Anda di halaman 1dari 5

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)


Beri tanda () pada kolom yang sesuai ;
Sumber informasi : Pasien Orang lain , Nama :Hubungan dengan pasien:

.
Nama : . Tanggal lahir / Umur :.
Masuk RS Tgl :..Jam Ruangan :
Agama :.
Pengkajian Tgl :..Jam..
ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi obat, sebutkan..Reaksi
Alergi makanan, sebutkan.Reaksi
Alergi Lainnya, sebutkanReaksi
Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/apoteker/dietisian (coret salah satu) Ya, pukul Tidak
RIWAYAT KESEHATAN
ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS):.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

.
DIAGNOSA MASUK :.
RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/PERAWATAN SEBELUMNYA
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan. Dimana..
Diagnosis : ..
Riwayat Kehamilan : GP.A. HPHT.Haid : Teratur / TidakTeratur
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah, ibu, kakek, nenek) memiliki penyakit Mayor : Asma/DM/Cardiovascular/kanker/Talasemia/lain-lain
sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai)
.
Transfusi Darah : Tidak Ya, waktu terakhir..Jenis..SejumlahKantong
Reaksi yang timbul : Tidak Ada Ada,
..
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah
Sedih
Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke.. Lain-lain, sebutkan
Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan :
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama. Hubungan Telp
c. Pekerjaan pasien :
Status spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :.
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :..
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :TD : / mmHg Nadi :. x/menit P : x/menit Suhu :C
Gastrointestinal
Keluhan Tidak Ya, Sebutkan.
Pembatasan makanan, sebutkan
Gigi Palsu : Ya, gigi atas/gigi bawah (lingkari salah satu atau keduanya) Tidak
Mual : Ya Tidak Muntah : Ya Tidak BB terakhir : ..kg, BB
Sekarang..kg TB : .. cm
Diet Khusus : Tidak Ya, Jenis: Jumlah Kalori :..
Diet per. Oral Selang/tube, Jumlahcc/hari
Akses Intravena, Tidak Ya
Perifer,IV-cath noG, Lokasi :., Terapi Cairan:., tts/menit makro/mikro
Neurosensori
a. Pendengaran : Normal Tidak Normal, Sebutkan :
b. Penglihatan : Normal Tidak Normal, Sebutkan :
Eliminasi
a. Defekasi : Normal Tidak Normal, Sebutkan :
Frekuensi :..x/hr, Warna : Berlendir Darah Segar Tanpa Lendir dan Darah
Terakhir BAB hari yg lalu, jika terjadi Konstipasi, Riwayat Melena : Ya Tidak, Obat Laksatif :

b. Miksi : Normal Tidak Normal, Sebutkan jika ada gangguan : (disuria, inkontinensia,
urgensi,keseringan,nokturia,retensi,tidak puas, frekuensi berubah).
Gangguan dialami sejak ..hari yang lalu
Warna Urine:.Jumlah
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing : Ya Tidak
Obstetri dan Ginekologi (khusus pasien wanita)
Hamil : Ya Tidak HPHT : Keluhan Menstruasi : ..
Kulit dan Kelamin ( lampirkan formulir pengkajian risiko dekubitus Skala Norton)
a. Keadaan Kulit : Normal Tidak Normal, Sebutkan :
b. Urogenitalia : Norma l Tidak Normal, Sebutkan :
c. Resiko Integritas kulit (Norton Skin Integrity Risk Asessment)
KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Status Mental Terjaga penuh Kadang Bingung Sangat Bingung Letargi / Koma
Status Nutrisi Baik : habis 75% Cukup : 50-74% Buruk : 50% Per selang IV
porsi porsi porsi
Kondisi Kulit secara Turgor baik Abrasi / Turgor buruk , Kering, Atropi
umum Kemerahan edema, eriirtema
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal Urinari dan fekal
Kondisi fisik secara Baik Cukup Buruk Sangat Buruk
umum
Total
Skor Norton : 0 9 resiko rendah / sedang, skor 10 resiko tinggi (tindakan/ intervensi pencegahan berdasarkan level risiko)
d. Lokasi luka/lesi lain ( berikan tanda x/arsiran lokasi luka/lesi/edema di tubuh pasien pada gambar)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul Tidak

