Anda di halaman 1dari 18

Bab I

Pendahuluan

Pioderma merupakan istilah untuk menyebut semua penyakit infeksi


pada kulit yang disebabkan oleh kuman Staphylococcus, Streptococcus
maupun keduanya. Infeksi ini mencakup infeksi superfisial yang hanya
mengenai lapisan epidermis kulit, hingga infeksi yang bersifat profunda,
karena meluas hingga lapisan subkutis. Penyebab utamanya adalah
Staphylococcus aureus dan Streptococcus B Hemolyticus, sedangkan
Staphylococcus epidemidis merupakan flora normal kulit dan jarang
menyebabkan infeksi.1
Pioderma sering disertai faktor predisposisi higenitas yang kurang,
menurunnya daya tahan tubuh seperti pada pasien yang malnutrisi, anemia,
penyakit kronik, diabetes mellitus dan neoplasma ganas, serta sudah ada
penyakit lain di kulit yang menyebabkan kerusakan di epidermis sehingga
fungsi kulit sebagai pelindung terganggu dan memudahkan terjadinya infeksi
sekunder.1
Furunkel merupakan salah satu jenis pioderma yang banyak dijumpai di
masyarakat. Penyakit ini didefinisikan sebagai peradangan pada folikel
rambut dan jaringan disekitarnya, dimana terjadi proses supurasi yang meluas
dari dermis hingga daerah subkutan, dimana akan terbentuk abses kecil.
Kelainan kulit ini biasanya disebabkan oleh infeksi Staphylococcus aureus
dan kelainan kulit ini dapat ditemukan pada daerah kulit yang berambut. Bila
dalam satu area tubuh ditemukan lebih dari satu lesi furunkel maka keadaan
itu disebut furunkulosis, sedangkan bila ditemukan beberapa furunkel yang
menyatu dengan beberapa puncak pada permukaan lesinya maka kondisi
tersebut dinamakan karbunkel.1,2

Bab II
Laporan Kasus

1
2.1. Identitas Pasien
Nama : An. M
Usia : 6 bulan.
Jenis kelamin : Perempuan.
Alamat : Kepanjen, Malang.
Suku : Jawa.
Agama : Islam.
Kunjungan Poli : 15 Maret 2016, pk. 09:15.
No. RM : 398691

2.2. Anamnesis
Heteroanamnesa 15 Maret 2016 pkl 09.15 di poli Kulit
Keluhan Utama
Bentol besar kemerahan di kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh bentol besar kemerahan dan nyeri di kepala sejak 6 hari
yang lalu. Awalnya timbul satu bintil kecil seperti bekas gigitan nyamuk, lalu
semakin hari semakin besar, panas dan nyeri. Dalam 1 bulan terakhir, pasien
mengalami hal yang sama sebanyak 2 kali tetapi bentolnya tidak sebesar sekarang
kemudian menjadi bisul dan keluar nanah kemudian mengering. Keluhan
membaik dengan diberi gentamicin cream tetapi bentol tetap muncul lagi di
tempat yang berbeda beberapa hari kemudian. Bentol-bentol ini muncul terutama
jika pasien berkeringat terlalu banyak. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan maupun obat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hal yang sama sebanyak 2 kali dalam 1 bulan
terakhir.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan gejala yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
Sudah diberi obat gentamicin cream.
Riwayat Psikososial

2
Pasien dimandikan 1 kali sehari dan dikeramaskan tiap 3-4 hari sekali dengan
menggunakan sabun, shampoo dan air PDAM.
Pasien menggunakan handuk yang berbeda dengan anggota keluarga yang
lain.

