Perda Kab. Ketapang Nomor 11 Tahun 2013 Retribusi

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KETAPANG
NOMOR 11 TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KETAPANG,
Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya pelayanan kesehatan

yang optimal kepada masyarakat yang meliputi
pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas keliling dan jaringannya serta
Instalasi Laboratorium Kesehatan Daerah dan Instalasi
Farmasi Kesehatan Daerah, perlu ditunjang dengan
tersedianya pembiayaan yang memadai;
b. bahwa terhadap orang pribadi atau badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling
dan jaringannya serta Instalasi Laboratorium Kesehatan
Daerah dan Instalasi Farmasi Kesehatan Daerah yang
diselenggarakan oleh pemerintah daerah, dapat
dipungut retribusi yang pengaturannya ditetapkan
dengan Peraturan Daerah;
c. bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan salah
satu sumber Pendapatan Asli Daerah yang penting guna
membiayai pelaksanaan pemerintahan dan
pembangunan daerah dan meningkatkan pelayanan
kepada masyarakat berdasarkan prinsip demokrasi,
pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan
akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah;
d. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah, dan sejalan dengan perkembangan keadaan
perekonomian saat ini, maka pengaturan Retribusi
Pelayanan Kesehatan yang selama ini berdasarkan pada
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2000 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan, perlu diganti untuk
disesuaikan kembali;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d,
perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang

Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 352) sebagai Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820);
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 4286);
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
7. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
10. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
3
11. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
14. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Nomor 48 Tambahan Lembaran Negara Republik
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4593);
4

Pengelolaan Barang Negara/Daerah (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
Tatacara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
27. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
28. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011;
29. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
30. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten
Ketapang (Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang
Tahun 2008 Nomor 9);
31. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Ketapang
(Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2008
Nomor 11);
32. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pokok-
Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Ketapang Tahun 2009 Nomor 2);
5
33. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
Kabupaten Ketapang Tahun 2011-2015 (Lembaran
Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2011 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang
Nomor 5);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

dan
BUPATI KETAPANG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Ketapang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, selanjutnya disingkat DPRD adalah
lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah.
4. Bupati adalah Bupati Ketapang.
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Ketapang.
6. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang sebagai
unsur pelaksana penyelenggaraan pemerintahan daerah di bidang
kesehatan.
7. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Ketapang, selaku pejabat Pengguna Anggaran/Barang Daerah pada
Dinas Kesehatan.
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah, selanjutnya disingkat SKPD adalah
perangkat daerah pada Pemerintah Kabupaten Ketapang selaku
pengguna anggaran/barang daerah.
9. Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang,
selanjutnya disebut UPT Dinas Kesehatan adalah UPT Dinas di
Lingkungan SKPD Dinas Kesehatan yang terdiri dari Pusat Kesehatan
Masyarakat, Laboratorium Kesehatan Daerah dan Instalasi Farmasi
Daerah.
10. Pusat Kesehatan Masyarakat, selanjutnya disingkat Puskesmas adalah
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
6
11. Kepala UPT Dinas Kesehatan adalah Kepala Puskesmas, Kepala