Beri nomor pada gambar sesuai lokasi luka


Pressure Ulcer Stage Code
1. Kulit intak dengan tanda inflamasi atau kemerahan
2. Kulit superficial rusak dengan kemerahan area sekitar termasuk kulit yang
melepuh,termasuk pula tumit kehitaman yg masih intak
3.Kerusakan kulit beserta jaringan dalam dapat berupa nekrotik atau jaringan eskar
4.Kerusakan bserta jaringan dalam, otot, danatau tulang dapat berupa jaringan
nekrotik
atau escar, dapat berongga / berlubang.
Drainage / Odor Code :
S : Serosanguinosa (berwarna pucat,merah,berair merupakan campuran serosa dan
sanguinosa) M :Mild Odor (Bau Ringan)
P :Purulent F:Foul Odor (Bau Busuk)
: No Drainage :Not Odor

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6
LOKASI
UKURAN
STAGE
DRAINAGE/ODOR
SKRINING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/Tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu makan
a. Tidak
0
b. Ya
1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnose khusus Ya Tidak
(DM/Kemoterapi/hemodialisa/Geriatri/ Imunitas/Lain-lain sebutkan
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien Ya, pukul Tidak
SKRINING STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
Mandiri Perlu Bantuan, sebutkan Ketergantungan Total
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter (Ya) / pukul (Tidak)
SKRINING RISIKO CEDEERA/JATUH
Tidak Ya bila Ya, lampirkan dan isi formulir penilaian risiko jatuh pasien Dewasa/Geriatri (sesuai kebutuhan).
Jika nilainya risiko tinggi, gelang risiko jatuh (di pasien) dan segitiga (di tempat tidur/brankar/kursi roda) warna kuning terpasang
Diberitahukan ke dokter (Ya,) pukul ( Tidak)
SKRINING NYERI
Tidak ada nyeri Nyeri Kronis BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA
Nyeri Akut
Skala Nyeri : Lokasi : ..
Durasi : .. Frekuensi : ..
Karakteristik :
Nyeri hilang bila : Tidak nyeri ringan sedang berat
Minum Obat berat sekali
Istirahat
Mendengar Musik
Berubah posisi/tidur
Lain lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter
Ya, pukul Tidak)
KEBUTUHAN EDUKASI : ( Dikaji pada pasien dan atau keluarga)
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak Ya
b. Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu) :
Pendengaran / penglihatan / kognitif / fisik / budaya / agama / emosi / bahasa / lainnya
c. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Jika Ya sebutkan : ..
d. Kebutuhan pembelajaran pasien ( pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan Manajemen Obat obatan Perawatan Luka Rehabilitasi
Manajemen Nyeri
Diet dan nutrisi Lain-lainnya:
.
PENGKAJIAN PEDIATRIK
1. Riwayat Prenatal
Lama Kehamilan : ..bln/minggu
Komplikasi : Tidak Ya , tipe : PEB/DM/HT/ :
Masalah Maternal : Tidak Ya ..
2. Riwayat Natal : Spontan / SC / VE / Lain lain ..
Penyulit Persalinan :.
3. Riwayat Antenatal
Prematur / Matur / Post matur : Pasca NICU/PICU.hari
4. Riwayat Imunisasi
BCG Polio I Polio II Polio III
DPT I DPT II DPT III Campak
Hep A I Hep.A II Hep B1 Hep BII
Hep BIII Hep BIV Hep BV Typhim
Hib I Hib II Hib III Hib IV
MMR Varicella
5. Pertumbuhan dan perkembangan
Ling. Kepala skrg : cm ASI sampai umur... hr/bln/thn
BB lahir : gr Susu formula sjk hr/bln/thn
PB : cm Makanan tambahan.. bln/thn
Masalah neonatus : Tidak
Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/
Tengkurap.. bln Duduk.. bln
Merangkak. bln Berdiri.. bln
Berjalan.. bln
Leher lemas kaku Menangis keras lemah
Fontanel anterior Full Datar depressed
6. Area popok : merah lecet kulit retak/rusak
PENGKAJIAN REMAJA
1. Riwayat Paparan Penyakit
Chicken pox Measles Gondong (Mumps)
Imunisasi terbaru
2. Riwayat Sosial
Kelas
Sibling .Anak ke..dari..bersaudara
Kebiasaan tidur..
Jauh dari rumah sejak
3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai)
Merangkak Memanjat Duduk Berjalan
Toilet Trained
Mengompol Berdiri Berbicara
4.Diet
ASI Susu Botol Makanan Saring Minuman formula
Makan di Meja
5. Nafsu Makan
Baik Cukup Buruk
Makan sendiri :
PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING
(Dilengkapi dalam 2 x 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa ? sendiri Anak / Lain-lain, sebutkan...
b. Dimana letak kamar pasien di rumah ? Lantai Dasar Lantai dua/tiga/..
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
Penerangan lampu terang / cukup terang / kurang (coret salah satu)
Kamar tidur jauh / dekat dengan kamar madi (coret salah satu )
WC jongkok / duduk (coret salah satu)
d.Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh
e.Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan Tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan..

