Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

PERDARAHAN SUB ARACHNOID

Oleh:

Najmina Amaliya
H1A 010 031

Pembimbing:

dr. Wayan Subagiartha, Sp.S,

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RSU PROVINSI NTB
MATARAM
2017

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.
Laporan kasus yang berjudul Perdarahan Sub Arachnoid ini disusun dalam
rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf
RSU Provinsi NTB.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada
penulis.
1. dr. Wayan Subagiartha, Sp.S, selaku Pembimbing
2. dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S, selaku Supervisor
3. dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, Sp.S selaku Koordinator Pendidikan
SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP NTB
4. dr. Ester Sampe, Sp.S, selaku Ketua SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP NTB
5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan
bantuan kepada penulis
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan
pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan
praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, April 2017

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

2
Subarachnoid hemorrhage (SAH) atau perdarahan subarachnoid (PSA)
menyiratkan adanya darah didalam ruang subarachnoid akibat beberapa proses
patologis. Penggunaan istilah medis umum SAH merujuk kepada tipe perdarahan
non-traumatik, biasanya berasal dari ruptur aneurisma Berry atau arteriovenous
malformation (AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV).1
Sekitar 80% kasus PSA disebabkan oleh perdahan spontan (non-traumatik)
akibat pecahnya aneurisma saccular intrakranial. Sebanyak 62% pendarahan
subarachnoid timbul pertama kali pada usia 40-60 tahun.5 Perdarahan subaraknoid
jarang terjadi setelah suatu cedera kepala. Pada MAV laki-laki lebih banyak daripada
wanita.2
Mortalitas / Morbiditas dapat diperkirakan 10-15% pasien meninggal sebelum
akhirnya sampai di rumah sakit. Angka mortalitas meningkat sebesar 40% dalam
minggu pertama. Sekitar setengahnya meninggal dalam 6 bulan pertama. Angka
mortalitas dan morbiditas meningkat seiring usia dan perburukan keseluruhan
kesehatan pasien. Kemajuan dalam manajemen PSA telah menghasilkan pengurangan
relatif pada angka mortalitas yang melebihi 25%. Bagaimanapun, lebih dari 1/3 yang
selamat memiliki defisit neurologis mayor.1

3
BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tuan S.
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Aikmel, Lombok Timur
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
No. RM : 59 06 89
MRS : 1 April 2017
Tanggal pemeriksaan : 6 April 2017

B. SUBJEKTIF
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Provinsi NTB sebagai pasien rujukan dari RSUD
Selong pada tanggal 1 April 2017. Pasien mengeluhkan sejak dua hari terakhir sering
mengalami penurunan kesadaran dengan durasi kurang lebih selama lima menit.
Pasien menyangkal mengalami trauma sebelum terjadi penurunan kesadaran dua hari
sebelum masuk rumah sakit. Akan tetapi pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala
hebat yang dirasakan sebelum akhirnya mengalami penurunan kesadaran dan sadar
kembali. Setelah sadar kembali pasien merasa masih mengalami nyeri kepala hebat
yang tidak bisa hilang dengan obat yang telah pasien konsumsi. Keesokan harinya
kemudian pasien kembali mengalami penurunan kesadaran sehingga pasien dibawa
oleh keluarga ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Selain merasakan nyeri
kepala, pasien juga merasa bagian kepala belakang dengan daerah sekita tengkuk
terasa kaku. Pasien menyangkal mengalami muntah sebelum dan setelah terjadi
penurunan kesadaran beberapa kali sebelum masuk rumah sakit. Pasien memiliki

4
riwayat hipertensi yang tidak terkontrol karena pasien tidak rutin setiap hari
meminum obat, hanya meminum obat dulu saat pasien pertama kali diberitahu
memiliki tekanan darah tinggi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kencing manis, penyakit ginjal, penyakit jantung dan riwayat trauma
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini
namun terdapat riwayat keluarga yang memiliki tekanan darah tinggi seperti pasien.
Riwayat , diabetes mellitus, penyakit jantung dalam keluarga juga disangkal.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan
tertentu
Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang petani, tinggal bersama istrinya. Pasien merokok


satu bungkus setiap harinya.

C. OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis

Vital Signs :
o Tekanan darah : 110/80 mmHg
o Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat
o Frekuensi nafas : 20 x/menit
o Suhu : 37 C
2) Status Lokalis
a) Kepala
Anemis : (-/-)

5
Ikterus : (-/-)
Sianosis : (-)
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : normal.
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Massa : (-)
b) Thorax
1. Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan
Gerakan dinding dada simetris, kelainan bentuk dada (-), ictus
cordis tidak tampak
Permukaan dinding dada: jejas (-), papula (-), petechiae (-), purpura
(-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak
hipertrofi SCM, otot bantu napas abdomen tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan
kanan.
2. Palpasi:
Pengembangan dinding dada simetris
Trakea: deviasi (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
3. Perkusi:
Paru-paru
o Perkusi sonor di semua lapang paru
Jantung
o Batas kanan ICS 2 parasternal line dekstra
o Batas kiri ICS 5 axillary anterior line sinistra
4. Auskultasi:
Paru-paru:
o Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung:
o S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
c) Abdomen

6
Inspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

d) Ekstremitas :
Akral hangat : + +
+ +
Edema : - -
- -
Deformitas : - -
- -
Status Neurologis
1. Keadaan Umum : Tampak gelisah
2. GCS : E3V4M6
3. Kepala : Posisi normal
Penonjolan (-)
Jejas (-)
4. Tanda Ransangan Meningeal : Kaku kuduk : (+)
Kernig sign : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brundzinsky II : (-)
Brundzinsky III : (-)
Brundzinsky IV : (-)
5. Nervus Cranialis
a) N. I (olfaktorius): tde
b) N. II (optikus) : tde
c) N. III, IV dan VI
Celah kelopak mata
Ptosis : -/-
Exophthalmus : -/-
Posisi bola mata : orthotrofia ODS
Pupil
Ukuran/bentuk : 3/3 mm bulat
Isokor/anisokor : isokor

7
Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)
Gerakan bola mata : tde

d) N. V (Trigeminus)
Sensibilitas : tde
Motorik : tde
Refleks dagu/masseter : tde
Refleks kornea : Normal
e) N. VII (fasialis) : tde
f) N. VIII (Auditorius)
Pendengaran : tde
Tes Rinne/Weber : tde
Fungsi vestibularis : tde
g) N. IX, X(Glosofaringeus, Vagus)
Posisi arkus faring (istirahat/vernet Rideau phenomenon): simetris, uvula
di tengah
Refleks menelan/muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : tde
h) N. XI (Accecorius)
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : tde
Mengangkat bahu : tde
i) N. XII (Hypoglosus) : tde
6. Ekstremitas
Superior Inferior
Motorik
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk Otot Eutrofia Eutrofia Eutrofia Eutrofia
Otot yang terganggu : (-)

7. Refleks Fisiologis
Biceps : +2/+2

8
Triceps : +2/+2
Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2
8. Refleks Patologis
Hoffman : (-)
Trommer : (-)
Babinsky : (-)
Chaddock : (-)
Gordon : (-)
Schaefer : (-)
Oppenheim: (-)
Gonda : (-)
9. Klonus
Lutut : (-)
Kaki : (-)
10. Sensibilitas
Eksteroseptif : Nyeri tde
Suhu tde
Raba halus tde
Proprioseptif : Rasa sikap tde
Nyeri dalam tde
Fungsi kortikal : Diskriminasi tde
Stereognosis tde
11. Pergerakan Abnormal yang Spontan : Tic (-), tremor (-)

12. Gangguan Koordinasi


Tes jari hidung : tde
Tes pronasi dan supinasi : tde
Tes tumit : tde
13. Gangguan Keseimbangan : Tde
14. Gait : Tde
15. Pemeriksaan Fungsi Luhur :
a. Reaksi emosi : Gelisah
b. Intelegensia : tde
c. Fungsi Bicara : tde
d. Fungsi Psikomotorik : tde

9
e. Fungsi Psikosensorik : tde
D. RESUME
Pasien laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadara
berkali-kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien gelisah, GCS
E3V4M6, tekanan darah 110/80 mmHg. Nadi 88x/menit, laju pernapasan 20x/menit,
suhu aksila 37oC. Pada pemeriksaan ransangan meningeal terdapat kaku kuduk dan
pada pemeriksaan neuorologis tidak terdapat defisit. Pada pemeriksaan motorik tidak
terdapat kelemahan alat gerak dengan refleks fisiologis dan patologis normal.
E. ASSESSMENT
1. Diagnosis klinis
Laki-laki, 56 tahun, penurunan kesadaran dengan GCS E3V4M6
2. Diagnosis topis
Subarachnoid space
3. Diagnosis etiologi
Perdarahan Sub Arachnoid (SAH)

G. PLANNING
Diagnostik
CT Scan kepala tanpa kontras
Darah Lengkap
Kimia Klinik
Terapi
o Non Faramakologi
Bed rest
o Farmakologi
Pemasangan NGT
IVFD RL 20 tpm
Citicholin 3 x 500 mg iv
Ketorolac 3 x 10 mg iv
Ceptriaxon 1 gr iv
Kalnex 3 x 50 mg iv
Aprazolam 1 x 0,5 mg

10
Nimodipin
Monitoring
Keluhan, tanda vital, GCS (glasgow coma scale), status neurologis (termasuk
refleks muntah)

11
H. IMPLEMENTASI HASIL
Hasil Pemeriksaan CT scan kepala tanggal 5/4/2017

12
Kesimpulan :

Susp subarachnoid hemorrhage


Tampak gambaran hemoragik
Sistema ventrikel, cistema dbn

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

13
I. Follow up

Time Subject Object Assessment Planning


2/4/2017 Sakit kepala GCS E3V4M6 SAH RL 20 tpm
TD : 110/70 mmHg Citicolin inj 500mg/8jam
Nadi 78x/m Apilet tab 1x1
RR 20x/m CPG tab 1x75mg
T :36,6 Neurodex tab 1x1

Motorik 5/5
3/4/2017 Sulit Tidur GCS E3V4M6 SAH Terapi lanjut
TD : 120/80 mmHg Alprazolam
Nadi 80x/m
RR 20x/m
T :36,4

Motorik 5/0
4/4/2017 Sulit Tidur GCS E3V4M6 SAH Terapi lanjut
TD : 130/80 mmHg Co bedah saraf
Nadi 82x/m
RR 20x/m
T :36,5

Motorik 5/5

14
5/4/2017 - GCS E3V4M6 SAH Terapi Lanjut
TD : 130/80 mmHg Aprazolam stop
Nadi 78x/m Operasi di tunda karna CT
RR 20x/m Scan belum dibaca
T :36,4

Motorik 5/5
6/4/2017 - GCS E3V4M6 SAH Terapi Lanjut
TD : 130/80 mmHg Co bedah saraf untuk operasi
Nadi 78x/m
RR 20x/m
T :36,4

Motorik 5/5

15
BAB III

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran


berkali-kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien gelisah, GCS
E3V4M6, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit, laju pernapasan 20x/menit,
suhu aksila 37oC. Pada pemeriksaan ransangan meningeal terdapat kaku kuduk dan
pada pemeriksaan neuorologis tidak terdapat defisit neurologis. Pada pemeriksaan
motorik tidak terdapat kelemahan alat gerak dengan refleks fisiologis dan patologis
normal. Pasien mengeluhkan nyeri kepala yang sulit hilang.
Perdarahan pada subarachnoid lebih banyak disebabkan oleh adanya pecah
aneurisma dari pembuluh darah. Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan
karena tekanan hemodinamik pada dinding arteri percabangan dan perlekukan.
Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena
dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor
adventitia yang membantu pembentukan aneurisma.2,4
Pecahnya aneurisme pembuluh darah secara mendadak ini akan menyebabkan
celah pada subarachnoid terisi oleh darah. Hal ini yang kemudian menimbulkan
manifestasi sebagai nyeri kepala hebat yang dirasakan oleh pasien. Selain itu, adanya
darah pada celah subarachnoid akan menimbulkan iritasi pada lapisangan meningeal
yang kemudian ditunjukkan secara klinis sebagai kaku kuduk. Pada beberapa kasus,
3-12 jam paska perdarahan tanda kaku kudung ini dapat hilang akan misalnya pada
pasien yang mengalami koma lama dan ekstravasasi yang minimal pada celah
subarachnoid. Akan tetapi, tidak adanya kaku ini kemudian tidak dapat langsung
menyingkirkan diagnosis dari perdarahan subarachnoid.4,5
Pada perdarahan subarachnoid tidak selalu menunjukkan adanya deficit fokal
neurologis akan tetapi dapat ditemukan pada perdarahan yang sampai intraparenkim,
terjadi kompresi pada nervus kranialis atau lesi iskemik karena vosospasme.4