Laboratorium Kesehatan Daerah atau Kepala Instalasi Farmasi Daerah.
12. Puskesmas Pembantu adalah Unit pelayanan kesehatan sederhana yang
merupakan bagian integral dari Puskesmas yang melaksanakan sebagian
tugas Puskesmas.
13. Puskesmas Keliling adalah Unit pelayanan kesehatan keliling berupa
kendaraan bermotor roda empat atau roda dua, dilengkapi peralatan
kesehatan, peralatan komunikasi serta sejumlah tenaga yang berasal
dari Puskesmas.
14. Puskesmas Keliling Perairan adalah Puskesmas Keliling berbentuk
perahu bermotor/kapal yang dilengkapi dengan peralatan kesehatan dan
non kesehatan, tenaga dan pendukung lainnya, yang disesuaikan
dengan fungsi Puskesmas.
15. Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas, yang tidak dilengkapi
dengan fasilitas rawat inap, berfungsi sebagai pelayanan rawat jalan dan
dapat melaksanakan tindakan pra rujukan (bila diperlukan), sebelum
dirujuk ke institusi rujukan.
16. Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas Perawatan, yang dilengkapi
dengan fasilitas rawat inap, berfungsi sebagai rujukan antara dan dapat
melaksanakan tindakan pra-rujukan, sebelum dirujuk ke institusi
rujukan.
17. Puskesmas Rawat Inap dengan Pelayanan Obstetrik dan Neonatal,
Emergensi Dasar, selanjutnya disingkat Puskesmas Rawat Inap PONED
adalah Puskesmas Perawatan yang memiliki kemampuan serta fasilitas
PONED 24 jam dalam sehari 7 hari dalam seminggu untuk memberikan
pelayanan terhadap ibu hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir
dengan komplikasi, baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader
dari masyarakat, bidan di desa, Puskesmas dan melakukan rujukan ke
RSUD PONEK pada kasus yang tidak mampu ditangani.
18. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan
yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang
dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
19. Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
20. Pejabat adalah pegawai negeri sipil yang diberi tugas tertentu dibidang
retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
21. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan
kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan
usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer,
perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan
Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun,
firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan,
yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi
lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi
kolektif dan bentuk usaha tetap.
22. Instalasi Laboratorium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut
Instalasi Labkesda adalah Instalasi Laboratorium Kesehatan Daerah
Kabupaten Ketapang.
23. Instalasi Farmasi Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Instalasi
Farkesda adalah Instalasi Farmasi Kesehatan Daerah Kabupaten
Ketapang.
7
24. Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau
Badan.
25. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan
kemafaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
26. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari Penghimpunan
data objek dan subjek retribusi, ketentuan besarnya retribusi yang
terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi
serta pengawasan penyetorannya.
27. Pasien adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dengan mempergunakan sarana fasilitas kesehatan pada UPT
Dinas Kesehatan.
28. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan, yang menurut
peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi
tertentu.
29. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD,
adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah
pokok retribusi yang terutang.
30. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD,
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi
administratif berupa bunga dan/atau denda.
31. Sistem Penanganan Gawat Darurat Terpadu, selanjutnya disingkat
SPGDT adalah sistem penanganan penderita gawat darurat pra Rumah
Sakit (di tengah masyarakat, Poskesdes, Puskesmas, selama dalam
transportasi), Rumah Sakit (Instalasi Gawat Darurat HCU ICU
kamar jenazah), dan antar Rumah Sakit.
32. Bed Occupancy Rate Puskesmas Rawat Inap, selanjutnya disingkat BOR
Puskesmas Rawat Inap adalah Persentase pemanfaatan tempat tidur di
ruangan rawat inap puskesmas untuk pelayanan pasien di puskesmas
rawat inap dalam kurun waktu tertentu.
33. Unit Farmasi Puskesmas adalah suatu unit pengelola obat dan
perbekalan kesehatan di puskesmas untuk mendukung ketersediaan
obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan kesehatan dasar.
34. Layanan Rawat Jalan adalah layanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan layanan kesehatan lainnya
tanpa tinggal di ruang rawat inap Puskesmas.
35. Layanan Rawat Darurat adalah layanan kesehatan darurat yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko
kematian atau cacat.
36. Layanan Rawat Inap adalah layanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau layanan
kesehatan lainnya dengan tinggal dan menempati tempat tidur di ruang
rawat inap Puskesmas.
37. Layanan Rawat Sehari (One Day Care) di Puskesmas adalah layanan
kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau layanan kesehatan lainnya dan menempati
tempat tidur selama 1 (satu) hari.
8
38. Layanan Rawat Siang Hari (Day Care) di Puskesmas adalah layanan
kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau layanan kesehatan lainnya dan menempati
tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari.
39. Layanan Medik adalah layanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh
tenaga medis.
40. Tindakan Medik Bedah adalah tindakan pembedahan yang
menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa
pembiusan.
41. Tindakan Medik Non Bedah adalah tindakan tanpa pembedahan.
42. Layanan Penunjang Medik adalah layanan untuk penunjang penegakan
diagnosis dan terapi.
43. Layanan Rehabilitasi Medik dan Mental adalah layanan yang diberikan
oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk layanan fisioterapi, terapi
okupasional, terapi wicara, ortotik atau prostetik, bimbingan sosial
medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
44. Layanan Medik Gigi dan Mulut adalah layanan paripurna meliputi upaya
penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan
penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut
pada pasien di Puskesmas.
45. Layanan Penunjang Non Medik adalah layanan yang diberikan di
Puskesmas yang secara tidak langsung berkaitan dengan layanan medik.
46. Layanan Konsultasi Khusus adalah layanan yang diberikan dalam
bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
47. Layanan Medico-Legal adalah layanan kesehatan yang berkaitan dengan
kepentingan hukum.
48. Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi
perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh
Puskesmas untuk kepentingan layanan kesehatan, pemakaman dan
kepentingan proses peradilan.
49. Tarif Layanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan
kegiatan layanan Puskesmas/Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
lainnya, yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa
layanan yang diterimanya.
50. Jasa Layanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana layanan
Puskesmas/UPT Dinas Kesehatan atas jasa yang diberikan kepada
pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik dan atau layanan lainnya.
51. Jasa Sarana dan Bahan Pakai Habis/BPH adalah imbalan yang diterima
oleh Puskesmas atas pemakaian sarana, prasarana, dan alat-alat
fasilitas UPT Dinas Kesehatan, bahan obat, obat-obatan, bahan kimia,
bahan dan alat kesehatan pakai habis yang digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medik dan atau
layanan lainnya.
52. Akomodasi adalah penggunaan sarana, prasarana dan alat-alat fasilitas
layanan rawat inap dengan atau tanpa makanan harian pasien di
Puskesmas.
53. Tempat Tidur Puskesmas adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia
di ruang rawat inap Puskesmas.
9
54. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
layanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau
mendapatkan layanan di UPT Dinas Kesehatan.
55. Pendapatan Layanan UPT Dinas Kesehatan adalah penerimaan yang
diperoleh sebagai imbalan atas layanan baik berupa barang dan atau
jasa yang diberikan oleh UPT Dinas Kesehatan dalam menjalankan
fungsinya melayani kepentingan masyarakat dan atau instansi
pemerintah dan dunia usaha lainnya termasuk swasta.
56. Surveilans penyakit yang berbasis masyarakat adalah upaya
pengamatan dan pencatatan yang dilakukan oleh masyarakat (kader dan
bidan/perawat) tentang kejadian penyakit yang dapat mengancam
kesehatan penduduk/masyarakat.
57. Pemantauan Pertumbuhan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh
kader untuk mengetahui berat badan bayi dan balita setiap bulan untuk
mendeteksi secara dini pertumbuhan balita (D/S).
58. Masyarakat berperilaku hidup bersih dan sehat, selanjutnya disebut
Masyarakat Ber-PHBS adalah masyarakat dimana penduduknya
menerapkan PHBS.
59. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah upaya pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan pada sarana fasilitas kesehatan UPT Dinas Kesehatan.
60. Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber
daya dan kemampuan serta kemauan untuk mencegah serta mengatasi
masalah masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan,
secara mandiri.
61. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat, selanjutnya disingkat UKBM
adalah upaya kesehatan bersumberdaya msyarakat, baik tenaga, dana,
sarana, prasarana, alat-alat bergerak atau tidak bergerak, bahan pakai
habis maupun metode pengelolaannya dari, oleh dan untuk masyarakat.
62. Pos Kesehatan Desa, selanjutnya disebut Poskesdes adalah upaya
kesehatan berbasis masyarakat yang dibentuk di desa dalam rangka
mendekatkan dan menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat desa.
63. Tim Pengurus Desa Siaga, selanjutnya disebut Tim-PDS adalah
Pengurus Desa Siaga di Tingkat Desa yang mengurus program dan
kegiatan upaya kesehatan di tingkat desa sebagai unsur penyelenggara
kepengurusan desa siaga dan dipilih melalui musyawarah dan mufakat
masyarakat desa serta ditetapkan oleh Kepala Desa melalui Keputusan
Kepala Desa.
64. Forum Masyarakat Desa Siaga, selanjutnya disebut Forum-MDS adalah
Forum Masyarakat Desa Siaga di Tingkat Desa yang merupakan
perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
upaya kesehatan di tingkat desa sebagai unsur penyelenggara
kepengurusan desa siaga.
65. Desa Siaga Aktif adalah desa yang memiliki UKBM Poskesdes atau
UKBM lainnya yang buka setiap hari dan berfungsi sebagai pemberi
pelayanan kesehatan dasar, penanggulangan bencana dan
kegawatdaruratan, surveilans berbasis masyarakat yang meliputi
pemantauan pertumbuhan/perbaikan gizi, penyakit, lingkungan dan
perilaku sehingga masyarakatnya menerapkan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
10
66. Badan Layanan Umum Daerah, selanjutnya disingkat BLUD adalah