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)
1. Laboratorium

2. Pemeriksaan Diagnostik

3. Radilogi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)


DOMAIN 1 : PENINGKATAN KESEHATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8 : SEKSUALITAS
Manajemen Regimen Terapeutik Gangguan Pola Tidur Disfungsi Seksual
Efektif / Tidak Efektif Kerusakan Mobilitas Fisik Pola Seksual Tidak Efektif
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9 : KOPING/TOLERANSI TERHADAP
Efektif Pola Napas Tidak Efektif STRESS
. Stress
Intolerans Aktivitas
DOMAIN 2 : NUTRISI Koping Tidak Efektif
Pola Makan Bayi Tidak Efektif Perfusi Jaringan Tidak Efektif

Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang (Spesifik:Renal,Serebral,Kardiopulmonar,
DOMAIN 10:PRINSIP HIDUP
Gastrointestinal,Perifer)
dari Kebutuhan Spritual Distress
Kurang Perawatan Diri
Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih dari .
Berpakaian/Berhias,
Kebutuhan DOMAIN 11
Resiko Ketidakseimbangan Nutrisi Mandi/Kebersihan,Makan,Toileting :KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
Resiko Infeksi
Lebih dari Kebutuhan
DOMAIN 5:PERSEPSI / KOGNISI
Kekurangan Volume Cairan Resiko Jatuh
Gangguan sensori/Persepsi
Resiko Kekurangan Cairan Kerusakan Integritas Kulit(Aktual/Risiko)
(Spesifik:Visual,Auditori,Kinestetik,
Kelebihan Volume Cairan Gustatori,Taktil) Hipotermia
.. Kurang Pengetahuan (Spesifik) Hipertermia
DOMAIN 3:ELIMINASI DAN PELEPASAN Kerusakan Komunikasi Verbal ..
Retensi Urin DOMAIN 12:KENYAMANAN
..
Inkontinensia Urin Total DOMAIN 6:PERSEPSI DIRI Nyeri Akut
Inkontinensia Urin Fungsional Putus Asa Nyeri Kronik
Inkontinensia Urin Stres Harga Diri Rendah Isolasi Sosial
Inkontinensia Urin Dorongan (Kronis/Situasional) ..
Inkontinensia Urin Refleks Gangguan Citra Tubuh DOMAIN
13:PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Inkontinensia Usus
DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN Keterlambatan Tumbuh Kembang
Diare
Konflik Peran Orang Tua ..
Konstipasi
Kerusakan Interaksi Sosial

Tanggal ..Pukul TanggalPukul...


Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melakukan pengkajian
(..) (..)
Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas