NIM : 406152045
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Candisari
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 6 November 2016, Pukul
06.30 WIB di bangsal Nakula 3 kamar 5.5
e. Anamnesis Sistemik
i. KU : Tampak sakit sedang
ii. Kulit : ikterik (+), gatal (-), luka (-)
iii. Kepala :Pusing (-), nyeri kepala
menjalar keleher dan bahu (-), pusing
berputar (-)
iv. Mata :Penurunan visus (-/-),silau apa bila
melihat cahaya (-), mata kuning (-)
v. Telinga : Kurang pendengaran (-/-),
berdenging (-), sekret (-)
vi. Hidung : Simetris (+), septum deviasi
(-), nafas cuping hidung (-), mimisan (-),
sekret(-)
vii. Mulut : Bibir kering (-), gusi berdarah (-),
sariawan(-)
viii. Tenggorokan : Nyeri telan (-), nyeri
tenggorokan (-), suara serak (-)
ix. Leher : Pembesaran KGB (-)
2
x. Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-)
xi. Perut : Nyeri perut (+)
xii. Sistem Cerna :Mual (+), muntah (-), nafsu
makan berkurang (+), hematemesis (-),
melena
(+), hematochezia (-)
xiii. SaluranKemih : Disuria (-),
hematuria(-)
xiv. SistemMuskuloskeletal: Nyeri pinggang (-)
xv. Ekstremitas : Bengkak (+), akral dingin
(-), luka (-), kesemutan (-)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
ii. Nadi : 80 x/menit, , reguler, isi cukup
iii. Pernafasan : 20 x/menit
iv. Suhu : 36,8oC
3
xiii. Ekstremitas : Oedem ekstremitas (+/+),
akral dingin (-/-), kuku jari pucat (-/-),
clubbing finger (-), sianosis (-)
c. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru
Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-) Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan-kiri Stem fremitus kanan-kiri
sama kuat sama kuat
Perkusi Sonor di seluruh lapang Sonordi seluruh lapang
paru kanan dan kiri paru kanan dan kiri
Auskultasi Suara Bronkial, ronki (-/-), Suara Bronkial, ronki (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)
4
Simetris, tampak buncit, sikatrik (+), pelebaran vena (-),
hiperpigmentasi (+), striae (-)
ii. Auskultasi
Bising usus (+) 20 kali/menit
iii. Palpasi
1. Superfisial : distensi, massa (-), nyeri tekan abdomen
pada kuadran kanan atas (+), defence muscular (-)
2. Dalam : nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
iv. Perkusi :
1. Redup seluruh lapang abdomen, pekak alih (+),
undulasi (-)
2. Hepar :sulit teraba
3. Lien :sulit teraba
4. Ascites (+)
5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (7/10/16)
i. Laborat Darah
1. Hemoglobin : 6.5 g/dL (L) [11.7-15.5 g/dL]
2. Hematokrit : 20.1 % (L) [35-47%]
3. Leukosit : 3.200 /uL (L) [3.600-11.000/uL]
4. Trombosit : 93 /uL (L) [150.000-400.000 /uL]
4. DaftarAbnormalitas
Anamnesis
a. BAB hitam
b. Sakit perut
c. Lesu, lemas
d. Penurunan nafsu makan
e. Perut kembung
f. Kulit dan mata menguning
g. Mual
h. Bengkak pada tangan dan kaki
Pemeriksaan Fisik
i. Sklera ikterik
j. Conjungtiva anemis
k. Inspeksi abdomen: perut membuncit
l. Palpasi abdomen : nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas
m. Perkusi abdomen: pekak alih (+), asites (+)
n. Extremitas : pitting oedem +/+
o. Kulit ikterik
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
p. Hb 6.5 mg/dL
q. Leukosit 3.2 mg/dL
r. Trombosit 93/ uL
s. Ureum 45.2 mg/dL
t. Creatinin 2.1 mg/dL
u. HBsAg +
v. SGOT 69 U/L
w. SGPT 52 U/L
x. Protein total 6,4 g/dL
y. Albumin 2,4 g/dL
USG abdomen
z. suspek hepatitis kronis
aa. splenomegali
ab. Ascites
ac. Gambaran kronis kedua ginjal
6
5. Analisis dan Sintesis
Abnormalitas a, j, p
Melena
Abnormalitas b, j, p
Anemia
Abnormalitas b, c, d, e, f, i, k, l, m, n, o, u, v, w, x, y, z
Hepatitis B kronis
Abnormalitas s, t, y, cc
Hepatorenal sindrom
Abnormalitas k, m, bb
asites
Problem
a. Melena
b. Anemia
c. Sirosis hepatis
d. Hepatitis B kronik
e. HRS
f. asites
6. Rencana Pemecahan
7. Prognosis
8
a. Prognosis ad vitam : dubia ad malam
b. Prognosis ad functionam : dubia ad malam
c. Prognosis ad sanationam : dubiaad malam