SKPD atau Unit Kerja pada SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ketapang yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
67. Pola pengelolaan keuangan BLUD, selanjutnya disingkat PPK-BLUD
adalah pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa
keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada
umumnya.
68. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, selanjutnya disingkat APBD,
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas
dan disetujui bersama oleh Pemerintah Kabupaten Ketapang dan DPRD
Kabupaten Ketapang, dan ditetapkan dengan peraturan daerah.
69. Akuntansi adalah proses pencatatan, pengukuran, pengklasifikasian,
pengikhtisaran, penginterpretasian transaksi dan kejadian yang diukur
dengan satuan moneter serta penyajian laporan.
70. Aset adalah sumber daya ekonomi yang dikuasai dan/atau dimiliki
pemerintah daerah sebagai akibat peristiwa masa lalu dan dari manfaat
ekonomi dan/atau sosial dimasa depan diharapkan dapat diperoleh, baik
oleh pemerintah daerah maupun masyarakat, serta dapat diukur dalam
satuan uang, termasuk sumber daya non keuangan yang diperlukan
untuk penyediaan barang dan/atau jasa bagi masyarakat umum dan
sumber-sumber daya yang dipelihara karena alasan sejarah dan budaya.
71. Aset tetap adalah aset berwujud yang mempunyai masa manfaat lebih
dari dua belas bulan untuk digunakan dalam kegiatan UPT Dinas
Kesehatan atau dimanfaatkan oleh masyarakat umum.
72. Piutang adalah jumlah uang yang akan diterima oleh UPT Dinas
Kesehatan dan/atau hak UPT Dinas Kesehatan sebagai akibat perjanjian
atau akibat lainnya berdasarkan peraturan perundang-undangan atau
akibat lainnya yang sah.
73. Utang adalah kewajiban yang timbul dari peristiwa masa lalu
berdasarkan peraturan perundang-undangan, perjanjian, atau
berdasarkan sebab lainnya yang sah dan penyelesaiannya
mengakibatkan aliran keluar sumber daya ekonomi UPT Dinas
Kesehatan.
74. Ekuitas dana adalah kekayaan bersih UPT Dinas Kesehatan yang
merupakan selisih antara aset dan kewajiban UPT Dinas Kesehatan.
75. Pendapatan adalah semua penerimaan dalam bentuk kas dan tagihan
UPT Dinas Kesehatan yang menambah ekuitas dana lancar dalam
periode anggaran bersangkutan yang tidak perlu dibayar kembali.
76. Belanja adalah semua pengeluaran dari rekening kas yang mengurangi
ekuitas dana lancar dalam periode tahun anggaran bersangkutan yang
tidak akan diperoleh pembayarannya kembali oleh UPT Dinas
Kesehatan.
77. Biaya adalah sejumlah pengeluaran yang mengurangi ekuitas dana
lancar untuk memperoleh barang dan/atau jasa untuk keperluan
operasional UPT Dinas Kesehatan.
11
78. Unit Cost selanjutnya disingkat UC adalah hasil perhitungan total biaya
operasional layanan yang diberikan UPT Dinas Kesehatan.
79. Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaat ekonomis
yang dapat meningkatkan kemampuan UPT Dinas Kesehatan dalam
rangka pelayanan kepada masyarakat.
80. Basis akrual adalah basis akuntansi yang mengakui pengaruh transaksi
dan peristiwa lainnya pada saat transaksi dan peristiwa itu terjadi, tanpa
memperhatikan saat kas atau setara kas diterima atau dibayar.
81. Rekening Kas Umum Daerah adalah rekening tempat penyimpanan uang
daerah yang ditentukan oleh kepala daerah untuk menampung seluruh
penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh
pengeluaran daerah pada bank yang ditetapkan.
82. Laporan keuangan konsolidasian adalah suatu laporan keuangan yang
merupakan gabungan keseluruhan laporan keuangan entitas akuntansi
sehingga tersaji sebagai satu entitas pelaporan.
83. Kinerja adalah keluaran/hasil dari program dan kegiatan yang akan atau
telah dicapai sebagai akibat penggunaan dan pemanfaatan sumber daya
(input) dengan kuantitas dan kualitas terukur.
84. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD, selanjutnya disingkat RKA-SKPD
adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi rencana
pendapatan, rencana belanja, program dan kegiatan SKPD serta rencana
pembiayaan sebagai dasar penyusunan APBD.
85. Program adalah penjabaran dari sasaran strategis melalui kebijakan
Dinas Kesehatan dan UPT Dinas Kesehatan dalam bentuk upaya yang
berisi satu atau lebih kegiatan dengan menggunakan sumber daya yang
disediakan untuk mencapai hasil yang terukur sesuai dengan misi Dinas
Kesehatan dan misi UPT Dinas Kesehatan.
86. Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh UPT Dinas
Kesehatan sebagai bagian dari pencapaian sasaran terukur pada suatu
program dan terdiri dari sekumpulan tindakan pengerahan sumber daya
baik berupa personal, barang modal termasuk peralatan dan teknologi,
dana, atau kombinasi dari beberapa atau semua jenis sumber daya
tersebut sebagai masukan (input) untuk menghasilkan keluaran (output)
dalam bentuk barang dan atau jasa.
87. Rencana Kerja dan Anggaran Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan,
selanjutnya disingkat RKA- UPT Dinas Kesehatan dan dipersamakan
dengan RKA-SKPD adalah dokumen perencanaan dan pengangaran yang
berisi rencana pendapatan, rencana belanja, program dan kegiatan UPT
Dinas Kesehatan dan Dinas Kesehatan serta rencana pembiayaan
sebagai dasar penyusunan APBD.
88. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan, selanjutnya disingkat DPA- UPT Dinas Kesehatan dan
dipersamakan dengan DPA-SKPD adalah dokumen yang memuat
pendapatan dan biaya proyeksi arus kas, jumlah dan kualitas barang
dan atau jasa yang akan dihasilkan dan yang akan digunakan sebagai
dasar pelaksanaan anggaran oleh Dinas Kesehatan dan UPT Dinas
Kesehatan.
89. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, selanjutnya disingkat
RPJMD adalah dokumen perencanaan strategis daerah yang memuat
visi, misi dan kebijakan pembangunan daerah selama periode 5 (lima)
tahun.
12
90. Rencana Strategis Dinas Kesehatan dan UPT Dinas

