Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang.


Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet
dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun oleh
vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.
Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat
dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum.
Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum
terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting
thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus,
trakhea, dll.).
Thoracic inlet merupakan pintu masuk rongga thoraks yang disusun oleh:
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan
(lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi
sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium
sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau
thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra
torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.
Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk
seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen
sebenarnya terletak di dalam area thoraks.
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera
thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma
yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak
25% dari seluruh penyebab kematian.

1
Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap,
pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun
sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah besar
kesehatan tingkat nasional.
Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari
trauma dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya, dan
20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh trauma
thoraks.Trauma thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian 16,000 kematian
tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu
trauma tembus atau tumpul.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Utama
Dengan disusunnya referat ini, diharapkan mahasiswa mampu memahami tentang
trauma thorax.

1.2.2 Tujuan Khusus


Menjelaskan tentang defenisi trauma thorax, etiologi trauma thorax, patogenesa trauma
thorax, manifestasi trauma thorax, diagnose trauma thorax, penanganan dan
penatalaksanaan trauma thorax.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Trauma thorax adalah luka atau cedera mengenai rongga thorax yang dapat
menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang
disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat
thorax akut.Trauma thorax dapat meliputi kerusakan pada dinding dada, vertebra thoracalis,
jantung, paru-paru, aorta thoracalis dan pembuluh darah besar, namun jarang mengenai
esofagus. 2,3

2.2 Anatomi
Thorax (atau dada) adalah daerah tubuh yang terletak diantara leher dan abdomen.
Thorax rata dibagian depan dan belakang tetapi melengkung di bagian samping. Rangka
dinding thorax yang dinamakan cavea thoracis dibentuk oleh columna vertebralis di
belakang, costae dan spatium di bagian samping, serta sternum dan cartilage costalis di
depan. Di bagian atas, thorax berhubungan dengan leher dan di bagian bawah dipisahkan
dengan abdomen oleh diaphragma. Cavea thoracis melindungi paru dan jantung dan
merupakan tempat perlekatan otot-otot thorax, ekstremitas superior, abdomen dan
punggung.1

3
Gambar 2.1. Anatomi thorax
Cavitas thoracis (rongga thorax) dapat dibagi menjadi: bagian tengah yang disebut
mediastinum dan bagian lateral yang ditempati pleura dan paru. Paru diliputi oleh selapis
membrane tipis yang disebut pleura viceralis, yang beralih di hilus pulmonalis (tempat
saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-paru) menjadi pleura parietalis dan
menuju ke permukaan dalam dinding thorax. Dengan cara ini terbentuk dua kantong
membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap sisi thorax, diantara paru-paru
dan dinding thorax.1
Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri
dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen
tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari
sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum
menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di
atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.2
Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior
thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu
lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah
muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.2
Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan
gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus

4
interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara
akan terhisap melalui trakea dan bronkus. Pleura adalah membran aktif yang disertai
dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris,
menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya
sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersamasama dengan pleura
parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi
paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru paru normal, hanya
ruang potensial yang ada.2

Gambar 2.2. Pleura

Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago
kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung
membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah
mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam
ventilasi paru paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.2

2.3 Etiologi
1. Trauma tembus (tajam)

5
Pada trauma tembus terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung
akibat penyebab trauma, terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca,
peluru, dsb). Sekitar 10-30% dari trauma tembus memerlukan operasi
torakotomi.4
2. Trauma tumpul
Pada trauma tumpul tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Penyebabnya
antara lain kecelakaan lalu lintas, terjatuh, cedera olahraga, dsb. Kelainan
tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru. <10% trauma
jenis ini memerlukan operasi torakotomi.4

2.4 Epidemiologi
Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana trauma
thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di Amerika
Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan banyak kematian ini
seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Kurang
dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 30 % dari trauma tembus thorax yang
membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma thorax dapat diatasi dengan
tindakan teknik prosedur yang akan diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus
penyelamatan kasus trauma thorax.2

