso de descentralizacin, debe garantizar a largo plazo un pas
espacialmente mejor organizado y con poblaciones mejor distribuidas, lo que
implica superar los problemas de escala de los actuales departamentos, provincias
y distritos, de articulacin de las localidades con sus respectivas capitales y de

123
lmites mal establecidos, imprecisos o inexistentes (Prodes, 2007).
Para atacar esta problemtica, el modelo de descentralizacin peruano propona
la conformacin de regiones sobre la base de dos o ms departamentos.
Especficamente, la Ley de Incentivos para la Integracin y Conformacin de
Regiones, Ley N 28274, estableci un proceso en dos etapas: i) integracin de
dos o ms departamentos colindantes en una regin y (ii) el cambio de
circunscripcin de provincias y distritos contiguos a las regiones que se hayan
conformado. En ambos casos, deban realizarse procesos de referndum para
consultar a la poblacin involucrada. Los avances hacia la conformacin de
regiones son an limitados. El primer referndum se realiz en octubre del 2005 y
no se conform ninguna regin; el segundo deba realizarse en el 2009 pero no se
llev a cabo en la medida que no hubo propuestas de regin. En Diciembre 2008
se puso en marcha una iniciativa para la conformacin de la Regin Ancash-
Hunuco-Ucayali-AHU, cuyos Gobiernos Regionales recibieron en Marzo de 2011
el Expediente Tcnico para ser validado con sus Consejos Regionales y de
Coordinacin Regional y luego presentado a la PCM para solicitar la convocatoria
de un referndum33.
Los avances se centran en esfuerzos de coordinacin entre Gobiernos Regionales
y Municipalidades34. De un lado, al ao 2010 se conformaron 03 Juntas de
Coordinacin y 01 Mancomunidad Regional, las que han desarrollado acciones
orientadas a la promocin de la integracin econmica, principalmente, a la
promocin del turismo y a la inversin de agentes privados. A nivel local, se ha
avanzado en la conformacin de Mancomunidades, contndose a Abril del 2011
con 65 Mancomunidades Municipales, que involucran a 26 municipalidades
provinciales y 302 municipalidades distritales de 17 departamentos del pas35.

33
De acuerdo al Informe de la Presidenta del Consejo de Ministros ante la Comisin de Descentralizacin,
Regionalizacin, Gobiernos Locales y Modernizacin de la Gestin del Estado del Congreso de la Repblica,
en Mayo de 2011.
34
De acuerdo al referido Informe las Juntas y Mancomunidad son:
- Norte y Oriente INTERNOR, que integra a los Gobiernos Regionales de Amazonas, Ancash,
Cajamarca, Lambayeque, La Libertad, Piura, San Martn y Tumbes.
- Consejo Interregional Amaznico CIAM, que integra a los Gobiernos Regionales de Loreto, San Martn,
Amazonas, Ucayali y Madre de Dios;
- Consejo Interregional Centro Sur CENSUR, que integra a los Gobiernos Regionales de Apurmac,
Ayacucho, Huancavelica, Hunuco, Ica, Junn, Lima y Pasco.
- Mancomunidad Regional Amazonas, San Martn y La Libertad.
35
Segn Informe de PCM al Congreso. La Ley N 29029 y su modificatoria Ley N 29341 as como el D.S. N
046-2010-PCM, constituyen el marco normativo de la Mancomunidad Municipal

124
En esa lnea y en vinculacin con el Sector Salud, los temas de ordenamiento
territorial cobran especial relevancia. El Plan Nacional Concertado de Salud 2007,
reconoce entre los principales problemas del sistema de salud la inadecuada
oferta de servicios, infraestructura y equipamiento insuficientes, servicios
fragmentados, deficiente organizacin de las redes, insuficiente atencin a
poblaciones excluidas y dispersas y localizacin inequitativa de recursos humanos
calificados en salud. De manera ms especfica, el documento La Salud de las
Comunidades Nativas: Un reto para el Estado de la Defensora del Pueblo
destaca que el problema de acceso se genera porque la caminata y/o la
embarcacin existen son los nicos dos medios para acceder a los
establecimientos de salud y, dada la distancia existente, esta poblacin se
encuentra ms vulnerable a las enfermedades, no solo por la demora en la
recepcin del servicio (desplazamiento hacia el establecimiento), sino tambin por
lo que implica el desconocimiento del personal sobre la realidad a la que est
expuesta de determinada poblacin:

() la lejana respecto a los servicios de salud consolida la exclusin de


estos grupos sociales y los torna ms vulnerables frente a los riesgos de
salud. Con poblaciones tan distantes de los servicios de salud, la
oportunidad de atencin se torna sumamente difcil, considerando que los
puestos no estn implementados para acceder a estos poblados. A ello se
aade que el personal de los servicios de salud, por cuestiones de
distancia, est muy poco informado de la presencia de determinadas
enfermedades en poblaciones inaccesibles; por tanto, el riesgo de
inoportunidad en la atencin es muy alto.

Fuente: Defensora del Pueblo. La Salud de las Comunidades Nativas: Un reto para el
Estado

Adicionalmente, los por equipos mviles itinerantes de AIS PED, deberan atender
una serie de poblaciones que no cubren debido a la ausencia de personal y de
medios logsticos para el desplazamiento, situacin que no ha encontrado una
solucin definitiva (Eyzaguirre, Fallaque y Lou, 2007).
De hecho, parte de estos problemas podran ser atacados a travs de la
conformacin de Regiones que aprovechen economas de escala y faciliten la
articulacin de servicios, lo que hace que este tema resulte clave para la mejora
de la poltica y gestin de la Salud.

125
Con miras a construir una propuesta de agenda es importante tener en cuenta las
tendencias del proceso de conformacin de regiones. De acuerdo al Informe de
Situacin del Proceso de Descentralizacin, presentado por la Presidencia del
Consejo de Ministros al Congreso en Mayo de 2011, existiran tres posibles
escenarios36:
1. La ejecucin de iniciativas conjuntas de integracin territorial, en la que
los gobiernos regionales avanzan, a travs de Juntas de Coordinacin
Interregional, en iniciativas conjuntas o acuerdos para la conformacin
de regiones piloto, pero sin intencin real de fusionarse en una regin.
2. Acelerar la conformacin de regiones, lo que involucra incrementar los
incentivos econmicos a los gobiernos regionales que opten por unirse,
a fin de que la ciudadana decida por la conformacin de una regin.
Implica tambin reformas importantes en los temas de descentralizacin
fiscal, sistema de partidos y sistema electoral.
3. Reorganizacin territorial y mejoramiento de la gestin, punto intermedio
entre los dos anteriores, donde la conformacin de regiones es parte de
un proceso mayor de reorganizacin territorial y mejoramiento de la
gestin y supone la ejecucin de iniciativas conjuntas que muestren
resultados tangibles de la integracin, la reubicacin de determinadas
provincias de un departamento a otro para favorecer la articulacin, el
diseo e implementacin de modelos de gestin descentralizada para
mejorar la provisin de servicios.

Considerando lo avanzado y salvo que exista un proceso de reforma que potencie


alguna de las otras dos opciones37, es probable que los prximos cinco aos se
avance en el escenario uno, es decir en esfuerzos de coordinacin por los
Gobiernos Regionales, mas sin un incentivo real para concretar la integracin
regional. Desde la perspectiva del sector Salud, este escenario reduce la

36
Escenarios identificados a partir de la Consultora realizada por el Consorcio AFI & MACROCONSULT para la
Secretara de Descentralizacin.
37
Al respecto, el Proyecto USAID/Prodescentralizacin en su Agenda Crtica (2011) propone como principal
recomendacin en este campo que se aprueben normas para el funcionamiento adecuado y eficiente de
las mancomunidades municipales, las Juntas de Coordinacin Interregional (JCI) y las otras formas de
asociatividad en los temas del sistema de presupuesto pblico, del sistema nacional de inversin pblica y
los dems sistemas () (con el ) objetivo es remover los actuales obstculos para la concrecin de sus
iniciativas de realizacin de obras y prestacin conjunta de servicios.

126
posibilidad de mejorar las limitaciones de escala de los Gobiernos Regionales y
por ende de las DIRESA y de llevar a cabo procesos de reorganizacin de mayor
escala que incidan en la prestacin de los servicios de salud, en el
aprovechamiento de los recursos disponibles (infraestructura, equipamiento,
recursos humanos) y la optimizacin de la organizacin de los servicios en el
territorio.
No obstante, para el Sector Salud es importante contar con una agenda en este
campo que apunte a superar los desafos de escala y coordinacin. Esta debe ser
una prioridad del nivel nacional, ya que incide directamente en los objetivos de
inclusin social del actual gobierno, al apuntar a alcanzar con servicios de salud a
poblaciones excluidas y asegurar servicios mnimos para todos los ciudadanos.
Esta prioridad tambin tiene un reflejo en el nivel regional, donde se vienen
haciendo esfuerzos para replantear la organizacin y disposicin de los
establecimientos de salud, revisando principalmente la conformacin de redes y
estructurndolas sobre la delimitacin de las provincias, conforme se levant como
parte del trabajo de campo en la Libertad, Cajamarca y Ayacucho.
En consecuencia se propone dos lneas de accin:
1. Seguimiento del Sector Salud a la agenda del proceso de
conformacin de regiones (MP). Si bien este tema compete a la instancia
responsable del coordinar el proceso de descentralizacin, el Sector Salud
debe estar permanente informado de los avances en este campo a fin de
incidir oportunamente en la reforma e introducir la problemtica del sector.
2. Fomentar la articulacin y complementariedad (CP): Dado que es
probable que no se avance sustantivamente en la integracin de Gobiernos
Regionales, ser importante incentivar que los servicios de salud entre
departamentos tengan un carcter complementario y por ende
desincentivar la tendencia a que cada departamento cuente con
establecimientos de salud de todos los niveles y especialidades o que las
personas derivadas a establecimientos de otros departamentos no sean
atendidas apropiadamente por pertenecer a otra jurisdiccin. Asimismo,
fomentar la complementariedad entre departamentos, sumar a los
esfuerzos que se realicen para la integracin regional ya que generar
resultados tangibles en la poblacin, en lnea de lo que propone el
escenario 3.

127
Para ello se propone:
- Realizar, a partir de la informacin con la que cuenta el Sector
Salud, la identificacin de zonas crticas en cada departamento
donde el territorio y la distribucin de establecimientos de salud
dificulte la provisin de servicios oportunos a la poblacin.
- A partir de esta identificacin, construir un Mapa de Zonas
Crticas en los que se caracterice a los Gobiernos Regional
segn mayor o menor accesibilidad, a partir del cual se realice
un anlisis situacional de stos, a fin de identificar tendencias
de inversin, acciones que vengan adoptando sobre
coordinacin y complementariedad, operacin del sistema de
referencia y contrareferencia y sistema de redes y microredes,
iniciativas para atender poblacin alejada o dispersa38. Por
ejemplo, como parte de este anlisis podra revisarse la
situacin de los equipos mviles AIS PED
- A partir de ello construir una agenda que podra concentrarse en
3 lneas:
o Revisar los incentivos a la complementariedad,
especialmente las fuentes de financiamiento de la salud
e identificar mecanismos para incentivarla (por ejemplo
Convenios de Delegacin). En esa lnea, aprovechar los
mecanismos de financiamiento que fomentan el
financiamiento de la demanda, como el SIS, para que el
ciudadano pueda acceder a los servicios que le resulten
ms convenientes, independientemente de la jurisdiccin
a la que pertenece.
o Ajustar los sistemas de informacin e instrumentos
normativos entre ellos las normas de referencia y
contrareferencia y la organizacin en redes y microredes
para que se ajusten al escenario descentralizado y
sienten condiciones para la complementariedad. Este

38
Por ejemplo, Huancavelica viene coordinando con los departamentos colindantes para asegurar
la atencin de sus ciudadanos.

128
ajuste debera incorporar los incentivos identificados
anteriormente.
o Compartir experiencias de articulacin y
complementariedad entre los Gobiernos Regionales, con
un enfoque de desarrollo de capacidades y
fortalecimiento institucional.

4.2.2. PROPUESTA DE AGENDA DE DESCENTRALIZACIN


EN EL MARCO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

El proceso de descentralizacin peruano, a diferencia de otros procesos


desarrollados en Amrica Latina, se caracteriz por ser horizontal y
multidimensional. Por horizontal, nos referimos a que involucr e impuls
procesos de descentralizacin administrativa en la mayora de los sectores del
Estado, tales como Transporte y Comunicaciones, Agricultura, Produccin,
Educacin y Salud, aplicndosele a los procesos de transferencia una lgica,
procedimientos y plazos comunes. Es decir, no se descentraliz la Salud como
parte de una agenda de reforma del Sector aunque como veremos ms
adelante s se encontraba en la agenda sino ms bien como parte de una
poltica nacional general. Ello gener que el proceso de descentralizacin perdiera
de vista los desafos de modernizacin que enfrentaba cada sector y se impulsara
procedimientos estndar para todos.
En cuanto a que se trat de un proceso multidimensional, nos referimos a que no
slo involucr procesos de descentralizacin administrativa (transferencia de
funciones), sino tambin eleccin de autoridades a nivel regional, impulso a
procesos participativos (presupuesto participativo, rendicin de cuentas), acciones
de ordenamiento territorial (conformacin de regiones, mancomunidades),
reformas del sistema de financiamiento del Estado (descentralizacin fiscal). As,
conforme se identific en la sistematizacin, el nfasis del proceso de
descentralizacin estuvo puesto en la dimensin poltica, antes que en objetivos
de reforma del Estado y una agenda sectorial. Ello dot al proceso de una
complejidad particular que an tiene como desafo la sincronizacin de las

129
reformas con un objetivo superior de modernizar el funcionamiento del Estado
para brindar mejores servicios a sus ciudadanos. Ello supone que la agenda de
descentralizacin se articule a la reforma de un Sector especfico y se limite la
tendencia a abordar el proceso de descentralizacin como un fin en s mismo.
En consecuencia, luego de 8 aos de iniciado el proceso de descentralizacin
resulta pertinente proponer una agenda orientada a revisar los avances e
identificar acciones para continuar y ajustar el proceso si fuera necesario, con el
fin ltimo de alinear el proceso de descentralizacin con objetivos especficos de
reforma del Estado. Tal como se seal en la sistematizacin, lo relevante para
generar los efectos positivos que la literatura reconoce no es la descentralizacin
en s misma, sino cmo en la fase de diseo y planificacin, as como durante su
implementacin, se incorporan variables como la equidad, calidad, viabilidad
financiera y participacin ciudadana y cmo ello se traduce en una organizacin
estatal responsable de la provisin de los servicios.
Ahora bien, si consideramos que el proceso de transferencia de funciones desde
el nivel nacional al regional ha culminado (excepto en el caso de la Municipalidad
de Lima Metropolitana), el proceso de descentralizacin del Sector Salud se
encuentra en un momento ptimo para plantear una agenda con menor nfasis
en la transferencia y mayor vinculacin con la agenda de reforma del Sector. Ello
resulta fundamental porque de un lado la descentralizacin debe ser vista como
un medio para obtener un resultado que tenga como eje central al ciudadano; y
del otro porque procesos de reforma llevados en paralelo generan un alto riesgo
de resultados contradictorios y debilitamiento de las reformas. As, si el proceso
de descentralizacin del Sector estuviera desconectado de, por ejemplo, la
reforma de Aseguramiento Universal, podra llevar a que la descentralizacin no
sume a este objetivo y por el contrario debilite los esfuerzos que en este campo
se vienen dando39.

39
Por ejemplo, el proceso de descentralizacin podra impulsar la transferencia del primer nivel de atencin a
los gobiernos locales, pero ello podra retrasar el avance de la poltica de aseguramiento ya que
naturalmente habr un proceso de adaptacin al nuevo esquema de gestin y porque debern
desarrollarse sistemas que faciliten la transferencia de recursos para la compensacin de servicios a un
nmero mayor de entidades.

130
En consecuencia, se plantea una propuesta de agenda que busca vincular el
proceso de descentralizacin con la reforma del Sector Salud, complementada
con acciones propias de la agenda de descentralizacin.

4.2.2.1 Tendencias de la descentralizacin a tener en cuenta para la


reforma del Sector Salud
Conforme a lo sealado en la primera seccin de este Informe, a nivel terico,
descentralizar los servicios de salud podra mejorar el desempeo del sector a
travs de i) la mejor combinacin de servicios y gastos, ii) la eficiencia productiva
por una mayor conciencia sobre los costos locales, iii) la innovacin en la
prestacin de servicios y iv) la mayor equidad a travs de la distribucin de
recursos entre regiones y grupos tradicionalmente excluidos (Barillas, 2004). No
obstante, la experiencia comparada destaca la necesidad de incorporar desde el
diseo de la descentralizacin y durante su implementacin, instrumentos que
reduzcan los riesgos de efectos negativos de la reforma y por el contrario
aprovechen las oportunidades que genera la gestin descentralizada de la salud.
En el caso peruano, si bien el actual proceso de descentralizacin nacional
careci de un enfoque sectorial, ello no implica que la descentralizacin haya
estado ajena de las reformas del Sector Salud peruano. De hecho y cmo se ha
resumido en la sistematizacin, el Sector Salud ha tenido diversas iniciativas con
carcter descentralizador: los procesos de reorganizacin y reestructuracin de
las direcciones regionales y subregionales de salud, la creacin de rganos
desconcentrados para la prestacin de servicios y la instalacin de los comit de
administracin de salud (CLAS) (Petrera y Seinfeld, 2007).
Ahora bien, para plantear una propuesta de agenda que vincule el proceso de
descentralizacin con la agenda de reformas del sector, resulta importante
identificar las principales tendencias generadas por el proceso de
descentralizacin de salud peruano. Si bien no se cuenta con evaluaciones de los
resultados del proceso de descentralizacin de Salud en programas o
responsabilidades especficas, a partir de la informacin recogida en las
entrevistas y en el trabajo de campo, as como de la documentacin revisada se
puede encontrar algunas tendencias similares a la encontrada en la experiencia

131
comparada resumida en la sistematizacin. As, entre las tendencias identificadas
destacan:
- La funcin de rectora es limitada porque carece de instrumentos:
Conforme hemos visto en la sistematizacin, la capacidad de ejercer la
funcin de rectora del nivel nacional es limitada y an no se adecua a
un esquema de funcionamiento descentralizado. Es importante tener
presente que esta debilidad no se origina en el proceso de
descentralizacin, sino que acompaa al Sector en las ltimas
dcadas. As se han identificado problemas externos al MINSA, como
el fraccionamiento del Sistema de Salud que debilita la su posicin
para asumir rectora nacional, y dificultades internas vinculadas con su
capacidad institucional tales como la deficiente informacin, anlisis y
planeamiento; capacidad normativa interna y de negociacin
presupuestal dbil, entre otros (Ver Petrera y Seinfield, 2007).
Lo relevante en cuanto al proceso de descentralizacin, es que este
tipo de reformas genera ajustes en las relaciones
intergubernamentales con respecto al manejo de las polticas pblicas,
tema de particular relevancia para el sector Salud debido a la
complejidad de las relaciones entre actores, la naturaleza de las
estructuras sanitarias y su nivel de fraccionamiento y el esquema de
financiamiento (Maceira, 2007). Por ello, es importante reservar un
cuota de poder en el nivel central para crear mecanismos de
compensacin y contar con sistemas centrales de monitoreo
adecuados para evaluar a la autoridades receptoras y el
cumplimiento de los objetivos de poltica (Barillas, 2004).
El modelo de descentralizacin de la Salud, no ha previsto esta cuota
de poder para el nivel nacional y ste se encuentra limitado para actuar
en el caso de incumplimiento de las polticas nacionales o dbil
desempeo de los gobiernos regionales.
- nfasis en la transferencia de los servicios de atencin individual:
La transferencia de funciones dio como resultado la descentralizacin
a nivel regional de todos los establecimientos que se ubicaban en los
departamentos, desde la categora ms simple hasta la ms compleja.
As, se transfirieron los establecimientos del I, II y III nivel de atencin

132
(excepcionalmente nivel III ubicados fuera de Lima), mientras que los
Hospitales especializados y los Institutos quedaron bajo la
administracin del MINSA. Como resultado, segn informacin
presupuestal del 2011, el 52% del presupuesto de Salud es
administrado por el nivel nacional, mientras que 45% por el regional.
En el caso de las estrategias de los programas verticales, la
transferencia se centr en los presupuestos para la gestin
administrativa y no se ha podido identificar si las estrategias de tales
programas fueron revisadas en el marco del proceso de
descentralizacin, pero de las entrevistas se desprende que al
momento de la descentralizacin los programa verticales tenan
recursos limitados, lo que no habra justificado el desarrollo de una
estrategia ad-hoc para tales programas.
Es importante notar que esta tendencia del nfasis de la salud
individual tambin se refleja a nivel presupuestal. Conforme se aprecia
en el Cuadro siguiente, el gasto per cpita en salud se concentra en
acciones de salud individual y slo a partir de 2008 el financiamiento
para estrategias verticales se visibiliza (Petrera, 2010), lo cual podra
explicase por la entrada de operacin de Presupuesto por Resultados.