Kesehatan,selanjutnya disingkat Renstra Dinas Kesehatan dan UPT
Dinas Kesehatan adalah dokumen lima tahunan yang memuat visi, misi,
program strategis, pengukuran pencapaian kinerja dan arah kebijakan
operasional Dinas Kesehatan dan UPT Dinas Kesehatan yang disusun
berdasarkan pada RPJMD.
91. Standar Pelayanan Minimal adalah spesifikasi teknis tentang tolok ukur
layanan minimal yang diberikan oleh Dinas Kesehatan dan UPT Dinas
Kesehatan kepada masyarakat.
92. Penyelenggaraan kegiatan yang sehat adalah penyelenggaraan fungsi
organisasi berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam
rangka pemberian layanan yang bermutu dan berkesinambungan.
93. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, selanjutnya disingkat PPKD adalah
kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas
melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara
umum daerah.
94. Satuan Pengawas Internal adalah perangkat Dinas Kesehatan dan UPT
Dinas Kesehatan yang bertugas melakukan pengawasan dan
pengendalian internal dalam rangka membantu Kepala Dinas Kesehatan
dan Kepala UPT Dinas Kesehatan untuk meningkatkan kinerja
pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social
responsibility) dalam menyelenggarakan kegiatan yang sehat.
95. Nilai omset adalah jumlah seluruh pendapatan operasional yang diterima
oleh UPT Dinas Kesehatan yang berasal dari barang dan/atau jasa
layanan yang diberikan kepada masyarakat, hasil kerja UPT Dinas
Kesehatan dengan pihak lain dan/atau hasil usaha lainnya.
96. Nilai aset adalah jumlah aktiva yang tercantum dalam neraca UPT Dinas
Kesehatan pada akhir suatu tahun buku tertentu, dan merupakan
bagian dari aset pemerintah daerah yang tidak terpisahkan.
97. Fleksibelitas adalah keleluasaan pengelolaan keuangan/barang Dinas
Kesehatan dan UPT Dinas Kesehatan pada batas-batas tertentu yang
dikecualikan dari ketentuan yang berlaku umum.
98. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut PPNS Daerah
disebut Penyidik adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di
lingkungan Pemerintah Daerah yang diberi wewenang khusus oleh
Undang-Undang untuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran
Peraturan Daerah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
99. Penyidikan Tindak Pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh Penyidik yang selanjutnya disebut
Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti
itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi
serta menemukan tersangka.
BAB II
NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK TARIF LAYANAN
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai

pembayaran atas pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas keliling dan jaringannya serta di Instalasi
Laboratorium Kesehatan Daerah dan Instalasi Farmasi Kesehatan Daerah
oleh Pemerintah Daerah.
13
Pasal 3
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah penyediaan pelayanan

kesehatan dasar yang diselenggarakan oleh UPT Dinas Kesehatan yang
meliputi :
a. layanan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas keliling
dan Poskesdes;
b. layanan di Instalasi Laboratorium Kesehatan Daerah; dan
c. layanan di Instalasi Farmasi Kesehatan Daerah.
(2) Dikecualikan dari obyek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah :
a. layanan pendaftaran;
b. layanan kesehatan dan/atau layanan lainnya yang diselenggarakan
oleh pihak diluar pemerintah daerah, kecuali ditentukan lain
melalui perjanjian kerja sama operasional; dan/atau
c. layanan kesehatan dan/atau layanan lainnya yang diselenggarakan
di sarana pelayanan kesehatan UKBM, antara lain Poskesdes yang
sudah diserahkan kepada Masyarakat Desa dan operasionalnya
dikelola dan dimiliki sepenuhnya oleh masyarakat desa yang
bersangkutan.
Pasal 4
Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang
mengunakan/menikmati pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu, Puskesmas keliling, dan jaringannya serta di Instalasi
Laboratorium Kesehatan Daerah dan Instalasi Farmasi Kesehatan Daerah
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
BAB III
GOLONGAN TARIF LAYANAN
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai jenis retribusi Jasa

Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan, jenis

pelayanan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan dalam jangka
waktu tertentu.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF LAYANAN
Pasal 7
(1) Prinsip penetapan tarif Retribusi ditetapkan dengan memperhatikan

biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat,
aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
14
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan
pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3) Biaya operasional dan pemeliharaan meliputi :
a. biaya jasa layanan, dalam bentuk biaya jasa tenaga medis,
apoteker, paramedis, nonmedis, dan manajemen;
b. biaya jasa bahan pakai habis, dalam bentuk biaya sediaan farmasi,
alat kesehatan dan perbekalan kesehatan termasuk makanan,
bahan pakai habis lainnya serta biaya kegiatan operasional lainnya;
dan
c. biaya jasa sarana, dalam bentuk biaya pemeliharaan untuk
perbaikan dan perawatan sarana, prasarana, alat-alat fasilitas
layanan.
(4) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan
jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
BAB VI
JENIS-JENIS LAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 8
(1) Layanan UPT Dinas Kesehatan yang dikenakan tarif, dikelompokkan ke

dalam kelompok layanan UPT Dinas Kesehatan, yang terdiri dari :
a. Layanan Puskesmas beserta Jaringanya :
1. Layanan Rawat Jalan;
2. Layanan Rawat Darurat; dan
3. Layanan Rawat Inap;
b. Layanan Instalasi Laboratorium Kesehatan Daerah; dan
c. Layanan Instalasi Farmasi Kesehatan Daerah.
(2) Layanan UPT Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
terstruktur berdasarkan jenis-jenis layanan UPT Dinas Kesehatan,
sesuai dengan kebutuhan layanan.
(3) Jenis-jenis layanan UPT Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), jenis-jenis layanan yang tersedia di UPT Dinas Kesehatan, yang
terdiri dari :
a. Layanan Administrasi Umum;
b. Layanan Konsultasi Medis/visite dokter dan Terapi;
c. Layanan akomodasi dan Bahan Pakai Habis (BPH);
d. Layanan Asuhan Keperawatan/Kebidanan;
e. Layanan Tindakan Medik Bedah dan Non Bedah;
f. Layanan Tindakan Medik Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
g. Layanan Tindakan Medik Perinatologi dan Neonatologi;
h. Layanan Tindakan Medik Kontrasepsi Keluarga Berencana;
i. Layanan Tindakan Medik Gigi dan Mulut;
j. Layanan Penunjang Diagnostik Radiologi dan Elektromedik;
k. Layanan Laboratorium Kesehatan Komunitas dan Klinik;
l. Layanan Farmasi Kesehatan Komunitas dan Klinik;
m. Layanan Perbaikan Gizi Komunitas dan Klinik;
n. Layanan Higiene dan Sanitasi;
o. Layanan General Check Up dan Pengujian Kesehatan;
p. Layanan Visum et Refertum dan Perawatan Jenazah;
15
q. Layanan Mobil Ambulance dan Mobil Rujukan Medik;

r. Layanan Loundry/kebersihan linen-linen dan lingkungan ruangan;
s. Layanan Pemeliharaan Sarana; dan
t. Layanan Pendidikan dan Latihan.
BAB VII
KOMPONEN TARIF LAYANAN
Pasal 9
(1) Biaya layanan kesehatan di UPT Dinas Kesehatan, yang sesuai dengan
kebutuhan pembiayaan layanan terdiri dari unsur biaya modal
operasional layanan dan unsur biaya jasa operasional layanan.
(2) Biaya layanan kesehatan ditetapkan berdasarkan kebutuhan biaya
modal operasional layanan dan biaya jasa operasional layanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai dengan mekanisme pasar
yang berlaku pada waktu berjalan.
(3) Struktur biaya layanan kesehatan digolongkan berdasarkan jenis-jenis
layanan kesehatan yang ada di UPT Dinas Kesehatan.
Pasal 10
(1) Biaya modal operasional layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

ayat (1), terdiri dari komponen :
a. Biaya modal sarana, prasarana, alat-alat fasilitas dan biaya modal
bahan pakai habis standar UPT Dinas Kesehatan; dan
b. Biaya modal tenaga pelaksana layanan UPT Dinas Kesehatan.
(2) Biaya jasa operasional layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (1), terdiri dari komponen :
a. Biaya jasa sarana, prasarana, alat-alat fasilitas dan biaya jasa
bahan pakai habis standar UPT Dinas Kesehatan; dan
b. Biaya jasa tenaga pelaksana layanan UPT Dinas Kesehatan.
Pasal 11
(1) Biaya layanan kesehatan dan atau layanan lainnya di UPT Dinas
Kesehatan ditetapkan berdasarkan sistem pembiayaan layanan untuk
setiap jenis layanan kesehatan dan atau layanan lainnya yang tersedia di
UPT Dinas Kesehatan.
(2) Dalam penetapan tarif layanan kesehatan dan atau layanan lainnya,
unsur biaya jasa operasional layanan sebagaimana dimaksud pada Pasal
10 ayat (2) huruf a dan huruf b, ditetapkan sebagai komponen tarif
layanan di UPT Dinas Kesehatan.
(3) Komponen tarif layanan kesehatan dari setiap jenis layanan kesehatan
dan atau layanan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdiri
dari komponen biaya :
a. jasa sarana dan bahan pakai habis; dan
b. jasa layanan.
16
BAB VIII
KATEGORI BIAYA LAYANAN PERAWATAN
Pasal 12
(1) Kategori biaya layanan perawatan, merupakan kategori dalam