2.3. Pemeriksaan Fisik


a. Status Generalis
Keadaaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Nadi dan pernapasan : dbn
Berat badan : 7,1 kg
Kepala dan leher : Lihat status dermatologis
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
b. Status Dermatologis
Lokasi : Capitis
Distribusi : Terlokalisir
Bentuk : Kerucut
Batas : Tegas
Ukuran : 2,5 - 3 cm
Efloresensi : nodus erimatosa, single

2.4. Pemeriksaan Penunjang


Tidak dilakukan

3
2.5. Resume
An. M / Perempuan / 6 bulan
Anamnesa : Pasien mengeluh bentol besar kemerahan dan nyeri di kepala sejak
6 hari yang lalu. Awalnya timbul satu bintil kecil seperti bekas gigitan nyamuk,
lalu semakin hari semakin besar, panas dan nyeri. Dalam 1 bulan terakhir, pasien
mengalami hal yang sama sebanyak 2 kali tetapi bentolnya tidak sebesar sekarang
kemudian menjadi bisul dan keluar nanah kemudian mengering. Keluhan
membaik dengan diberi gentamicin cream tetapi bentol tetap muncul lagi di
tempat yang berbeda beberapa hari kemudian. Bentol-bentol ini muncul terutama
jika pasien berkeringat terlalu banyak. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan maupun obat. Pasien dimandikan 1 kali sehari dan dikeramaskan tiap 3-
4 hari sekali dengan menggunakan sabun, shampoo dan air PDAM.
Pemeriksaan Fisik :
a. Status Generalis
Keadaaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Nadi dan pernapasan : dbn
Berat badan : 7,1 kg
Kepala dan leher : Lihat status dermatologis
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
b. Status Dermatologis
Lokasi : Capitis
Distribusi : Terlokalisir
Bentuk : Kerucut
Batas : Tegas
Ukuran : 2,5 - 3 cm
Efloresensi : nodus erimatosa, single

2.6. Diagnosa Kerja


Karbunkel

4
2.7. Penatalaksanaan
Topikal : Fuladic Zalf, sehari 3-4 x
Sistemik : Amoxan Drop 3 x 1 cc
Edukasi :
o Menjaga kebersihan diri, pakaian dan lingkungan pasien dan ibu
o Hindari menggaruk di daerah lesi
o Minum obat teratur dan kontrol kembali setelah 7 hari untuk
mengetahui respon pengobatan

2.8. Prognosis
Prognosis baik bila terapi dilakukan secara adekuat dan mengatasi serta
mengeliminasi faktor predisposisi.

Bab III
Tinjauan Pustaka

5
3.1. Anatomi Kulit
Kulit terdiri dari 3 lapisan yaitu epidermis, dermis, dan subkutis. Lapisan
epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum,
stratum spinosum, dan stratum basalis.1
Lapisan dermis adalah lapisan yang terletak tepat dibawah epidermis.
Lapisan ini terdiri atas pars papilare dan pars retikulare pada dengan elemen-
elemen selular dan folikel rambut.1
Lapisa subkutis adalah kelanjutan dari lapisan dermis yang terdiri atas
jaringan ikat longgar yang berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak ini
membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula
yang fibrosa.1

3.2. Definisi Karbunkel


Karbunkel adalah infeksi yang dalam oleh S.aureus pada sekelompok
folikel rambut yang berdekatan. Karbunkel merupakan gabungan beberapa
furunkel yang dibatasi oleh trabekula fibrosa yang berasal dari jaringan
subkutan yang padat. Perkembangan dari furunkel menjadi karbunkel
bergantung pada beberapa faktor predisposisi.8 Karbukel merupakan nodul
inflamasi pada daerah folikel rambut yang lebih luas dan dasarnya lebih
dalam daripada furunkel.1,2
Furunkel dan Karbunkel muncul di tempat tumbuhnya rambut, biasanya
pada daerah yang sering mengalami pergesekan, penyumbatan, dan daerah
lembab seperti pada kepala, leher, wajah, aksila dan bokong.4

6
Pada awal karbunkel muncul yaitu berupa nodul berupa nodul berbatas
tegas, keras, eritema, edema kemudian meluas dan menjadi nyeri dan
berfluktuasi setelah beberapa hari. Apabila nodul tersebut pecah maka akan
menghasilkan pus dan terkadang disertai jaringan nekrotik. Selanjutnya, nyeri
disekitar lesi berkurang dan eritema serta edema juga akan berkurang setelah
beberapa hari sampai beberapa minggu.4