133
Gasto pblico per cpita en salud 2007 - 2008
por fuentes fiscales seleccionadas*

Programa de Gasto 2007 2008


Administracin 11.24% 10.53%
Planeamiento gubernamental 0.71% 0.75%
Ciencia y tecnologa 0.14% 0.09%
Previsin (pensiones) 9.10% 8.14%
Prevencin y atencin de desastres 0.03% 0.00%
Capacitacin y perfeccionamiento 0.00% 0.01%
Salud colectiva 12.31% 11.20%
Salud individual 66.49% 55.41%
Programa Articulado Nutricional n.i 6.68%
Salud Materno Neonatal n.i 7.18%

Gasto en salud total (millones S/) 3,755.0 4,059.8


Poblacin 2007 28.5 28.8
Gasto per cpita (S/) 132 141
n.i. = No identificado como un programa presupuestal
(*) Comprende las fuentes de Recursos Ordinarios, Recursos por
Operaciones Especiales de Crdito, Recursos Determinados
(canon). Los datos son a nivel de compromiso
Comprende el gasto nacional (MINSA) y el regional.
Fuente: MINSA-OGPP e INEI

- Las prioridades de inversin del sector salud a nivel regional son


variables: De la informacin recogida en campo, la percepcin de los
funcionarios regionales es que si bien siguen las prioridades del Sector
Salud, tambin deben responder a las prioridades de sus autoridades
regionales, entre ellas las de incrementar la infraestructura.
Respecto al tema especfico de infraestructura, es importante sealar
que la construccin de establecimientos de salud no es un problema
per se, lo es cuando a pesar del incremento de infraestructura los
resultados sanitarios son deficientes. De hecho, segn algunos
especialistas, nuestra actual cantidad de establecimientos de salud es
superior a ese lmite para asegurar acceso a la salud y alrededor de
un 15% de la poblacin requiere de otro tipo de sistema de atencin
para tener acceso (CADE, 2011). Asimismo, el desempeo de la
inversin no siempre genera similares resultados, como en el caso de

134
atencin de partos donde con el mismo presupuesto de 6 millones de
soles de inversin, Cajamarca logr atender 2500 partos, mientras que
Amazonas con igual inversin slo alcanz atender 500.

Poblacin atendida vs Nmero de Establecimientos

Fuente: CADE 2010, Propuesta de Poltica de Salud

Costo vs Nmero de partos atendidos

Fuente: CADE 2010, Propuesta de Poltica de Salud

135
Finalmente, para acceder a recursos disponibles, es decir que no
referidos a pago de planillas del personal de salud y otros gastos fijos,
la salud compite con otras prioridades del nivel regional (educacin,
infraestructura). El presupuesto de Salud, tambin entra en la bolsa
regional, por lo que existe un margen de accin para disponer de esos
recursos para otros fines, salvo los casos de los presupuestos
estratgicos o condicionados como los asignados por Presupuesto por
Resultados (PPR).
- La capacidad institucional y de recursos en el nivel regional es
irregular: La capacidad institucional, esto es los recursos financieros y
humanos, sistemas y procesos de una institucin, no fueron el punto
de partida del proceso de descentralizacin. De hecho, la transferencia
no se bas en las capacidades reales de los gobiernos regionales y se
conoce poco de sus capacidades efectivas. Si bien el MED, al que se
ha hecho referencia en la sistematizacin, alcanza alguna informacin
sobre la capacidad regional, no recoge an informacin sobre el
desempeo de funciones. La percepcin general es que hay
Gobiernos Regionales que vienen desarrollando un mejor desempeo
que otros, lo cual responde tanto a capacidad institucional como
financiera. El riesgo de esta situacin es acentuar las inequidades
entre departamentos.
Adicionalmente, hay funciones nuevas en el nivel nacional y regional.
Por ello se reconoce como uno de los pendientes del proceso
desarrollar capacidades con nfasis en las funciones nuevas tal como
la formulacin de polticas y el planeamiento40.
Asimismo, al igual que otros pases, los Gobiernos Regionales
enfrentan las dificultades a nivel de sistemas de informacin, lo que ha
llevado a algunos41 a generar sus propios sistemas.

A estas tendencias, hay que agregarle las particularidades del proceso peruano
al que hemos hecho referencia anteriormente, entre ellas que el proceso tuvo un
40
Est preocupacin fue recogida en Los Lineamientos de Gestin Propuestos por el Ministro de Salud scar
Ugarte Ubilluz.
41
El Gobierno Regional de la Libertad cuenta con un sistema de informacin propio.

136
enfoque horizontal donde la descentralizacin era una poltica nacional general, lo
que gener que se perdiera de vista los desafos de modernizacin que
enfrentaba cada sector. En consecuencia, una agenda de descentralizacin del
sector deber apuntar a resolver o reducir los riesgos de que se presenten
resultados negativos de la reforma, al mismo tiempo que debe profundizar en la
reforma del Sector.

4.2.2.2 Objetivos de la Descentralizacin del Sector Salud


Como hemos mencionado anteriormente, uno de los desafos del proceso de
descentralizacin es la sincronizacin de las reformas con un objetivo superior de
modernizar el funcionamiento del Estado para brindar mejores servicios a sus
ciudadanos. Ello supone, que dado que la descentralizacin no es un fin en s
mismo sino un medio para lograr un objetivo superior, la agenda de
descentralizacin se articule a un objetivo superior de reforma del Sector Salud.
En consecuencia, una propuesta de agenda del sector Salud en materia de
descentralizacin debera partir de los objetivos generales de reforma del Sector,
que a partir de la experiencia comparada, son tres (Bossert, 1998; Jaramillo,
2004):
1. Equidad: La descentralizacin busca mejorar la equidad en la asignacin
de recursos de tal forma que la red de servicios se distribuya por todo el
territorio del pas y que la inversin y los subsidios estatales se concentren
en beneficiar a la poblacin ms pobre.
2. Calidad: La descentralizacin pretende mejorar la calidad de los servicios
propiciando un control poltico, gerencial y de los usuarios en forma ms
efectiva.
3. Sostenibilidad o viabilidad financiera: La descentralizacin buscar
mejorar la eficiencia y la productividad de los recursos humanos,
materiales y financieros, optimizando el uso de los recursos disponibles y
economizando costos en el logro de metas sociales.

Estos tres objetivos fueron recogidos en la Hoja de Ruta de Descentralizacin


2006 y en el Plan Nacional de Salud 2007 como fines del proceso de
descentralizacin en el primer caso y de la reforma sectorial en el segundo. Es

137
decir, el proceso de descentralizacin tiene como fin ltimo mejorar la equidad,
calidad y sostenibilidad financiera y una propuesta de agenda para su
profundizacin debe estar alineada a estos tres fines.

4.2.2.3 Propuesta de Acciones para vincular descentralizacin a la


reforma del Sector Salud
Es importante tener en cuenta que la descentralizacin supone una nueva forma
de organizacin del Estado y la aplicacin de modelos de gestin distintos. Por
ello, tal como se ha sealado anteriormente, el proceso de descentralizacin
requiere enmarcarse y estar ligado a los procesos de reforma que impulsa el
Sector. Si la descentralizacin no dialoga con las dems reformas, es posible que
no se complementen y peor an no coadyuven al logro de los objetivos. Es decir,
no slo el proceso de descentralizacin debe alinearse con las reformas
sectoriales, sino que stas tambin deben sumar a los objetivos descentralistas.
Por ello, se propone identificar una reforma crtica del Sector y construir una
agenda que la vincule con el proceso de descentralizacin. De las entrevistas y
documentos revisados, se desprende que durante estos aos son tres las
reformas del Sector Salud ms comprehensivas y que involucran aspectos de
financiamiento, organizacin y servicios a los ciudadanos. Estas son:
aseguramiento universal, el mejoramiento del primer nivel de atencin y gestin
por resultados. Tambin se ha identificado como una reforma crtica la poltica y
gestin de medicamentos, sin embargo dado que es una reforma de una funcin
especfica, tiene menor alcance que las tres primeras y se propone abordar en el
marco de la agenda vinculada a la gestin descentralizada.
En consecuencia, en primer lugar ser importante identificar respecto de cul
de las tres reformas se puede vincular una agenda especfica. Esta decisin
corresponder al nivel nacional y regional, y por ello se presenta un breve anlisis
de las ventajas y desventajas de alinear el proceso de descentralizacin a alguno
de estos objetivos, para que sean las instancias respectivas las que decidan en el
marco de qu objetivo construir una agenda especfica de actividades.

138
A continuacin presentamos las principales caractersticas de las 3 reformas y en
el Cuadro I realizamos un breve anlisis de ventajas y desventajas de articular
una agenda a alguna de estas reformas especficas.

- Aseguramiento Universal en Salud: El Plan Nacional Concertado de


Salud 2007-2020 plantea que "Todos los peruanos tendrn acceso a
un seguro de salud a travs de un plan de salud que garantice para
todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de
aseguramiento al que estn afiliados". La Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud (AUS) - Ley N 29344, de marzo de 2009,,
consagra el derecho a la atencin en salud con calidad y oportunidad y
define como objetivo "que toda la poblacin residente en el territorio
nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un
conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)."
Esta reforma apunta a separar el financiamiento de la provisin de
servicios de Salud y se alinea a las tendencias de reformas impulsadas
por otros pases de la Regin. La Ley Marco sienta las bases para
impulsar una reforma del financiamiento de la salud, al reconocer un
derecho progresivo de toda persona a la seguridad social en salud y
especficamente el derecho de la poblacin acceda un conjunto de
prestaciones de salud sobre la base del PEAS. La norma establece los
regmenes de financiamiento: contributivo, subsidiado y
semicontributivo. Complementariamente, la Ley de Financiamiento
Pblico de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del
Aseguramiento Universal en Salud, Ley N 29761, de Julio de 2011,
establece los esquemas de financiamiento del aseguramiento, los
mecanismos de pago a las instituciones prestadoras de los servicios
de salud y el esquema de financiamiento de enfermedades de alto
costo destinado a los regmenes subsidiado y semicontributivo.
Durante el 2010 se inici el proceso AUS en 7 zonas piloto. El principal
resultado es el aumento de la cobertura de poblacin asegurada,

139
incrementado en casi 10% el nmero de asegurados, llegando a un
64% en 2010 en zonas rurales el incremento representa el 15%,
pasando la cobertura a un 75%.42
El MINSA conform una Comisin Multisectorial encargada de
proponer los mecanismos para consolidar el AUS, la que identific
como desafos: monitorear y hacer seguimiento de la implementacin
del AUS; continuar la integracin del sistema de salud mediante los
convenios y contratos de compra-venta de servicios interinstitucional,
continuar con la modernizacin del SIS; fortalecer la SUNASA para la
supervisin de las garantas explcitas; fortalecer el rgimen
semicontributivo generando incentivos para la afiliacin voluntaria.
- Fortalecimiento del primer nivel de atencin: El objetivo es
fortalecer la capacidad de accin en el primer nivel de atencin,
pasando de un enfoque tradicional asistencialista y medicalizado a un
enfoque preventivo y promocional. Mediante la Resolucin Ministerial
N 278-2011-MINSA se aprob el documento tcnico Plan Nacional
de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021 que
recoge el diagnstico de la situacin del primer nivel y una agenda de
acciones en este campo. De acuerdo a este documento, el primer nivel
enfrenta una serie de desafos entre ellos asumir efectivamente su rol
de puerta de entrada al sistema de salud ya que presenta un dbil
funcionamiento e interrelacin con los otros niveles de atencin, est
altamente concentrado en atender el dao, rebasando por ende su
capacidad de atencin y resolucin; mientras que el financiamiento es
particularmente escaso, dndosele mayor prioridad a fortalecer la
capacidad resolutiva en hospitales.
En consecuencia, la estrategia del Fortalecimiento del Primer Nivel de
Atencin brinda especial atencin a la formacin y desarrollo de los
recursos humanos, desarrollo de capacidades de gestin ptimas
como el sistema de informacin, planificacin y evaluacin de

42
MINISTERIO DE SALUD. COMIT TCNICO IMPLEMENTADOR DEL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN
SALUD SECRETARA TCNICA. Decreto Supremo N 011-209-SA. Informe de gestin- Avances del proceso de
implementacin del Aseguramiento Universal en Salud (2009-2011).

140
desempeo, enfatiza la orientacin de los servicios de salud hacia la
calidad, mejora en la calidad de la informacin y evaluacin de
desempeo.
- Gestin por Resultados: En el Per, el enfoque de gestin por
resultados se plasm en el financiamiento de programas estratgicos.
A travs de la Ley 2892743 se incorporaron los elementos bsicos del
Presupuesto por Resultados, estableciendo una ruta para su
progresiva implementacin en las entidades de la administracin
pblica peruana. Durante estos aos, se ha trabajado a partir de la
metodologa de Programacin Presupuestaria Estratgica (PPE). Los
Programas Estratgicos del PpR proveen recursos presupuestales
enfocados al logro de metas en todos o parte de los resultados
esperados en cada estrategia. Los Programas Estratgicos vinculados
al sector salud desarrollan la cadena de resultados de algunas de las
Estrategias Sanitarias incluidas en el MAIS, siendo estos: Salud
materno neonatal, Articulado nutricional, TBC y VIH/SIDA, Metaxnicas
y zoonosis, No transmisibles y Prevencin del cncer

CUADRO 12: ANLISIS DE REFORMAS DE SALUD PARA ARTICULAR PROCESO DE


DESCENTRALIZACIN

Reforma Ventaja Desventaja


Aseguramiento Universal - Reforma estratgica, - Reforma compleja, an en
alineada con tendencias etapa implementacin en
internacionales. fase inicial. An no se
- Abarca diversos aspectos implementa esquema de
de la reforma de Salud: financiamiento.
financiamiento, - Por su complejidad
regulacin, prestacin involucra aspectos que
pblica y privada. trascienden a los niveles
- Por encontrarse en fase de de gobierno y dificulta
diseo podra incorporarse construccin de agenda
visin descentralista de descentralizacin.
(fortalecimiento - No es compartida con la
institucional del GR) y agenda regional. Sobre
alinearse con incentivos todo prioridad Nacional.
(financiamiento)
Fortalecimiento del Primer - Reforma crtica para AUS. - Las reformas propuestas
Nivel de Atencin - Cuenta con un Plan de en el Plan, no se asocian a

43
Ley del Presupuesto del Sector Pblico para el Ao Fiscal 2008.

141
Fortalecimiento. financiamiento. Se
- Fuerte nfasis en el nivel requiere vincularlo con
regional ya que incide en financiamiento.
funciones transferidas. - No se comparte con
Oportunidad para agenda regional. Sobre
Fortalecimiento todo prioridad nacional.
Institucional. - No se incide en las
- Ataca incentivos perversos estrategias de Salud
de la descentralizacin: Pblica.
nfasis en infraestructura.
Presupuesto por - Reforma en marcha y - Reforma no comn en
Resultados operando. otros pases,
- Estrechamente vinculado desarrollndose en la
al presupuesto: prctica.
programacin y gestin. - Reforma no ha sido
- Los objetivos sanitarios internalizada dentro de
son compartidos como MINSA, es liderada por el
agenda prioritaria del nivel MEF.
nacional y regional. - Se requiere adecuar PPR
- Incide en aspectos de a descentralizacin:
fortalecimiento reforzar rol de rectora
institucional: rectora, nacional y regional,
gestin, rendicin de enfoque de
cuentas. fortalecimiento
- Podra generarse mayor institucional.
participacin ciudadana
(vigilancia por indicadores)

Elaboracin propia.

De una revisin de las opciones y del anlisis de ventajas y desventajas,


alinear la agenda de descentralizacin a la reforma vinculada a la gestin
por resultados podra ser lo ms conveniente por 3 razones principales. La
primera, porque es una reforma que ya se encuentra en fase de
implementacin, cuenta con metas claras e incluso ya ha generado
resultados positivos. La segunda porque tiene un fuerte componente
financiero lo que coadyuva a consolidar el proceso de descentralizacin y
al mismo tiempo a fortalecer el rol de rectora ya que el financiamiento es
un instrumento clave para cumplir con este rol. Finalmente, porque afecta
directamente la gestin regional y genera espacios para el fortalecimiento
del rol de autoridad sanitaria regional del Gobierno Regional y DIRESA y el
desarrollo de capacidades institucionales para la gestin. No obstante, la
definicin de la reforma del sector debe contar con el respaldo poltico de

142
la alta Direccin del MINSA y de los niveles regionales por lo que resulta
clave definir con ellos cul ser la reforma prioritaria.