pembiayaan layanan rawat inap Puskesmas.
(2) Kategori biaya perawatan layanan rawat inap Puskesmas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebagai berikut :
a. Kategori Sosial, merupakan kategori pembiayaan layanan rawat inap
bagi pasien yang berasal dari masyarakat rentan, masyarakat
miskin atau tidak mampu atau masyarakat peserta asuransi sosial
yang dijamin oleh Pihak Penjamin;
b. Kategori Standar, merupakan kategori pembiayaan layanan rawat
inap bagi pasien yang berasal dari masyarakat umum atau
masyarakat peserta asuransi umum; dan
c. Kategori Komersial, merupakan kategori pembiayaan layanan rawat
inap bagi pasien yang berasal dari mayarakat umum peserta
asuransi komersial termasuk dunia usaha dan swasta.
(3) Besaran Biaya Layanan Puskesmas ditetapkan atas dasar unit cost dari
setiap jenis layanan dan kategori biaya layanan perawatan yang tersedia
di Puskesmas.
Pasal 13
(1) Bagi pasien yang perlu perawatan di Puskesmas disediakan ruangan

rawat inap pada Unit Rawat Inap Puskesmas.
(2) Unit Rawat Inap sebagai salah satu unit pelaksana fungsional layanan
kesehatan Puskesmas yang berfungsi dalam penyelenggaraan kegiatan
layanan rawat inap Puskesmas.
(3) Unit Rawat Inap Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdiri
dari :
a. Ruangan Rawat Inap Kebidanan dan Anak;
b. Ruangan Rawat Inap Umum dan Lainnya;
(4) Jumlah Tempat Tidur ditiap kelas perawatan ditetapkan sebagai berikut:
a. Kategori Sosial, sebanyak 60 % dari jumlah tempat tidur;
b. Kategori Standar, sebanyak 25 % dari jumlah tempat tidur; dan
c. Kategori Komersial, sebanyak 15 % dari jumlah tempat tidur.
(5) Jumlah Tempat Tidur ditiap kamar kategori perawatan ditetapkan,
sebagai berikut:
a. Kategori Sosial di isi 4 sampai dengan 8 tempat tidur;
b. Kategori Standar di isi 2 sampai dengan 4 tempat tidur; dan
c. Kategori Komersial di isi 1 sampai dengan 2 tempat tidur.
(6) Jumlah Tempat Tidur Puskesmas disediakan berdasarkan pertimbangan
jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas sesuai dengan kemampuan
pemerintah daerah dan kemampuan sosial ekonomi masyarakat.
17
Pasal 14
(1) Bagi pasien yang berobat jalan ke Puskesmas disediakan poliklinik

