SOLICITUD DE POSTULANTE
Seor(a)
Presidente de la Comisin Evaluadora CAS
Presente.-
De mi consideracin:
Yo, Yudith Lelis Choque Miranda con DNI N 46912444, con domicilio en la ciudad de
Puno, solicito mi participacin como postulante en el proceso de seleccin para la
Contratacin Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N 331 -2016-MIDIS-PNCM
para lo cual declaro que cumplo ntegramente con los requisitos y perfil mnimo establecido en
la publicacin correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente:
..
FIRMA DEL POSTULANTE
1
ANEXO N 04 - A
Yo, Yudith Lelis Choque Miranda , identificado con DNI N 46912444, con domicilio en la
ciudad dePuno, declaro bajo juramento que, a la fecha, no figuro en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-
2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del
Poder Judicial.
Lima, 25 de Mayo de 2016
__________________________________
Firma
2
ANEXO N 04 - B
Yo, Yudith Lelis Choque Miranda con DNI N 46912444 y domicilio fiscal en la ciudad de Puno
declaro bajo juramento:
1
No percibir ingresos por parte del estado (salvo actividad docente);
No tener inhabilitacin administrativa o judicial para el ejercicio de la profesin, para
contratar con el Estado o para desempear funcin pblica.
No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, funcin o cargo convocado por el Programa.
No tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias.
No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitucin y Despido - RNSDD.
Firma
1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato ).
3
ANEXO N 04 - C
Yo, Yudith Lelis Choque Miranda identificado con DNI N 46912444 al amparo del
Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y
lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley
N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y
su Reglamento aprobado por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo,
me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Cuna Ms laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad
(A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a
continuacin.
________________________________
4
Firma
ANEXO N 04 - D
Yo, Yudith Lelis Choque Miranda con DNI N 46912444 y domicilio fiscal en la ciudad de
Puno declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos de competencia y
conocimientos para el puesto y/o cargo que se establecen en las Bases (PERFIL
MNIMO DEL PUESTO).
______________________________
Firma
5
6