En segundo lugar, deber construirse una agenda entorno a una de las


reformas identificadas como prioritarias. A continuacin se proponen
acciones especficas en este campo:
- Definicin de Objetivos y Metas de la Reforma Sectorial (CP):
Entre los niveles de gobierno debe compartirse los objetivos de la
reforma y definirse las metas a las cuales se espera llegar en el corto y
mediano plazo. Las metas deben expresar compromisos tanto para el
nivel nacional como para el regional y combinar metas de la reforma en
especfico (resultados dela reforma) y resultados sanitarios. Es a partir
de estas metas de dnde debe derivarse una agenda de trabajo
especfica.
La definicin de metas deber realizarse en un espacio de
concertacin entre el nivel nacional y regional, tal como el Comisin
Intergubernamental de Salud.
- Revisin de la gestin de procesos esenciales de salud (CP): Una
vez definidas las metas, resulta fundamental revisar cmo se vienen
ejerciendo determinados procesos esenciales vinculados a la reforma44
o cmo se vienen prestando determinados servicios45. Eso supone

44
Son procesos esenciales:
1. Promocin de la salud de las personas
2. Prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin de la salud de las personas
3. Desarrollo de recursos humanos en salud
4. Desarrollo de infraestructura y equipamiento hospitalario
5. Vigilancia, control de productos farmacuticos, sanitarios, dispositivos mdicos y establecimientos
farmacuticos
6. Salud ambiental
7. Aseguramiento en salud
8. Prevencin y control de epidemias, emergencias y desastres
9. Inteligencia sanitaria
10. Investigacin clnica
45
Otra opcin de anlisis es partir de servicios pblicos de salud y no procesos esenciales. De acuerdo a la
consultora Formulacin de propuesta metodolgica para el diseo y desarrollo de la gestin
descentralizada en servicios de salud, en el marco del fortalecimiento de la gerencia pblica y el
planeamiento estratgico a cargo de Ral Molina, se identificaron 7 servicios de salud:
1. Servicios asistenciales permanentes y universales
2. Promocin de comunidades y entornos saludables
3. Estrategias transversales segn prioridades sanitarias
4. Respuesta a emergencias y desastres

143
evaluar el desempeo de cada uno de los actores involucrados e
identificar desafos tanto a nivel nacional, regional y local, incluso de
los actores privados que podran verse involucrados en la reforma.
Desde un enfoque de descentralizacin resulta clave que la
distribucin de competencias refuerce los roles que debe cumplir cada
nivel de gobierno.
Adicionalmente, implica revisar si todas las funciones crticas han sido
distribuidas entre los niveles de gobierno; si vienen siendo cumplidas o
si requiere precisarse responsabilidades; si el marco normativo y
regulatorio es suficiente o requiere precisarse. Este ejercicio debera
retomar el mapeo de procesos y matrices de funciones elaborados
durante la etapa 2002 y 2006 del proceso de descentralizacin.
- Revisin del esquema de financiamiento (MP): Resulta fundamental
que se revisen si los procesos esenciales y las funciones que los
integran cuentan con financiamiento suficiente46; qu dinmicas e
incentivos genera el actual esquema de financiamiento y proponer
ajustes con miras a orientar conductas o desempeo de los actores
involucrados.
Respecto a este punto, resulta crtico revisar qu incentivos genera el
SIS y fuentes de financiamiento tales como el canon y transferencias
por recursos ordinarios y presupuesto por resultados.
- Desarrollar una agenda de fortalecimiento institucional (MP): Una
vez definida las metas y la situacin de la operacin de los procesos o
servicios esenciales, se propone desarrollar un plan especfico de
fortalecimiento orientado a reforzar la capacidad del nivel nacional,

5. Regulacin, vigilancia, fiscalizacin de servicios de salud


6. Regulacin, vigilancia, fiscalizacin de actividades con impacto en determinantes de la salud
7. Informacin sobre riesgos para la salud.
46
De acuerdo a la consultora de Ral Molina, se constat que existen Procesos Esenciales cuyo esquema de
financiamiento no se encontrara asegurado. Entre ellos:
- Acciones preventivo-promocionales as como las del Proceso Esencial de Salud Ambiental, relativas a la
generacin de comunidades y entornos saludables.
- Procesos Esenciales de Desarrollo de infraestructura y equipamiento hospitalario, de Desarrollo de
recursos humanos en salud, de Inteligencia sanitaria y de Investigacin clnica
- Vigilancia, control de productos farmacuticos, sanitarios, dispositivos mdicos y establecimientos
farmacuticos, en su dimensin de regulacin y fiscalizacin de los agentes privados involucrados
- Prevencin y control de epidemias, emergencias y desastres, en su dimensin de respuesta sanitaria a
emergencias y desastres.

144
regional y dems actores involucrados en la gestin de los procesos o
servicios identificados. Como parte de este plan especfico debern
desarrollarse acciones de asistencia tcnica, revisin de los sistemas
de informacin, desarrollo de marco normativo, entre otros.
- Establecer un esquema de monitoreo de la reforma (CP): Las
metas, objetivos y agenda de trabajo debe ser monitoreada y el nivel
nacional y regional deben rendir cuentas sobre los avances en los
compromisos asumidos. Resulta recomendable que los compromisos e
incentivos sean recogidos en Convenios de Gestin.
En ese contexto, debern desarrollarse acciones de monitoreo y
supervisin y generar espacios de rendicin de cuentas sobre los
avances.
El seguimiento y monitoreo debe realizarse en un espacio de
concertacin, tal como la CIGS.

A manera de ejemplo y a fin de poner en prctica la secuencia propuesta


anteriormente, si se optara por articular el proceso de descentralizacin
con la reforma de aseguramiento universal, podra definirse como meta un
porcentaje de poblacin atendida en el marco de aseguramiento en
establecimientos pblicos y privados.
Luego debera revisarse los procesos esenciales asistenciales
permanentes y universales, lo que podra involucrar las funciones de
categorizacin y acreditacin y otras vinculadas con la operacin de los
establecimientos de salud. Asimismo, se analizar el esquema de
financiamiento de tales procesos y los incentivos que generan.
A partir de ello, deber identificarse una agenda de trabajo que puede
integrar reformas que delimiten y asignen correctamente
responsabilidades, ajusten esquemas de financiamiento para generar
incentivos adecuados, desarrollen acciones de fortalecimiento institucional
y el desarrollo de marco normativo tcnico nacional o regional necesario.
Finalmente, es importante mencionar que lo que subyace a este proceso
es replantear un modelo de gestin donde se articulen actores pblicos y
privados, responsabilidades, financiamiento y resultados.

145
4.2.3. GESTIN DESCENTRALIZADA

Bajo esta lnea se proponen acciones orientadas a facilitar la gestin de los


servicios pblicos y funciones de salud en el nivel descentralizado. La diferencia
sustancial con la propuesta de agenda anterior es que sta no se encuentra
sujeta a un objetivo de reforma superior.
Sobre este punto, retomando los desafos identificados del proceso de
sistematizacin, existen cuatro reas en las que se recomienda incidir:
1. Fortalecimiento del rol rector del MINSA.
2. Clarificacin de las responsabilidades entre niveles de gobierno.
3. Fortalecimiento de capacidades de los gobiernos regionales.
4. Desarrollo de sistemas de informacin que soporten la supervisin
nacional y la gestin descentralizada.

Cabe sealar que las acciones han sido identificadas a partir de las Hojas de Ruta
2006 y 2009, cuyo resumen se presenta en el Anexo 8, as como del trabajo de
campo, entrevistas a profundidad y documentos complementarios. Bajo este
mbito se propone trabajar en cuatro lneas de trabajo:

1. Adecuacin del nivel nacional proceso de descentralizacin (CP):


Uno de los temas que requieren atencin inmediata es la adecuacin
de la estructura orgnica y funcional del Ministerio de Salud a la Ley
del Poder Ejecutivo y al proceso de descentralizacin. Tal como se
mencion en la sistematizacin, resulta crtico que en el marco de la
adecuacin institucional del MINSA se aborden temas vinculados con
la agenda de Salud y el rol de rectora que por excelencia que deber
asumir.
2. Gestin descentralizada (MP): De acuerdo al referido Plan de
Transferencias 2008, el desarrollo de la gestin descentralizada
implica considerar un cambio progresivo del enfoque sectorial a un
enfoque territorial de servicio pblico a travs de herramientas,
convenios de gestin y convenios de delegacin, y otros que se
establezcan por concertacin las partes involucradas.

146
El MINSA ha venido trabajando en el diseo de gestin
descentralizada de procesos y servicios pblicos. El desafo central es
replantear los modelos de gestin que subyacen a la prestacin y
mejorar como fin ltimo los servicios que reciben los ciudadanos
(calidad), llegar mejor a los que ms necesitan del servicio pblico
(equidad) y de la manera ms eficiente y eficaz (sostenibilidad
financiera). Como antecedente, ser importante retomar la definicin
de Bloques de funciones en base a procesos esenciales que se
trabajaron en la etapa 2003-2006 del proceso y fueron recogidos en la
Hoja de Ruta 2006.
Asimismo, el objetivo de repensar la gestin en el contexto del proceso
de descentralizacin, supone definir claramente las responsabilidades
entre niveles de gobierno y dems actores (pblicos o privados), sentar
las bases para el aprovechamiento de las sinergias territoriales y, en el
caso particular del Per, potenciar el carcter multisectorial que tienen
los Gobiernos Regionales que en teora facilita la intervencin por
determinantes de la salud. Un nuevo modelo de gestin supone definir
con claridad el rol de rectora que deben asumir el nivel nacional y
regional y dotarlos de instrumentos adecuados para ejercerla.
La gestin descentralizada ser uno de los principales desafos de la
agenda de descentralizacin en los siguientes aos. Para ello se
propone:
- Priorizar servicios pblicos y procesos esenciales.
Considerando la complejidad del Sector Salud, resulta clave
priorizar en qu servicios o procesos esenciales se construir
modelos de gestin descentralizada. El MINSA ha venido
trabajando en el proceso con nfasis en Salud Ambiental y
Medicamentos47.
Considerando la experiencia comparada, resulta fundamental,
complementariamente a lo ya avanzado por el MINSA, revisar

47
Consultora Ral Molina Formulacin de propuesta metodolgica para el diseo y desarrollo de la gestin
descentralizada en servicios de salud, en el marco del fortalecimiento de la gerencia pblica y el
planeamiento estratgico, financiada por PAR Salud.

147
servicios o procesos que siendo importantes no generan la
atencin de las instancias descentralizadas. Por ello, se
recomienda dar prioridad al diseo de gestin descentralizada
de acciones de salud colectiva, por ejemplo vigilancia sanitaria
y estrategias sanitarias o programas verticales.
Otro criterio para priorizar podra ser la incidencia del servicio o
proceso en los ciudadanos, priorizando aquellos servicios que
se vinculan ms directamente con los ciudadanos.
- Diseo de los modelos de gestin descentralizada: Para
ello se propone definir una metodologa para definir el alcance
de los modelos de gestin y los resultados esperados.
Se propone como punto de partida la revisin de experiencia
comparada y la identificacin de objetivos (calidad, equidad y
sostenibilidad) del nuevo modelo de gestin.
El nuevo modelo de gestin debe alcanzar la distribucin de
funciones, los procesos de gestin y los procedimientos
administrativos involucrados en el proceso.
Es importante tener presente que un nuevo modelo de gestin
no se agota en involucrar a los actores que hoy estn
vinculados con el servicio y proceso, sino tambin en definir si
corresponde involucrar otros niveles de gobierno (por ejemplo
las municipalidades) u actores (usuarios, empresas, sociedad
civil).
Asimismo, debe precisarse los roles y responsabilidades entre
niveles de gobierno. Respecto a este punto, resulta
fundamental reforzar con instrumentos los roles de rectora del
nivel nacional y regional.
Finalmente, resulta clave la revisin de los incentivos que
operan detrs de la prestacin de los servicios o procesos
esenciales para identificar si se alinean con los modelos de
gestin propuestos o si requieren ajustes.
- Revisin y ajuste de procedimientos administrativos: Un
tema pendiente del proceso de transferencia de funciones es la

148
revisin de los procedimientos administrativos asociados a
stas.
Sobre este punto, se requiere un anlisis en dos niveles. De un
lado, debe analizarse si la gestin descentralizada de una
funcin requiere un trmite especfico o si un trmite debe
permanecer bajo la gestin del nivel nacional. Del otro, debe
revisarse cmo el nivel regional viene administrando los
trmites, en particular si los Textos nicos de Procedimientos
Administrativos (TUPA) recogen apropiadamente los trmites
administrativos asociados a la funcin y los trmites de prestan
efectivamente.
Como resultado de este anlisis, deber proponerse el marco
normativo que lleve a nivel operativo las conclusiones a las que
se llegue luego de la revisin.

3. Monitoreo y Evaluacin de la gestin (MP): La descentralizacin


requiere ser evaluada tanto para medir si se logran los objetivos
centrales de la reforma (equidad, calidad y sostenibilidad financiera)
como para dar seguimiento al desempeo de los diferentes niveles de
gobierno.
Las acciones de seguimiento y evaluacin desarrolladas por el Sector
se han concentrado en medir el ejercicio y desempeo de los
gobiernos regionales, mas no el logro de los objetivos del proceso.
Conforme se seal en el Informe de Sistematizacin, el MINSA
desarrollo el Sistema de Monitoreo y Evaluacin de Descentralizacin
en Salud MED (Volumen 1), instrumento de medicin de las
capacidades de los gobiernos regionales en el ejercicio de las
funciones transferidas. La aplicacin del MED es un ejercicio de auto
diagnstico de los gobiernos regionales48.

48
Originalmente, la medicin del desempeo en el marco del proceso de descentralizacin deba
centralizarse como parte del Sistema Nacional de Acreditacin, sin embargo a partir del Plan Anual de
Transferencia de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales 2008, Decreto Supremo N
049-2008-PCM, los Ministerios son los responsables de ejecutar el Sistema de Seguimiento, Monitoreo y
Evaluacin del ejercicio de las funciones transferidas de acuerdo a sus competencias pertinentes.

149
Adicionalmente, el MINSA realiza la Supervisin Integral con un
equipo del nivel nacional teniendo como contraparte un equipo regional
y se concentra en medir el desarrollo de actividades en aspectos
administrativos (organizacin, provisin, gestin y financiamiento) y
sanitarios (indicadores de estructura, proceso, resultado e impacto).
Al respecto, a partir de la experiencia comparada y de las
recomendaciones recogidas durante el trabajo de campo se propone
desarrollar dos tipos de acciones:
- Evaluar el logro de los objetivos del proceso de
descentralizacin de la Salud: La experiencia comparada
demuestra que la descentralizacin puede generar situaciones
de inequidad entre territorios y resultados sanitarios y que se
puede incrementar el gasto en salud de manera poco
sostenible. Por ello, se propone realizar estudios vinculados al
logro de los objetivos de la reforma: equidad, calidad y
sostenibilidad financiera.
Se propone iniciar con un estudio que identifique resultados en
trminos de equidad entre departamentos y al interior de ellos.
Como segunda prioridad podra estudiarse la sostenibilidad
financiera a partir de las inversiones en infraestructura y
equipamiento que vienen realizando los gobiernos regionales
Los resultados de estos estudios deben ser discutidos en
espacios de concertacin como la CIGS.
- Dar seguimiento al desempeo de los Gobiernos
Regionales a travs de un instrumento nico: Entre las
recomendaciones recogidas en los gobiernos regionales figuran
revisar el instrumento de Supervisin Integral y adecuarlo a un
enfoque descentralizado, esto es, reducir el nfasis de medir
aspectos de forma o administrativos y concentrarse en los
resultados de la gestin regional; integrar las supervisiones en
un nico instrumento de medicin, lo que supone integrar el
MED con la Supervisin Integral; aprovechar la supervisin
para fortalecer las capacidades regionales, esto es que las
visitas de los especialista del nivel nacional se orienten a

150
discutir temas de fondo (por qu no se alcanz determinada
meta) y no slo a la verificacin del cumplimiento de listas de
chequeo.
Sobre este punto, es importante mencionar que se requiere
revisar el enfoque de medir ejercicio de funciones dado que
podra generar que se midan los medios y no los resultados. El
MED en su volumen 2 tena programado medir resultados lo
que plantea como desafo vincular funciones a resultados.

4. Fortalecimiento del nivel regional (LP): Si bien se propone se


construya una agenda de fortalecimiento alineada con los objetivos de
reforma de Salud, tambin se requiere desarrollar acciones generales
que apoyen la gestin regional. A partir de la experiencia de
programas de fortalecimiento se plantea que el fortalecimiento
responda a desafos institucionales de la gestin pblica moderna,
parta de la demanda organizada de los Gobiernos Regionales,
privilegie acciones de asistencia tcnica antes que capacitacin,
desarrolle acciones de colaboracin horizontal (entre pares), organice
la oferta y desarrolle sistemas de informacin.
Para ello se propone las siguientes acciones:
- Fomentar la meritocracia: Un desafo de la gestin pblica
peruana es el desarrollo de un servicio civil profesionalizado,
basado en el mrito y desempeo. Por ello, se recomienda
fomentar en los Gobiernos Regionales la contratacin de
cargos directivos a travs de proceso de concursos
transparentes y tcnicos a fin de reducir la rotacin y
politizacin de las designaciones. Una opcin, a explorar es el
instrumento de Gerentes Pblicos que administra SERVIR.
- Capacitacin y asistencia tcnica del nivel regional: Los
gobiernos regionales durante el trabajo de campo valoraron los
esfuerzos de capacitacin que impulsa el MINSA, sin embargo
recomendaron que esta oferta se organice a fin de evitar que se
cruce con actividades propias y partan de la demanda de los
Gobiernos Regionales.

151
Adicionalmente, resulta oportuno ligar los esfuerzos de
capacitacin y asistencia tcnica a procesos que incidan en la
gestin regional tales como Presupuesto por Resultados y
Programa de Modernizacin Municipal.
Asimismo, si bien reconocen que es ms costoso, solicitaron se
utilice ms asistencia tcnica en sus propias localidades que
capacitacin centralizada en Lima o en otros departamentos.
Por ello se propone identificar las materias o temas que los
Gobiernos Regionales consideren prioritarios abordar y a partir
de ello construir una agenda de trabajo y una estrategia
adecuada49. Al respecto, del trabajo de campo se han
identificado dos grandes grupos de capacidades que requieren
ser fortalecidas. El primer grupo estn referidas a capacidades
vinculadas directamente con la gestin descentralizada entre
las que destacan: programacin y gestin presupuestal,
gerencia de equipos, monitoreo y seguimiento. El segundo
grupo, comprende conocimientos vinculados directamente a la
salud, donde la oferta desde el nivel nacional es amplia pero
poco ordenada.
Finalmente, se recomienda explorar la creacin de equipos
tcnicos multidisciplinarios del nivel nacional, capaces de
trasladarse a las sedes de los Gobiernos Regionales y
colaborar con los equipos regionales directamente y en temas
especficos que produzcan resultados tangibles para la
Direccin Regional. Incluso sera interesante que los Gobiernos
Regionales compitan por acceder a los servicios de estos
equipos, a fin de asegurar su compromiso y disposicin con la
asistencia tcnica.
- Compartir experiencias de gestin regional: Las
experiencias de los gobiernos regionales en diversas reas son
una oportunidad para compartir conocimiento y aprendizajes.

49
La Oficina de Descentralizacin del MINSA, en el marco de las acciones del MED, ha identificado junto con
los gobiernos regionales las funciones que se consideran prioritarias respecto de las cuales puede
construirse una agenda de capacitacin y asistencia tcnica.

152
Por ello, se recomienda sistematizar los esfuerzos que vienen
realizando, los resultados obtenidos y compartir las
50
experiencias con los dems Gobiernos Regionales . Por
ejemplo, podra desarrollarse un Programa de Experiencias
Exitosas que comprenda una serie de acciones que apuntan a
compartir experiencias entre Gobiernos Regionales en una
lgica de cooperacin horizontal. El plan podra comprender:
- Sistematizacin de la experiencia, recogiendo resultados
e instrumentos que se requieran para su
implementacin.
- Pasantas para que los funcionarios interesados visiten
la experiencia
- Asistencia Tcnica para la implementacin de la
experiencia en su zona.
Entre los temas con los cuales podra compartirse experiencias
destacan los procesos de reestructuracin e iniciativas de
promocin de la salud. Respecto al primer tema, los gobiernos
regionales han venido impulsando esfuerzos de adecuacin
organizacional con diferente grado de avance, entre ellos
encontramos los esfuerzos de Arequipa, San Martn,
Cajamarca, Amazonas, Lambayeque, Ucayali y
Huancavelica51. En el caso de promocin de la salud, existen
diversas iniciativas tales como las de Ecos y Voces
implementada por el Gobierno Regional La Libertad.
- Adecuacin de sistemas de gestin a la gestin
descentralizada. La experiencia comparada refleja que uno de
los principales desafos del proceso de descentralizacin de
salud son la adecuacin de los sistemas de gestin que
usualmente estn diseados para la gestin centralizada y
requieren adaptarse

50
En marzo de 2011 en San Martn se desarroll un Taller Nacional donde los gobiernos regionales
compartieron experiencias de reorganizacin. Los resultados de taller podran ser el punto de partida para
esta actividad.
51
De acuerdo a Los Lineamientos de Gestin Propuestos por el Ministro de Salud scar Ugarte Ubilluz.

153
Entre estos sistemas, los de informacin requieren ser
adecuados para proveer informacin a diversos actores y
niveles de gobierno de manera oportuna y confiable. Por ello se
propone revisar la situacin de los sistemas de informacin e
introducir mejoras para que soporten no slo la gestin nacional
sino tambin la regional.
Al respecto, del trabajo de campo realizado, se recogi la
preocupacin de los gobiernos regionales respecto a que los
sistemas de informacin del MINSA no responden a sus
necesidades de gestin ya que no registraran informacin que
ellos requieren para gestionar, las bases de datos no se
integran entre si y la demanda de informacin desde el nivel
nacional es desordenada.
Otro sistema que requiere ser revisado es el referido a
personal. Al respecto, de acuerdo a informacin recogida en
campo, cada departamento manejara su propio sistema de
registro de personal, los que estaran en algunos casos
desactualizados y no facilitaran una gestin regional ordenada.
Por ello, se sugiere revisar cmo opera el sistema de gestin
del personal para identificar oportunidades de mejora.

4.2.4. COORDINACIN INTERGUBERNAMENTAL

En el segundo semestre de 2009, el nuevo enfoque de Desarrollo de la Gestin


Descentralizada, incluy la instalacin de Comisiones Intergubernamentales,
basadas en las originales comisiones de transferencia (Decreto Supremo N 047-
2009-PCM). Las Comisiones Intergubernamentales deban analizar la situacin
del ejercicio compartido de funciones transferidas, disear un esquema de gestin
descentralizada e identificar servicios pblicos y sus costos asociados.
En el 2010 el MINSA instal y puso en operacin la CIGS, donde se abordaron
principalmente temas que afectaban la gestin descentralizada y no slo el
proceso de transferencia de funciones.

154
La experiencia comparada refleja que los espacios de concertacin y coordinacin
son crticos para resolver las fallas de coordinacin que los procesos de
descentralizacin generan, ya que incrementan el nmero de actores involucrados
en el ejercicio de una responsabilidad pblica. Por ello, reforzar el funcionamiento
de la CIGS resulta fundamental para consolidar la descentralizacin.
Para este objetivo, se propone la siguiente agenda:
1. Consolidar la relacin entre el Consejo Nacional de Salud (CNS) y
el Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS) (CP): Resulta
prioritario que ambas instancias dialoguen entre s ya que cumplen
funciones similares y convocan a actores del nivel nacional comunes.
Asimismo, si consideramos que las decisiones sobre la gestin y el
presupuesto de la salud se encuentra compartida entre el nivel
nacional y el regional, la integracin del CNS al CIGS resulta
fundamental para llevar a la prctica las propuestas que la primera
identifique. En el Anexo 9 se presenta un resumen de las
responsabilidades del CNS y CIGS donde se puede observar las
coincidencias entre ambos espacios.
Asimismo, de la experiencia comparada revisada, se ha identificado
espacios de concertacin que vinculan tanto a los actores territoriales
(niveles de gobierno) como actores privados involucrados en la poltica
de Salud. As, por ejemplo Argentina cuenta con el Consejo Federal de
Salud (COFESA) integrado por la ms alta autoridad del sector salud
del nivel nacional y de cada provincia; Mxico tiene al Consejo
Nacional de Salud (CNS) que es la instancia permanente de
coordinacin entre las instituciones pblicas que integran el Sistema
Nacional de Salud federativas, y: Brasil que tiene diversas instancias
de coordinacin articuladas, a saber el Consejo Nacional de Salud, la
Comisin Intergestora Tripartita , el Consejo Nacional de Secretarios
Estaduales de Salud, el Consejo Nacional de Secretarios Municipales
de Salud (COSEMS) y las Comisiones Intergestoras Bipartitas.
2. Definir una agenda para la CIGS (CP): De la evaluacin del
funcionamiento de la CIGS por sus propios miembros, se evidenci la
necesidad de que en la CIGS se aborden temas estratgicos. De
hecho, cuando se revisa las actas de las diferentes sesiones se

155
evidencia que la discusin durante el 2010 y 2011 ha tenido un fuerte
nfasis en temas operativos y especficamente en la deuda SIS a los
gobiernos regionales.
Por ello, se propone que la CIGS se convierta sobre todo en el espacio
de discusin y seguimiento a la agenda estratgica abordada en el
punto 1. No obstante, es importante que la CIGS tenga mecanismos
internos para abordar los temas operativos que preocupan a los
gobiernos regionales, los que podran ser tratados en comisiones de
trabajo.
Finalmente, es importante mencionar que uno de los desafos que
enfrenta la CIGS y que fue resaltado por los funcionarios regionales es
vincular a la Alta Direccin del Gobierno Regional en los procesos de
concertacin, sobre todo en las discusiones de definicin de metas y
compromisos que involucran recursos financieros. Ello es importante
para involucrar a todo el Gobierno Regional, y no slo a las
Direcciones Regionales, en los temas de salud.

A continuacin presentamos un resumen con las principales acciones propuestas


para cada uno de los frentes de trabajo que integran esta propuesta de agenda de
descentralizacin de la Salud.

156
PLAN DE ACCIN POR EN CADA FRENTE DE PROPUESTA DE

AGENDA DE DESCENTRALIZACIN

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO


2017 en
ACCIONES
2012 2013 2014 2015 2016 adelante
I sem II sem I sem II sem I sem II sem I sem II sem I sem II sem 2017 2018
I. PROCESO DE DESCENTRALIZACIN GENERAL
1. Transferencia de Responsabilidades

Efectivizacin de transferencias de DISAS y Redes a la MML x


Efectivizacin de transferencias de Hospitales II-1 y II-E x x
Efectivizacin de transferencias de Hospitales II-2 x x
Levantar una lnea de base x
Determinar indicadores de desempeo x
Estudio y propuesta sobre incentivos financieros para cumplimiento x
de indicadores
Desarrollar un Sistema de Monitoreo de Desempeo x
Sistematizar el proceso de transferencia a MML x x x x x
Monitoreo de la gestin de lo transferido x x x x x x x x x x
2. Descentralizacin Fiscal

Revisar los mecanismos de financiamiento y servicios de funciones x


de salud
Proponer un esquema de financiamiento del sector (validacin con
GR) x
Participar en espacios de discusin de Descentralizacin Fiscal (con x x x x x x
MEF, PCM, Congreso)
3. Conformacin de Regiones
Identificacin de zonas crticas para la provisin de servicios (por x
territorio y distribucin de establecimientos)
Construccin de Mapa de Zonas Crticas por departamento x
Revisar y elaborar propuesta de incentivos a la complementariedad x
de servicios
Ajustar los sistemas de informacin e instrumentos normativos para x x
incorporar incentivos
Compartir experiencias de articulacin y complementariedad: x x
sistematizacin y difusin (Revisar AISPED y otras experiencias)

Acciones de seguimiento del proceso de conformacin de regiones x x x x x x x x x x


II. PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD
Priorizar Reforma Sectorial para articular la agenda (CIGS y otros x
actores)

Definir Objetivos y Metas de la Reforma Sectorial x


Construccin de agenda de descentralizacin articulada a reforma:
revisin de distribucin de funciones, financiamiento, sistemas de x
gestin
Revisin y ajuste de la gestin de procesos esenciales de salud:
distribucin de funciones, evaluacin de desempeo, sistemas de x x
gestin
Revisin y ajuste del esquema de financiamiento x x x x
Desarrollar una agenda de fortalecimiento institucional: ajuste de x x x x x x
sistemas administrativos y CyAT para la gestin
Diseo de esquema de monitoreo de la reforma x x
Monitoreo de la reforma x x x x x x
III. GESTIN DESCENTRALIZADA
1. Adecuacin del nivel nacional
Adecuacin del nivel nacional proceso de descentralizacin: LOF
MINSA x
Reestructuracin del MINSA a nueva LOPE (ROF) x x

158
2. Gestin Descentralizada
Priorizar servicios pblicos y procesos esenciales para el diseo de x
modelo de gestin descentralizada

Diseo de los modelos de gestin descentralizada en servicios o x x x


procesos priorizados: funciones (rectora y gestin) y procedimientos
Desarrollo normativo que recoja modelos de gestin x x
Identificacin de sistemas de gestin que requieren ajustarse a x x
descentralizacin (informacin y personal, entre otros).

Desarrollo de sistemas de gestin ajustados a esquema de gestin x x x x x


descentralizado (diseo, validacin e implementacin).

3. Monitoreo desempeo y resultados

Evaluar logro de objetivos de la descentralizacin de Salud: Estudio x x


de impacto en equidad o calidad
Diseo de instrumento nico de monitoreo para dar seguimiento a x x
desempeo de GR

Implementacin de monitoreo nico de desempeo x x x x x x x x x x


4. Fortalecimiento Institucional Regional
Fomentar la meritocracia: acciones para seleccin de cargos de x x
direccin en base al mrito y concurso (SERVIR)
Organizar la oferta de capacitacin y asistencia tcnica (CyAT) del x x
nivel nacional al regional
Monitoreo de CyAT de acuerdo a oferta ordenada x x x x
Identificacin de procesos que inciden en gestin regional: PPR, x
PI/PMM (ajustarse a prioridades regionales)
Diseo e implementacin de programa de CyAT sobre procesos x x
priorizados (uso de equipos itinerantes, fomentar competencia)
Diseo de Programa de Experiencias Exitosas de Gestin Regional: x x
identificacin y sistematizacin de experiencias
Pasantas para que los funcionarios interesados visiten la experiencia x x x x x x
Asistencia Tcnica para la implementacin de la experiencia en su
zona x x x x x x

159
Adecuacin de los sistemas de informacin a la gestin
descentralizada x x
COORDINACIN INTERGUBERNAMENTAL
Propuesta de articulacin entre el Consejo Nacional de Salud (CNS) x
y Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS)
Desarrollar marco normativo de operacin entre CNS y CIGS x
Definir una agenda para la CIGS: vinculada a 3 frentes de trabajo x x x x x x
Operacin de la CIGS de acuerdo a agenda x x x x x x x x x x x

160
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2003 La descentralizacin en el Per a inicios del siglo XXI: de la reforma
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DEFENSORA DEL PUEBLO


2009 Hacia una descentralizacin al servicio de las personas:
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nacional o mercados regionales de docentes? Madrid: CLAD

JARAMILLO, Ivn
2004 La nueva descentralizacin y su impacto en las relaciones
intergubernamentales Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y
Social (CIES).

LA ROSA HUERTAS, Liliana


s/a Descentralizacin de la salud, perspectiva de gnero y
empoderamiento de la mujer Washington DC: Organizacin
Panamericana de la Salud.

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

162
2003 Forjemos el futuro. Informe sobre la Salud en el Mundo. Paris: OMS

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)


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2006 Descentralizacin y gestin del control de las enfermedades
transmisibles en Amrica Latina. Buenos Aires: OPS

MINISTERIO DE SALUD
2011 PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN 2011-2021

MINISTERIO DE SALUD
s/a Lineamientos de Gestin propuestos por el Ministro de Salud scar
Ugarte Ubilluz. Lima: USAID Per PRODescentralizacin.

MINISTERIO DE SALUD
2011 COMIT TCNICO IMPLEMENTADOR DEL DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD SECRETARA TCNICA. Decreto Supremo N
011-209-SA. Informe de gestin- Avances del proceso de
implementacin del Aseguramiento Universal en Salud (2009-2011).

PETRERA, Margarita, Janice, Seinfeld


2010 Balance en Salud: Qu dicen los hogares
desde la ENAHO y la ENDES (PPT).

PETRERA, Margarita, Janice, Seinfeld


2007 Repensando la salud en el Per. Lima: Universidad del Pacfico.

UGARTE, scar
2007 Transferencia de Responsabilidades. Entrando a una segunda etapa
Informe. Lima: USAID Per PRODescentralizacin

MOLINA, Ral
2006 Descentralizacin fiscal en el Per. Lima: Corporacin Andina de
Fomento (CAF)

PARTICIPA PER
2006 Plan Anual de Transferencias de Competencias Sectoriales a los
Gobiernos Regionales y Locales 2006. Nota de informacin y anlisis
Lima: Participa Per.

PARTICIPA PER
s/a Salud y Educacin. Avances en la descentralizacin. Lima: Participa
Per.

163
PARTICIPA PER
s/a Cmo avanza la descentralizacin en los sectores educacin y salud.
Lima: Participa Per.

PARTICIPA PER
s/a La importancia del proceso de descentralizacin para la salud y la
educacin de las personas. Lima: Participa Per.

PARTICIPA PER
s/a Salud y Educacin. Qu ha pasado en los primeros meses del ao
2005?. Lima: Participa Per.

PARTICIPA PER
2006 Plan Anual de Transferencias de Competencias Sectoriales a los
Gobiernos Regionales y Locales 2006. Nota de informacin y anlisis
Lima: Participa Per.

UGARTE, Mayen, Elena CONTERNO Y Lorena ALCAZAR


2007 Transferencia de Responsabilidades. Entrando a una segunda etapa
Informe. Lima: USAID Per PRODescentralizacin

REYES, Lidia
2009 Balance de las investigaciones en Salud y prioridades de investigaciones
en salud Informe. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social

REZK, Ernesto
2005 Fallas de Coordinacin: desafos de poltica para el federalismo fiscal-
ambiental argentino. Santiago de Chile: Naciones Unidas.

ZAVALA, Vernica y scar UGARTE


s/a Marco legal de la Descentralizacin en Salud Informe. Lima.

164
ANEXOS

ANEXO 1: METODOLOGA

ANEXO 2: FUNCIONES A SER TRANSFERENCIAS

ANEXO 3: LAS 20 MEDIDAS DEL SHOCK DESCENTRALISTA

ANEXO 4: PLANES ANUALES DE TRANSFERENCIA 2003-2006

ANEXO 5: REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE ACREDITACION

ANEXO 6: RESUMEN DE PLANES DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES DE


SALUD

ANEXO 7: RESUMEN DE ACUERDOS DE LA COMISIN


INTERGUBERNAMENTAL DE SALUD

ANEXO 8: RESUMEN DE HOJAS DE RUTA EN DESCENTRALIZACION DEL


INFORME DE HOJA DE RUTA

ANEXO 9: INSTANCIAS DE COORDINACION EN SALUD

165
ANEXO 1: METODOLOGA

De acuerdo a lo establecido en los Trminos de Referencia el primer entregable


es la presentacin de un Informe de Sistematizacin del proceso de
descentralizacin de salud, que recoge los resultados de la revisin documental y
del trabajo de campo.
Para la elaboracin del presente documento denominado se han desarrollado las
siguientes actividades conforme a lo establecido en los Trminos de Referencia
de la contratacin.

1. Recopilacin y anlisis documental: Como parte del proceso de


sistematizacin se ha revisado la siguiente documentacin:
- Documentos Tericos y Tcnicos sobre la Descentralizacin.
- Estudios de balance y revisin del proceso de descentralizacin
peruano.
- Documentos Tcnicos del MINSA vinculados con el proceso de
descentralizacin
- Normativa nacional sobre el proceso de descentralizacin.
- Normativa operativa sobre el proceso de transferencia de funciones
- Normativa del Sector Salud vinculada al proceso de descentralizacin.
- Planes Sectoriales, Anuales y de Mediano Plazo del proceso de
transferencia.
- Actas de la Comisin Intergubernamental de Salud.

2. Levantamiento y anlisis de informacin de campo: Se han realizado


tres tipos de actividades:
- Entrevistas a profundidad a actores nacionales especialistas en
descentralizacin, especialistas en salud y funcionarios nacionales. As
se ha entrevistado a 22 profesionales del nivel nacional.
- Entrevistas a profundidad en el nivel regional, especialmente
funcionarios regionales del sector salud y representantes de gobiernos
locales y sociedad. Se realizaron 55 entrevistas a profundidad en los

166
Gobiernos Regionales de Callao, Lima, Huancavelica, Ayacucho,
Cajamarca y la Libertad.
- Reuniones Tcnicas Descentralizadas: Se desarrollaron 4 reuniones
tcnicas en los departamentos de Huancavelica, Ayacucho, Cajamarca
y la Libertad en las que participaron 32 profesionales del sector salud y
representantes de sociedad civil.
Es importante mencionar que en los Trminos de Referencia se solicit
visitar dos departamentos para la fase de sistematizacin, sin embargo
como resultado del trabajo con la Oficina de Descentralizacin se acord
visitar 6 gobiernos regionales.

3. Elaboracin de la sistematizacin y propuesta de Hoja de Ruta: A


partir de la documentacin revisado y levantada en campo se elaboran la
sistematizacin del proceso de descentralizacin y una propuesta de
agenda para ser validada con las instancias descentralizadas.

167
ANEXO 2: FUNCIONES A SER TRANSFERENCIAS

a. Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las


polticas de salud de la regin en concordancia con las polticas nacionales y
los planes sectoriales.
b. Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de
Salud.

c. Coordinar las acciones de salud integral en el mbito regional.

d. Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud de


conformidad con la legislacin vigente.

e. Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promocin y


prevencin de la salud.

f. Organizar los niveles de atencin y administracin de las entidades de salud


del Estado que brindan servicios en la regin, en coordinacin con los
Gobiernos Locales.

g. Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin,


proteccin, recuperacin y rehabilitacin en materia de salud, en coordinacin
con los Gobiernos Locales.

h. Supervisar y fiscalizar los servicios de salud pblicos y privados.

i. Conducir y ejecutar coordinadamente con los rganos competentes la


prevencin y control de riesgos y daos de emergencias y desastres.

j. Supervisar y controlar la produccin, comercializacin, distribucin y


consumo de productos farmacuticos y afines.

k. Promover y preservar la salud ambiental de la regin.

l. Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y


equipamiento, promoviendo el desarrollo tecnolgico en salud en el mbito
regional.

m. Poner a disposicin de la poblacin, informacin til sobre la gestin del


sector, as como de la oferta de infraestructura y servicios de salud.

n. Promover la formacin, capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos y


articular los servicios de salud en la docencia e investigacin y proyeccin a la
comunidad.

o. Evaluar peridicamente y de manera sistemtica los logros alcanzados por la


regin en materia sanitaria.