2.5 Patofisiologi
Pada dasarnya patofisiologi yang terjadi pada trauma thorax adalah akibat dari
kegagalan ventilasi, kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar dan kegagalan sirkulasi
karena perubahan hemodinamik.5
Hipoksia, hiperkarbia dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipoksia
jaringan merupakan akibat dari tidak kuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh
karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation / perfusion mismatch
(contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax
(contoh tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Hiperkarbia lebih sering

6
disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau
penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolic disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan
(Syok).5

2.6 Kelainan akibat trauma Thorax


1. Fraktur iga
Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami traum
perlukaan pada iga sering bermakna, nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap
dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak
efektif untuk mengeluarkan secret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia
meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru-paru. Fraktur sternum
dan scapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung, trauma tumpul jantung harus
selalu dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum. Yang paling sering mengalami trauma
adalah iga bagian tengah (iga ke -4 sampai ke -9).2

2. Flail Chest
Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan
keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multiple pada dua
atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest
(segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding daad. Jika
kerusakan parenkin paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang makan
akan menyebabkan hipoksia yang serius.2
Kesulitan utama pada kelainan flail chest yatu trauma pada parenkim paru yang
mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan
gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, efek ini sendiri saja
tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini
terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan
trauma jaringan parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting
(terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak

7
secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan
krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih
jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan terapi terpisahnya sendi
costochondral tidak akan terlihat.2
Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan,
juga membantu dalam diagnosis flail chest. Terapi awal yang diberikan termasuk
pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak
ditemukan syok maka ada kerusakan parenkim paru pada flail chest, maka akan sangat
sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih
spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitive
ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta
pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita
membutuhkan penggunaan ventilator.2
Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi
serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang
terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi
pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan
suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.2

3. Kontusio paru
Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan
potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang
sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian sehingga rencana penanganan
definitive dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan
berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan
hipoksia bermakna (PaO2 <65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2<90%)
harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah
trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru

8
kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan
ventilasi mekanik.2
Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa
intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter,
pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan
diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu
ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.2

4. Pneumothorax
Pneumothorax diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura
visceral dan parietal. Dislokasi fraktur veterbra juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat
trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara
kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan
kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru
yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks
terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipersonor.
Fototoraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.2
Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela
iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. 7 Bila pneumotoraks adalah dengan
dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada
dipasang dan dihubungan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks
dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau
ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan
peneumotoraks traumatic atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya dapat
menjadi life thereatening tension pneumotorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan
ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum
penderita ditransportasi / rujuk.2

9
Pneumothorax terbuka (Sucking chest wound)
Pneumothorax terbuka defek atau luka yang besar pada dinding dada
yang terbuka menyebabkan pneumotorax terbuka. Tekanan di dalam rongga
pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada
dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan
cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang
atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea.2
Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan
hiperkapnia. Langkah awal adalah menutup luka dnegan kasa steril yang
diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini
diharapkan akan terjadi efek flutter type valve dimana saat inspirasi kasa
penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat
ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah
itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari
luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya
udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension
pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup
sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic wrap atau Petrolatum
Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan
dilanjutkan dengan penjahitan luka.2
Tension pneumorothorax
Berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil),
kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada
masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve).
Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar
lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps,
mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian
darah vena ke jantung (venous return); ini yang mengakibatkan kematian
serta akan menekan paru kontralateral.6

10
Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi
penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif
pada penderita dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension
pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari pneumotorax sederhana
akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru
tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia
atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding
dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara
menutup defek ata luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings)
yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension
pneumothorax jua dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang
mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures).
Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala
klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi
radiologi. Bila ada kemungkinan tension pneumothorax sebaiknya tidak
menunggu foto Rontgen. Dengan pungsi darurat rongga thorax berupa
tusukan sederhana dengan jarum di ruang antariga II, penderita dapat
diselamatkan.6 Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada,
sesak, distress pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya
suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan
manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax
dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi
perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang
terjadi tension pneumothorax dapat membedakan keduanya.2
Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan
penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran
besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang
emngalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax
menjadi pneumothorax sederhana (catatan ; kemungkinan terjadi