3.3. Etiologi dan Patogenesis


Furunkel atau karbunkel biasanya terbentuk ketika satu atau beberapa
folikel rambut terinfeksi oleh bakteri stafilokokus (Staphylococcus aureus).
Staphylococcus aureus merupakan transient flora pada permukaan kulit dan
saluran pernafasan.1,2,5

Gambar 2. Bentuk mikroskopis Staphylocccus aureus

Staphylococcus aureus tidak dapat menembus lapisan keratin kulit yang


intak dan mudah dihiliangkan dengan desinfeksi atau menggosok (mandi).
Bakteri tersebut akan mudah masuk jika terdapat luka goresan, robekan,
iritasi pada kulit, dan tidak dihilangkan (tidak membersihkan diri). Infeksi
diawali ketika virulensi stafilokokus melekat pada sel-sel dari folikel rambut
dan berkolonisasi. Infeksi tersebut menimbulkan terjadinya respon inflamasi
yaitu edema dan eritema, kemudian diikuti bertambahnya jumlah PMN.
Apabila infeksi berlanjut maka akan terjadi sumbatan folikel dan terbentuk
jaringan nekrosis yang akan menjadi abses kecil. Proses infeksi menyebar
lebih dalam lagi hingga ke lapisan subkutis dimana pada lokasi ini abses yang
lebih besar akan terbentuk. Abses pada subkutis inilah yang menyebabkan
timbulnya nyeri pada furunkel atau karbunkel.8

7
Lesi mula-mula berupa infiltrat kecil, dalam waktu singkat membesar
membentuk nodula eritematosa berbentuk kerucut. Kemudian pada tempat
rambut keluar tampak bintik-bintik putih sebagai mata bisul. Nodus tersebut
akan melunak menjadi abses yang akan memecah melalui lokus minoris
resistensie yaitu muara folikel. Jaringan nekrotik akan keluar sebagai pus dan
terbentuk fistel.1,2

Gambar 3. Patogenesis Furunkel

Faktor resiko yang mempengaruhi timbulnya furunkel-karbunkel yaitu


sebagai berikut:
Karier S.aureus kronik (pada hidung, aksila, perineum, vagina)
Faktor kebersihan, yaitu higiene yang buruk
Pakaian yang terlalu ketat. Iritasi yang terus menerus dari pakaian
yang ketat dapat menyebabkan luka pada kulit, membuat bakteri
mudah untuk masuk ke dalam tubuh.
Udara panas salah satu penyebab terjadinya furunkel atau karbunkel.
Bayi sangat mudah berkeringat terutama pada daerah yang panas,

8
sangat dianjurkan untuk selalu mengelap keringat jika keringat bayi
berlebihan.
Kondisi kulit tertentu. Karena kerusakan barier protektif kulit,
masalah kulit seperti jerawat, dermatitis, scabies, atau pedukulosis
membuat kulit rentan menjadi furunkel atau karbunkel.
Menurunnya daya tahan tubuh
Menurunnya daya tahan tubuh juga mempengaruhi masuknya kuman
ke dalam tubuh. Bayi dengan ASI ekslusif lebih terjaga dari serangan
kuman dari pada bayi dengan susu formula.
Lain-lain
Seperti penyakit diabetes, obesitas atau malnutrisi, hiperhidrosis,
anemia, penggunaan kortikosteroid, defek fungsi neutrofil pada pasien
kemoterapi dan stres emosional akan mempengaruhi angka kejadian.2,9

3.4. Epidemiologi
Berdasarkan penelitian, furunkel-karbunkel lebih sering didapatkan pada
anak laki-laki dibanding anak perempuan. Namun, hampir sertiap orang
terpapar oleh bakteri Staphylococcus aureus dimana bakteri tersebut banyak
ditemukan pada cuping hidung dengan jumlah sekitar 108 bakteri. Sekitar
20% orang dewasa yang sehat memiliki hasil positif dari pemeriksaan kultur
dalam jangka waktu setahun atau lebih, dan sementara itu lebih dari 60%
bakteri tersebut telah mengalami kolonisasi. Bakteri menyebar ke organ tubuh
lain dan juga ke lingkungan lewat perantara tangan. Meskipun cuping hidung
merupakan habitat utama dari Staphylococcus aureus, namun kulit yang
lembab juga dapat menjadi tempat untuk kolonisasi bakteri. Stafilokokus
dapat bertahan dengan baik pada lingkungan dan dapat menular ke orang lain.
Sejak S.aureus dapat menetap di tempat-tempat umum dan ada banyak
perbedaan strain pada populasi, maka epidemi penyakit stafilokokus dapat
dicari asalnya hanya boleh dengan cara identifikasi yang tepat. Cara untuk
membagi strain tersebut termasuk menentukan pola kepekaan terhadap
multiple antibiotik, tipe bakterofag, dan plasmid.8

3.5. Manifestasi Klinis

9
Mula-mula berupa makula eritematosa lentikular-numular setempat,
kemudian menjadi nodula lentikular-numular berbentuk kerucut dan berwarna
merah.2,3 Ukuran nodula tersebut meningkat dalam beberapa hari dan dapat
mencapai diameter 3-10 cm atau bahkan lebih. Supurasi terjadi setelah kira-
kira 5-7 hari. Pus tersebut dibentuk oleh limfosit dan leukosit PMN, mula-
mula pada folikel rambut. Pada bagian bawah folikel rambut (dalam jaringan
subkutis), dapat pula mengandung stafilokokus. Pada kasus yang sudah lama
terdapat sel plasma dan sel datia benda asing (giant cell).2,3
Karbunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk lubang yang
kuning keabuan ireguler pada bagia tengah dan sembuh perlahan dengan
granulasi. Walaupun beberapa karbunkel menghilang setelah beberapa hari,
kebanyakan memerlukan waktu 2 minggu untuk sembuh. Jaringan parut
permanen yang terbentuk biasanya tebal dan jelas.

Gambar 6. Karbunkel

3.6. Pemeriksaan Penunjang


Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, namun dapat
dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri. Pewarnaan gram

10
S.aures akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram positif)
bergerombol seperti anggur, dan tidak bergerak.1

Gambar 7. Staphlococcus aureus dengan pewarnaan gram

Kultur pada medium agar MSA (Manitol Salt Agar) selektif untuk
S.aureus. bakteri ini dapat menfermentasikan manitol sehingga terjadi
perubahan medium dari warna merah menjadi kuning. Kultur S.aureus pada
agar darah menghasilkan koloni bakteri yang lebar (6-8 mm), permukaan
halus, sedikit cembung, dan warna kuning keemasan. Uji sensitivitas
antibiotik dapat dilakukan untuk penggunaan antibiotik secara tepat.3,4

Gambar 8. Kultur S.aureus pada medium MSA

11
Gambar 9. Kultur S.aureus pada medium agar darah

3.7. Diagnosa Banding



Hidradenitis Suppurativa
Hidradenitis suppurativa merupakan infeksi oleh Staphylococcus
aureus pada kelenjar apokrin. Banyak terjadi pada usia sesudah akil
balik sampai dewasa muda. Sering didahului oleh trauma atau
mikrotrauma, misalnya banyak berkeringat, pemakaian deodoran, atau
rambut ketiak digunting. Penyakit ini dapat disertai gejala konstitusi
yaitu demam, malaise. Efloresensinya berupa nodus dengan kelima
tanda radang akut. Kemudian dapat melunak menjadi abses dan
memecah membentuk fistel. Pada yang menahun dapat terbentuk abses,
fistel, dan sinus yang multiple. Terbayak berlokasi di ketiak, juga
perineum (tempat-tempat yang banyak terdapat kelenjar apokrin).1

Gambar 10. Hidradenitis Suppurativa


Ruptur Kista Epidermal

12
Kista epidermal yang mengalami inflamasi dapat dengan tiba-tiba
menjadi merah, nyeri tekan dan ukurannya bertambah dalam satu atau
beberapa hari. Diagnosa banding ini dapat disingkirkan berdasarkan
terdapatnya riwayat kista sebelumnya pada tempat yang sama, terdapat
orificium kista yang terlihat jelas dan penekanan lesi tersebut akan
mengeluarkan massa seperti keju yang berbau tidak sedap sedangkan
furunkel-karbunkel mengeluarkan material purulen.2,3,4

