Anda di halaman 1dari 36

Nilai:

Tandatangan:

REFERAT

CEDERA KEPALA

Pembimbing:

dr. Yudi Yuwono W, Sp.BS

Disusun Oleh:

Mohamad Soleh (112015425)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 19DESEMBER 2016 24 FEBRUARI 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

1
LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul :

Cedera Kepala

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 19 Desember 2016 24 Februari 2017

Disusun oleh:

Mohamad Soleh (112015425)

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Yudi Yuwono W, Sp.BS selaku dokter pembimbing
Departemen Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, Februari 2017

dr. Yudi Yuwono W, Sp.BS

2
BAB I
PENDAHULUAN

Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul /
tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah
satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian
besar karena kecelakaan lalu lintas. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di
kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih
rendah, disamping penanganan pertama yang belum benar, serta rujukan yang terlambat.

Di Indonesia kajadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000


kasus. Dari jumlah diatas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien
yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10 % termasuk
cedera sedang, dan 10 % termasuk cedera kepala berat.

Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter
mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita.
Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup
untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-
pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita. Sebagai
tindakan selanjutnya yang penting setelah primary survey adalah identifikasi adanya lesi
masa yang memerlukan tindakan pembedahan, dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan
CT Scan kepala.

Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang
memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara konservatif.
Prognosis pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat
dan cepat.

3
I.1 Anatomi Kepala
1.1 Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu:

Skin atau kulit. Skin bersifat tebal dan mengandung rambut serta kelenjar sebasea
(keringat).

Connective tissue atau jaringan penyambung. Merupakan jaringan lemak yang


memiliki septa-septa, kaya akan pembuluh darah terutama diatas galea. Pembuluh
darah tersebut merupakan anastomosis antara arteri karotis interna dan eksterna,
tetapi lebih dominan arteri karotis eksterna.
Aponeuris atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung
dengan tengkorak. Aponeurosis galea merupakan lapisan terkuat, berupa fascia
yang melekat pada tiga otot, yaitu m.frontalis (anterior), m.occipitalis (posterior),
m.temporoparietalis (lateral). Ketiga otot ini dipersarafi oleh N. VII.
Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Loose areolar tissue,
lapisan ini mengandung vena emissary yang merupakan vena tanpa katup,
menghubungkan SCALP, vena diploica, dan sinus vena intrakranial. Jika terjadi
infeksi pada lapisan ini, akan dengan mudah menyebar ke intrakranial. Avulsi
SCALP bisa terjadi pada lapisan ini. Hematoma yang terjadi pada lapisan ini
disebut Subgaleal hematom, merupakan hematoma yang paling sering ditemukan
setelah cedera kepala, terutama anak-anak.
Perikranium, merupakan periosteum yang melapisi tulang tengkorak, melekat
erat terutama pada sutura karena melalui sutura ini periosteum akan langsung
berhubungan dengan endosteum. Jaringan penunjang longgar memisahkan galea
aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat yang biasa terjadinya
perdarahan subgaleal. Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah
sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan
menyebabkan banyak kehilangan darah terutama pada anak-anak atau penderita
dewasa yang cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama untuk
mengeluarkannya.

4
Gambar 1. Lapisan kulit kepala.

1.2 Tulang Tengkorak


Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari
beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya
diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii
berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat
proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu fosa
anterior tempat lobus frontalis,fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang
bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.

5
Gambar 2. Tulang Tengkorak

1.3 Meningens
Merupakan selaput atau membrane yang terdiri dari connective tissue yang
melapisi dan melindungi otak, terdiri dari tiga bagian yaitu :
3.1 Duramater
Duramater, secara embriologi berasal dari mesoderm. Terletak paling luar,
terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan luar (lapisan periosteal) langsung melekat pada
endosteum tabula interna dan lapisan dalam (lapisan meningeal). Duramater
merupakan selaput yang keras,terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada
permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di
bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara
duramater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.
Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan
otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Vein, dapat
mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari
sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Diperdarahi oleh arteri
meningea anterior, media, dan posterior. Masing-masing merupakan cabang dari arteri
opthtalmika untuk yang anterior, arteri carotis eksterna untuk yang media, dan arteri
vertebralis untuk yang posterior.
Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium
(ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada
arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami
cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis.

3.2 Arakhnoid
Arakhnoid, secara embriologi berasal dari ektoderm. Terletak tepat dibawah
duramater. Lapisan ini merupakan lapisan avaskuler, mendapatkan nutrisi dari CSS
(Cairan Serebospinal). Ke arah dalam, lapisan ini memiliki banyak trabekula yang
melekat pada lapisan epipial dari piamater. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh
ruang potensial, disebut spatium subdural, dan dari piamater

6
oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan
subarakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.

3.3 Pia Mater


Pia mater secara embriologis dan histologis sama dengan arachnoid, hanya
pada lapisan ini sel-selnya tidak saling tumpang tindih. Terdiri dari dua lapisan yaitu
lapisan epipial (luar) dan lapisan pia-glia (dalam). Melekat erat pada permukaan
korteks serebri. Pia mater adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus
otak, meliputi gyri dan masuk ke dalam sulci yang paling dalam. Membrana ini
membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang
masuk ke dalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.

Gambar 3. Lapisan pelindung otak (Meningens)

1.4 Otak
Otak adalah salah satu organ terpenting dari manusia. Merupakan pusat dari
sistem syaraf yang berfungsi mengatur gerakan, perilaku dan fungsi
tubuh homeostasis serta melatih emosi emosi, ingatan dan motorik.

7
Gambar 4. Otak

Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu:

1. Cerebrum (Otak Besar)


2. Cerebellum (Otak Kecil)
3. Brainsteam (Batang Otak)
4. Lymbic System (Sistem Limbik)

4.1 Cerebrum

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan
nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak
yang membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki
kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan
kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas
bagian ini.

Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus.


Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit
disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus
Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal.

Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar.
Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak,
kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas,
kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.
Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan
seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan
visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap
objek yang ditangkap oleh retina mata

8
4.2 Cerebellum

Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan
ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak,
diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan,
koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan
serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil,
gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya.

Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap
dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang
tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu
mengancingkan baju.

4.3 Brainsteam ( Batang Otak)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala
bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang
belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan,
denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan
sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya
bahaya.

Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena
itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur perasaan
teritorial sebagai insting primitif. Contohnya anda akan merasa tidak nyaman atau
terancam ketika orang yang tidak Anda kenal terlalu dekat dengan anda.

Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:

Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas
dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah
berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran
pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan
menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol funsi
otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.

9
Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama
dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

4.4 System Lymbic (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat
kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini sama
dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia.
Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan
korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi
hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa
senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.

Bagian terpenting dari Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah satu
fungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana
yang tidak. Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh
indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya
rasa cinta dan kejujuran. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai "Alam Bawah
Sadar" atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti
menolong orang dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini
sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta,
penghargaan dan kejujuran.

1.5 Cairan Cerebrospinal

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan


kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral
melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju
ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio
arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat
menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan
menyebabkan kenaikan takanan intracranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi
dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

1.6 Vaskularisasi Otak

10
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.
Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan
membentuk sirkulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam
dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari
otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.

I.2 Fisiologi Kepala

2.1 Tekanan Intra Kranial (TIK)

Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan


perubahan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan mengganggu fungsi otak yang
akhirnya berdampak buruk terhadap penderita. TIK ini merupakan suatu keadaan
dinamis yang berfluktuasi secara terus menerus yang dapat berubah sebagai respon
terhadap berbagai aktivitas dan proses fisiologis tertentu seperti olahraga, batuk,
peregangan, denyut nadi dan siklus pernapasan. Secara klinis TIK bisa diukur
langsung dari intraventikuler, intraparenkim, subdural atau epidural dimana dengan
pengukuran secara terus menerus dapat diperoleh informasi adanya perubahan
fisiologis dan patologis didalam rongga intrkranial. Pengukuran ini dapat bermanfaat
dalam penanganan penderita dengan kelainan intrakranial. TIK dipengaruhi oleh
banyak faktor antara lain orientasi sumbu kraniospinal terhadap gravitasi, volume
komponen intrakranial, elastan , dan tekanan atmosfer.
Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan gangguan fungsi otak
dan mempengaruhi kesembuhan penderita. Jadi kenaikan tekanan intrakranial (TIK)
tidak hanya merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak, tetapi justru
merupakan masalah utamanya. TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg
(136 mmH2O). TIK lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal dan TIK lebih
dari 40 mmHg termasuk ke dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK setelah
cedera kepala semakin buruk prognosisnya.
Tabel 1. Nilai normal tekanan intrakranial (TIK)

Usia Nilai Normal (mmHg)


Dewasa < 10-15
Anak-anak 3-7
Infants 1,5-6

11
2.2 Doktrin Monro-Kellie
Konsep utama doktrin Monro-Kellie adalah bahwa volume intrakranial selalu
konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak
mungkin terekspansi. TIK yang normal tidak berarti tidak adanya lesi massa
intrakranial, karena TIK umumnya tetap dalam batas normal sampai kondisi
penderita mencapai titik dekompensasi dan memasuki fase ekspansional kurva
tekanan-volume.

2.3 Tekanan Perfusi Otak (TPO)


Tekanan perfusi otak merupakan indikator yang sama penting dengan TIK.
TPO mempunyai formula sebagai berikut: TPO = MAP TIK. Maka dari itu,
mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera kepala adalah
sangat penting, terutama pada keadaan TIK yang tinggi. TPO kurang dari 70 mmHg
umunya berkaitan dengan prognosis yang buruk pada penderita cedera kepala.

2.4 Aliran Darah ke Otak (ADO)


Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila
ADO menurun sampai 20-25ml/ 100 gr/ menit, aktivitas EEG akan hilang dan pada
ADO 5 ml/ 100 gr/ menit sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan
menetap. Pada penderita trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan ADO
pada tingkat konstan apabila MAP 50-160 mmHg. Bila MAP < 50 mmHg ADO
menurun tajam, dan bila MAP > 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah
otak dan ADO meningkat. Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan
pada penderita cedera kepala. Akibatnya penderita tersebut sangat rentan terhadap
cedera otak sekunder karena iskemi sebagai akibat hipotensi yang tiba-tiba.
Bila mekanisme kompensasi tidak bekerja dan terjadi kenaikan eksponensial
TIK, perfusi otak sangat berkurang, terutama pada penderita yang mengalami
hipotensi. Maka dari itu, bila terdapat TTIK, harus dikeluarkan sedini mungkin dan
tekanan darah yang adekuat tetap harus dipertahankan.

I.3 Definisi Cedera Kepala

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung
atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis,

12
fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury
Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat
congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik.

I.4 Epidemiologi

Cedera kepala sangat sering dijumpai. Di Amerika setiap tahunnya kejadian cedera
kepala diperkirakan mencapai 500.000 kasus. 10 % dari penderita cedera kepala meninggal
sebelum datang ke Rumah sakit. Lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai tingkat
kecacatan akibat cedera kepala.
Data-data yang didapat di USA dan mancanegara, dimana kecelakaan terjadi hampir
15 menit. Sekitar 60% diantaranya bersifat fatal akibat adanya cedera kepala. Data
menunjukkan cedera kepala masih merupakan penyebab utama kesakitan dan kecacatan pada
usia <35 tahun. Dari seluruh kasus cedera kepala, hanya 3-5% saja yang memerlukan
tindakan operasi.
Data-data yang didapat di Indonesia (2000) terjadi 55.498 kecelakaan lalu lintas
dimana setiap harinya meninggal sebanyak 34 orang dan 80% penyebabnya adalah cedera
kepala. Data-data yang didapat dari RSCM (2002), terjadi 96% trauma kapitis yang
disebabkan oleh kecelakaan lalu-lintas, dimana 76% dari padanya terjadi pada usia muda
25 tahun. Dari seluruh kasus cedera kepala, sebanyak 84% hanya memerlukan tindakan
konservatif. Sekitar 28% saja penderita cedera kepala yang menjalani pemeriksaan CT Scan.
Kontribusi paling banyak terhadap cedera kepala serius adalah kecelakaan sepeda
motor, dan sebagian besar diantaranya tidak menggunakan helm atau menggunakan helm
yang tidak memadai (>85%). Dalam hal ini yang dimaksud dengan tidak memadai adalah
helm yang terlalu tipis dan penggunaan helm tanpa ikatan yang memadai, sehingga saat
penderita terjatuh, helm sudah terlepas sebelum kepala membentur permukaan tanah atau
aspal.

