STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Fransiska Wibawa

NIM : 406152045

Dokter Pembimbing : dr. Moch. Hakam, Sp.PD

Dokter Penguji : dr. Dessy Andriani, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 58 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja Tgl masuk RS : 04 November 2016

Alamat : Candisari

1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 6 November 2016, Pukul
06.30 WIB di bangsal Nakula 3 kamar 5.5

Keluhan Utama : BAB hitam

Pasien datang ke UGD pada tanggal 4 November 2016
pukul 05.30 WIB dengan keluhan sakit perut sejak 1 minggu yang
lalu. Sakit perut yang dirasakan bersifat hilang timbul, dan
bertambah sakit saat beraktivitas. Sakit perut dirasakan seperti
tertusuk jarum di perut bagian ulu hati dan perut kanan atas. Pasien
juga merasa perutnya semakin membuncit dan keras.
Sejak 1 bulan lalu pasien juga merasa lesu dan lemas dan
sering kembung.
Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa badan dan matanya
terjadi perubahan warna menjadi kuning. Pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan. Sesekali pasien merasakan mual. Pasien
juga baru menyadari kedua tungkai bengkak.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengatakan adanya BAB
berwarna hitam sebanyak 2 kali.
Demam, sakit kepala, muntah disangkal oleh pasien
seluruhnya.
1
 Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 10 tahun lalu
sebanyak 1 bungkus perhari. Minum obat-obatan, minum alkohol,
riwayat alergi, riwayat transfusi darah disangkal. Riwayat BAK
berwarna kuning gelap, nyeri saat BAK disangkal. Riwayat BAB
berwarna dempul disangkal. Riwayat kuning sebelumnya
disangkal.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasein sering mengalami sakit perut kanan atas sebelumnya yang
bersifat hilang timbul.
i. Riwayat hepatitis B (+)
ii. Riwayat Hipertensi (-)
iii. Riwayat DM (-)
iv. Riwayat asam urat (-)
v. Asma (-)
vi. Peny. Jantung (-)
vii. Alergi (-)
viii. Perdarahan (-)

c. Riwayat Penyakit Keluarga

i. Riwayat penyakit yang sama (-)
ii. Riwayat hipertensi (-)
iii. Riwayat DM (-)

d. Riwayat Sosio Ekonomi

i. Pasien bekerja sebagai pekerja proyek
ii. Biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS PBI

e. Anamnesis Sistemik
i. KU : Tampak sakit sedang
ii. Kulit : ikterik (+), gatal (-), luka (-)
iii. Kepala :Pusing (-), nyeri kepala
menjalar keleher dan bahu (-), pusing
berputar (-)
iv. Mata :Penurunan visus (-/-),silau apa bila
melihat cahaya (-), mata kuning (-)
v. Telinga : Kurang pendengaran (-/-),
berdenging (-), sekret (-)
vi. Hidung : Simetris (+), septum deviasi
(-), nafas cuping hidung (-), mimisan (-),
sekret(-)
vii. Mulut : Bibir kering (-), gusi berdarah (-),
sariawan(-)
viii. Tenggorokan : Nyeri telan (-), nyeri
tenggorokan (-), suara serak (-)
ix. Leher : Pembesaran KGB (-)
2
 x. Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-)
xi. Perut : Nyeri perut (+)
xii. Sistem Cerna :Mual (+), muntah (-), nafsu
makan berkurang (+), hematemesis (-),
melena
(+), hematochezia (-)
xiii. SaluranKemih : Disuria (-),
hematuria(-)
xiv. SistemMuskuloskeletal: Nyeri pinggang (-)
xv. Ekstremitas : Bengkak (+), akral dingin
(-), luka (-), kesemutan (-)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
ii. Nadi : 80 x/menit, , reguler, isi cukup
iii. Pernafasan : 20 x/menit
iv. Suhu : 36,8oC

b. Pemeriksaan Fisik Sistemik

i. Umum : Tampak sakit sedang
ii. Kesadaran : Kompos mentis, GCS
= E4M6V5= 15
iii. Kulit : Ikterik (+), Luka (-),pucat (-)
iv. Kepala : Mesochepal, rambut mudah
dicabut (-), benjolan (-), kaku kuduk (-)
v. Mata : Conjugtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (+/+), photophobia (-)
vi. Telinga : Kurang pendengaran (-),
discharge (-).
vii. Hidung : Simetris, nafas cuping hidung
(-),mimisan (-), discharge (-)
viii. Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah
(-), sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering
(-), mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-),
lidah tremor (-)
ix. Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara
serak (-), nyeri tenggorokan (-)
x. Leher : Deviasi trakea (-),
limfadenopati(-), pembesaran tyroid (-).
xi. Abdomen : NT abdomen (+)
xii. Sistem Cerna : Nafsu makan menurun (+),
mual (+), muntah (-)

3
 xiii. Ekstremitas : Oedem ekstremitas (+/+),
akral dingin (-/-), kuku jari pucat (-/-),
clubbing finger (-), sianosis (-)
c. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru

Pemeriksaan Thoraks Anterior Thoraks Posterior

Inspeksi Statis RR20x/menit, bentuk datar, RR 20x/menit, bentuk datar.
Hiperpigmentasi (-), tumor Hiperpigmentasi (-), tumor
(-), inflamasi (-). (-), inflamasi (-),
Hemitoraks kanan=kiri. ICS Hemitoraks kanan=kiri, ICS
Normal. Diameter AP < LL Normal, Diameter AP < LL

Inspeksi Dinamis Pergerakan hemitoraks Pergerakan hemitoraks

kanan=kiri kanan=kiri

Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan-kiri
sama kuat
Perkusi Sonor di seluruh lapang
paru kanan dan kiri
Auskultasi Suara Bronkial, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan-kiri
sama kuat
Sonordi seluruh lapang
paru kanan dan kiri
Suara Bronkial, ronki (-/-),
wheezing (-/-)

d. Pemeriksaan Fisik Jantung

i. Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak
ii. Palpasi
Iktus kordis teraba 2 jari, pulsus parasternal (-), sternal lift
(-), pulsus epigastrium (-)
iii. Perkusi
Jantung terperkusi redup
1. Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sn.
2. Batas kanan jantung : ICS IV linea pasternalis dx.
3. Batas kiri jantung : ICS V lateral linea
midclavicularis sn.
iv. Auskultasi :
Suara bising katup jantung (-)
1. Katup aorta : SD I-II murni, reguler
2. Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler
3. Katup pulmonal :SD I-II murni, reguler
4. Katup mitral : SD I-II murni, reguler

e. Pemeriksaan Fisik Abdomen

i. Inspeksi

4
 Simetris, tampak buncit, sikatrik (+), pelebaran vena (-),
hiperpigmentasi (+), striae (-)
ii. Auskultasi
Bising usus (+) 20 kali/menit
iii. Palpasi
1. Superfisial : distensi, massa (-), nyeri tekan abdomen
pada kuadran kanan atas (+), defence muscular (-)
2. Dalam : nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
iv. Perkusi :
1. Redup seluruh lapang abdomen, pekak alih (+),
undulasi (-)
2. Hepar :sulit teraba
3. Lien :sulit teraba
4. Ascites (+)
5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)

f. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas

Pemeriksaan Extremitas Extremitas Inferior

Superior
Pitting Oedema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refill 2s 2s

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (7/10/16)
i. Laborat Darah
1. Hemoglobin : 6.5 g/dL (L) [11.7-15.5 g/dL]
2. Hematokrit : 20.1 % (L) [35-47%]
3. Leukosit : 3.200 /uL (L) [3.600-11.000/uL]
4. Trombosit : 93 /uL (L) [150.000-400.000 /uL]

ii. Kimia Klinik

1. GDS : 100 mg/dL [70-115 mg/dL]
2. Ureum : 45.2 mg/dL (H) [17.0-43.0 mg/dL]
3. Creatinin : 2.1 mg/dL (H) [0.5 0.8 mg/dL]
4. Kolesterol total: 127 mg/dL [ < 200 mg/dL]
5. Trigleserida : 66 mg/dL [< 150 mg/dL]
6. Natrium : 135 mmol/L [135-147 mmol/dL]
7. Kalium : 3.6 mmol/dL [3.5-5
mmol/dL]
8. Calsium : 1,15mmol/dL [1.12-1.32 mmol/dL]
9. SGOT : 69 U/L (H) [0-35 U/L]
10. SGPT : 52 U/L (H) [0-35 U/L]
11. Albumin : 2,4 g/dL (L) [3.4-4.8 g/dL]
12. Protein Total : 6,4 g/ dL (L) [6.5-8.4 g/dL]
5
 iii. Imunologi
HbsAg :+

b. USG Abdomen: suspek hepatitis kronis, splenomegali, asites,

gambaran kronis kedua ginjal

4. DaftarAbnormalitas
Anamnesis
a. BAB hitam
b. Sakit perut
c. Lesu, lemas
d. Penurunan nafsu makan
e. Perut kembung
f. Kulit dan mata menguning
g. Mual
h. Bengkak pada tangan dan kaki