Gambar 11. Epidermal Cyst

3.8. Komplikasi
Masalah utama pada furunkel dan karbunkel adalah penyebaran
bakteremia dari infeksi dan masalah rekurensi. Komplikasi dapat terjadi
apabila bakteri masuk ke pembuluh darah dan akan menginvasi organ tubuh
lain seperti jantung, tulang, maupun otak. 8 Infeksi dapat menyebar ke bagian
tubuh lain melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah, sehingga
terjadi peradangan pada vena, trombosis, bahkan bakterimia. Bakterimia
dapat menyebabkan terjadinya endokaritis, osteomielitis akut hematogen,
meningitis atau infeksi paru. Manipulasi pada lesi dapat memfasilitasi
penyebaran infeksi ini melalui aliran darah. Untungnya komplikasi seperti ini
jarang terjadi.7
Lesi pada bibir dan hidung menyebabkan bakteremia melalui vena-vena
emisaria wajah dan sudut bibir yang menuju sinus kavernosus. Komplikasi
yang jarang berupa trombosis sinus kavernosus dapat terjadi.3,4

3.9. Penatalaksanaan

13
Non Medikamentosa:

Higiene kulit harus ditingkatkan. Hindari menggunakan pakaian
maupun handuk yang sama dengan pasien. Hindari menggunakan baju
yang terlalu tebal, ketat dan tidak menyerap keringat. 3

Mengatasi faktor predisposisi dan keadaan komorbid, misalnya infeksi
parasit, malnutrisi atau dermatitis atopik.3
Medikamentosa:
1.
Topikal:

Bila banyak pus atau krusta: kompres terbuka dengan permanganas
kalikulus 1/5000, rivanol 1%, larutan povidon dilarutkan 10 kali,
dilakukan 3 kali sehari masung-masing 1 jam selama keadaan akut.

Bila tidak tertutup pus atau krusta: salep/krim asam fusidat 2%,
mupirocin 2%, neomycin atau bacitracin. Dioleskan 2-3 kali sehari
selama 7-10 hari.3

Bila terdapat krusta: krusta dilepas.
2.
Sistemik: minimal selama 7 hari.3
Cloxacillin: dewasa 4 x 250-500 mg/hr per oral, anak-anak 2-10
tahun dosis dewasa, anak < 2 tahun dosis dewasa.
Amoxicillin: dewasa 3 x 250-500 mg/hr; anak < 20 kg 20-40mg/hari
terbagi dalam 3 dosis selama 5-7 hari. Untuk amoxicillin tetes, pada
bayi 6-8 kg 3 x 0,5-1 ml, bayi < 6 kg 3 x 0,25-0,50 ml.
Azithromycin: dewasa 1x 500 mg/hr (hari I), dilanjutkan 1 x 250 mg
(hari II-V).
Erithromycin: dewasa 4 x 250 mg/hari atau 2 x 500 mg/hari; anak-
anak 30-50 mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis, selama 5-7 hari.
3.
Pada kasus yang berat atau infeksi di daerah berbahaya, antibiotik
diberikan secara parenteral.
4.
Apabila terdapat MRSA (Methicillin Resistent Streptococcus aureus) pada
infeksi berat: vancomycin 1-2 gr/hari dalam dosis terbagi, secara
intravena selama 7 hari.
5.
Apabila lesi besar, nyeri, disertai fluktuasi, dilakukan insisi dan drainase.
Lesi tempat di drainase sebaiknya ditutupi dan dijaga kebersihannya
untuk mencegah autoinokulasi.

14
6.
Pada kasus rekuren dievaluasi terlebih dahulu penyebab yang
mendasarinya, dan diberikan antibiotik berdasarkan hasil kultur dan
resistensi.

3.10. Prognosa
Prognosis baik apabila faktor penyebab dapat dihilangkan, dan prognosis
menjadi kurang baik apabila terjadi rekurensi. Umumnya, pasien mengalami
resolusi setelah mendapatkan terapi yang tpat dan adekuat, beberapa pasien
mengalami bakteremia. Beberapa pasien mengalami rekurensi, terutama pada
penderita dengan penurunan kekebalan tubuh (immunocompropised).2

BAB IV
Pembahasan
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Karbunkel. Penegakkan diagnosis ini
didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari hasil anamnesis, ditemukan bahwa pasien mengeluh bentol besar
kemerahan dan nyeri di kepala sejak 6 hari yang lalu. Awalnya timbul satu bintil
kecil seperti bekas gigitan nyamuk, lalu semakin hari semakin besar, panas dan
nyeri. Dalam 1 bulan terakhir, pasien mengalami hal yang sama sebanyak 2 kali
tetapi bentolnya tidak sebesar sekarang kemudian menjadi bisul dan keluar nanah

15
kemudian mengering. Keluhan membaik dengan diberi gentamicin cream tetapi
bentol tetap muncul lagi di tempat yang berbeda beberapa hari kemudian. Bentol-
bentol ini muncul terutama jika pasien berkeringat terlalu banyak. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi makanan maupun obat. Pasien dimandikan 1 kali sehari
dan dikeramaskan tiap 3-4 hari sekali dengan menggunakan sabun, shampoo dan
air PDAM..
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan single nodus eritematosa berbentuk
kerucut, berbatas tegas, terlokalisir di area kapitis dengan ukuran 2,5 - 3 cm.
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah:
Topikal : Fuladic Zalf, sehari 3-4 x
Sistemik : Amoxan Drop 3 x 1 cc
Edukasi :
o Menjaga kebersihan diri, pakaian dan lingkungan pasien dan ibu
o Hindari menggaruk di daerah lesi
o Minum obat teratur dan kontrol kembali setelah 7 hari untuk
mengetahui respon pengobatan.

BAB V
Kesimpulan
Karbunkel adalah salah satu penyakit pioderma yang disebabkan oleh
infeksi Staphylococcus aures pada folikel rambut yang berdekatan. Karbunkel
merupakan gabungan beberapa furunkel yang dibatasi oleh trabekula fibrosa yang
berasal dari jaringan subkutan yang padat.
Penegakkan diagnosis dilakukan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan sputum mikroskopis. Terapi meliputi non-medikamentosa dan

16
medikamentosa. Pada pasien ini, ditemukan bahwa pasien menderita Karbunkel.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A; Pioderma; Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin; Fakultas


Kedokteran Universitas Indonesia, edisi ke-6; Jakarta; Balai Penerbit FKUI,
2010.
2. Siregar RS. Pioderma. Atlas berwarna saripati penyakit kulit. Ed 2. Jakarta:
EGC, 2005.
3. Freedberg IM, Eisen Az, Wolff K, Austin KF, Goldsmitg LA, Katz SI,
Fitzpatrick TB; Fitzpatricks; Bacterial Disease With Cutaneous
Involvement; Dermatology in General Medicine, edisi 7; New York;
McGraw Hill, 2008.
4. Arnold HL, Odom RB, James WD, Andrews Disease of the Skin Clinical
Dermatology, edisi 11; Philadeplphia; WB Sander, 1990.
5. Habif, Thomas P.; Bacterial Infection; Hodgson, Sue; Clinical Dermatology
A Color Guide To Diagnosis and Therapy; edisi 5; Mosby; Hanover; 2010.
6. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology. Edisi 3. New York:
Blackwell Science; 2002.

17
7. Lowdy FD. Staphylociccal Infections. In: Kasper DL, Braunwald E, et al
(eds). Harrisons Principle of Internal Medicine 16th ed. New York:
McGraw Hill, 2005.
8. Berger TG. Furunculosis (Boils) and Carbuncles. In: McPhee SJ, Papadakis
MA, Tierney LM (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment 46th ed.
New York: McGraw Hil, 2007.

18