I.5 Etiologi

13
Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu-lintas, berupa
tabrakan sepeda motor, mobil, sepeda dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya
disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda (misalnya ranting pohon, kayu, dsb),
olahraga, korban kekerasan baik benda tumpul maupun tajam (misalnya golok, parang,
batang kayu, palu, dsb), kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, kecelakaan olahraga,
trauma tembak, dan lain-lain.

I.6 Patofisiologi

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer
dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung
dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras
maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala
dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya
benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang
berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-
deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi
trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi
semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya.
Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak
pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologi yang
timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak,
kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan
neurokimiawi.

I.7 Klasifikasi Cedera Kepala

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3


deskripsi kalsifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan
morfologinya.

1. Mekanisme

14
Cedera kepala tumpul, biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh,
atau pukulan benda tumpul.
Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi
selaput dura menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera
tumpul
2. Berat
Klasifikasi beratnya cedera kepala ditentukan dengan menggunakan Skala Koma
Glasgow (Glasgow Coma Scale) yang dibagi menjadi ringan, sedang, dan berat.
Tabel 2. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Skala Koma Glasgow.

Catatan : pada pasien cedera kranioserebral dengan SKG 13-15, pingsan <
10 menit, tanpa deficit neurologic, tetapi pada hasil skening otaknya terlihat
perdarahan, diagnosisnya bukan cedera kepala ringan (CKR)/komosio, tetapi menjadi
cedera kranioserebral sedang (CKS)/kontusio.

Glasgow Coma Scale Nilai


Respon membuka mata (E)
Buka mata spontan 4
Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara 3
Buka mata bila dirangsang nyeri 2
Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun 1
Respon verbal (V)
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5
Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang 4
Kata-kata tidak teratur 3
Suara tidak jelas 2
Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun 1

Respon motorik (M)


Mengikuti perintah 6
Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan 5

15
Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan 4
Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal 3
Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal 2
Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi 1

3. Morfologi
a. Laserasi Kulit Kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit
kepala/scalp terdiri dari lima lapisan (SCALP) yaitu skin, connective tissue
dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan
ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur
tulang kepala, sering terjadi robekan pada lapisan ini. Lapisan ini banyak
mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang
terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.

b. Fraktur Tulang Kepala


Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi:
Fraktur linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau
stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang
kepala. Fraktur lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada
tulang kepala cukup besar pada permukaan yang lebar dan tidak terdapat
fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial.

Gambar fraktur linier os temporal


Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg
tengkorak yang menyebabkan pelebaran sutura-sutura tulang kepala.
Jenis fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura
belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering
terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya
hematom epidural.

16
Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang memiliki lebih
dari satu fragmen dalam satu area fraktur.
Fraktur depressed
Fraktur depressed biasanya merupakan dari gaya yang terlokalisir pada
satu tempat di kepala. Ketika gaya tersebut cukup besar, atau
terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak ke bawah, sehingga
menghasilkan fraktur depressed. Keadaaan tersebut tergantung dari
besarnya benturan dan kelenturan tulang kepala.

Fraktur basis kranii


Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar
tulang tengkorak, fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada
durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Hal ini dapat
menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan resiko
terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Pada pemeriksaan klinis
dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign (fraktur basis kranii
fossa anterior), atau ottorhea dan batles sign (fraktur basis kranii fossa
media).

c. Lesi Intrakranial
Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, walau kedua
bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk hematoma
epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma intraserebral).
Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum, menunjukkan CT
scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma
dalam keadaan klinis.
Epidural Hematome
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang
potensial antara tabula interna dan duramater dengan cirri berbentuk

17
bikonvek atau menyerupai lensa cembung. Paling sering terletak diregio
temporal atau temporoparietal dan sering akibat robeknya pembuluh
meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun
mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-
kadang, hematoma epidural akibat robeknya sinus vena, terutama diregio
parietal-oksipital atau fossa posterior.
Walau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari
keseluruhan atau 9% dari pasien koma cedera kepala), harus selalu diingat
saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera,
prognosis biasanya baik karena penekan gumpalan darah yang terjadi tidak
berlangsung lama. Keberhasilan pada penderita pendarahan epidural
berkaitan langsung dengan status neurologis penderita sebelum
pembedahan. Penderita dengan pendarahan epidural dapat menunjukan
adanya lucid interval yang klasik dimana penderita yang semula mampu
bicara lalu tiba-tiba meningggal (talk and die), keputusan perlunya
tindakan bedah memang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari
seorang ahli bedah saraf.
Dengan pemeriksaan CT Scan akan tampak area hiperdens yang tidak
selalu homogeny, bentuknya biconvex sampai planoconvex, melekat pada
tabula interna dan mendesak ventrikel ke sisi kontralateral (tanda space
occupying lesion). Batas dengan corteks licin, densitas duramater biasanya
jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media kontras secara
intravena sehingga tampak lebih jelas.

Subdural Hematome
Subdural hematoma (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara
duramater dan arachnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,
ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi
paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan
sinus draining. Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan
atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak.
Selain itu, kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akut
biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma
epidural. Mortalitas umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh

18
tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif.
Subdural hematom terbagi menjadi akut dan kronis.
SDH Akut
Pada CT Scan tampak gambaran hyperdens sickle (seperti bulan sabit)
dekat tabula interna, terkadang sulit dibedakan dengan epidural
hematom. Batas medial hematom seperti bergerigi. Adanya hematom
di daerah fissure interhemisfer dan tentorium juga menunjukan adanya
hematom subdural.
SDH Kronis
Pada CT Scan terlihat adanya komplek perlekatan, transudasi,
kalsifikasi yang disebabkan oleh bermacam- macam perubahan, oleh
karenanya tidak ada pola tertentu. Pada CT Scan akan tampak area
hipodens, isodens, atau sedikit hiperdens, berbentuk bikonveks,
berbatas tegas melekat pada tabula. Jadi pada prinsipnya, gambaran
hematom subdural akut adalah hiperdens, yang semakin lama densitas
ini semakin menurun, sehingga terjadi isodens, bahkan akhirnya
menjadi hipodens (Ghazali, 2007)

Subarachnoid
Perdarahan subarachnoid terjadi pada ruang subarachnoid (antara piamater
dan arachnoid). Biasanya kondisi ini disebabkan oleh trauma yang
merusak pembuluh darah. Perdarahan subarachnoid juga sering terjadi
pada kondisi nontrauma seperti aneurisma dan malformasi arteri-vena.
Gejalan yang ditimbulkan antara lain nyeri kepala, gangguan kesadaran,
dan kaku kuduk. Pemeriksaan CT Scan untuk kondisi ini memiliki
spesifitas yang rendah. Oleh Karena itu sering kali pemeriksaan CT
angiografi juga dilakukan untuk mengeksklusi perdarahan subarachnoid.

Kontusio dan Perdarahan Intraserebral


Kontusio serebral murni bisanya jarang terjadi. Selanjutnya, kontusi otak
hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural akut. Majoritas
terbesar kontusi terjadi dilobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi
pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antara
kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya.
Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusio dapat secara lambat
laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari.

19
Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan
(parenkim) otak. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio
jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada
di dalam jaringan otak tersebut. Lokasi yang paling sering adalah lobus
frontalis dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan
(coup) atau pada sisi lainnya (countrecoup). Defisit neurologi yang
didapatkan sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas
perdarahan.

Cedera Diffus
Cedera otak ini disebut dengan istilah difus oleh karena secara
makroskopis tidak ditemukan adanya lesi yang dapat menimbulkan
gangguan fungsi neurologik, meskipun pada kenyataannya pasien
mengalami amnesia atau penurunan kesadaran bahkan sampai koma.
Penurunan kesadaran dan/atau kelainan neurologik tersebut diatas bukan
disebabkan oleh karena penekanan ataupun distorsi batang otak oleh massa
yang mendesak, tetapi lebih banyak disebabkan oleh kerusakan langsung
pada batang otak atau jaringan serebrum. Pemeriksaan patologis telah
membuktikan adanya kerusakan pada sejumlah besar akson mulai dari
derajat yang ringan berupa regangan sampai derajat yang lebih berat
berupa disrupsi/putusnya akson. Manifestasi klinisnya pada umumnya
tergantung pada banyak sedikitnya akson yang mengalami kerusakan.
Pada keadaan yang berat proses akselerasi dan deselerasi juga
menyebabkan kerusakan jaringan pembuluh darah, sehingga pada CT-scan
sering tampak gambaran bercak-bercak perdarahan di substansia alba
mulai dari subkorteks, korpus kalosum sampai ke batang otak serta edema
di daerah yang mengalami kerusakan. Jadi pada CT-scan hanya terlihat
kerusakan yang seringkali menyertai kerusakan difus pada akson yang
berupa bercak-bercak perdarahan yang lebih dikenal dengan istilah tissue
tear hemorrages.
Tergantung dari berat ringannya cedera otak difus ini, manifestasi
klinisnya dapat berupa:
Cedera Akson Difus (Diffuse Axonal Injury = DAI)
Keadaan ini ditandai dengan adanya koma yang berlangsung lebih dari
6 jam. Pemeriksaan radiologis tidak menunjukkan adanya lesi fokal

20
baik berupa massa maupun daerah yang iskemik. Gambaran klinis DAI
ditandai dengan koma sejak kejadian, suatu keadaan dimana penderita
secara total tidak sadar terhadap dirinya dan sekelilingnya dan tidak
mampu memberi reaksi yang berarti terhadap rangsangan dari luar.
Koma disini disebabkan oleh karena kerusakan langsung dari akson
sehingga dipakai istilah cedera akson difus.
Untuk keperluan klinis dan penentuan prognosis, DAI dibagi menjadi :
a. DAI ringan. Di sini koma berlangsung selama 6-24 jam. Bisa
disertai defisit neurologik dan kognitif yang berlangsung cukup lama
sampai permanen. Jenis ini relatif jarang ditemukan.
b. DAI sedang. Koma berlangsung lebih dari 24 jam tanpa disertai
gangguan fungsi batang otak. Jenis inilah yang paling banyak ditemui,
terdapat pada 45 % dari semua kasus DAI. Dengan terapi agresif angka
kematiannya adalah 20 %.
c. DAI berat. Koma berlangsung lebih dari 24 jam dan disertai
disfungsi batang otak tanpa adanya proses desak ruang yang berarti.
Angka kematiannya mencapai 57 % dan menyebabkan cacat
neurologis yang berat.
Cedera Vaskular Difus (Diffuse Vaskular Injury = DVI)
Ditandai dengan perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada seluruh
hemisfer, khususnya masa putih daerah lobus frontal, temporal, dan
batang otak, biasanya pasien segera meninggal dalam beberapa menit.

I.8 Anamnesis

Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan)


Keluhan utama, dapat berupa :
- Penurunan kesadaran
- Nyeri kepala
Anamnesis tambahan :
- Kapan terjadinya? ( untuk: mengetahui onset)
- Bagaimana mekanisme terjadinya trauma, bagian tubuh yang terkena dan tingkat
keparahannya ?
- Apakah ada pingsan ?
- Apakah pernah sadar setelah pingsan ?
- Apakah ada nyeri kepala, kejang, mual dan muntah ?
- Apakah ada perdarahan dari telinga, hidung dan mulut ?

21
- Riwayat AMPLE : Allergy, Medication (sebelumnya), Past Illness (penyakit
penyerta), Last Meal, Event/Environment yang berhubungan dengan kejadian
trauma

Komplikasi / Penyulit
- Memakai helm atau tidak (untuk kasus kecelakaan lalulintas)
- Pingsan atau tidak
- Ada sesak nafas, batuk-batuk
- Muntah atau tidak
- Keluar darah dari telinga, hidung atau mulut
- Adanya kejang atau tidak
- Adanya trauma lain selain trauma kepala (trauma penyerta)
- Adanya konsumsi alkohol atau obat terlarang lainnya
- Adanya riwayat penyakit sebelumnya (Hipertensi, DM)
- Pertolongan pertama (apakah sebelum masuk rumah sakit penderita sudah
mendapat penanganan). Penanganan di tempat kejadian penting untuk
menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya.

