FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nur Fajrina Zahiroh

Tempat Praktek : RS Saiful Anwar Malang
Tanggal : 19 Maret 2017

I. Identitas Diri Klien

Nama = Tn S
Umur = 67 thn
Jenis kelamin = Laki-laki
Alamat = Ds Glagaharum RT 014/RW 004 Ds Jambuwer Kec. Kromengan.

Status perkawinan = Menikah

Agama = Islam
Suku = Jawa
Pendidikan = SD
Pekerjaan = Petani

Tanggal MRS = 16 Maret 2017

Tanggal pengkajian = 26 Maret 2017
Sumber informasi = pasien dan keluarga

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama MRS : pasien mengatakan nyeri pada luka post op.
2. Riwayat penyakit sekarang : Px Mengatakan mengeluh ada benjolan pada
perut bawah sejak 1 th yang lalu, awalnya hanya benjolan kecilkemudian
membesar dan semakin membesar dalam 4 bln terakhir, klien mengeluh BAK
sering 6-7 kali dalam sehari tetapi saat BAK klien harus mengedan, bila tidak
mengedan BAK hanya menetes. Dalam sekali urine hanya sebanyak
seperempat gelas. Kurang lebih 6 bulan yang lalu klien juga mengeluh
bengkak pada kakinya disertai sesak. Klien pernah mendapat HD 1 kali,
riwayat suka minum jamu jamuan, lalu klien di bawa ke IGD RSSA dan rawat
inap di ruang 22.
3. Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan mempunyai riwayat CKD sejak 6
th yang lalu.
4. Diagnosa medis pada saat MRS : Ca Bulli
III. Pemeriksaan Fisik
Keluhan utama saat ini : px mengeluh lemas karena tidak makan
Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 102 x/menit
S : 37 C
RR : 20 x/ menit
BB/TB : 60 kg / 162cm

Kepala dan leher :

Kepala Inspeksi: Simetris, rambut beruban, penyebaran rata, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
Mata Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Hidung Inspeksi : Tidak ada polip
Telinga Inspeksi : Tidak ada lesi, pendengaran normal
Mulut Inspeksi : Ada karies gigi, kotor, mukosa kering
Leher Inspeksi : tidak ada massa di leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Thorak :
Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, terdapat luka post op pada abdomen bawah kanan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara timpani pada daerah lambung dan redup pada selain lambung
Auskultasi : 10 x/menit
Genetalia :
Inspeksi : Bersih, tidak ada pembesaran penis/skrotum, pertumbuhan rambut pubis
menyebar rata.
Muskuloskletal :
Ektremitas atas : pergerakan bebas, kekuatan otot 5,5
Ektremitas bawah : pergerakan bebas, kekuatan otot 5,5
Hasil Pemeriksaaan penunjang :
Hemoglobin 6,50 g/dL
Leukosit 12,31
Program terapi :
Infus NS 20 tpm
Furosemide 2x20 mg
Lansoprazole 1x30mg
Antrain k/p
Metoclopramide 3x10mg
A. Analisa data :
1. DS : px mengatakan nyeri pada bagian luka post op
DO : P= nyeri timbul secara tiba-tiba
Q= nyeri seperti di tusuk tusuk
R= pada daerah suprapubis
S= skala 3
T= saat dibuat gerak
Td = 100/60 mmHg, N = 102x/menit, S = 37, RR = 20x/menit
2. DS : px mengatakan hanya di seka 1 kali sehari, tidak keramas dan gosok gigi
DO : rambut berminyak, terdapat karies gigi, gigi kotor
B. Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d luka insisi
2. Defisit perawatan diri
C. Intervensi :
1. Nyeri akut b.d luka insisi
No. Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
Dx keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Kaji TTV 1.Dapat

2.Kaji karakteristik
b.d lui yang asuhan mengidentifikasi
lokasi dan
diraska insisi keperawatan 1 x 24 rasa sakit
intensitas nyeri 2.Mengetahui
jam diharapkan
 nyeri berkurang 3.Berikan posisi karakteristik nyeri
dengan nyaman yang dirasakan
4.Ajarkan 3.Mengurangi rasa sakit
KRITERIA
4.Management nyeri
penggunakan
HASIL:
non farmakologi
teknik relaksasi
TTV dalam batas 5.Kolaborasi 5.Mengurangi rasa nyeri
dalam
normal TD= pemberian
120/80, N= 60- analgetik
80x/menit, RR=
20x/menit
Klien mengatakan
nyeri berkurang
Skala nyeri
menurun
Menunjukan wajah
rileks

2. Defisit perawatan diri

Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 1x24 jam

diharapkan klien tidak mengalami DPD
Kriteria: klien sudah gosok gigi (gigi bersih), rambut bersih
Intervensi Rasional
Pantau apa yang bisa dilakukan Melihat apa saja bisa dilakukan
klien untuk perawatan dirinya mandiri oleh klien
Bantu klien untuk memenuhi Agar klien tampak bersih dan tidak
ADLnya terutama perawatan diri DPD
Lakukan oral hygiene Untuk menjaga kebersihan mulut
klien
Lakukan personal hygiene Untuk menjaga kebersihan badan
klien
Ganti pakaian sehabis mandi Agar klien terlihat bersih
Rapikan rambut klien dengan Agar klien terlihat rapi
menyisir

D. Implementasi
Nyeri akut b.d lui yang diraska insisi
1. Mengkaji TTV
2. Mengkaji karakteristik lokasi dan intensitas nyeri
3. Memberikan posisi nyaman
4. Mengajarkan penggunakan teknik relaksasi
5. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik

Defisit Perawatan Diri

 1. Memantau apa yang bisa dilakukan klien untuk perawatan dirinya
2. Membantu klien untuk memenuhi ADLnya terutama perawatan diri
3. Melakukan oral hygiene
4. Melakukan personal hygiene
5. Mengganti pakaian sehabis mandi
6. Merapikan rambut klien dengan menyisir

E. Evaluasi
1. Nyeri akut b.d lui yang diraska insisi
(27 Maret 2017)
S : Kx mengatakan masih nyeri daerah luka post op
O : Td = 100/60 mmHg, N = 102x/menit, S = 37, RR = 20x/menit, skala
nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intevensi dilanjutkan
(28 Maret 2017)
S : Kx mengatakan masih nyeri daerah luka post op
O : skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2. Defisit perawatan diri

(27 Maret 2017)
S : Kx mengatakan di seka hanya sekali saja
O : k/u cukup, gigi tampak kotor,rambut berminyak
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjukan
(28 Maret 2017)
S : Kx mengatakan sekarang di seka 2 kali sehari
O : k/u cukup, klien sudah gosok gigi, penampilan bersih dan rapi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan