3BERITA ACARA PELAKSANAAN SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN

Pada Hari ini :

Tanggal :
Pukul :
Bertempat di ruangan :
Pada Madrasah :
Dengan Alamat :
Nomor Telphon/Fax :
e-mail :
Telah diselenggarakan acara Seminar Hasil Penelitian Tindakan Kelas dengan Judul :

Hasil Karya :
NIP :
Jabatan :
Pangakat/Golongan :
Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
Nomor Telphon/HP :
e-mail :
Pada Acara Seminar tersebut :
Sebagai Penyaji :
Sebagi Moderator :
Sebagai Pembahas :
Susunan Acara Seminar :
a. Pembukaan
b. Sambutan Kepala Madrasah dan/atau Pengawas Madrasah
c. Pemaparan Singkat Laporan Hasil Penelitian Oleh Penyaji/Penulis Laporan
d. Tanggapan, pertanyaan, kritik/saran, masukan dari peserta seminar dan tanggapan
dari penyaji
e. Penutup
Jumlah Peserta yang Hadir : .........Orang (Daftar Hadir Terlampir)
Adapun notulen jalannya acara seminar, print out bahan tayang paparan penyaji serta
photo kegiatan seminar sebagaimana terlampir dalam berita acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Pangean, September 2014

Mengetahui,
Kepala Madrasah Ketua Panitia Seminar

............................................. ................................................
NIP. ...................................... NIP. ........................................
 DAFTAR HADIR
ACARA PELAKSANAAN SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN

Dengan Judul :
Hasil Karya :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Pada Hari/Tanggal :
Pukul :
Bertempat di ruang :
Pada Madrasah :
Dengan Alamat :
Peserta yang hadir sbb :

No Nama Jabatan Asal Tanda Tangan

Madrasah/Sekolah
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.

Pangean, September 2014

Mengetahui,
Kepala Madrasah Ketua Panitia Seminar

............................................. ................................................
NIP. ...................................... NIP. ........................................
 NOTULEN JALANNYA ACARA SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN

Dengan Judul :
Hasil Karya :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :
Pada Hari/Tanggal :
Pukul :
Bertempat di ruang :
Pada Madrasah :
Dengan Alamat :

Jalannya Acara Seminar :

1. Pembukaan Oleh Moderator dengan baca Basmallah/doa
2. Sambutan Kepala Madrasah
3. Sambutan Pengawas
4. Paparan Singkat Hasil Penelitian oleh Penyaji/Penulis Laporan (Bahan Paparan
Terlampir)
5. Tanggapan, pertanyaan, kritik/saran, masukan dari Peserta Seminar dan Tanggapan
dari Penyaji

Adapun pertanyaan, kritik/saran, masukan dari Peserta Seminar terhadap Laporan Hasil
Penelitian dari Peserta Seminar dan Tanggapan dari Penyaji adalah sebagai berikut :

No Nama Asal Instansi Isi pertanyaan, kritik/ Tanggapan Penyaji

saran dan/ atau
masukan
1.

2.

6. Penutup Oleh Moderator dengan membaca Hamdallah/doa

Pangean, September 2014

Mengetahui,
Kepala Madrasah Ketua Panitia Seminar

............................................. ................................................
NIP. ...................................... NIP. ........................................
 BAHAN TAYANG PAPARAN PENYAJI PADA ACARA SEMINAR LAPORAN HASIL
PENELITIAN

Dengan Judul :

Hasil Karya :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :
Pada Hari/Tanggal :
Pukul :
Bertempat di ruang :
Pada Madrasah :
Dengan Alamat :

SLIDE SLIDE

SLIDE SLIDE

Pangean, September 2014

Mengetahui,
Kepala Madrasah Ketua Panitia Seminar

............................................. ................................................
NIP. ...................................... NIP. ........................................
 FOTO KEGIATAN PADA ACARA SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN

Dengan Judul :

Hasil Karya :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :
Pada Hari/Tanggal :
Pukul :
Bertempat di ruang :
Pada Madrasah :
Dengan Alamat :

FOTO MODERATOR SAAT MEMBUKA ACARA

FOTO SAMBUTANPENGAWAS

FOTO PENYAJIAN LAPORAN PTK PENULIS

FOTO PESERTA YANGMENGAJUKAN PERTANYAAN, KRITIK/ SARAN

FOTO PESERTATANGGAPAN PENYAJI TERHADAP PERTANYAAN, KRITIK/ SARAN DARI

PESERTA SEMINAR

FOTO PESERTA YANG HADIR

Pangean, September 2014

Mengetahui,
Kepala Madrasah Ketua Panitia Seminar

............................................. ................................................
NIP. ...................................... NIP. ........................................
 SUSUNAN PANITIA SEMINAR HASIL PENELITIAN .
.TAHUN

1. Penanggung Jawab :
2. Ketua :
3. Wakil Ketua :
4. Sekretaris/Moderator :
5. Bendahara :
6. Anggota :
7. Anggota :
8. Anggota :

Pangean, September
2014
Kepala Madrasah,

..............................................
NIP. ......................................
 SURAT PERNYATAAN BAHWA LAPORAN HASIL PENELITIAN ADALAH ASLI
HASIL KARYA SENDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
Jenis Kelamin :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
e-mail :

Menyatakan bahwa Laporan Hasil Penelitian dengan judul :

Adalah benar-benar asli hasil karya saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses dan menerima sanksi
sesuai dengan hukum atau peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pangean, September 2014

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Membuat Pernyataan

............................................. ................................................
NIP. ...................................... NIP. ........................................
 KOP MADRASAH

SURAT keterangan KEPALA PERPUSTAKAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
Jenis Kelamin :
NIP :
Jabatan : Kepala Perpustakaan.............
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :

Menerangkan bahwa Laporan Hasil Penelitian Tindakan Kelas dengan Judul :

Hasil Karya :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
Nomor Telphon/HP :
e-mail :

Telah disimpan dan dijadikan referensi di Perpustakaan ...................

Dengan nomor registrasi/klarifikasi/katalog ......................................

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

________ , 2014
Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Membuat keterangan

............................................. (Nama Kepala Perpustakaan).

NIP. ...................................... NIP. ........................................

KOP MADRASAH
 SURAT PERNYATAAN KEPALA PERPUSTAKAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
Jenis Kelamin :
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah.............
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :

Menyatakan bahwa Laporan Hasil Penelitian Tindakan Kelas dengan Judul :

Hasil Karya :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
Nomor Telphon/HP :
e-mail :

Adalah benar-benar asli hasil karya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses dan menerima sanksi
sesuai dengan hukum atau peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

________ , 2014
Yang Membuat Pernyataan

(Nama Kepala Perpustakaan).

NIP. ........................................