V IV III II I I II III IV V

87654321 12345678
87654321 12345678
V IV III II I I II III IV V
KARTU STATUS GIGI
U/BPJS/PT/GR

NAMA : UMUR : Th L/P

NAMA KK : AGAMA :
Nomor Kartu Peserta ( BPJS) : ALAMAT :
PEKERJAAN : NO HP :

Riwayat ALERGI Ada/Tidak

1
2

NO TANGGAL Pemeriksaan/Diagnosa Kunjungan Tindakan/ Terapi Keterangan Kasus

B L
 KARTU STATUS GIGI V IV III II I I II III IV V
U/BPJS/PT/GR 87654321 12345678
87654321 12345678
V IV III II I I II III IV V

NAMA : Th L/P : UMUR :

NAMA KK : : AGAMA :
Nomor Kartu Peserta ( BPJS) : : ALAMAT :
PEKERJAAN : : NO HP :
Bahasa :..
Riwayat ALERGI Ada/Tidak :

NO TANGGAL Pemeriksaan/Diagnosa Kunjungan Status ICD Paraf Ket Tindakan/ Terapi Keterangan Kasus
B L B L
 RESEP POLI GIGI RESEP POLI GIGI
Umum/BPJS/PT/GR. Umum/BPJS/PT/GR.
NO RESEP:.. NO RESEP:..

Tanggal :.2017 Tanggal :.2017

Nama : Nama :
Umur :.Th Umur :.Th
Alamat : Alamat :
No HP : No HP :
Alergi obat : ada/tidak Alergi obat : ada/tidak
jenis obat : jenis obat :
Hamil : Ya/tidak Hamil : Ya/tidak
R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/
Dokter Gigi Dokter Gigi

(drg.Faogomano Gulo) (drg.Faogomano Gulo)

Nip: 19620102200003100 Nip: 19620102200003100

RESEP POLI GIGI RESEP POLI GIGI

Umum/BPJS/PT/GR. Umum/BPJS/PT/GR.
NO RESEP:.. NO RESEP:..

Tanggal :.2017 Tanggal :.2017

Nama : Nama :
Umur :.Th Umur :.Th
Alamat : Alamat :
No HP : No HP :
Alergi obat : ada/tidak Alergi obat : ada/tidak
jenis obat : jenis obat :
Hamil : Ya/tidak Hamil : Ya/tidak
R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/
Dokter Gigi Dokter Gigi

(drg.Faogomano Gulo) (drg.Faogomano Gulo)

Nip: 19620102200003100 Nip: 19620102200003100
Tindakan Tindakan
1.Pencabutan 1.Pencabutan
Gigi Tetap (..) Gigi Tetap (..)
Gigi Susu (..) Gigi Susu (..)
Komplikasi (..) Komplikasi (..)
2. Pengobatan 2. Pengobatan
3.Lain-lain 3.Lain-lain
Kontrol Kontrol
Konsultasi Konsultasi
Injeksi (.) ( Injeksi (.) (
Petugas Petuga

Tindakan Tindakan
1.Pencabutan 1.Pencabutan
Gigi Tetap (..) Gigi Tetap (..)
Gigi Susu (..) Gigi Susu (..)
Komplikasi (..) Komplikasi (..)
2. Pengobatan 2. Pengobatan
3.Lain-lain 3.Lain-lain
Kontrol Kontrol
Konsultasi Konsultasi
Injeksi (.) ( Injeksi (.) (
Petugas Petuga

Tindakan Tindakan
1.Pencabutan 1.Pencabutan
Gigi Tetap (..) Gigi Tetap (..)
Gigi Susu (..) Gigi Susu (..)
Komplikasi (..) Komplikasi (..)
2. Pengobatan 2. Pengobatan
3.Lain-lain 3.Lain-lain
Kontrol Kontrol
Konsultasi Konsultasi
Injeksi (.) ( Injeksi (.) (
Petugas Petuga

Tindakan Tindakan
1.Pencabutan 1.Pencabutan
Gigi Tetap (..) Gigi Tetap (..)
Gigi Susu (..) Gigi Susu (..)
Komplikasi (..) Komplikasi (..)
2. Pengobatan 2. Pengobatan
3.Lain-lain 3.Lain-lain
Kontrol Kontrol
Konsultasi Konsultasi
Injeksi (.) ( Injeksi (.) (
Petugas Petuga

Tindakan Tindakan
1.Pencabutan 1.Pencabutan
Gigi Tetap (..) Gigi Tetap (..)
Gigi Susu (..) Gigi Susu (..)
Komplikasi (..) Komplikasi (..)
2. Pengobatan 2. Pengobatan
3.Lain-lain 3.Lain-lain
Kontrol Kontrol
Konsultasi Konsultasi
Injeksi (.) ( Injeksi (.) (
Petugas Petuga