Pemeriksaan Fisik

i. Sklera ikterik
j. Conjungtiva anemis
k. Inspeksi abdomen: perut membuncit
l. Palpasi abdomen : nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas
m. Perkusi abdomen: pekak alih (+), asites (+)
n. Extremitas : pitting oedem +/+
o. Kulit ikterik

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

p. Hb 6.5 mg/dL
q. Leukosit 3.2 mg/dL
r. Trombosit 93/ uL
s. Ureum 45.2 mg/dL
t. Creatinin 2.1 mg/dL
u. HBsAg +
v. SGOT 69 U/L
w. SGPT 52 U/L
x. Protein total 6,4 g/dL
y. Albumin 2,4 g/dL

USG abdomen
z. suspek hepatitis kronis
aa. splenomegali
ab. Ascites
ac. Gambaran kronis kedua ginjal
6
5. Analisis dan Sintesis

Abnormalitas a, j, p
Melena

Abnormalitas b, j, p
Anemia

Abnormalitas a, b,c, d, e, f, g, h, i, j, k, l, m, n,o, p, q, r, v, w, x, y, z, aa

Sirosis hepatis

Abnormalitas b, c, d, e, f, i, k, l, m, n, o, u, v, w, x, y, z
Hepatitis B kronis

Abnormalitas s, t, y, cc
Hepatorenal sindrom

Abnormalitas k, m, bb
asites

Problem

a. Melena
b. Anemia
c. Sirosis hepatis
d. Hepatitis B kronik
e. HRS
f. asites

6. Rencana Pemecahan

Masalah Problem 1. Melena

Ass : Mencari penyebab? Deteksi varises esophagus?
IPDx : esofago-gastroduodenoskopi
IPTx : Octreotide 50 mcg IV bolus, esofago-gastroduodenoskopi
IPM : Memantau kadar Hb, evaluasi BAB warna hitam
x
IPEx : Puasakan pasien

Masalah Problem 2. Anemia

Ass : Mencari penyebab? Jenis anemia?
IPDx : MCV, MCH, MCHC, apusan darah tepi, retikulosit
IPTx : Transfusi PRC 2 kolf
IPM : Evaluasi Hb post transfusi
7
 x
IPEx : Istirahat cukup

Masalah Problem 3. Sirosis Hepatis

Ass : Menilai derajat keparahan sirosis? Deteksi varises esophagus?
IPDx : Menggunakan child pugh score/ esofago-gastroduodenoskopi/ biopsi
Hepar
IPTx : Mengurangi ascites dan oedem
Spironolakton 1 x 100 mg/ hari
Furosemide 1x 40 mg/hari
IPM : Monitor kadar albumin, bilirubin, INR, pemantauan fungsi ginjal,
x Pemeriksaan USG hepar tiap 6 bulan
IPEx : Bedrest, diet tinggi kalori rendah garam

Masalah problem 4. Hepatitis B kronik

Ass : menilai apakah perlu diterapi antivirus?
IPDx : HbeAg, DNA HBV
IPTx : curcuma 3 x 1
IPMx : menilai SGOT,SGPT
IPEx : bedrest, edukasi penularan virus hepatitis B

Masalah Problem 5. Hepatorenal Sindrom

Ass : Menilai fungsi filtrasi ginjal
IPDx : GFR
IPTx : propanolol 3x10 mg
Terapi sama dengan problem (asites)
Transplantasi Hepar
IPMx : monitor volume urindan GFR, ureum kreatinin
IPEx : diet tinggi kalori, rendah protein

Masalah Problem 6. Ascites

Ass : mencari penyebab yang mendasari (terkait hipertensi porta/ non)

IPDx : Hitung indeks serum-ascites albumin gradient
(SAAG),parasentesis dan analisis cairan asites (jumlah
dan hitung jenis sel)
IPTx : restriksi garam( rekomendasi : 2-3 g/ hari)
Restriksi cairan 1000ml/ hari
medikamentosa sama dengan problem 1
IPMx : perbaikan gejala ascites, oedem extremitas
IPEx : diet rendah garam

7. Prognosis
8
a. Prognosis ad vitam : dubia ad malam
b. Prognosis ad functionam : dubia ad malam
c. Prognosis ad sanationam : dubiaad malam