I.9 Pemeriksaan Fisik

2. Primary Survey
a. Airway, dengan kontrol servikal:
Yang pertama harus dinilai adalah jalan nafas, meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur
mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea.
Bila penderita dapat berbicara atau terlihat dapat berbicara - jalan nafas bebas.
Bila penderita terdengar mengeluarkan suara seperti tersedak atau berkumur - ada
obstruksi parsial.
Bila penderita terlihat tidak dapat bernafas - obstruksi total.
Jika penderita mengalami penurunan kesadaran atau GCS < 8 keadaan tersebut
definitif memerlukan pemasangan selang udara.
Selama pemeriksaan jalan nafas, tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
pada leher.
Dalam keadaan curiga adanya fraktur servikal atau penderita datang dengan
multiple trauma, maka harus dipasangkan alat immobilisasi pada leher, sampai
kemungkinan adanya fraktur servikal dapat disingkirkan

b. Breathing, dengan ventilasi yang adekuat

22
Pertukaran gas yang terjadi saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang
baik dari paru, dinding dada, dan diafragma.
Pada inspeksi, baju harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan jumlah
pernafasan per menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri dan kanan.
Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya udara atau darah dalam rongga
pleura.
Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru-paru.
Catatan:
- Gangguan ventilasi yang berat seperti tension pneumothoraks, flail chest, dengan
kontusio paru, dan open pneumothorasks harus ditemukan pada primary survey.
- Hematothorax, simple pneumothorax, patahnya tulang iga dan kontusio paru harus
dikenali pada secondary survey
Keterangan tambahan :
- Gejala tension pneumothoraks
Nyeri dada dan sesak nafas yang progresif, distress pernafasan. takikardi,
hipotensi, deviasi trakea ke arah yang sehat, hilang suara nafas pada satu sisi, dan
distensi vena leher, hipersonor, sianosis (manifestasi lanjut).
- Gejala Flail Chest
Gerak thorax asimetris (tidak terkoordinasi), palpasi gerakan pernafasan
abnormal, dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan.
- Gejala Open pneumothorax:
Hipoksia dan hiperkapnia
- Gejala hematothorax:
Nyeri dan sesak nafas. Pada inspeksi mungkin gerak nafas tertinggal atau pucat
karena perdarahan. Fremikus sisi yang terkena lebih keras dari sisi yang lain. Pada
perkusi, didapatkan pekak dengan batas dan bunyi nafas tidak terdengar atau
menghilang.

c. Circulation, dengan kontrol perdarahan


1) Volume darah
Suatu keadaan hipotensi harus dianggap hipovolemik sampai terbukti
sebaliknya.
Jika volume turun, maka perfusi ke otak dapat berkurang sehingga dapat
mengakibatkan penurunan kesadaran.
Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan
ekstremitas, jarang dalarn keadaan hipovolemik. Wajah pucat keabu-abuan
dan ekstremitas yang dingin merupakan tanda hipovolemik.

23
Nadi
- Periksa kekuatan, kecepatan, dan irama
- Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia
- Nadi yang cepat, kecil : hipovolemik
- Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan normovolemia
- Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar, merupakan tanda
diperlukan resusitasi segera.
2) Perdarahan
Perdarahan eksternal harus dikelola pada primary survey dengan cara penekanan
pada luka.

d. Disability
Evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai adalah tingkat
kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya dan adanya parese.
Suatu cara sederhana menilai tingkat kesadaran dengan AVPU:
- A : sadar (Alert)
- V : respon terhadap suara (Verbal)
- P : respon terhadap nyeri (Pain)
- U : tidak berespon (Unresponsive)
Glasgow Coma Scale adalah sistem skoring sederhana dan dapat memperkirakan
keadaan penderita selanjutnya. Jika belum dapat dilakukan pada primary survey,
GCS dapat dilakukan pada secondary survey. Menilai tingkat keparahan cedera
kepala melalui GCS :
Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)
o Skor GCS 15 (sadar penuh, atentif; orientatif)
o Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya : konklusi)
o Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
o Pasien dapat tnengeluh nyeri kepala dan pusing
o Pasien dapat menderita abrasi, Iaserasi, atau hematoma kulit kepala
o Tidak ada kriteria cedera sedang-berat

Cedera kepala sedang, (kelompok risiko sedang)


o Skor GCS 9-13 (konfusi, letargi, atau stupor)
o Konklusi
o Amnesia pasca trauma
o Muntah
o Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebro spinal)
o Kejang

Cedara kepala berat (kelompok risiko berat)


o Skor GCS 3-8 (koma)
o Penurunan derajat kesadaran secara progresif

24
o Tanda neurologis fokal
o Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

Penurunan kesadaran dapat terjadi karena berkurangnya perfusi ke otak atau


trauma langsung ke otak. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat
kesadaran penderita. Jika hipoksia dan hipovolemia sudah disingkirkan, maka trauma
kepala dapat dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran, bukan alkohol sampai
terbukti sebaliknya.

e. Exposure
Penderita trauma yang datang harus dibuka pakaiannya dan dilakukan evaluasi
terhadap jejas dan luka.

3. Secondary Survey
Adalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk
reevaluasi tanda vital.
Pada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap yaitu GCS jika
belum dilakukan pada primary survey
Dilakukan pemeriksaan foto rontgen

I.10 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan CT scan kepala masih merupakan gold standard bagi setiap pasien
dengan cedera kepala. Berdasarkan gambaran CT scan kepala dapat diketahui adanya
gambaran abnormal yang sering menyertai pasien cedera kepala. Jika tidak ada CT scan
kepala pemeriksaan penunjang lainnya adalah X-ray foto kepala untuk melihat adanya patah
tulang tengkorak atau wajah.

CT-Scan adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360
derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan foto akan
direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak secara menyeluruh (luar dan
dalam). Foto CT-Scan akan tampak sebagai penampang-penampang melintang dari objeknya.
Dengan CT-Scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kapitis,
fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya
(Sastrodiningrat, 2006). Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus trauma kepala adalah
seperti berikut:

25
1. Bila secara klinis didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan berat.

2. Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak.

3. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii.

4. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran.

5. Sakit kepala yang hebat.

6. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak.

7. Mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.

BAB II

TATALAKSANA

Penatalaksanaan cedera kepala dapat dibagi berdasarkan:

1. Kondisi kesadaran pasien


a. Kesadaran menurun
b. Kesadaran baik
2. Tindakan
a. Terapi non-operatif
b. Terapi operatif
3. Saat kejadian
a. Manajemen prehospital
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Perawatan di ruang rawat

Terapi non-operatif pada pasien cedera kranioserebral ditujukan untuk:

1. Mengontrol fisiologi dan substrat sel otak serta mencegah kemungkinan terjadinya
tekanan tinggi intracranial
2. Mencegah dan mengobati edema otak (cara hiperosmolar, diuretik)

26
3. Minimalisasi kerusakan sekunder
4. Mengobati simptom akibat trauma otak
5. Mencegah dan mengobati komplikasi trauma otak, misal kejang, infeksi
(antikonvulsan dan antibiotik)

Terapi operatif terutama diindikasikan untuk kasus:

1. Cedera kranioserebral tertutup


a. Fraktur impresi (depressed fracture)
b. Perdarahan epidural (hematoma epidural /EDH) dengan volume perdarahan
lebih dari 30mL/44mL dan/atau pergeseran garis tengah lebih dari 3 mm serta
ada perburukan kondisi pasien.
c. Perdarahan subdural (hematoma subdural/ SDH) dengan pendorongan garis
tengah lebih dari 3 mm atau kompresi/ obliterasi sisterna basalis
d. Perdarahan intraserebral besar yang menyebabkan progresivitas kelainan
neurologic atau herniasi
2. Pada cedera kranioserebral terbuka
a. Perlukaan kranioserebral dengan ditemukannya luka kulit, frartur multipel,
dura yang robek disertai laserasi otak
b. Liquorrhea yang tidak berhenti lebih dari 14 hari
c. Pneumoencephali
d. Corpus alienum
e. Luka tembak

Pasien Dalam Keadaan Sadar

1. Simple Head Injury (SHI)


Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama sekali dan
tidak ada defisit neurologik, dan tidak ada muntah. Tindakan hanya perawatan
luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi. Umumnya pasien SHI boleh
pulang dengan nasihat dan keluarga diminta mengobservasi kesadaran. Bila
dicurigai kesadaran menurun saat diobservasi, misalnya terlihat seperti mengantuk
dan sulit dibangunkan, pasien harus segera dibawa kembali ke rumah sakit.

2. Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah trauma kranioserebral,


dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan mengalami
cedera kranioserebral ringan (CKR).

Pasien Dengan Kesadaran Menurun

1. Cedera kranioserebral ringan (SKG=13-15)

27
Umumnya didapatkan perubahan orientasi atau tidak mengacuhkan perintah,
tanpa disertai defi sit fokal serebral. Dilakukan pemeriksaan fisik, perawatan luka,
foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan kondisi
pasien disertai terapi simptomatis. Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk
menilai kemungkinan hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval,
nyeri kepala, muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi
(pupil anisokor, refleksi patologis positif ). Jika dicurigai ada hematoma,
dilakukan CT scan.Pasien cedera kranioserebral ringan (CKR) tidak perlu dirawat
jika:
a. orientasi (waktu dan tempat) baik
b. tidak ada gejala fokal neurologic
c. tidak ada muntah atau sakit kepala
d. tidak ada fraktur tulang kepala
e. tempat tinggal dalam kota
f. ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah, dan bila dicurigai ada
perubahan kesadaran, dibawa kembali ke RS

2. Cedera kranioserebral sedang (SKG=9-12)


Pasien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner.
Urutan tindakan:
a. Periksa dan atasi gangguan jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing), dan
sirkulasi (Circulation)
b. Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ
lain. Jika dicurigai fraktur tulang servikal dan atau tulang ekstremitas, lakukan
fiksasi leher dengan pemasangan kerah leher dan atau fiksasi tulang
ekstremitas bersangkutan
c. Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya
d. CT scan otak bila dicurigai ada hematoma intracranial
e. Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral lainnya

3. Cedera kranioserebral berat (SKG=3-8)


Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. Bila didapatkan
fraktur servikal, segera pasang kerah fiksasi leher, bila ada luka terbuka dan ada
perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk pertolongan pertama. Tindakan
sama dengan cedera kranioserebral sedang dengan pengawasan lebih ketat dan
dirawat di ICU. Di samping kelainan serebral juga bisa disertai kelainan sistemik.
Pasien cedera kranioserebral berat sering berada dalam keadaan hipoksi,
hipotensi, dan hiperkapni akibat gangguan kardiopulmoner.

28
Tindakan Di Unit Gawat Darurat & Ruang Rawat

1. Resusitasi dengan tindakan A = Airway, B = Breathing dan C = Circulation


a. Jalan napas (Airway)
Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala
ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal. Bersihkan
sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Jika muntah, pasien dibaringkan
miring. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindari
aspirasi muntahan.
b. Pernapasan (Breathing)
Gangguan pernapasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer.
Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernapasan yang ditandai dengan
pola pernapasan Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenic sentral, atau ataksik.
Kelainan perifer disebabkan oleh aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli
paru, atau infeksi.
Tata laksana:
Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menit, intermiten
Cari dan atasi faktor penyebab
Kalau perlu pakai ventilator
c. Sirkulasi (Circulation)
Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan darah
sistolik <90 mmHg yang terjadi hanya satu kali saja sudah dapat
meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi
akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia Karena perdarahan luar atau
ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung/ pneumotoraks,
atau syok septik. Tata laksananya dengan cara menghentikan sumber
perdarahan, perbaikan fungsi jantung, mengganti darah yang hilang, atau
sementara dengan cairan isotonik NaCl 0,9%.

2. Pemeriksaan fisik
Setelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran,
tensi, nadi, pola dan frekuensi respirasi, pupil (besar, bentuk dan reaksi cahaya),
defisit fokal serebral dan cedera ekstrakranial. Hasil pemeriksaan dicatat dan
dilakukan pemantauan ketat pada hari-hari pertama. Bila terdapat perburukan
salah satu komponen, penyebabnya dicari dan segera diatasi.

3. Pemeriksaan radiologi
Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servikal, collar yang telah
terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen dilakukan atas

29
indikasi. CT scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila
secara klinis diduga ada hematoma intrakranial.