168
p. Ejecutar, en coordinacin con los Gobiernos Locales de la regin, acciones
efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la poblacin de
la regin.

ANEXO 3: LAS 20 MEDIDAS DEL SHOCK DESCENTRALISTA

1. Transferencia total de las185 funciones al 31 de diciembre del ao 2007.


2. Los gobiernos regionales designarn directa y libremente a sus directores
regionales en todas las reas sociales y productivas
3. En el curso del ao 2007 sern transferidos todos los proyectos en ejecucin de
Foncodes y de Inabif.
4. Entrega a los gobiernos regionales de seis departamentos de las acciones de las
distribuidoras elctricas regionales.
5. Transferencia de las acciones de la Empresa Nacional de la Coca (Enaco) al
Gobierno Regional del Cusco, va ley que deber ser vista en el Congreso.
6. Transferencia a los gobiernos regionales de 9 estadios en todo el pas.
7. Plan Piloto a partir del 1 de enero de 2007 para transferir la atencin primaria de la
salud a los municipios de todo el pas.
8. A partir del 1 de enero de 2007 comienza Plan piloto para transferir la gestin de
los centros y programas primarios de la educacin a los gobiernos municipales.
9. Transferencia de obras que debern ejecutarse con los crditos del Banco
Interamericano de Desarrollo y del Banco Mundial, por un monto de 200 millones
de dlares para los caminos y vas regionales; y 150 millones para las vas
municipales.
10. Se completar en el ao 2007, la conexin de 4,154 localidades al sistema de
internet nacional.
11. Entrega hasta el 28 de julio del 2007 de 26 desembarcadores pesqueros
artesanales de la costa del pas a los gobiernos regionales que corresponden al
Ministerio de Industrias y Produccin y algunos ms que pertenecen otras
entidades hasta un nmero superior a 40 desembarcaderos.
12. Exoneracin del Impuesto General a las Ventas a las obras de saneamiento,
pavimentacin, pistas y veredas de los municipios distritales.
13. Exoneracin de impuestos a las empresas industriales que se establezcan en las
zonas alto andinas para favorecer la industrializacin y el procesamiento en las
regiones de la sierra de los andes.
14. Plan de asignacin de proyectos especiales, actualmente en el Inade, que no
tengan carcter binacional. Por ejemplo proyectos Jequetepeque Zaa,
Putumayo, Jan - Bagua - San Ignacio, Alto Huallaga, Pichis - Palcaz, Sierra
Centro - Sur, Madre de Dios, Huallaga Central y Bajo Mayo, Chinecas, todos ellos
por un valor de activos de 3,800 millones de soles y un presupuesto de inversin
de 80 millones de soles para el ao 2007.
15. Reformulacin del Plan Regional con nuevas fechas, para establecer regiones.
16. Democratizar las Juntas Interregionales va proyecto de ley.
17. Comenzar en el 2008, a partir del primero de enero, una profunda reforma fiscal
para fortalecer la captacin del impuesto general a las ventas y de rentas dentro
de los gobiernos regionales.
18. Proponer un Plan de fortalecimiento de la capacitacin que comenzar en los
meses de enero, febrero y marzo, bajo la direccin del Consejo Nacional de
Descentralizacin, para fortalecer las capacidades de los gobiernos regionales.
19. Poltica de desconcentracin ministerial.
20. El Programa Sierra Exportadora, cuyo objetivo fundamental es convertir a los
andes del pas en exportadores hacia el mercado.

169
Fuente: Conferencia de Prensa 18 de octubre de 2006. Disponible en:
www.sd.pcm.gob.pe

ANEXO 4: PLANES ANUALES DE TRANSFERENCIA 2003-2006

Norma y fecha Gobiernos Regionales Gobiernos Locales

- Proyectos Especiales de INADE Municipalidad Provincial


- Mantenimiento de caminos - Programa de Complementacin
departamentales a cargo de PROVAS Alimentaria a cargo de PRONAA
RURAL - Mantenimiento de Caminos
- Acuerdos de Gestin de Electrificacin Vecinales a cargo de PROVAS
Plan Anual 2003 Rural a cargo del Ministerio de Energa y RURAL
Decreto Supremo Minas Municipalidad Distrital
N 036-2003-PCM - Proyectos de Infraestructura Social a
2/abr/2003 cargo de FONCODES
- Proyectos de Infraestructura
Productiva a cargo de
PRONAMACHCS52
- Proyectos de Reconstruccin a nivel
local de ORDESUR
Municipalidad Provincial
Proyectos, Infraestructura y maquinaria - Programa de Complementacin
- Proyectos Especiales de INADE Alimentaria a cargo de PRONAA
- Proyecto PROALPACA - Mantenimiento de Caminos
- Proyectos ganaderos del MINAG Vecinales a cargo de PROVAS
- 384 Equipos mecnicos del MTC RURAL
- Plan Copesco, del Mincetur Municipalidad Distrital
- Embarcaderos lacustres y fluviales - Proyectos de Infraestructura Social y
del MTC Productiva a cargo de FONCODES
Plan Anual 2004
Decreto Supremo
N 038-2004-PCM A nivel provincial y distrital
12/may/2003 Funciones de los sectores Funciones vinculadas con promover el
- Agricultura desarrollo econmico, especficamente:
- Comercio - La promocin y articulacin de la
- Turismo oferta de servicios y financiamiento
- Artesana de Programas Nacionales con la
- Energa y Minas demanda local.
- Produccin - El Inventario de recursos tursticos,
- Industria promocin turstica y articulacin de
la oferta de capacitacin turstica con
la demanda local

52 La transferencia de este programa estaba sujeta a un acuerdo con la entidad financiera JBIC, de
acuerdo a lo establecido en el Plan Anual de Transferencias 2003, aprobado por Decreto Supremo N
036-2003-PCM. Este programa no fue transferido y por el contrario fue excluido del Plan Anual 2003
mediante Decreto Supremo N 098-2003-PCM del 11 de diciembre de 2003.

170
Plan Anual 2005 Infraestructura Municipalidad Provincial
Decreto Supremo - Embarcadero Lacustre - Programa de Complementacin
N 052-2005-PCM Alimentaria a cargo de PRONAA
28/jul/2005 - Mantenimiento de Caminos
Vecinales a cargo de PROVAS
RURAL
Funciones de los sectores Municipalidad Distrital
- Agricultura - Proyectos de Infraestructura Social y
- Energa y Minas Productiva a cargo de FONCODES
- Salud
- Transportes y Comunicaciones
Plan Anual 2006 Proyectos, Infraestructura y maquinaria Municipalidad Provincial
Decreto Supremo - Maquinaria agrcola y pesada - Programa de Complementacin
N 021-2006-PCM - Proyectos Especiales de Inade Alimentaria a cargo de PRONAA
27/abr/2006, - Infraestructura deportiva - Programas nutricionales (6
modificado por - Desembarcaderos pesqueros experiencias piloto) a cargo de
Decreto Supremo artesanales y centros de acuicultura PRONAA
N 076-2006-PCM - Mantenimiento de Caminos
31/oct/2006 Funciones de los sectores Vecinales a cargo de PROVAS
- Educacin RURAL
- Energa y Minas - Infraestructura deportiva
- Presidencia de Consejo de Ministros Municipalidad Distrital
- Salud - Proyectos de Infraestructura Social y
- Trabajo y Promocin del Empleo Productiva a cargo de FONCODES
- Agricultura A nivel provincial o distrital
- Mdulos de comercializacin de
especies hidrobiolgicas
Fuente: Normas citadas

171
ANEXO 5: REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE
ACREDITACION

Municipalidades
Menos de 8 UIT o que
Gobierno Regional demuestren no contar con
Ms de 8 UIT
capacidad instalada que
soporte la transferencia
Plan de Desarrollo Regional Plan de Desarrollo Municipal Plan de Desarrollo Municipal
aprobado conforme a Ley Concertado Concertado
Plan de Desarrollo Institucional, Presupuesto Participativo del Presupuesto Participativo del
con los planes sectoriales ejercicio fiscal en el que se ejercicio fiscal en el que se solicita la
respectivos solicita la transferencia transferencia
Plan Anual y Presupuesto Acta de Instalacin y de Plan de Desarrollo Institucional, con
Participativo aprobados Sesiones del Consejo de los planes sectoriales respectivos
Coordinacin Local
Plan Bsico de Desarrollo de Ejecucin presupuestal en el Actas de Instalacin y Sesiones de
Capacidades Institucionales y de ejercicio anterior, superior o los Consejos de Coordinacin Local
Gestin de las competencias y igual al 80% del Presupuesto
funciones transferidas Institucional Modificado
Actas de Instalacin y Sesiones Cumplimiento de las normas de
de los Consejos de prudencia y Transparencia Fiscal
Coordinacin Regional
Cumplimiento de las normas de Plan de Desarrollo de Capacidades
prudencia y Transparencia Fiscal
Plan de Participacin Ciudadana Plan de Participacin Ciudadana
Conformacin de la Agencia de Sustentacin del cumplimiento de la
Promocin de Inversiones funcin de fomento de promocin y
de la unidad orgnica responsable de
su ejecucin
Lineamientos de Polticas Lineamientos de Polticas Sectoriales
Sectoriales regionales aprobados aprobados por los respectivos
por los respectivos Consejos Concejos Municipales
Regionales
Cuadro de Asignacin de Cuadro de Asignacin de Personal,
Personal, Presupuesto Analtico Presupuesto Analtico de Personal,
de Personal, Reglamento y Reglamento y Manuales de
Manuales de Organizacin y Organizacin y Funciones,
Funciones, ajustados a desarrollados de acuerdo a las
competencias solicitadas competencias solicitadas
Programa de Inversiones superior o
igual al 50% de la transferencia del
FONCOMUN
Fuente: Ley del Sistema de Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales
Ley N 28273 y Reglamento - Decreto Supremo N 080-2004-PCM

172
ANEXO 6:

RESUMEN DE PLANES DE TRANSFERENCIA DE FUNCIONES DE SALUD

Plan Anual de Transferencia 2005 Plan Anual de Transferencia 2006 Plan Anual de Transferencia 2007 Plan Anual de Transferencia Sectorial 2007
Decreto Supremo N 052-2005-PCM Decreto Supremo N 021-2006-PCM Decreto Supremo N 036-2007-PCM Resolucin Ministerial 187-2007-MINSA
a. Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, a. Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, a. Formular, aprobar, ejecutar, evaluar,
dirigir, controlar y administrar las dirigir, controlar y administrar las dirigir, controlar y administrar las
polticas de salud de la regin en polticas de salud de la regin en polticas de salud de la regin en
concordancia con las polticas concordancia con las polticas concordancia con las polticas
nacionales y los planes sectoriales. nacionales y los planes sectoriales. nacionales y los planes sectoriales.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Formular concertadamente y aprobar - Difundir y dirigir la implementacin de - Difundir y dirigir la implementacin de


polticas generales y especficas, polticas (generales y especficas) nacionales polticas (generales y especficas) nacionales
prioridades y estrategias regionales y de y regionales de salud en su jurisdiccin. y regionales de salud en su jurisdiccin.
cooperacin internacional en salud en
el marco de la normativa vigente.

- Efectuar el anlisis de las polticas de


salud, la situacin de salud y el anlisis
estratgico sectorial de la regin en los
procesos de su competencia.

b. Formular y ejecutar, concertadamente, b. Formular y ejecutar, concertadamente, b. Formular y ejecutar, concertadamente, b. Formular y ejecutar, concertadamente,
el Plan de Desarrollo Regional de el Plan de Desarrollo Regional de el Plan de Desarrollo Regional de el Plan de Desarrollo Regional de
Salud. Salud. Salud. Salud.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Adecuar las metodologas nacionales y - Preparar el proceso de planeamiento en - Conducir el planeamiento estratgico - Preparar el proceso de planeamiento en
definir las metodologas regionales de salud de la regin. institucional de los procesos bajo su salud en la regin.
planeamiento. competencia.
- Asignar recursos financieros a la - Definir tarifas de servicios y subsidios,
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

- Conducir concertadamente el proceso de Direccin Regional de Salud y a los - Definir tarifas de servicios y subsidios, gestin de recursos directamente
planeamiento estratgico sectorial en la hospitales regionales, redes y micro- gestin de recursos directamente recaudados, mecanismos de cooperacin
regin. redes de salud. recaudados, mecanismos de cooperacin externa de conformidad con la
externa de conformidad con la legislacin legislacin nacional vigente.
- Conducir el planeamiento estratgico - Programar, obtener y administrar nacional vigente.
institucional de los procesos bajo su recursos econmicos en salud. - Asignar recursos financieros en
competencia. - Definir prioridades regionales de DIRESA y a los hospitales regionales,
- Supervisar, monitorear y evaluar el aseguramiento pblico, en coordinacin redes y micro-redes de salud.
- Formular, conducir y evaluar el proceso de financiamiento (ejecucin con los gobiernos locales y conforme a los
planeamiento operativo institucional en su presupuestaria y gestin financiera. planes de beneficios establecidos en el - Programar, obtener y administrar
mbito de competencia; y aprobar los nivel nacional. recursos econmicos en salud.
planes correspondientes. - Planificar acciones y presupuestar
recursos econmicos para organizar y - Promocionar el aseguramiento pblico; - Supervisar, monitorear y evaluar el
- Realizar el planeamiento financiero de ejecutar la gestin institucional de supervisar y controlar la afiliacin de proceso de financiamiento (ejecucin
Direccin Regional de Salud, hospitales recursos fsicos y los sistemas logsticos usuarios, en coordinacin con los presupuestaria y gestin financiera).
regionales y participar en el de redes de en el mbito regional. gobiernos locales.
salud. - Planificar acciones y presupuestar
recursos econmicos para organizar y
- Adecuar, difundir, implementar y hacer ejecutar la gestin institucional de
cumplir normas sobre gestin de recursos recursos fsicos y los sistemas logsticos
fsicos del proceso logstico, en en el mbito regional.
concordancia con la normativa vigente.

- Supervisar, monitorear y evaluar el


proceso de logstica integrada.

c. Coordinar las acciones de salud integral c. Coordinar las acciones de salud integral c. Coordinar las acciones de salud integral c. Coordinar las acciones de salud integral
en el mbito regional. en el mbito regional. en el mbito regional. en el mbito regional.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Trasladar recursos por reembolso de - Difundir, aplicar y otorgar asesora tcnica - Definir prioridades regionales de - Definir prioridades regionales de
atenciones de salud a las unidades de gestin a establecimientos de su rea de aseguramiento pblico, en coordinacin aseguramiento pblico, en coordinacin
ejecutoras y stas a los accin, respecto al cumplimiento de con los gobiernos locales y conforme a los con los gobiernos locales y conforme a los
establecimientos a su cargo, para normas y estndares para el planes de beneficios establecidos en el planes de beneficios establecidos en el nivel
garantizar el funcionamiento de la red reconocimiento de atenciones de salud nivel nacional. nacional.
prestacional. financiadas por el sistema de
- Promocionar el aseguramiento pblico; - Promocionar el aseguramiento pblico;

- 174 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

- Controlar, supervisar, monitorear y aseguramiento pblico. supervisar y controlar la afiliacin de supervisar y controlar la afiliacin de
evaluar el cumplimiento de los usuarios, en coordinacin con los usuarios, en coordinacin con los
procesos de aseguramiento, planes de - Dar seguimiento a la produccin de gobiernos locales. gobiernos locales.
atencin, aplicacin de tarifas, metas servicios y transacciones, derivadas de las
de cobertura, estndares de atencin de prestaciones que brindan los - Identificar, registrar y acreditar - Identificar, registrar y acreditar proveedores
salud, para garantizar que cumplan con establecimientos afiliados al sistema de proveedores de servicios de salud de de servicios de salud de acuerdo a la
las polticas, estrategias, normas y aseguramiento pblico. acuerdo a la regulacin vigente. regulacin vigente.
objetivos de aseguramiento pblico, en
su mbito de accin. - Promover y desarrollar modelos, - Celebrar convenios con establecimientos y - Celebrar convenios con establecimientos y
metodologas y tecnologas para la entidades aseguradoras para la prestacin entidades aseguradoras para la prestacin
- Gestionar y garantizar las acciones para proteccin, recuperacin y rehabilitacin de servicios de salud del seguro pblico. de servicios de salud del seguro pblico.
la atencin integral de salud en su de la salud, con enfoque de calidad.
mbito y en lo que respecta al primer - Proponer normas y procedimientos de - Difundir, aplicar y otorgar asesora tcnica
nivel de atencin, en coordinacin con aseguramiento pblico, as como de gestin a establecimientos de su rea de
los gobiernos locales. modificaciones a normas vigentes para su accin, respecto al cumplimiento de
adaptacin a la realidad regional. normativa y estndares para el
reconocimiento de atenciones de salud
financiadas por el sistema de aseguramiento
pblico.

- Dar seguimiento a produccin de servicios


y transacciones derivadas de las
prestaciones que brindan los
establecimientos afiliados al sistema de
aseguramiento pblico.

- Proponer normas y procedimientos de


aseguramiento pblico, as como
modificaciones a normas vigentes para su
adaptacin a la realidad regional.

- Promover y desarrollar modelos,


metodologas y tecnologas para la
proteccin, recuperacin y rehabilitacin de
la salud, con enfoque de calidad.

d. Participar en el Sistema Nacional


Coordinado y Descentralizado de Salud

- 175 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

de conformidad con la legislacin


vigente.

Facultades a transferir

- Presidir el Consejo Regional de Salud


de acuerdo a competencias de la Ley
del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud.

e. Promover y ejecutar en forma e. Promover y ejecutar en forma e. Promover y ejecutar en forma e. Promover y ejecutar en forma
prioritaria las actividades de promocin prioritaria las actividades de promocin prioritaria las actividades de promocin prioritaria las actividades de promocin
y prevencin de la salud. y prevencin de la salud. y prevencin de la salud. y prevencin de la salud.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Garantizar y proteger los derechos - Formular y aprobar la normativa regional - Promover y desarrollar experiencias y/o - Promover y desarrollar experiencias y/o
ciudadanos en salud y promover las en su mbito de competencia, y difundir, modelos regionales de operacin y gestin modelos regionales de operacin y gestin
responsabilidades ciudadanas y la adecuar, cumplir y controlar la aplicacin de la promocin de la salud en el marco de de la promocin de la salud en el marco de
participacin de la poblacin para el de normas nacionales de promocin de la las polticas y normas nacionales. las polticas y normas nacionales.
mejoramiento de la salud en la regin. salud.
- Conducir y controlar las acciones - Conducir y controlar las acciones
intersectoriales de promocin de la salud intersectoriales de promocin de la salud
de las personas en la regin. de las personas en la regin.

- Supervisar, monitorear y evaluar el proceso - Supervisar, monitorear y evaluar el


de promocin de la salud. proceso de promocin de la salud.

- Formular y aprobar la normativa regional


en su mbito de competencia; y difundir,
adecuar, cumplir y controlar la aplicacin
de normas nacionales de promocin de la
salud.

f. Organizar los niveles de atencin y f. Organizar los niveles de atencin y f. Organizar los niveles de atencin y
administracin de las entidades de administracin de las entidades de administracin de las entidades de
salud del Estado que brindan servicios salud del Estado que brindan servicios salud del Estado que brindan servicios
en la regin, en coordinacin con los en la regin, en coordinacin con los en la regin, en coordinacin con los

- 176 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

Gobiernos Locales. Gobiernos Locales. Gobiernos Locales.

Facultades a transferir Facultades a transferir: Facultades a transferir

- Formular, aprobar y evaluar los - Adecuar los modelos de organizacin y - Adecuar los modelos de organizacin y
documentos de organizacin de su gestin y conducir la implementacin de gestin y conducir la implementacin de
mbito de accin, segn orientaciones los sistemas y procesos organizacionales de los sistemas y procesos organizacionales de
y/o normativa vigente respectivamente. las unidades administrativas del gobierno las unidades administrativas del gobierno
regional. regional.
- Conducir y organizar las unidades de
gestin, de hospitales regionales, redes - Formular, aprobar y evaluar los - Formular, aprobar y evaluar los
y micorredes de salud, en coordinacin documentos normativos de gestin documentos normativos de gestin
con los gobiernos locales en lo que (anlisis de procesos y sistemas de gestin y (anlisis de procesos y sistemas de gestin y
respecta al primer nivel de atencin. manuales de procedimientos de gestin), manuales de procedimientos de gestin),
de su mbito de accin, segn de su mbito de accin, segn
- Supervisar, monitorear y evaluar el orientaciones y/o normativa vigente orientaciones y/o normativa vigente
proceso de organizacin (modelos de respectivamente. respectivamente.
organizacin y gestin, sistemas,
procesos organizacionales de las
unidades administrativas del gobierno
regional).

f. Organizar, implementar y mantener los g. Organizar, implementar y mantener los g. Organizar, implementar y mantener los g. Organizar, implementar y mantener los
servicios de salud para la prevencin, servicios de salud para la prevencin, servicios de salud para la prevencin, servicios de salud para la prevencin,
proteccin, recuperacin y proteccin, recuperacin y proteccin, recuperacin y proteccin, recuperacin y
rehabilitacin en materia de salud, en rehabilitacin en materia de salud, en rehabilitacin en materia de salud, en rehabilitacin en materia de salud, en
coordinacin con los Gobiernos coordinacin con los Gobiernos coordinacin con los Gobiernos coordinacin con los Gobiernos
Locales. Locales. Locales. Locales.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Difundir, adecuar, cumplir y controlar - Definir las carteras de servicios de los - Organizar, dirigir y gestionar sistemas de - Definir las carteras de servicios de
la aplicacin de normas nacionales de establecimientos de salud en la regin. referencia y contra referencia, transportes y establecimientos de salud en la regin.
Proteccin, Recuperacin y comunicaciones, atencin itinerante,
Rehabilitacin de la Salud (produccin - Programar y dirigir la adquisicin y servicios de apoyo al diagnstico y - Organizar, dirigir y gestionar sistemas de
y oferta; protocolos y/o guas de recepcin de bienes y servicios de los tratamiento y vigilancia epidemiolgica. referencia y contra-referencia, transportes y
atencin de la salud y de mejora establecimientos de salud de su comunicaciones, atencin itinerante,
continua de la calidad de la atencin; servicios de apoyo al diagnstico y

- 177 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

categorizacin; habilitacin y competencia. tratamiento y vigilancia epidemiolgica.


acreditacin de los servicios de salud
pblicos y privados). - Mantener actualizados y debidamente - Programar y dirigir la adquisicin y
saneados los registros de bienes de los recepcin de bienes y servicios de los
- Conducir y controlar las acciones establecimientos de salud bajo su establecimientos de salud de su
intersectoriales de proteccin, competencia. competencia.
recuperacin y rehabilitacin de la
salud de las personas en la regin. - Gestionar el almacenamiento y distribucin - Mantener actualizado y en saneamiento los
de bienes de uso regular y para situaciones registros de bienes de los establecimientos
de emergencias y desastres, para el apoyo de salud bajo su competencia.
logstico de los establecimientos de salud
bajo su competencia. - Gestionar el almacenamiento y distribucin
de bienes de uso regular y para situaciones
- Ejecutar los procesos de altas, bajas y de emergencias y desastres para el apoyo
enajenacin de los activos fijos, as como logstico de los establecimientos de salud
de las existencias de almacn de bajo su competencia.
conformidad con la normativa vigente.
- Ejecutar los procesos de altas, bajas y
- Gestionar y ejecutar el mantenimiento de la enajenacin de los activos fijos, as como
infraestructura y equipamiento de los de las existencias de almacn de
establecimientos de salud de su conformidad con la normativa vigente.
competencia.
- Gestionar y ejecutar el mantenimiento de la
infraestructura y equipamiento de los
establecimientos de salud de su
competencia.

h. Supervisar y fiscalizar los servicios de h. Supervisar y fiscalizar los servicios de h. Supervisar y fiscalizar los servicios de
salud pblicos y privados. salud pblicos y privados. salud pblicos y privados.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Otorgar certificados de categorizacin - Otorgar autorizaciones sanitarias de - Otorgar autorizaciones sanitarias de


de establecimientos de salud pblicos y apertura y funcionamiento a los apertura y funcionamiento a los
privados en su mbito de accin establecimientos de salud pblicos y establecimientos de salud pblicos y
conforme a normativa nacional. privados en su mbito de accin conforme privados en su mbito de accin conforme
a normativa nacional. a normativa nacional.

- 178 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

- Otorgar certificados de acreditacin de - Otorgar certificados de acreditacin de


establecimientos de salud pblicos y establecimientos de salud pblicos y
privados en su mbito de accin conforme privados en su mbito de accin conforme
a normativa nacional. a normativa nacional.

i. Conducir y ejecutar coordinadamente i. Conducir y ejecutar coordinadamente con i. Conducir y ejecutar coordinadamente con
con los rganos competentes la los rganos competentes la prevencin y los rganos competentes la prevencin y
prevencin y control de riesgos y daos control de riesgos y daos de emergencias y control de riesgos y daos de emergencias y
de emergencias y desastres. desastres. desastres.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Identificar, diagnosticar y analizar los - Formular y aprobar la normativa regional - Formular y aprobar la normativa regional
riesgos de epidemias, emergencias y en su mbito de competencia; y difundir, en su mbito de competencia; y difundir,
desastres. adecuar y controlar la aplicacin de normas adecuar y controlar la aplicacin de normas
nacionales de prevencin y control de nacionales de prevencin y control de
- Identificar los recursos y capacidades epidemias, emergencias y desastres. epidemias, emergencias y desastres.
regionales, pblicas y privadas, de respuesta
para la prevencin y control de epidemias, - Fortalecer los recursos y capacidades - Identificar, diagnosticar y analizar los
emergencias y desastres en el mbito regionales, pblicas y privadas de respuesta riesgos de epidemias, emergencias y
regional. para la prevencin y control de epidemias, desastres.
emergencias y desastres en el mbito
- Promover, desarrollar y evaluar convenios regional. - Identificar los recursos y capacidades
especficos para la prevencin y control de regionales, pblicas y privadas de respuesta
epidemias, emergencias y desastres, con las para la prevencin y control de epidemias,
regiones fronterizas, en el marco de emergencias y desastres en el mbito
convenios nacionales. regional.

- Conducir, coordinar, ejecutar, organizar y - Fortalecer los recursos y capacidades


evaluar planes, estrategias y acciones para la regionales, pblicas y privadas de respuesta
prevencin y control de emergencias, para la prevencin y control de epidemias,
epidemias y desastres, en el mbito emergencias y desastres en el mbito
regional, en coordinacin con los regional.
gobiernos locales de su mbito.
- Promover, desarrollar y evaluar convenios
- Capacitar en forma continua a las unidades especficos para la prevencin y control de
notificantes de la red regional de epidemias, emergencias y desastres con las
regiones fronterizas, en el marco de

- 179 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

epidemiologa. convenios nacionales.

- Conducir, coordinar, ejecutar, organizar y


evaluar planes, estrategias y acciones para la
prevencin y control de emergencias,
epidemias y desastres en el mbito regional,
en coordinacin con los gobiernos locales
de su mbito.

j. Supervisar y controlar la produccin, j. Supervisar y controlar la produccin, j. Supervisar y controlar la produccin, j. Supervisar y controlar la produccin,
comercializacin, distribucin y comercializacin, distribucin y comercializacin, distribucin y comercializacin, distribucin y
consumo de productos farmacuticos y consumo de productos farmacuticos y consumo de productos farmacuticos y consumo de productos farmacuticos y
afines. afines. afines. afines.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Registrar el inicio de actividades, - Formular y aprobar la normativa regional - Promover y desarrollar modelos de - Formular y aprobar la normativa regional
vigilar y supervisar el cumplimiento de en su mbito de competencia; y difundir, operacin y gestin de productos en su mbito de competencia; y difundir,
las condiciones sanitarias de farmacias adecuar y controlar la aplicacin de normas farmacuticos y afines; y de la atencin adecuar y controlar la aplicacin de normas
y boticas regionales, en coordinacin nacionales de medicamentos, insumos y farmacutica. nacionales de medicamentos, insumos y
con los gobiernos locales de su mbito. drogas. drogas.
- Registrar el inicio de actividades, vigilar y
- Registrar y controlar a los Regentes de - Identificar, priorizar y evaluar las controlar el cumplimiento de las - Promover y desarrollar modelos de
establecimientos farmacuticos que condiciones y problemas relacionados al condiciones sanitarias de drogueras y operacin y gestin de productos
dispensan y expenden medicamentos, acceso, regulacin, calidad y uso de distribuidoras regionales, en coordinacin farmacuticos y afines; y de la atencin
insumos y drogas, en coordinacin con productos farmacuticos y afines. con los gobiernos locales de su mbito. farmacutica.
los gobiernos locales de su mbito.
- Conducir y controlar el sistema de - Identificar, priorizar y evaluar las
- Promover y controlar la aplicacin de suministro de productos farmacuticos y condiciones y problemas relacionados al
las normas de buenas prcticas de afines, en establecimientos del subsector acceso, regulacin, calidad y uso de
almacenamiento para productos pblico dependiente del gobierno regional. productos farmacuticos y afines.
farmacuticos y afines en los
establecimientos farmacuticos - Promover el acceso y la disponibilidad de - Registrar el inicio de actividades, vigilar y
pblicos y privados de la regin. medicamentos, especialmente los controlar el cumplimiento de las
esenciales, en los establecimientos del condiciones sanitarias de drogueras y
subsector pblico dependiente del distribuidoras regionales, en coordinacin
gobierno regional. con los gobiernos locales de su mbito.

- 180 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

- Promover el uso racional de - Conducir y controlar el sistema de


medicamentos. suministro de productos farmacuticos y
afines en establecimientos del sub sector
- Supervisar, monitorear y evaluar el proceso pblico dependiente del gobierno regional.
de control de medicamentos, insumos y
drogas (comercializacin de los productos - Promover el acceso y la disponibilidad de
objeto de fiscalizacin en establecimientos medicamentos, especialmente los
farmacuticos, sistema de suministro de esenciales, en los establecimientos del sub
productos farmacuticos y afines, en sector pblico dependiente del gobierno
establecimientos del subsector pblico regional.
dependientes del gobierno regional).
- Promover el uso racional de
medicamentos.

- Supervisar, monitorear y evaluar el proceso


de control de medicamentos, insumos y
drogas (comercializacin de los productos
objeto de fiscalizacin en establecimientos
farmacuticos, sistema de suministro de
productos farmacuticos y afines en
establecimientos del sub sector pblico
dependientes del gobierno regional).

j. Promover y preservar la salud k. Promover y preservar la salud k. Promover y preservar la salud ambiental k. Promover y preservar la salud ambiental
ambiental de la regin. ambiental de la regin. de la regin. de la regin.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Formular y aprobar la normativa - Promover y desarrollar experiencias y/o - Definir carteras de servicios en salud - Promover y desarrollar experiencias y/o
regional en su mbito de competencia y modelos regionales de operacin y gestin ambiental y ocupacional de la regin en su modelos regionales de operacin y gestin
difundir, adecuar, cumplir y controlar la de cuidados de salud ambiental y objeto de competencias. de cuidados de salud ambiental y
aplicacin de normas nacionales de ocupacional, en el marco de las polticas y ocupacional en el marco de polticas y
salud ambiental y ocupacional normas nacionales. - Organizar, dirigir y gestionar sistemas normas nacionales.
(estndares de calidad ambiental y regionales de soporte de laboratorio para
lmites mximos permisibles en temas ambientales y ocupacionales. - Definir carteras de servicios en salud
minera, industria, pesquera y otras ambiental y ocupacional de la regin en su
actividades productivas). - Promover, proteger y garantizar los objeto de competencia.
derechos ciudadanos en salud ambiental y

- 181 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

- Difundir, aplicar y evaluar las normas ocupacional; y promover la participacin - Organizar, dirigir y gestionar sistemas
de funcionamiento de servicios de la poblacin en el cuidado de la salud regionales de soporte de laboratorio para
pblicos en salud ambiental y ambiental, en coordinacin con los temas ambientales y ocupacionales.
ocupacional en el mbito regional. gobiernos locales de su mbito.
- Promover, proteger y garantizar los
- Identificar, priorizar y evaluar las - Promover y evaluar planes, programas o derechos ciudadanos en salud ambiental y
condiciones y problemas de salud proyectos de sistemas de abastecimiento de ocupacional; y promover la participacin
ambiental y ocupacional en la regin, agua segura, saneamiento, vigilancia de de la poblacin en el cuidado de la salud
en coordinacin con los gobiernos artrpodos, higiene alimentaria y zoonosis. ambiental, en coordinacin con los
locales de su mbito. gobiernos locales de su mbito.
- Certificar, autorizar y vigilar la
construccin, habilitacin y conservacin - Promover y evaluar planes, programas o
de cementerios y servicios funerarios y proyectos de sistemas de abastecimiento de
vigilar su cumplimiento, en coordinacin agua segura, saneamiento, vigilancia de
con los gobiernos locales de su mbito. artrpodos, higiene alimentaria y zoonosis.

- Otorgar y controlar los registros sanitarios, - Certificar, autorizar y vigilar la


en concordancia con las normas, preceptos construccin, habilitacin y conservacin
y regulaciones nacionales, en coordinacin de cementerios y servicios funerarios y
con los gobiernos locales de su mbito, con vigilar su cumplimiento, en coordinacin
relacin a: a) alimentos y bebidas; b) con los gobiernos locales de su mbito.
insecticidas y desinfectantes; c) rellenos
sanitarios provinciales; d) vertimientos de - Otorgar y controlar los registros sanitarios,
aguas residuales. en concordancia con las normas, preceptos
y regulaciones nacionales, en coordinacin
- Controlar las emisiones contaminantes en con los gobiernos locales de su mbito, con
agua, aire y suelos en coordinacin con los relacin a: a) alimentos y bebidas; b)
gobiernos locales de su mbito. insecticidas y desinfectantes; c) rellenos
sanitarios provinciales; d) vertimientos de
- Conducir la vigilancia y las acciones aguas residuales.
sectoriales e intersectoriales de promocin,
proteccin y recuperacin de la salud - Controlar las emisiones contaminantes en
ambiental y ocupacional en el mbito agua, aire y suelos en coordinacin con los
regional, en coordinacin con los gobiernos locales de su mbito.
gobiernos locales de su mbito.
- Conducir la vigilancia y las acciones
- Conducir, controlar y evaluar unidades de sectoriales e intersectoriales de promocin,
gestin de servicios regionales de salud proteccin y recuperacin de la salud

- 182 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

ambiental y ocupacional y redes de salud. ambiental y ocupacional en el mbito


regional, en coordinacin con los
- Supervisar, monitorear y evaluar el proceso gobiernos locales de su mbito.
de salud ambiental y ocupacional en el
mbito regional. - Conducir, controlar y evaluar unidades de
gestin de servicios regionales de salud
ambiental y ocupacional y redes de salud.

- Supervisar, monitorear y evaluar el proceso


de salud ambiental y ocupacional en el
mbito regional.

l. Planificar, financiar y ejecutar los l. Planificar, financiar y ejecutar los


proyectos de infraestructura sanitaria y proyectos de infraestructura sanitaria y
equipamiento, promoviendo el equipamiento, promoviendo el
desarrollo tecnolgico en salud en el desarrollo tecnolgico en salud en el
mbito regional. mbito regional.

Facultades a transferir Facultades a transferir

- Formalizar y aprobar polticas de inversin - Formular y aprobar polticas de inversin


sectorial de salud, en el marco de los sectorial de salud en el marco de los
lineamientos de poltica de inversiones del lineamientos de poltica de inversiones del
MINSA y del SNIP en el mbito regional. MINSA y SNIP en el mbito regional.

- Proponer y adecuar parmetros, normas - Proponer y adecuar parmetros, normas


tcnicas e instrumentos para inversin en tcnicas e instrumentos para inversin en
salud; difundir, aplicar y supervisar su uso. salud; difundir, aplicar y supervisar su uso.

- Elaborar y gestionar la aprobacin del - Elaborar y gestionar la aprobacin del


Programa Multianual de Inversiones y Programa Multianual de Inversiones y
aprobar el Programa Anual de Inversiones aprobar el Programa Anual de Inversiones
en Salud, en el mbito regional. en Salud, en el mbito regional.

- Conducir la ejecucin, operacin y - Conducir la ejecucin, operacin y


evaluacin de proyectos de inversin en evaluacin de proyectos de inversin en
salud en el marco de las normas nacionales. salud en el marco de las normas nacionales.

- 183 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

- Identificar, formular y evaluar proyectos de - Identificar, formular y evaluar proyectos de


inversin pblica en salud, de acuerdo a los inversin pblica en salud de acuerdo a los
lineamientos y normas nacionales del SNIP lineamientos y normas nacionales del SNIP
en funcin a prioridades regionales de en funcin a prioridades regionales de
salud. salud.