11
pneumotraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu
diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang
dada (Chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis
anterior dan midaxilaris.2

5. Hemothorax
Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh
darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau
trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya
hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi
operasi.2
Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya
diterapi dengan selang dada berukuran besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan
darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga
pleura dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah
atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya
rupture diafragma traumatic. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan
perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax, status fisiologi dan volume darah
yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama.2
Hemothorax kecil, yaitu yang tampak sebagai bayangan kurang dari 15% pada foto
Rontgen, cukup diobservasi dan tidak memerlukan tindakan khusus. Hemothorax sedang,
artinya tampak bayangan yang menutup 15-35% pada foto Rontgen, dipungsi dan penderita
diberi transfusi. Pada pungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata
terjadi kambuhan, perlu dipasang penyalir sekat air. Pada hemothorax besar (lebih dari
35%) dipasang penyalir sekat air dan diberikan transfusi.6
Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada
sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4
jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus
dipertimbangkan.2

12
Hemotoraks masif ( >750 cc) yang terjadi kurang dari satu jam setelah trauma
adalah indikasi untuk operasi. Sebelum operasi sebaiknya ditentukan organ mana yang
dicurigai sehingga teknik pembedahan dapat disesuaikan. Perdarahan yang terjadi akibat
fraktur iga biasanya tidak banyak dan dapat berhenti sendiri. Namun harus tetap diwaspadai
akan adanya perdarahan dari arteri interkostalis yang robek. Monitoring untuk semua kasus
perdarahan dalam rongga toraks setelah pemasangan water sealed drainage (WSD) adalah
sebagai berikut:7
0-3 cc/Kg BB/ jam................................observasi
>3 - <5 cc/Kg BB/jam.....................observai ketat, bila berturut turut
dalam 3 jam.........operasi
3-5 cc/Kg BB/jam..................................operasi
Pembagian diatasa didasarkan pada pembagian syok:
Kelas % darah hilang dari total Volume darah dalam cc
volume darah dalam tubuh (volume darah 80cc/kg BB)
I 15 < 750
II 30 75-1500
III 40 2000
IV >40 > 2000

Ligasi arteri interkostalis transtorakal posterior dapat mengakibatkan neuralgia


interkostalis tetapi tindakan ini cukup baik untuk menyelamatkan jiwa sementara. Tindakan
yang terbaik adalah torakotomi dan ligasi arteri interkostalis secara a vue.7

6. Hemotoraks masif
Hemothoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di
dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh
darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma
tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat
adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai
tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di

13
intratoraks lalu mendorong mesdiastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh
vena leher.2
Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas
menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal
hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan
dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat
dengan jarus besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya.
Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk
autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38
French dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi
rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan
untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan
besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada
awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini
juga membutuhkan torakotomi.2
Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus
sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap
lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi. Selama
penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada
(chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan
pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator
yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di
daerah anterior medial dari garis putting susu dan luka di daerah posterior, medial dari
scapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena
kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial
menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang
sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.2

7. Cedera trakea dan bronkus

14
Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma
tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis
bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkuntan dan gawat nafas. Empisema
mediastinal dservical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara massif.
Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea (melalui control endoskop) di
luar cedera untuk kemungkinan ventilasi danmencegah aspirasi aspirasi darah, pada
torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.2

8. Tamponade jantung
Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian,
trauma tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah baik dari jantung,
pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari
struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relative sedikit darah yang terkumpul,
namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung,
mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml, melalui
perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.1 Diagnosis tamponande jantung
tidak mudah.2
Diagnostik klasik adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan
vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung
menjauh sulit didapatkan bila ruang gawat darurat dalam keadaan berisik. Distensi vena
leher tidak ditemukan bila penderita mengalami hipovolemia. Pulsus paradoxus adalah
keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama inspirasi
spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain
terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi
pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension
pneumothorax, terutama sisi kiri, maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung.
Tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan
paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya temponande
jantung.2