umum dan/atau dapat disediakan poliklinik spesialis pada Unit Rawat
Jalan Puskesmas.
(2) Unit Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
salah satu unit layanan kesehatan Puskesmas yang berfungsi dalam
penyelenggaraan kegiatan layanan rawat jalan.
(3) Poliklinik umum, spesialis dan atau poliklinik lainnya pada Unit Rawat
Jalan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari
klinik-klinik :
a. Klinik Layanan Kesehatan Umum;
b. klinik Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
c. Klinik Layanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB;
d. Klinik Layanan Konsultasi Gizi;
e. Klinik Layanan Konsultasi Higiene dan Sanitasi; dan
f. Klinik Layanan Lainnya.
Pasal 15
(1) Bagi pasien yang dalam keadaan darurat dan atau yang datang diluar
jam kerja biasa, dilayani di Unit Gawat Darurat Puskesmas.
(2) Unit Gawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
salah satu unit layanan kesehatan Puskesmas yang berfungsi dalam
penyelenggaraan kegiatan layanan gawat darurat.
(3) Layanan gawat darurat diluar jam kerja sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), dilaksanakan untuk semua Puskesmas Rawat Jalan dan
Puskesmas Rawat Inap, kecuali ditentukan lain untuk Puskesmas Rawat
Jalan.
Pasal 16
(1) Bagi pasien yang masuk ke Puskesmas untuk rawat inap harus
menyampaikan surat pengantar atau rujukan baik yang berasal dari
poliklinik Puskesmas, unit gawat darurat maupun fasilitas layanan
kesehatan lainnya, baik swasta maupun pemerintah.
(2) Bagi pasien yang masuk ke Puskesmas untuk rawat inap harus
menyampaikan surat-surat keterangan lain yang diperlukan oleh
Puskesmas demi kelancaran layanan di Puskesmas.
(3) Bagi pasien yang masuk ke Puskesmas untuk rawat inap harus terdaftar
di poliklinik atau di unit gawat darurat sesuai dengan tempat masuknya
pasien tersebut kecuali bayi baru lahir di Puskesmas yang
bersangkutan, termasuk pasien-pasien yang dikirim atau dirujuk dari
fasilitas layanan lain baik swasta maupun pemerintah.
Pasal 17
(1) Setiap pasien yang masuk ke Puskesmas untuk rawat inap wajib
memiliki penjamin, orang atau badan yang menjamin pembayaran biaya
perawatan layanan Puskesmas.
(2) Jika kewajiban pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
dipenuhi maka Puskesmas berhak memindahkan pasien yang
bersangkutan ke ruangan perawatan kategori sosial.
18
BAB IX
POLA PERHITUNGAN BIAYA LAYANAN
Pasal 18
(1) Besaran biaya layanan Puskesmas dengan perawatan pada Kategori
Standar ditetapkan sebagai titik impas (break event point) biaya layanan
Puskesmas yang merupakan biaya layanan kesehatan nyata (real cost)
dan digunakan sebagai dasar perhitungan untuk penetapan besaran
Tarif Layanan Puskesmas pada katergori biaya perawatan lainnya.
(2) Perhitungan besaran biaya layanan kesehatan nyata (real cost) di
Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan Penetapan
besaran unit cost untuk masing masing jenis layanan dan kategori biaya
perawatan dilakukan melalui analisa biaya dengan metode distribusi
ganda tanpa memperhitungkan biaya investasi fisik dan biaya gaji
pegawai.
(3) Dinas Kesehatan dan atau UPT Dinas Kesehatan, apabila belum mampu
menghitung unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat
menggunakan unit cost Dinas Kesehatan dan atau UPT Dinas Kesehatan
di kabupaten/kota lainnya dan/atau sarana layanan kesehatan strata
pertama swasta pesaing dalam kabupaten yang sama dengan
memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat serta kebijakan
subsidi silang.
Pasal 19
(1) Perhitungan untuk penetapan besaran biaya layanan rawat inap pada
Kategori Sosial, Kategori Standard dan Kategori Komersial dihitung
berdasarkan besaran biaya layanan rawat inap pada Kategori Standar,
dengan pengaturan sebagai berikut :
a. Kategori Sosial : x Unit Cost BEP pada Kategori Standar;
b. Kategori Standar : 1 x Unit Cost BEP pada Kategori Standar;
c. Kategori Komersial : 1 x Unit Cost BEP pada Kategori Standar.
Pasal 20
(1) Besaran tarif layanan rawat inap Puskesmas, untuk Kategori Komersial,
ditetapkan sebagai tarif kompensasi atau subsidi silang terhadap tarif
layanan rawat inap Puskesmas pada Kategori Sosial dengan maksud
untuk menutupi defisit belanja operasional dan pemeliharaan pada
bagian belanja layanan publik Puskesmas.
(2) Perhitungan untuk penetapan besaran tarif layanan rawat inap pada
Kategori Komersial, dihitung berdasarkan besaran tarif layanan rawat
inap Puskesmas pada Kategori Standard, dengan pengaturan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (2) huruf c.
Pasal 21
(1) Besaran tarif layanan rawat inap untuk bayi baru lahir dan/atau kasus
perinatologi dan neonatologi, ditetapkan sebesar 50 % (lima puluh
persen) dari tarif layanan rawat inap ibunya dan/atau orang dewasa
lainnya.
(2) Besaran tarif layanan rawat siang hari (Day Care) di Puskesmas
ditetapkan sebesar 50 % (lima puluh persen) dari tarif layanan rawat
inap pada kategori standar.
19
(3) Besaran tarif layanan rawat sehari (One Day Care) di Puskesmas
ditetapkan sama dengan tarif layanan rawat inap pada kategori standar.
(4) Besaran tarif layanan rawat darurat di ruangan rawat observasi atau
ruangan rawat khusus Puskesmas ditetapkan, sebagai berikut :
a. Pasien datang langsung masuk ke ruangan rawat observasi atau
ruang rawat khusus kemudian pulang dengan kondisi sembuh atau
meninggal, tarifnya ditetapkan sebesar 2 x (dua kali) tarif pelayanan
rawat inap pada kategori standar; dan
b. Pasien masuk ke ruangan rawat inap kemudian dirawat di ruangan
rawat observasi atau ruang rawat khusus, tarifnya ditetapkan
sebesar 2 x (dua kali) tarif layanan rawat inap pada kategori
asalnya.
(5) Tarif layanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai
dengan ayat (4), tidak termasuk biaya obat-obatan, visite dokter,
tindakan medik dan terapi maupun penunjang medik atau diagnostik
dan/atau layanan lainnya.
Pasal 22
(1) Tarif layanan rawat jalan Puskesmas yang merupakan paket rawat jalan,
terdiri dari empat variabel jenis layanan yang mencakup biaya
administrasi rekam medik, biaya konsultasi dan pemeriksaan medis,
biaya akomodasi dan bahan pakai habis serta biaya asuhan
keperawatan/kebidanan paket rawat jalan.
(2) Besaran tarif layanan rawat jalan Puskesmas ditetapkan berdasarkan
perhitungan perkalian dari biaya satuan break event point layanan rawat
(3) Besaran tarif layanan rawat jalan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan
ayat (2), ditetapkan sebesar 40 % (empat puluh persen) dari Unit Cost
BEP layanan rawat inap kategori standar dikalikan 25 % (dua puluh
lima persen) .
(4) Biaya layanan konsultasi dan pemeriksaan medis, diagnostik, tindakan
medik sederhana dan terapi, layanan penunjang medik dan diagnostik,
layanan medis gigi dan mulut serta rehabilitasi medis, dibayar terpisah
oleh pasien sesuai tarif layanan yang ditetapkan untuk jenis layanan
pemeriksaan dan/atau tindakan medik tersebut.
(5) Tarif layanan semua pemeriksaan dan tindakan pasien rawat jalan yang
berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif pasien rawat
(6) Tarif layanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan ditetapkan sama
dengan tarif layanan sejenis dari tarif layanan pada kategori standar.
Pasal 23
(1) Tarif layanan rawat darurat Puskesmas yang merupakan paket rawat
darurat, terdiri dari empat variabel jenis layanan yang mencakup biaya
administrasi rekam medik, biaya konsultasi dan pemeriksaan medis,
biaya akomodasi dan bahan pakai habis serta biaya tindakan dan
asuhan keperawatan/kebidanan paket rawat darurat.
20
(2) Besaran tarif layanan rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ditetapkan sebesar 1,5 x (satu koma lima kali) besaran tarif layanan
rawat jalan atau sebesar 60 % (enam puluh persen) dari Unit Cost BEP
layanan rawat inap pada kategori standar dikalikan 25 % (dua puluh
lima persen).
(3) Biaya layanan konsultasi dan pemeriksaan medis, diagnostik, tindakan
medik sederhana dan terapi, layanan penunjang medik dan diagnostik,
layanan medis gigi dan mulut serta rehabilitasi medis, dibayar terpisah
oleh pasien sesuai tarif layanan yang ditetapkan untuk jenis layanan
pemeriksaan dan/atau tindakan medik tersebut
(4) Tarif layanan tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar
tarif layanan tindakan sejenis pada kategori standar.
Pasal 24
(1) Penyesuaian Besaran Tarif Layanan UPT Dinas Kesehatan, ditetapkan