- Supervisar, monitorear y evaluar el proceso - Supervisar, monitorear y evaluar el proceso


de inversin pblica en salud en el marco de inversin pblica en salud en el marco
de las polticas, normas y planes de polticas, normas y planes establecidos.
establecidos.
- Establecer y aplicar procedimientos de
- Establecer y aplicar procedimientos de gestin de recursos econmicos para su
gestin de recursos econmicos para su mbito de responsabilidad, en
mbito de responsabilidad, en concordancia con la legislacin nacional.
concordancia con la legislacin nacional.
- Gestionar financiamiento de proyectos de
- Gestionar financiamiento de proyectos de inversin de salud.
inversin en salud.

m. Poner a disposicin de la poblacin, m. Poner a disposicin de la poblacin, m. Poner a disposicin de la poblacin,


informacin til sobre la gestin del informacin til sobre la gestin del sector, informacin til sobre la gestin del sector,
sector, as como de la oferta de as como de la oferta de infraestructura y as como de la oferta de infraestructura y
infraestructura y servicios de salud. servicios de salud. servicios de salud.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Aplicar, difundir, cumplir y supervisar - Adecuar y definir el sistema de informacin - Adecuar y definir el sistema de informacin
el uso de normas y estndares de en salud y la plataforma tecnolgica de los en salud y la plataforma tecnolgica de los
gestin de informacin en salud, sistemas de informacin, sistemas de informacin,
telecomunicaciones y telemtica en el telecomunicaciones y telemtica en el telecomunicaciones y telemtica en el
mbito regional, en el marco de mbito regional, segn sus necesidades, en mbito regional, segn sus necesidades, en
polticas, recomendaciones normas y el marco de polticas, normas y estndares el marco de polticas, normas y estndares
estndares nacionales. Reglamentar en de gestin de informacin en salud. de gestin de informacin en salud.
lo que sea pertinente.
- Brindar soporte tcnico y mantener - Brindar soporte tcnico y mantener
- Difundir informacin de salud. operativo los sistemas informticos y de operativo los sistemas informticos y de
telecomunicaciones en la regin, en el telecomunicaciones en la regin, en el
- Obtener, verificar, registrar, ordenar, marco de polticas, recomendaciones, marco de polticas, recomendaciones,

- 184 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

clasificar, consolidar, procesar y normas y estndares nacionales. normas y estndares nacionales.


almacenar la informacin de salud en la
regin. - Supervisar, monitorear y evaluar el proceso - Supervisar, monitorear y evaluar el proceso
de gestin de informacin y desarrollo de gestin de informacin y desarrollo
- Realizar el anlisis de informacin en informtico de salud, en el mbito regional. informtico de salud, en el mbito regional.
salud para la gestin institucional, en
los procesos de su competencia.

- Identificar al pblico objetivo y los


factores socioculturales para una
comunicacin efectiva en apoyo a los
procesos sectoriales e institucionales de
salud.

- Desarrollar y mantener la plataforma


tecnolgica de los sistemas de
informacin, telecomunicaciones y
telemtica en el mbito regional, en el
marco de polticas, recomendaciones,
normas y estndares nacionales.

n. Promover la formacin, capacitacin y n. Promover la formacin, capacitacin y el n. Promover la formacin, capacitacin y el n. Promover la formacin, capacitacin y el
el desarrollo de los recursos humanos y desarrollo de los recursos humanos y desarrollo de los recursos humanos y desarrollo de los recursos humanos y
articular los servicios de salud en la articular los servicios de salud en la docencia articular los servicios de salud en la docencia articular los servicios de salud en la docencia
docencia e investigacin y proyeccin a e investigacin y proyeccin a la comunidad. e investigacin y proyeccin a la comunidad. e investigacin y proyeccin a la comunidad.
la comunidad.
Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir
Facultades a transferir
- Administrar y supervisar la asignacin - Formular y aprobar la normativa regional - Formular y aprobar la normativa regional
- Realizar procesos tcnicos de ingreso, de remuneraciones, pensiones, en su mbito de competencia; y difundir, en su mbito de competencia; y difundir,
desarrollo y trmino del vnculo laboral beneficios y bonificaciones. adecuar y cumplir la aplicacin de adecuar y cumplir la aplicacin de
del personal institucional de salud. normativa nacional en gestin de RR.HH. normativa nacional en gestin de RRHH
(incluye nombramientos y designacin - Promocionar investigaciones en salud en salud. en salud.
del personal de confianza). de la regin, con participacin
intersectorial e interinstitucional y - Formular y ejecutar la planificacin - Formular y ejecutar la planificacin
- Resolver y absolver las consultas, estratgica (administracin y desarrollo) de estratgica (administracin y desarrollo) de

- 185 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

peticiones y reclamos laborales en comunidad organizada. los RR.HH., en el marco de las polticas los RRHH, en el marco de las polticas
distintas instancias administrativas sectoriales y la legislacin vigente. sectoriales y la legislacin vigente.
dentro de su competencia.
- Conducir y administrar los programas de - Conducir y administrar los programas de
- Supervisar, monitorear y evaluar el internado, servicio civil de salud y segunda internado, servicio civil de salud y segunda
proceso de gestin y desarrollo de especializacin en concordancia con los especializacin en concordancia con los
Recursos Humanos. lineamientos nacionales. lineamientos nacionales.

- Identificar necesidades y prioridades - Participar en los procesos de certificacin y - Administrar y supervisar la asignacin de
regionales de investigacin en salud. re-certificacin de los RR.HH. sectoriales, remuneraciones, pensiones, beneficios y
de acuerdo a la legislacin vigente. bonificaciones.

- Realizar procesos tcnicos de acreditacin - Participar en los procesos de certificacin y


del personal institucional de salud. re-certificacin de los RRHH sectoriales,
de acuerdo a la legislacin vigente.
- Administrar y supervisar la asignacin de
remuneraciones, pensiones, beneficios y - Realizar procesos tcnicos de acreditacin
bonificaciones. del personal institucional de salud.

- Concertar con las instituciones acadmicas - Administrar y supervisar la asignacin de


regionales, nacionales e internacionales, la remuneraciones, pensiones, beneficios y
formacin y el desarrollo de los RR.HH. bonificaciones.
conforme a los lineamientos nacionales y a
necesidades regionales. - Concertar con las instituciones acadmicas
regionales, nacionales e internacionales, la
- Conducir y administrar las relaciones formacin y el desarrollo de los RRHH
laborales colectivas en el marco de las conforme a los lineamientos nacionales y a
polticas y la legislacin vigente. necesidades regionales.

- Coordinar, supervisar y evaluar los - Conducir y administrar las relaciones


procesos de formacin de RR.HH. en su laborales colectivas en el marco de las
mbito de accin. polticas y la legislacin vigente.

- Efectuar el anlisis de situacin estratgica - Coordinar, supervisar y evaluar los


de los RR.HH. institucionales y sectoriales. procesos de formacin de RRHH, en su
mbito de accin.
- Elaborar, aplicar y evaluar estrategias para
el desarrollo de una cultura organizacional - Efectuar el anlisis de situacin estratgica

- 186 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

positiva y productiva. de los RRHH institucionales y sectoriales.

- Difundir y controlar la aplicacin de - Elaborar, aplicar y evaluar estrategias para


normas nacionales de investigacin en el desarrollo de una cultura organizacional
salud. positiva y productiva.

- Definir lineamientos regionales de - Difundir y controlar la aplicacin de


investigacin en salud, en el marco de las normas nacionales de investigacin en
polticas y normativa nacional. salud.

- Programar, formular, aprobar y ejecutar las - Definir lineamientos regionales de


investigaciones institucionales en salud. investigacin en salud, en el marco de las
polticas y normativa nacional.
- Difundir resultados de investigacin en
salud y realizar la transferencia tecnolgica - Promocionar investigaciones en salud en la
cuando corresponda. regin, con participacin intersectorial e
interinstitucional y comunidad organizada.

- Programar, formular, aprobar y ejecutar las


investigaciones institucionales en salud.

- Difundir resultados de investigacin en


salud y realizar la transferencia tecnolgica
cuando corresponda.

o. Evaluar peridicamente y de manera o. Evaluar peridicamente y de manera o. Evaluar peridicamente y de manera


sistemtica los logros alcanzados por la sistemtica los logros alcanzados por la sistemtica los logros alcanzados por la
regin en materia sanitaria. regin en materia sanitaria. regin en materia sanitaria.

Facultades a transferir Facultades a transferir Facultades a transferir

- Supervisar, monitorear y evaluar el - Supervisar, monitorear y evaluar el proceso - Supervisar, monitorear y evaluar el proceso
proceso de planeamiento en salud. de proteccin, recuperacin y de proteccin, recuperacin y
rehabilitacin de la salud. rehabilitacin de la salud.

- Supervisar, monitorear y evaluar el - Supervisar, monitorear y evaluar el


funcionamiento de la red regional de funcionamiento de la red regional de
vigilancia de salud pblica y el proceso de vigilancia de salud pblica y el proceso de

- 187 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

prevencin y control de epidemias, prevencin y control de epidemias,


emergencias y desastres. emergencias y desastres.

- Controlar, supervisar, monitorear y evaluar - Controlar, supervisar, monitorear y evaluar


el proceso de investigacin en salud el proceso de investigacin en salud.

p. Ejecutar, en coordinacin con los p. Ejecutar, en coordinacin con los


Gobiernos Locales de la regin, acciones Gobiernos Locales de la regin, acciones
efectivas que contribuyan a elevar los niveles efectivas que contribuyan a elevar los niveles
nutricionales de la poblacin de la regin. nutricionales de la poblacin de la regin.

Facultades a transferir Facultades a transferir

- Ejecutar, en coordinacin con los - Ejecutar, en coordinacin con los


Gobiernos Locales de la regin, acciones Gobiernos Locales de la regin, acciones
efectivas que contribuyan a elevar los efectivas que contribuyan a elevar los
niveles nutricionales de la poblacin de la niveles nutricionales de la poblacin de la
regin. regin.

ANEXO 7:

RESUMEN DE ACUERDOS DE LA COMISIN INTERGUBERNAMENTAL DE SALUD

- 188 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

ECHA DE
SESIN ACUERDOS DE LA SESIN DE CIGS
12/02/2010 1. Instalacin de la Comisin Intergubernamental de Salud
2. Aprueba Reglamento de la CIGS
3. Conformar grupo de trabajo para elaborar Plan de Trabajo 2010 compuesto por representantes de dos gobiernos regionales, dos de direcciones nacionales y uno de
la oficina de planeamiento, uno de la secretara tcnica

19 y 20/03/2010 1. Se aprueba ocho subtemas prioritarios y se encarga a cinco grupos la elaboracin de propuestas sobre:
- Rectora, Reorganizacin de GRs, Fortalecimiento de Capacidades y Descentralizacin Local.
- Desarrollo de la Poltica Nacional de Recursos Humanos.
- Financiamiento del Sector Publico y Aseguramiento Universal de Salud (AUS).
- Fortalecimiento de la Participacin Ciudadana en la gestin publica de la salud.
- Entregables Comisin lntergubernamental de Salud.
2. Discutir y aprobar las propuestas del tema Financiamiento del sector Pblico y AUS en la prxima sesin. La propuesta debe incluir: definicin de componentes de
prestacin por niveles de complejidad PEAS, Optimizacin de procedimientos de ejecucin de los recursos (analizar calendarizacin, reembolsos y otros), desarrollo
de mecanismos de negociacin (metas vs. financiamiento)
3. Discutir y aprobar las propuestas de otros temas en la prxima sesin:
- Evaluar los avances de los procesos de reorganizacin de los GR en Salud.
- Concertar el Plan de Desarrollo de Capacidades en Salud (incluye las funciones estratgicas a fortalecer establecidas por cada gobierno regional)
- Colocar en la agenda poltica la modificacin de la Ley de Presupuesto en relacin a una poltica remunerativa flexible que permita su optimizacin sin
precarizacin.
- Consejos de Salud integrados con los niveles de gobierno en un marco normativo multisectorial e intergubernamental en el marco de la descentralizacin.
- Plan Sectorial de Transferencia de Mediano Plazo
4. Se aprueba la incorporacin como miembros plenos de diversos directores del nivel nacional
5. Se aprueba la incorporacin como miembros plenos de los representantes de la Asociacin de Municipalidades del Per (AMPE) y de la Red de Municipalidades
Rurales del Per (REMURPE)

28 y 29/05/2010 1. En mejora del desempeo normativo:


- Encargar al Grupo de Trabajo 1 el anlisis de la normativa priorizada sobre Categorizacin, Referencia y Contrareferencia y Lineamientos de Gestin de Redes y
Microredes, de acuerdo a cronograma preestablecido.
- SISMED y Fondo Rotatorio y otras normas por definir cronograma
2. Mejora de la oportunidad en la disponibilidad de recursos:
- Los gobiernos regionales revisan procesos para disminuir tiempos para disponibilidad de los recursos del SIS, con asistencia tcnica de OGPP-MINS. Acciones:
Fortalecer capacidades del personal en registro de informacin. (MINSA-GR), incorporar mecanismos de gestin para el cumplimiento de funciones que
incluyan polticas de incentivos, capacitacin y evaluacin en los EESS, revisin del mecanismo de funcionamiento de la ODSlS para mejorar la informacin
reportada por las DIRESAS. (GR-SIS), revisin y actualizacin del marco normativo vigente, en relacin a los criterios para determinar los puntos de digitacin.

- 189 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

(MINSA-GR-SIS)
- Procesos de conciliacin de cuentas: Elaborar una estrategia MINSA/SIS-GR para la gestin ante MEF del pago de deuda habilitando la reserva de contingencia
MEF respecto a deuda 2008.
- Condiciones preliminares: Constituir Comisin de Negociacin lntergubernamental, Constituir el equipo ad hoc de sustento tcnico legal y financiero.
- Consideraciones para la estrategia: incorporar a stakeholder, considerar la vinculacin con el Consejo de Coordinacin Intergubernamental-CCI, incorporar la
informacin relacionada al sinceramiento de brechas de recursos.
- Establecer un cronograma y mecanismo de conciliacin de cuentas del ejercicio 2009.
- Conformar una Comisin Ad Hoc para evaluar los mecanismos de conciliacin 2009; Comisin Ad Hoc puede evaluar emitir una directiva o documento dejando
en suspenso temporalmente la aplicacin de estndares y/o criterios de las normas tcnicas de atencin relacionadas con las reglas de validacin del SIS para el
ejercicio 2009, la Comisin analizar la posibilidad del uso del porcentaje histrico de rechazos hasta que se emita un nuevo marco tcnico-normativo
3. En relacin al financiamiento del aseguramiento universal 2010-2011
Estrategia MINSA/SIS/GR ante MEF para recursos para el AUS. Conformar una comisin encargada de elaborar la propuesta para la ANGR, Directores
sensibilizan a sus presidentes regionales y congresistas, presentar propuesta ante ANGR para apoyo poltico.
Redefinicin de los procesos de financiamiento en salud: Conformar un equipo de trabajo, elaborar estudio de la situacin actual del sistema de financiamiento en
salud y su impacto econmico, que proponga alternativas de mecanismos de pago y modelos de gestin. Desarrollar una propuesta de Ley de Financiamiento del AUS.
Abogar para incorporar un articulado en la ley de presupuesto 2011, sobre flexibilidad en mecanismos de pago.
- Revisin de tarifario SIS: Encargar a la OGPP la formulacin de la propuesta de nueva poltica tarifaria para la CIGS y en funcin de ello revisar las tarifas actuales

1. Aprobar Plan Nacional de Desarrollo de Capacidades, el que deber contener aspectos de Interculturalidad, Gestin de Riesgos, Gestin Regional y las pautas para
25 y 26/06/2010 articular con SERVIR e incluir Plan de Asistencia Tcnica del MINSA a la solicitud de los GR.
2. Encargar a grupo de trabajo la definicin de la agenda de asistencia tcnica y seguimiento y monitoreo de la formulacin de planes de cierre de brechas de cada
Direccin Regional de Salud, respecto de los resultados de la autoevaluacin MED.
3. Aprobar:
- Hoja de Ruta para la Carrera Sanitaria
- Propuesta genrica de ordenanza regional en la cual se aprueba los destaques y reasignaciones en las unidades ejecutoras regionales
4. Solicitar a travs del MINSA y los Gobiernos Regionales incluir un artculo en la Ley de Presupuesto 2011, que autorice la creacin de plazas para la reasignacin de
servidores de salud en condicin de desplazados
5. Encargar al grupo de trabajo la revisin de la propuesta de decreto supremo que aprueba normas y procedimientos para reasignacin de servidores de salud en
condicin de desplazados
6. Aprobar que el MlNSA gestione un decreto de urgencia que autorice a los pliegos regionales el uso de recursos del canon para contratar personal de salud en
funcin de sus prioridades sanitarias.
7. Desarrollar procesos de reorganizacin de las DIRESAS o sus equivalentes en todos los Gobiernos Regionales.
8. Incorporar el tema de "Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el Marco del Aseguramiento Universal en Salud y Descentralizacin en Salud con nfasis
en la Atencin Primaria de Salud Renovada" en el plan de trabajo de la CIGS.
9. Incluir a todos los Gobiernos Regionales en las actividades de Fortalecimiento del primer nivel de atencin.
10. Incorporar en el grupo de trabajo 5, encargado de formular el "Plan de Descentralizacin en Salud de Mediano Plazo", a un representante de cada uno de los tres
gobiernos regionales: Lima, San Martn y Arequipa, tres representantes designados por el Ministerio de Salud y dos representantes de los Gobiernos Locales
11. Encargar a Grupo de trabajo 2 presentar una propuesta tcnica para modificar Ley 27813 (Ley fuente de financiamiento del SIS) y su reglamento.

- 190 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

12. Incorporar a un representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales como miembro de la CIGS.

9 y 10/set/2010 1. Acuerdos referidos a proceso de conciliacin de cuentas SIS 2009


- Precisar que la Resolucin Ministerial 612-2010 no tiene carcter retroactivo, la variacin de la tarifa por consulta externa de 6 soles a 8.50 soles, rige del 03 de
Agosto del 2010.
La aplicacin de las reglas de validacin se harn efectivas a partir del 01 de Noviembre del 2009. El SIS har una nueva evaluacin del registro de prestaciones
tomando en cuenta la nueva fecha y la conciliacin con los GR se iniciara el 20 de noviembre 2010
- Aprobar los "criterios financieros para el desarrollo del proceso de la conciliacin" propuestos por el SIS.
a. Establecido el monto, el GR puede decidir entre la negociacin de la deuda en forma global o por unidad ejecutora
b. Si se negocia a nivel de gobierno regional, se compensarn los saldos a favor y en contra. El saldo y su distribucin, queda a cargo del Gobierno Regional.
c. Si se negocia por unidad ejecutora, el nmero de meses de recuperacin de las unidades ejecutoras (saldos a favor) no podr ser menor al mayor nmero de
meses establecido para la unidad ejecutora con mayor saldo en contra dentro del GR
d. Los reembolsos a favor de las unidades ejecutoras o gobiernos regionales, se encuentran siempre en funcin de la disposicin de fondos por parte SIS
e. El GR determinar porcentaje o monto con el cual amortizar (descuento sobre la transferencia corriente) o recuperar el resultado de la conciliacin.
f. Los periodos de detraccin (reembolso efectuado en exceso ) no debern ser mayores a los 36 meses a partir de la fecha de conciliacin
g. Se recomienda considerar el incremento de la tarifa de consumo, como una fuente de fondos a fin de cubrir los descuentos a las transferencias cuando sea el
caso.
h. La negociacin establece en forma definitiva, los saldos a favor y en contra de las unidades ejecutoras o GR.
2. Acuerdos sobre revisin de las normas tcnicas de validacin y su impacto en el financiamiento
A cargo del Nivel Nacional:
a. El SIS socializar los resultados de las prestaciones observadas.
b. Realizar reuniones de trabajo entre el equipo de la Gerencia de Operaciones del SIS, DGSP y los GR, para la revisin reformulacin y su adecuacin a la
Resolucin Ministerial N 240-2009.
c. El SIS actualizar el aplicativo de registro de las prestaciones.
d. El SIS en coordinacin con DGSP realizar la sistematizacin de la normativa del SIS orientada a PEAS y al AUS, simplificacin normativa y la derogacin
de documentos normativos no aplicables.
e. MINSA aprueba reglas de validacin y es el nico competente para hacer interpretacin normativa
f. El SIS socializar en forma oportuna las reglas de validacin a los prestadores y elaborar e implementar oportunamente los mecanismos complementarios
a la aplicacin de las reglas de validacin
g. la DGSP elaborar cronograma de aplicacin de estos acuerdos en coordinacin con el SIS
3. Acuerdos referidos a Presupuesto e Inversiones en Salud
A cargo del Nivel Nacional:
a. El MlNSA propondr un artculo para la ley de presupuesto 201 1 que reconozca el pago de la deuda SIS del 2008. Los Gobiernos Regionales harn las
coordinaciones necesarias con sus congresistas.
b. A cargo del Nivel Regional:
- Revisar su proyeccin de ejecucin presupuestal en inversiones para orientarla a proyectos en salud de rpida ejecucin y estimar la no ejecucin para incorporar
un artculo en la Ley de Presupuesto 2011 que permita incorporar montos no comprometidos y devengados al 31 de diciembre 2010, en el presupuesto del ao
2011.