15
PEA pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai
adanya temponande jantung. Pemasangan CVP dapat membantu diagnosis, tetapi tekanan
yang tinggi dapat ditemukan pada berbagai keadaan lain. Pemeriksaan USG
(Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian
pericardium, tetapi banyak penelitan yang melaporkan angka negative yang lebih tinggi
yaitu sekitar 50 % (medlinux). Pada penderita trauma tumpul dengan hemodinamik
abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen, yang sekaligus dapat mendeteksi
cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak menghambat resusitasi. Evakuasi cepat
darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak
memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan
ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan
diagnostik tambahan.2
Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adalah dengan
perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang
tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi untuk melakukan
tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif lain, adalah
melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang
ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita
memungkinkan.2 Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung,
pemberian cairan infuse awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan
cardiac output untuk sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan
perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated
needle atau insersi dengan teknik seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam
keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard.
Monitoring elektrokardiografi dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan
voltase dari gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau
terjadinya disritmia.2

9. Kontusio Miocard

16
Terjadinya karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar
jantung dikenal sebagai kontusio miocard. Manifestasi klinis cedera jantung mungkin
bervariasi dari ptekie epikardial superfisialis sampai kerusakan transmural. Disritmia
merupakan temuan yang sering timbul. Pemeriksaan jantung yaitu dengan Isoenzim CPK
merupakan uji diagnosa yang spesifik (atls), EKG mungkin meperlihatkan perubahan
gelombang T ST yang non spesifik atau disritmia. Adapun penalaksanaan berupa
suportif.2

10. Trauma tumpul jantung


Dapat menyebabkan kontusio otot jantung, rupture atrium atau ventrikel, ataupun
kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai dengan tamponade jantung yang harus
diwaspadai saat primary suvery. Kadang tanda dan gejala dari tamponade lambat terjadi
bila yang ruptur adalah atrium. Penderita dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa
tidak nyaman pada dada tetapi keluhan tersebut juga bias disebabkan kontusio dinding dada
atau fraktur sternum dan / atau fraktur iga.
Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard yang
mengalami trauma. Gejala klinis yang penting pada miokard adalah hipotensi, gangguan
hantaran yang jelas ada EKG atau gerakan dinding jantung yang tidak normal pada
pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi. Perubahan EKG dapat bervariasi dan kadang
menunjukkan suatu infark miokard yang jelas. Kontraksi ventrikel premature yang
multiple, sinus takikardi yang tak bias diterangkan, fibrilasi atrium, l bundle branch block
(biasanya kanan) dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST yang ditemukan
pada gambaran EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak ada penyebab lain
merupakan petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat kontusio jantung. Juga
penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri mungkin dapat disebabkan adanya
serangan infak miokard akut. Penderita kontusio miokard yang terdiagnosis karena adanya
konduksi yang abnormal mempunyai resiko terjadinya distimia akut, dan harus dimonitor
24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resika disritmia akan menurun secara
bermakna.2

17
11. Ruptur Diafragma
Ruptur diafragma pada trauma thoraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul
pada daerah thoraks inferior atau abdomen atas yang tersering oleh kecelakaan. Trauma
tumpul di daerah thoraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal
mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat
menahan tekanan tersebut, herniasi organ intrathoraks dan strangulasi organ abdomen dapat
terjadi. Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah thoraks
inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intra thoraks
atau intra abdominal).
Ruptur umumnya terjadi di puncak kubah diafragma, ataupun kita bisa curigai
bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh ICS
6 lateral, didaerah ICS 8 posterior. Kejadian ruptur diafragma lebih sering terjadi di sebelah
kiri daripada sebelah kanan. Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma
oleh karena shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri.

2.7. Penatalaksanaan Trauma Thorax


1. Prinsip
Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum
(primary survey - secondary survey)
Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)
Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah :
portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope.
Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk
menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan
nyawa.
Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau
setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

18
Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,
circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular,
sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks
kardiovaskular.

