Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor :Ma.32.11/R/11/56/2014

1. Nama Kantor/Satker/Priyek/Bagro : MAN Batam


2. Kode Kantor/Satrker/Proyek : 575912
3. Tanggal dan Nomor DIPA : 05 Desember 2013 Nomor DIPA-025.04.2.575912/2014
4. Klasifikasi Anggaran : 10.90.025.04.07.2135.994.5221

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran satuan kerja Madrasah Aliyah Negeri Batam
Menyatakan bahwa Saya Bertanggung Jawab secara Formal dan material atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh
Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:

No Akun Penerimaan URAIAN Bukti Jumlah Pajak yang dipungut


bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH
1 522111 PT.PLN Pembayaran Listrik bulan Nopember 2014 10-11-14 291455 Rp 3,278,000

2 522112 PT.TELKOM BATAM Pembayaran Telpon Bulan Nopember 2014 10-11-14 5454352 Rp 450,000

3 522113 PT.ADHYA TIRTA Pembayaran air bersih bulan Nopember 2014 10-11-14 95078 Rp 871,000
BATAM

Jumlah Rp 4,599,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP) tersebut diatas disimpan oleh kuasa Pengguna Anggaran
Untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

AL AMRI,S.Ag,M.Pd Dra.SULIYAH
NIP.197203302006041001 NIP.196908252005012003
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : Ma.32.11/BOS/05/I/2017

1. Nama Kantor/Satker/Priyek/Bagro : MAN BATAM


2. Kode Kantor/Satrker/Proyek : 575915
3. Tanggal dan Nomor DIPA :
4. Klasifikasi Anggaran :

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran satuan kerja Madrasah Aliyah Negeri Batam
Menyatakan bahwa Saya Bertanggung Jawab secara Formal dan material atas segala pengeluaran yang telah
di bayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan
setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:
dipungut
No Akun Penerimaan U RAIAN Bukti Jumlah bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH
Dibayarkan biaya belanja barang persedian
1 521811 PRINT TECHNOLOGIES MA USB Filial yaitu Refil Toner Printer HP 20-02-17 Rp 2,945,000
LJ- CE 285 A,
Dibayarkan biaya pembelian Materai @3000
2 521811 BATAM MITRA MALL
sebanyak 30 pcs
2/25/2017 Rp 90,000

Dibayarkan biaya pembelian Materai @6000


3 521811 FAIZ CELL
sebanyak 50 pcs
25-02-17 Rp 300,000

Dibayarkan untuk biaya pembuatan stample


4 521811 K-SABLON
kantor sebanyak 1 buah
17-02-17 Rp 85,000

Dibayarkan untuk biaya pembelian alat


5 521811 DHILLON SPORT
olahraga, bola futsal dan cock
25-02-17 Rp 638,000

Jumlah Rp 4,058,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP) tersebut diatas disimpan oleh kuasa Pengguna
Anggaran Untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala MAN Batam Bendahara Pengeluaran

Dra. KHAIRINA Dra.SULIYAH


NIP.196707221993032004 NIP.196908252005012003
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor :Ma.32.11/BOS/01/I/2017

1. Nama Kantor/Satker/Priyek/Bagro : MAN BATAM


2. Kode Kantor/Satrker/Proyek : 575915
3. Tanggal dan Nomor DIPA : 07-12-2016 / 025.04.2.575912/2017
4. Klasifikasi Anggaran : 2129.051

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran satuan kerja Madrasah Aliyah Negeri Batam
Menyatakan bahwa Saya Bertanggung Jawab secara Formal dan material atas segala pengeluaran yang telah
di bayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan
setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:
dipungut
No Akun Penerimaan U RAIAN Bukti Jumlah bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH
Dibayarkan biaya belanja Langganan Listrik
1 522111 RIDWAN CELL
bulan Maret 2017 20-03-17 000133 Rp 1,617,800

Dibayarkan biaya belanja langganan telepon


2 522112 RIDWAN CELL
bulan Maret 2017 20-03-17 000134 Rp 61,400

Dibayarkan biaya belanja langganan air


3 522113 RIDWAN CELL
bulan Maret 2017
000135 Rp 622,300
21-03-17
Jumlah Rp 2,301,500

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP) tersebut diatas disimpan oleh kuasa Pengguna
Anggaran Untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala MAN Batam Bendahara Pengeluaran

Dra. KHAIRINA YULIA, SE


NIP.196707221993032004 NIP. 197701082002122002
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : Ma.32.11/BOS/06/III/2017

1. Nama Kantor/Satker/Priyek/Bagro : MAN BATAM


2. Kode Kantor/Satrker/Proyek : 575915
3. Tanggal dan Nomor DIPA : 07-12-2016 / 025.04.2.575912/2017
4. Klasifikasi Anggaran : 2129.051

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran satuan kerja Madrasah Aliyah Negeri Batam
Menyatakan bahwa Saya Bertanggung Jawab secara Formal dan material atas segala pengeluaran yang telah
di bayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan
setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:
dipungut
No Akun Penerimaan U RAIAN Bukti Jumlah bendahara
Tanggal Nomor PPN PPH

ANAMBAS KACA Dibayarkan untuk biaya pemeliharaan kaca


1 523111
LESTARI gedung MA USB Filial untu ruang kelas
25-04-2017 Rp 200,000

Jumlah Rp 200,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP) tersebut diatas disimpan oleh kuasa Pengguna
Anggaran Untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala MAN Batam Bendahara Pengeluaran

Dra. KHAIRINA YULIA, SE


NIP.196707221993032004 NIP. 197701082002122002