4. Pemeriksaan laboratorium
a. Hb, leukosit, diferensiasi se
Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat dipakai sebagai
salah satu indikator pembeda antara kontusio (CKS) dan komosio (CKR).
Leukosit >17.000 merujuk pada CT scan otak abnormal, sedangkan angka
leukositosis >14.000 menunjukkan kontusio meskipun secara klinis lama
penurunan kesadaran <10 menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang
mendukung ke arah komosio. Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat,
tetapi di daerah tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai salah satu
acuan prediktor yang sederhana.
b. Gula darah sewaktu (GDS) (10)
Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna untuk kematian
dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/ dL dan OR 39,82 untuk GDS >220
mg/ dL.
c. Ureum dan kreatinin
Pemeriksaan fungsi ginjal perlu, karena manitol merupakan zat hyperosmolar
yang pemberiannya berdampak pada fungsi ginjal. Pada fungsi ginjal yang
buruk, manitol tidak boleh diberikan.
d. Analisis gas darah
Dikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun. pCO2
tinggi dan pO2 rendah akan memberikan luaran yang kurang baik. pO2 dijaga
tetap >90 mm Hg, SaO2 >95%, dan pCO2 30-35 mm Hg.
e. Elektrolit (Na, K, dan Cl)
Kadar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
f. Albumin serum (hari 1)
Pasien CKS dan CKB dengan kadar albumin rendah (2,7-3,4g/dL) mempunyai
risiko kematian 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar albumin
normal.
g. Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen
Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis. Risiko late
hematoma perlu diantisipai. Diagnosis kelainan hematologis ditegakkan bila
trombosit <40.000/mm3, kadar fibrinogen <40mg/mL, PT >16 detik, dan
aPTT >50 detik.

5. Manajemen tekanan intracranial (TIK) meninggi

30
Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri dan/atau hematoma
intrakranial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK normal
adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mm Hg sudah harus diturunkan dengan cara:
a. Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dengan kepala dan dada
pada satu bidang.
b. Terapi diuretik:
Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB, diberikan
dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian diulang setelah 6
jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30 menit. Pemantauan: osmolalitas
tidak melebihi 310 mOsm.
Loop diuretic (furosemid)
Pemberiannya bersama manitol, Karena mempunyai efek sinergis dan
memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis: 40 mg/hari IV.

6. Nutrisi
Pada cedera kranioserebral berat, terjadi hipermetabolisme sebesar 2-2,5 kali
normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Kebutuhan energi rata-rata
pada cedera kranioserebral berat meningkat rata-rata 40%. Total kalori yang
dibutuhkan 25-30 kkal/kgBB/ hari. Kebutuhan protein 1,5-2g/kgBB/hari,
minimum karbohidrat sekitar 7,2 g/kgBB/ hari, lipid 10-40% dari kebutuhan
kalori/hari, dan rekomendasi tambahan mineral: zinc 10- 30 mg/hari, cuprum 1-3
mg, selenium 50-80 mikrogram, kromium 50-150 mikrogram, dan mangan 25-50
mg. Beberapa vitamin juga direkomendasikan, antara lain vitamin A, E, C, ribofl
avin, dan vitamin K yang diberikan berdasarkan indikasi.
Pada pasien dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah
terdengar bising usus. Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah
regurgitasi sekaligus untuk melihat apakah ada perdarahan lambung. Bila
pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus dapat dilepas untuk
mengurangi risiko flebitis.

BAB III

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Komplikasi

1. Koma

31
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut coma. Pada situasi ini, secara
khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa ini penderita akan
terbangun, sedangkan beberapa kasus lainya memasuki vegetative state atau mati penderita
pada masa vegetative statesering membuka matanya dan mengerakkannya, menjerit atau
menjukan respon reflek. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari
lingkungan sekitarnya. Penderita pada masa vegetative state lebih dari satu tahun jarang
sembuh.

2. Kejang

Kejang yang terjadi dalam minggu pertama setelah trauma disebut early seizure, dan yang
terjadi setelahnya disebut late seizure. Early seizure terjadi pada kondisi risiko tinggi, yaitu
ada fraktur impresi, hematoma intrakranial, kontusio di daerah korteks; diberi profi laksis
fenitoin dengan dosis 3x100 mg/hari selama 7-10 hari.

3. Infeksi

Profi laksis antibiotik diberikan bila ada risiko tinggi infeksi, seperti pada fraktur tulang
terbuka, luka luar, fraktur basis kranii. Pemberian profi laksis antibiotik ini masih
kontroversial. Bila ada kecurigaan infeksi meningeal, diberikan antibiotik dengan dosis
meningitis.

4. Demam

Setiap kenaikan suhu harus dicari dan diatasi penyebabnya. Dilakukan tindakan menurunkan
suhu dengan kompres dingin di kepala, ketiak, dan lipat paha, atau tanpa memakai baju dan
perawatan dilakukan dalam ruangan dengan pendingin. Boleh diberikan tambahan antipiretik
dengan dosis sesuai berat badan.

5. Gastrointestinal

Pada pasien cedera kranio-serebral terutama yang berat sering ditemukan gastritis erosi dan
lesi gastroduodenal lain, 10-14% di antaranya akan berdarah. Kelainan tukak stress ini
merupakan kelainan mukosa akut saluran cerna bagian atas karena berbagai kelainan
patologik atau stressor yang dapat disebabkan oleh cedera kranioserebal. Umumnya tukak
stres terjadi Karena hiperasiditas. Keadaan ini dicegah dengan pemberian antasida 3x1 tablet
peroral atau H2 receptor blockers (simetidin, ranitidin, atau famotidin) dengan dosis 3x1
ampul IV selama 5 hari.

32
6. Kerusakan Saraf

Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada nervus facialis. Sehingga
terjadi paralysis dari otot-otot facialis atau kerusakan pada nervus facialis. Sehingga terjadi
paralysis dari otot-otot facialis atau kerusakan dari saraf untuk pergerakan bola mata yang
menyebabkan terjadinya penglihatan ganda.

7. Kehilangan Kemampuan Fungsi Kognitif

Hilangnya kemampuan kognitif: Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi
dan memori. Banyak penderita dengan cedera kepala berat mengalami masalah ini.

8. Gelisah

Kegelisahan dapat disebabkan oleh kandung kemih atau usus yang penuh, patah tulang yang
nyeri, atau tekanan intrakranial yang meningkat. Bila ada retensi urin, dapat dipasang kateter
untuk pengosongan kandung kemih. Bila perlu, dapat diberikan penenang dengan observasi
kesadaran lebih ketat. Obat yang dipilih adalah obat peroral yang tidak menimbulkan depresi
pernapasan.