2. PRIMARY SURVEY
Airway

Perhatikan patensi airway


Dengar suara napas
Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust,
hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
re-posisi kepala, pasang collar-neck
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open
pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
Periksa tekanan darah

19
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency

3. Torakosentesis Jarum

Prosedur ini untuk tindakan penyelamatan pada tension pneumothorax. Jika

tindakan ini dilakukan pada penderita bukan tension pneumothorax, dapat


terjadi pneumothorax dan/atau kerusakan pada parenkim paru.
1. Identifikasi thorax penderita dan status respirasi
2. Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan
3. Identifikasi sela iga, di linea midklavikula di sisi tension pneumothorax
4. Asepsis dan antisepsis dada

20
5. Anestesi local jika penderita sadar atau keadaan mengijinkan
6. Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal sudah
disingkirkan
7. Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter
(panjang 3-6 cm) ke kulit secara langsung tepat di atas iga ke dalam sela
iga
8. Tusuk pleura parietal
9. Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika
jarum memasuki pleura parietal, menandakan tension pneumothorax
telah diatasi
10. Pindahkan jarum dang anti Luer-Lok di ujung distal kateter. Tinggalkan
kateter plastic di tempatnya dan ditutup dengan plester atau kain kecil.8
Potensi morbiditas yang berhubungan dengan torakosentesis jarum termasuk
pneumothorax (dan potensi menjadi tension pneumothorax), tamponade jantung,
perdarahan (yang dapat mengancam jiwa), loculated intrapleural hematom,
atelektasis, pneumonia, emboli udara arteri (ketika torakosentesis jarum
dilakukan dan tidak ada tension pneumothorax), dan rasa sakit kepada pasien. 8

4. Chest Tube

21
1. Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi putting (sela iga V) anterior
linea midaksilaris pada area yang terkena
2. Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kain
3. Anestesi lokal kulit dan periosteum iga
4. Insisi transversal (horizontal) 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan
dan diseksi tumpul melalui jaringan subkutan, tepat di atas iga
5. Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam
tempat insisi untuk mencegah melukai organ yang lain dan melepaskan
perlekatan, bekuan darah, dll
6. Klem ujung proksimal tube torakostomi dan dorong tube ke dalam
rongga pleura sesuai panjang yang diinginkan hingga lubang terakhir
berada di rongga pleura
7. Cari adanya fogging pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar
aliran udara
8. Sambung ujung tube torakostomi ke WSD
9. Jahit tube di tempatnya
10. Tutup dengan kain/kasa dan plester.8

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan

22
Trauma thorax merupakan penyebab mortalitas bermakna.Sebagian besar pasien
meninggal setelah sampai di Rumah sakit dan banyak kematian ini seharusnya dapat
dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Trauma thoraks
memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang
menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25%
dari seluruh penyebab kematian. Trauma thoraks kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan
lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh
tikaman dan tembakan.Trauma thoraks sering ditemukan pada penderita cedera multiple
dan dapat merupakan masalah yang mengancam nyawa. Prinsip penatalaksanaan mengikuti
prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey).

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell R.S. Dinding Thorax. Dalam Anatomi Klinik Bagian ke Satu. Jakarta:
EGC, 1998.

23
2. Brunicardi F.C. Schwartzs Principles Of Surgery. Edisi ke Delapan. McGraw-
Hills, 2004
3. Trauma Thorax. Website Bedah Toraks Kardiovaskular Indonesia.2009. Diakses
dari: www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/Trauma-Toraks-I-
Umum.html.p:1.
4. Trauma Thorax. Website Bedah Toraks Kardiovaskular Indonesia.2009. Diakses
dari: www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/Trauma-Toraks-II-
Kelainan- spesifik.html.
5. Sjamsuhidajat R., de Jong W. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005
6. Rachmad K.B. Penanganan Trauma Toraks. Jakarta: Subbagian Bedah Toraks
Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSUPNCM, 2002.
7. American College of Surgeons. Trauma Toraks. Dalam: Advanced Trauma Life
Support. Chicago: American College of Surgeons, 2004; p. 111-27.

24