16
Terdapat beberapa skala pada perdarahan subarachnoid yaitu menurut Hunt
dan Hess juga skala menurut World Federation of Neurosurgeont (WFN). Tujuan
pemberian skala ini adalah untuk menentukan prognosis pasien perdarahan
subarachnoid seperti apa.1,3
o Derajat Perdarahan Subarachnoid (Hunt dan Hess)

Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur

Derajat 1 : sakit kepala ringan

Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal, dan


kemungkinan adanya defisit saraf kranialis

Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringan

Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai berat, awal deserebrasi

Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi

o Derajat Perdarahan Subarachnoid menurut World Federation of Neurosurgeont


(WFN) melibatkan Glasgow Coma Scale :
WFN Grade GCS Motor defisit
I 15 Tidak ada
II 14-13 Tidak ada
III 14-13 Ada
IV 12-7 Ada/tidak ada
V 6-3 Ada/tidak ada

Berdasarkan pada skala Hunt dan Hess pasien termasuk dalam derajat 2 begitu
pula pada skala menurut World Federation of Neurosurgeont.
Prinsip tatalaksana pada perdarahan subarachnoid hampir sama dengan
prinsip terapi pada stroke perdarahan yaitu mencegah terjadinya peningkatan tekanan
intrakranial dan pencegahan terjadinya vasospasme sebagai komplikasi yang biasa
terjadi pada perdarahan subarachnoid.

17
Obat yang biasa digunakan sebagai pilihan adalah obat dari golongan calcium
channel blocker. Obat ini dapat mengurangi efek mengganggu influks kalsium pada
pasien dengan trauma saraf akut. Sayangnya studi eksperimental menggunakan
penghambat kanal kalsium konvensional pada model cedera kepala, hasilnya
mengecewakan secara keseluruhan; bagaimanapun, beberapa studi menyarankan
penghambat kanal kalsium yang mungkin efektif dalam mengurangi edema otak dan
disfungsi kognitif dibandingkan dengan plasebo. Nimodipine (Nimotop) digunakan
untuk memperbaiki cacat neurologis akibat spasme yang mengikuti PSA disebabkan
ruptur kongenital aneurisma intrakranial pada pasien dalam kondisi neurologis yang
baik. Ketika penelitian menunjukkan manfaatnya, tidak ada bukti yang
mengidentifkasikan obat untuk mencegah atau mengurangi spasme arteri serebral;
karenanya mekanisme aksi sesungguhnya tidak diketahui.1,3
Memulai terapi dalam 96 jam setelah PSA. Jika pasien tidak dapat menelan
kapsul karena sedang dalam operasi atau dalam keadaan tidak sadar, buatlah lubang
pada kedua ujung kapsul dengan jarum 18-gauge dan pindahkan isinya kedalam spuit,
kosongkan isinya kedalam NGT pasien, dan bilas tabung dengan saline isotonik 30
mL.1,5
Selain terapi medikamentosa, pasien dengan perdarahan subarachnoid dapat
dikonsultasikan dengan bagian bedah saraf untuk dilakukan tindakan pembedahan
pada aneurisme. Tindakan pembedahan tersebut adalah endovaskularisasi coiling
yang tujuannya adalah untuk mengurangi resiko terjadi perdarahan berulang.5
Prognosis pada pasien ini baik apabila dilakukan terapi segera. Angka
ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munculnya. Laporan
menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk grade II, 50%
untuk grade III, 40% untuk grade IV dan 10% untuk grade V.1,4

DAFTAR PUSTAKA

18
1. Alfa AY, Soedomo A, Toyo AR, Aliah A, Limoa A, et al. Gangguan Peredaran Darah
Otak (GPDO) Dalam Harsono ed. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta:
Gadjah Madya University Press; 2009. hal. 59-107
2. Lombardo MC. Penyakit Serebrovaskular dan Nyeri Kepala Dalam: Price SA eds.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 4th ed. Jakarta: EGC; 2008. p. 961-
79
3. Listiono, Djoko. L. Stroke Hemorhagik. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : Penerbit PT
Gramedia Pustaka Utama ; 2008. pg 180-204.
4. Venti, Acciaresi dan Agnelli. Subarachnoid Hemorrahage : A Neuorology Emergency.
The Open Critical Care Medicine Journal Volume 4. 2011. Pg 55-56
5. Machfoed, Hasan et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya : Pusat Penerbitan dan
Percetakan Unair ; 2011. hal 105-108

19