Prognosis

Prognosis cedera kepala secara sederhana dibagi dua, yaitu hidup dan meninggal.
Untuk prediksi luaran hidup dan meninggal ini, bisa dipakai beberapa system penskoran,
antara lain (yang dikembangkan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) adalah penskoran
MNM (Mata, Napas, Motorik). Penskoran yang lebih komprehensif dalam menilai kematian
dan kondisi hidup dengan tingkatan kecacatan adalah Glasgow Outcome Score. Prediksi
luaran pasien cedera kranioserebral bergantung pada banyak faktor, antara lain umur,
beratnya cedera berdasarkan klasifikasi GCS dan CT scan otak, komorbiditas, hipotensi,
dan/atau iskemia serta lateralisasi neurologik. Nutrisi yang tidak adekuat dapat memperburuk
luaran. Hal yang perlu juga diperhatikan adalah adanya amnesia pascacedera yang menetap
lebih dari 1 jam, fraktur tengkorak, gejala neuropsikologik atau gejala neurologic saat keluar
dari rumah sakit, yang akan memberikan problem gejala sisa lebih sering dibandingkan
mereka yang keluar tanpa adanya gejala tersebut di atas.

33
BAB IV

PENCEGAHAN

Karena penyebab utama terjadinya sebagian besar cedera kepala adalah dikarenakan
kecelakaan lalulintas, maka cara pencegahan yang paling efektif adalah dengan mengedukasi
para pengguna kendaraan bermotor. Edukasi yang dapat diberikan antara lain perilaku dan
keamanaan saat berkendara, seperti pengguna helm berstandar nasional pada pengguna
kendaraan roda dua. Penggunaan sabuk pengaman pada kendaraan roda empat atau lebih,
serta alat keamanaan tambahan pada kendaraan seperti kantong udara ataupun rem yang
harus diperhatikan. Selain itu juga kita dapat mengedukasi tentang perilaku pengendara,
seperti jangan mengemudi kendaraan di bawah pengaruh minuman beralkohol, mematuhi
rambu-rambu lalulintas dan terutama tidak kebut-kebutan.

BAB V

PENUTUP

Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun
tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif,

34
fungsi psikososial baik temporer maupun permanen. Kontribusi paling banyak terhadap
cedera kepala serius adalah kecelakaan sepeda motor, dan sebagian besar diantaranya tidak
menggunakan helm atau menggunakan helm yang tidak memadai.
Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan saat terjadinya lesi (primer dan sekunder),
berdasarkan kelainan patologis (komosio, kontusio, laserasio cerebri), berdasarkan lokasi lesi
(vaskuler, difus [DAI, DVI]), fokal (hematoma epidural, subdural, subarakhnoid,
intraserebral, intraserebellar), dan berdasarkan GCS (CKR, CKS, CKB) guna menentukan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, tatalaksana, indikasi operatif, dan prognosis.
Tatalaksana dapat diberikan berdasarkan GCS pasien, pada kasus ringan dilakukan
pemeriksaan umum dan neurologis, perawatan luka, dan observasi adanya perburukan. Pada
kasus CKR dapat diberikan tatalaksana simptomatis, observasi perburukan, dan pemeriksaan
penunjang berupa CT-Scan untuk menyingkirkan adanya hematom, sedangkan untuk kasus
CKS dan CKB tindakan awal yang dilakukan adalah sesusitasi jantung paru, dengan tindakan
Airway (A), Breathing (B), dan Circulation (C), pemeriksaan kesadaran, tanda vital, pupil,
defisit fokal serebral, cedera ekstrakranial, pemeriksaan penunjang lengkap meliputi
pemeriksaan laboratorium lengkap dan radiologi, tatalaksana TIK yang meninggi,
keseimbangan cairan dan elektrolit, nutrisi, neuroproteksi, dan terapi komplikasi (epilepsi,
infeksi, demam, gangguan gastrointestinal, edema pulmonum) dan neurorestorasi
/neurorehabilitasi. Indikasi terapi operatif berdasarkan hasil CT Scan, sedangkan prognosis
bergantung pada skor GCS. Pencegahan dan edukasi yang sangat efektif adalah pendidikan
masyarakat berupa penggunaan helm penyelamat dan memadai, penggunaan sabuk
keamanan, perilaku pengemudi, dan kecepatan kendaraan.

Daftar Pustaka

1. Alfa AY. Penatalaksanaan Medis (Non-Bedah) Cedera Kepala. In: Basuki A, Dian S.
Kegawatdaruratan Neurologi. 2nd Ed. Bandung: Departemen/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran UNPAD. 2009. p61-74.

35
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Trauma Kapitis. In:
Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. Jakarta: PERDOSSI
Bagian Neurologi FKUI/RSCM. 2006. p1-18.
3. Japardi I. Cedera Kepala: Memahami Aspek-aspek Penting dalam Pengelolaan Penderita
Cedera Kepala. Jakarta : PT Bhuana Ilmu Populer. 2004. p1-154.
4. Wilson LM, Hartwig MS. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In: Price SA.
Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6 th Ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2006. p1006-1042
5. Ginsberg L. Bedah Saraf: Cedera Kepala dan Tumor Otak. In: Lecture Notes: Neurologi.
8th Ed. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2007. p114-117
6. Kasan U. Jurnal Cedera Kepala. Available at:
http://images.neurosurg.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/SZQ@KQoKCDUA
AGkRGyM1/CEDERA%20KEPALA.DOC?key=neurosurg:journal:9&nmid=19874711.
Accessed on: November 20 2012.
7. RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo. Komosio Cerebri, CKR, CKS, CKB. In:
Panduan Pelayanan Medis Departemen Neurologi. Pusat Penerbitan Bagian Neurologi
FKUI/RSCM. 2007. p51-58
8. Mayo Clinic. Traumatic brain injury. Available at:
http://www.mayoclinic.com/health/traumatic-brain-injury/DS00552. Accessed on
November 21 2012.
9. Lombardo MC. Cedera Sistem Saraf Pusat. In: In: Price SA. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. 6th Ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. p1067-
1077
10. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Cedera Kepala. In: Panduan Praktis
Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. 2009. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 2006. p12-18
11. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral. CDK-193 vol. 39
no.5, 2012. Hal. 327-31.

36