- 191 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

- Los GR enviarn a la OGPP-MINSA, hasta el 13.09.210, el sustento para la modificacin presupuestal que transfiere recursos de la genrica del gasto 2.1 a la
genrica del gasto 2.3 (y 2.5 en caso se transfiri por personal contratado CLAS) que permita devolver los recursos transferidos en exceso de la genrica del gasto
2.3.
4. Acuerdos referidos al Programa de Asistencia Tcnica de Funciones Transferidas
- Retornar al Grupo de trabajo 1 la propuesta de priorizacin de asistencia tcnica, para ajustar las prioridades de los GR con las actividades de asistencia del MINSA.

06 y 07/12/2010 1. A cargo del Nivel nacional


- MINSA generar la normatividad necesaria para la aplicacin de modificaciones de las reglas de validacin a partir del 6.11.2009.
- SIS Y DGSP brindarn asistencia tcnica para la difusin e implementacin de las nuevas reglas.
- MINSA revisar los criterios para determinar cules sern los pilotos a considerarse en el proceso de Aseguramiento Universal de Salud (AUS)
2. A cargo del nivel regional
- Los GR y ODSIS Regionales difundirn nuevo tarifario y reglas de validacin a los organismos bajo su mbito
- Los Gr contribuirn con la actualizacin de costos de prestaciones SIS
- La extensin de la afiliacin al SIS ser concertada con los GR y acorde a la disponibilidad presupuestal. Se continuar la afiliacin en los mbitos regionales
seleccionados como pilotos de aseguramiento universal.
3. Acuerdos sobre conciliacin de cuentas deuda SIS
A cargo del nivel nacional
El SIS entrega a cada GR y DIRESA informacin consolidada del ao 2009 y 2010 sobre transferencias realizadas y la produccin neta segn normas vigentes.
Quedar pendiente la consolidacin de informacin tomando en cuenta lo acordado en la reunin sobre reglas de validacin.
La firma de actas de conciliacin de transferencias 2009 y 2010, se realizarn de acuerdo al cronograma presentado por el SIS en la presente sesin.
En los casos que las transferencias 2009 y 2010 hayan superado la produccin valorizada, el SIS y GR conciliarn los mecanismos para el progresivo descuento en
transferencias futuras a fin de no afectar su sostenibilidad financiera.
Dar seguimiento a los acuerdos del Acta de la sesin de Mayo 2010 referido a la disminucin de tiempos para la disponibilidad de recursos transferidos del SIS, con
asistencia tcnica de OGPP-MINSA para fortalecer capacidades del personal en registro de informacin, revisin del mecanismo de funcionamiento de ODSIS para
mejorar informacin reportada y revisin y actualizacin del marco normativo vigente sobre criterios de puntos de digitacin
Incorporar un representante de los GR a la Comisin Multisectorial responsable de acordar deuda SIS 2008 creada por Ley de Presupuesto Pblico 2011
A cargo del nivel regional
- A partir del 13.12.2011 se iniciar firma de actas de conciliacin del periodo 2009-2010.

- A partir de enero 2011 se efectuar retroalimentacin y supervisin de utilizacin de las transferencias a los GR en cumplimiento de normatividad vigente.
4. Acuerdos referidos a la presentacin de la propuesta de gua para la transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de Salud a los GL y matrices de funciones:
las DIRESA o quien haga sus veces harn llegar sus aportes a la propuesta de documento tcnico hasta el 20.12.2010 a la Oficina de Descentralizacin.
5. Acuerdos sobre anteproyecto de norma tcnica del Sistema Nacional de referencia y Contrareferencia: las DIRESA o quien haga sus veces remitir a la DGSP sus
aportes al anteproyecto de norma tcnica hasta 15.12.2010.
6. Validar e implementar el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, en el marco del AUS y descentralizacin de la salud con nfasis en la
atencin primaria en salud, con los aportes recibidos en la presente sesin.

- 192 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

7. Acordar la implementacin del Desarrollo de la Gestin Descentralizada en Salud y seleccionar 2 o 3 servicios pblicos de intervencin para el piloto a
implementarse en el I trimestre de 2011 por la Oficina de Descentralizacin.
8. Acuerdos referidos a la Agenda CIGS 2011
- Conformar Comisin Ad-Hoc integrada por MISA, GR y representantes de GL para propuesta de agenda, anlisis y balance del funcionamiento de la CIGS.
- La definicin de la agenda se realizar dosificando la agenda 2010 y priorizando temas estratgicos.
- Encargar a la Secretara Tcnica de la CIGS la elaboracin de un cronograma de aplicacin de acuerdos en coordinacin con las direcciones y oficinas del MINSA
y DIRESA.

1. Aprobar los criterios de evaluacin para priorizar los temas de la hoja de ruta 2011, teniendo en cuenta la agenda pendiente del 2010 y la valoracin de los nuevos
11 y 12/02/2011 temas estratgicos para la posterior aplicacin en los gobiernos regionales y MINSA.
2. Encargar a la Comisin Ad Hoc la formulacin del Plan de Trabajo 2011 de la CIGS y una propuesta de fortalecimiento de la CIGS incorporando compuesta por
una propuesta de fortalecimiento de la organizacin de la CIGS y modificacin del reglamento vigente.
3. Incorporar a la Municipalidad Metropolitana de Lima como miembro de la CIGS.
4. Revisar y reformular los Convenios de Gestin.
5. La Secretara Tcnica del CTIN y la Comisin AUS MINSA se encargarn de fortalecer el trabajo coordinado entre CTIN y los CTIR.
6. Presentacin para prxima sesin: Uso Racional de Medicamentos
7. Presidente de la CIGS insta a los Gobiernos Regionales a cumplir estrictamente las normas para la prevencin y control de Dengue y las Direcciones competentes
del MINSA brindarn asistencia tcnica necesarias y el monitoreo de las acciones para enfrentar la epidemia del dengue.
8. El Directorio del Programa JUNTOS y los GR presentarn un informe sobre la conformacin de los Comits Regionales de Coordinacin y la elaboracin del Plan
Conjunto para el ao 2011, y la implementacin de los Convenios de Gestin de Corresponsabilidad Operativa JUNTOS-GR.

25 y 26/03/2011 1. Aprobar por unanimidad el Plan de Trabajo de la CIGS para el ao 2011. Incluye las siguientes lneas de accin:
- Articulacin intergubernamental en salud.
- Desarrollo de capacidades institucionales
- Financiamiento de las funciones de salud
2. Aprobar por unanimidad, la modificatoria del Reglamento de la Comisin Intergubernamental de Salud, que incluye la conformacin de una Secretaria Ejecutiva
3. Aprobar la instalacin de la Secretara Tcnica conformada por:
- Ministerio de Salud: representantes de las Direcciones Generales de Salud de las Personas y Planeamiento y Presupuesto y de la Oficina de Descentralizacin.
- Gobiernos Regionales: la Libertad, Junin y Arequipa.
- Gobiernos Locales: representante de REMURPE y AMPE
4. Aprobar reformulacin de los convenios de gestin a travs de una comisin compuesta por el MINSA y gobiernos regionales y representantes gobiernos Locales.
5. Aprobar Plan de Implementacin del Sistema Nacional de la Red de Laboratorios de Salud Pblica.
6. Disponer que grupo de trabajo LOPE remita Matriz de Delimitacin de Competencias y Asignacin de Funciones del Sector Salud en los tres niveles de Gobierno
para aportes y sugerencias de los miembros CIGS.

- 193 -
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

ANEXO 8:

RESUMEN DE HOJAS DE RUTA EN DESCENTRALIZACION DEL INFORME


DE HOJA DE RUTA

HOJA DE RUTA 2006 HOJA DE RUTA 2009


Estrategias de Descentralizacin 1. Fortalecimiento de la rectora de la
Autoridad Sanitaria Nacional y la
articulacin intergubernamental en salud

1 Diferenciacin de frentes de trabajo 1.1 Definicin de rol y funciones del nuevo


Ministerio de Salud.

2 Identificacin de roles de cada nivel de 1.2 Reorganizacin institucional del MINSA.


gobierno

3 Concertacin y comunicacin con los 1.3 Articulacin intergubernamental en salud.


actores

4 Gradualidad del proceso (Bloque 1, 1.4 Articulacin de la poltica nacional y las


bloque 2 y bloque 3) polticas regionales en salud.

5 Secuencia y Etapas (Etapa 1, Etapa 2 y 1.5 Articulacin sectorial nacional.


Etapa 3)

Tareas del MINSA, de los GR y GL 1.6 Adecuaciones normativas para el ejercicio


de funciones en los tres niveles de
gobierno.

Nivel Nacional 1.7 Conduccin y articulacin de los sistemas


de informacin.

Fortalecimiento del rol rector del 2. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria


Ministerio Regional y la articulacin interregional en
salud

Control de normas regionales 2.1 Transferencia de funciones al Rgimen


Especial de Lima Metropolitana

Reestructuracin del MINSA 2.2 Reorganizacin institucional de los


gobiernos regionales en salud.

Mecanismos de coordinacin y 2.2 Articulacin interregional e intra regional

194
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

cooperacin en salud

Readecuacin Normativa 3. Descentralizacin local de la salud

Control de acciones 3.1 Implementar los pilotos de


descentralizacin diseados.

Fortalecimiento de la gerencia de los 3.2 Promocin y expansin de la


sistemas descentralizacin local, as como la
conformacin de mancomunidades en
una perspectiva territorial y los
mecanismos de relacionamiento entre los
gobiernos regionales y locales.

Incoporar un enfoque espacial a la 3.3 Fortalecimiento del ejercicio de las


planificacin funciones en salud de las municipalidades
y mancomunidades.

Desarrollo de Metodologas de 3.4 Definicin concertada de un sistema de


Planificacin acreditacin para la transferencia de
funciones al gobierno local.

Desarrollo de sistemas nacionales de 3.5 Evaluacin de experiencias de pilotos de


informacin, investigacin y planificacin descentralizacin local

Soluciones estndar en el marco de la 4 Monitoreo de la descentralizacin y


descentralizacin fortalecimiento de capacidades
nacionales, regionales y locales

Mantenimiento del cofinanciamiento de 4.1 Monitoreo y evaluacin de la


programas regionales y locales descentralizacin.

Fortalecimiento de las unidades de lnea 4.2 Desarrollo de capacidades institucionales


regionales

Difusin activa del proceso 5. Recursos humanos

Fortalecimiento del rol de las DIRESAs 5.1 Desarrollo de la poltica nacional de


como autoridad de salud en las regiones y recursos humanos
sus vnculos con los gobiernos regionales.

Transferencias efectivas de recursos 5.2 Planeamiento estratgico de la gestin de


financieros recursos humanos.

Nivel Regional y Local 6. Financiamiento del sector pblico de

195
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

salud

Fortalecimiento en el desarrollo de 6.1 Financiamiento de las funciones de salud


polticas de salud, planificacin y gestin
de la salud pblica en el mbito regional.

Fortalecimiento en el ejercicio de la 6.2 Movilizacin y gestin del financiamiento


regulacin y fiscalizacin en salud pblica

Fortalecimiento del monitoreo y 7. Participacin ciudadana


evaluacin del acceso a los servicios de
salud.

7.1 Fortalecimiento de la participacin


ciudadana en la gestin pblica de la
salud.

8. Aseguramiento Universal en Salud

8.1 Asegurar el financiamiento para la


prestacin del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).

8.2 Intercambio y complementariedad de


servicios entre prestadores.

8.3 Asegurar las garantas del PEAS y puntos


crticos del AUS.

196
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

ANEXO 9: INSTANCIAS DE COORDINACION EN SALUD

Caractersticas Consejo Nacional de Salud Comisin Intergubernamental


(CNS) de Salud

Objetivo rgano consultivo del MINSA Instancia permanente de


General que tiene como funcin coordinacin, concertacin y
principal ser la instancia de articulacin entre el MINSA, los
coordinacin, concertacin y gobiernos regionales y los gobiernos
articulacin entre todos los locales. Tiene como objetivo
distintos actores en salud desarrollar una adecuada gestin
del Sistema Nacional descentralizada de salud, para pasar
Coordinado y de una gestin con enfoque
Descentralizado de Salud sectorial a una con enfoque
(SNCD). El CNS es el rgano territorial.
encargado de propiciar de
forma concertada,
descentralizada y coordinada
la poltica nacional de salud.

Funciones a) Proponer Polticas a) Define y desarrolla una agenda


Nacionales de Salud y sectorial compartida en materia
Planes Nacionales de de salud pblica y
Salud como parte de la descentralizacin, con enfoque
Poltica Nacional de territorial de servicio pblico
Desarrollo. orientado al ciudadano, para el
corto, mediano y largo plazo.
b) Propiciar la
concertacin y la b) Concerta y armoniza polticas
coordinacin intra e en materia de salud pblica y
intersectorial en el descentralizacin, con enfoque
mbito de la salud. territorial de servicio pblico
orientado al ciudadano en los
c) Velar por el mbitos Nacional, Regional y
cumplimiento de la Local.
finalidad y funciones del
c) Coordina, articula y promueve

197
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

SNCDS. planes, programas y proyectos


entre el Ministerio de Salud, los
d) Proponer y revisar
Gobiernos Regionales y los
bienalmente prioridades Gobiernos Locales, as como la
nacionales en salud, pertinencia presupuestal y de
sobre la base del anlisis
inversiones.
de la situacin de salud y
condiciones de vida de la d) Propone mecanismos que
poblacin. viabilicen el financiamiento de
los acuerdos.
e)Proponer una
distribucin equitativa y e)Realiza el seguimiento a los
racional de los recursos compromisos asumidos por cada
en el sector salud, de uno de los niveles de gobierno
acuerdo con las en materia de salud pblica.
prioridades nacionales.
f) Monitorea y evala el impacto
f) Proponer los niveles de de las polticas, planes y
atencin de salud y programas en materia de salud
complejidad de los pblica implementados por el
servicios del SNCDS. Ministerio de Salud, los
Gobiernos Regionales y
g) Definir los mecanismos Gobiernos Locales; proponiendo
de articulacin nacional - los ajustes o mejoras que
regional - local del correspondan ante las instancias
SNCDS. respectivas.
h) Aprobar la memoria g) Promueve convenios de gestin
anual, dentro del primer y otros mecanismos de gestin
trimestre posterior al intergubernamental en materia
ejercicio, la misma que de salud pblica entre los niveles
ser presentada hasta el de gobierno.
31 de marzo al CNS por
su Presidente. h) Desarrolla la Gestin
Descentralizada, precisando los
roles de los niveles de gobierno.

i) Elabora un Informe Anual de las


actividades que contenga la
situacin del ejercicio
compartido (funciones
transferidas), esquema de
gestin descentralizada,

198
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

identificacin de servicios
pblicos y costos asociados a los
mismos.

Organizacin Lo preside el Ministro de Lo preside el Ministro de Salud (o el


Salud o su representante. Viceministro en su representacin).
Lo integran: representantes del
Lo integran: Altos Ministerio de Salud, un
funcionarios del Ministerio representante acreditado de cada
de Salud, Viceministerio de Gobierno Regional, representantes
Saneamiento, Seguro Social
de la Asamblea Nacional de
de Salud, Asociacin de Gobiernos Regionales (ANGR), de la
Municipalidades del Per, Asociacin de Municipalidades del
Sanidades de las Fuerzas Per (AMPE), de la Red de
Armadas, Sanidad de la Municipalidades Rurales del Per
Polica Nacional, servicios de (REMURPE) y de la Municipalidad
salud del sector privado,
Metropolitana de Lima
Asamblea Nacional de
Rectores, Colegio Mdico del La CIGS cuenta con grupos de
Per, trabajadores del sector trabajo, los cuales tratan temas y
y organizaciones sociales de desarrollan propuestas, sobre la
la comunidad. base de los acuerdos que convenga
la Comisin y las prioridades
Puede constituir Comits establecidas en la Hoja de Ruta
Nacionales (CN) de Servicios Nacional de la Descentralizacin en
de Salud, Informacin y
Salud 2010-2013.
Planificacin Coordinadas,
Medicamentos, Articulacin Las decisiones de la CIGS son de
Docencia - Atencin de Salud carcter concertador, deliberativo y
- Investigacin. Los CN se sus acuerdos son vinculantes, sin
forman para dar tratamiento perjuicio del rol rector del MINSA y
especializado. autonoma de los gobiernos
subnacionales.

Sesiones Se rene como mnimo una La comisin se rene


vez al mes por convocatoria ordinariamente cuatro veces al ao
del Presidente; adems, (de forma trimestral). Cada reunin
tambin puede reunirse de se celebra en el lugar y fecha
forma extraordinaria cuando establecidos en la sesin anterior,
lo soliciten por escrito cinco alternndose los lugares de la sede
de sus miembros. El qurum de reunin. Podrn efectuarse
es de seis miembros, los sesiones extraordinarias cuando as

199
Formulacin de documentos metodolgicos para la elaboracin de la normativa sectorial, acorde al proceso de descentralizacin

acuerdos son adoptados por lo solicite el Presidente o al menos


los votos de la mayora de el tercio del nmero legal de
asistentes y, en caso de representantes ante la comisin,
empate, la Presidencia tiene con indicacin de la agenda a ser
el voto dirimente tratada.

Marco Ley N 27813 Ley del Resolucin Ministerial N 871-2009-


Normativo Sistema Nacional MINSA Constituyen la Comisin
Coordinado y Intergubernamental de Salud.
Descentralizado de Salud,
Resolucin de Secretara de
publicada el 13 de agosto de
2002. Descentralizacin N 006-2010-
PCM/SD, que reconoce a la
Decreto Supremo N 004- Comisin Intergubernamental del
2003-SA Aprueban el Sector Salud constituida mediante
Reglamento de la Ley del R.M. N 871-2009/MINSA.
Sistema Nacional
Coordinado y Reglamento de la Comisin
Descentralizado de Salud, Intergubernamental de Salud
publicado el 13 de febrero
de 2003.

200