setelah perhitungan besaran tarif layanan rawat inap pada kategori
standar dan layanan lainnya dilakukan melalui analisa biaya dengan
metode distribusi ganda tanpa memperhitungkan biaya investasi fisik
dan biaya gaji pegawai.
(2) Penyesuaian besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilakukan berdasarkan penyesuaian biaya layanan kesehatan nyata (real
cost), sesuai dengan mekanisme pasar yang berlaku pada waktu
berjalan, yang ditetapkan sebagai titik impas (break event point) biaya
layanan pada kategori standar, dengan maksud untuk menutupi defisit
biaya layanan kesehatan nyata.
(3) Penyesuaian besaran biaya layanan kesehatan nyata (real cost),
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), digunakan sebagai dasar
perhitungan penyesuaian besaran tarif layanan rawat inap pada Kategori
Sosial dan Kategori Komersial, sesuai dengan pola perhitungan tarif
layanan rawat inap, sebagaimana dimaksud dalam 19 ayat (2), yang
ditetapkan dengan Peraturan Daerah ini.
Pasal 25
(1) Besaran dan pola perhitungan biaya layanan kesehatan dan/atau

layanan lainnya bagi peserta Program Jaminan Kesehatan dan/atau
anggota keluarganya, yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) dan/atau yang
diselenggarakan oleh Badan Hukum Asuransi Komersial, apabila tidak
ditentukan lain ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah ini.
(2) Komponen biaya dan besarnya pembagian komponen biaya serta
penggunaan dari masing-masing komponen biaya layanan kesehatan
dan/atau layanan lainnya, sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah ini.
21
BAB X
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN
Bagian Kesatu
Layanan Rawat Jalan
Pasal 26
(1) Ruang lingkup struktur penetapan besaran tarif layanan rawat jalan
Puskesmas meliputi sistem pembiayaan (paket rawat jalan) :
a. Administrasi rekam medis rawat jalan;
b. Konsultasi medis dan terapi rawat jalan;
c. Akomodasi dan bahan pakai habis standar rawat jalan; dan
d. Asuhan keperawatan/kebidanan rawat jalan.
(2) Sistem pembiayaan layanan administrasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a, mencakup jenis layanan pencatatan identitas pasien
secara lengkap, pembuatan atau penggantian kartu tanda pengenal
rekam medik pasien, penyiapan berkas rekam medik, pengelolaan rekam
medik, administrasi umum dan keuangan serta pengelolaan sistem
informasi manajemen puskesmas.
(3) Sistem pembiayaan layanan konsultasi medis dan terapi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b, mencakup jenis layanan konsultasi
medis dengan kegiatan berupa observasi, pemeriksaan fisik, diagnosis,
tindakan medik sangat sederhana dan terapi dengan pemberian bahan
pakai habis standar puskesmas.
(4) Sistem pembiayaan layanan akomodasi dan bahan pakai habis standar
puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, mencakup
jenis layanan akomodasi, linen-linen dengan atau tanpa layanan gizi
pasien dan layanan kebersihan ruangan puskesmas dengan pemberian
bahan pakai habis standar puskesmas.
(5) Sistem pembiayaan layanan asuhan keperawatan atau kebidanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, mencakup jenis layanan
asuhan keperawatan atau kebidanan dengan kegiatan berupa observasi,
pemeriksaan fisik, diagnosis asuhan keperawatan atau kebidanan,
asuhan keperawatan atau kebidanan atas persetujuan dokter
penanggungjawab dengan pemberian bahan pakai habis standar
puskesmas.
Pasal 27
Besaran tarif layanan rawat jalan puskesmas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 26 ayat (1), ditetapkan sebesar :
NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

1. Administrasi Rekam Medis Rp. 2.000,-- Rp. 500,--
2. Konsultasi Medis dan Terapi Rp. 10.000,-- Rp. 2.500,--
3. Akomodasi dan BPH Standar Rp. 24.000,-- Rp. 6.000,--
4. Asuhan Rp. 4.000,-- Rp. 1.000,--
Keperawatan/Kebidanan
=> Besaran Tarif Layanan Rawat Rp. 40.000,-- Rp. 10.000,--
Jalan
22
Bagian Kedua
Layanan Rawat Darurat
Pasal 28
(1) Ruang lingkup struktur penetapan besaran Tarif Layanan Rawat Darurat
Puskesmas meliputi sistem pembiayaan (paket rawat darurat) :
c. Administrasi rekam medis rawat darurat;
d. Konsultasi medis dan terapi rawat darurat;
a. Akomodasi dan bahan pakai habis standar rawat darurat; dan
b. Asuhan keperawatan/kebidanan rawat darurat.
(2) Sistem pembiayaan layanan administrasi rawat darurat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a, mencakup jenis layanan pencatatan
identitas pasien secara lengkap, pembuatan atau penggantian kartu
tanda pengenal rekam medik pasien, penyiapan berkas rekam medik,
pengelolaan rekam medik, administrasi umum dan keuangan serta
pengelolaan sistem informasi manajemen puskesmas.
(3) Sistem pembiayaan layanan konsultasi medis dan terapi rawat darurat
mencakup jenis layanan konsultasi medis dan terapi dengan kegiatan
berupa observasi, pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan medik sangat
sederhana dan terapi dengan pemberian bahan pakai habis standar
layanan puskesmas.
puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, mencakup
jenis layanan akomodasi, linen-linen dengan atau tanpa layanan gizi
pasien dan layanan kebersihan ruangan puskesmas dengan pemberian
bahan pakai habis standar puskesmas.
asuhan keperawatan atau kebidanan dengan kegiatan berupa observasi,
pemeriksaan fisik, diagnosis asuhan keperawatan atau kebidanan, dan
asuhan keperawatan atau kebidanan atas persetujuan dokter
penanggungjawab dengan pemberian bahan pakai habis standar
puskesmas.
Pasal 29
Besaran tarif layanan rawat darurat puskesmas sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 28 ayat (1), ditetapkan sebesar :

1. Administrasi Rekam Medis Rp. 3.000,- Rp. 750,--
4. Asuhan Rp. 6.000,-- Rp. 1.500,--
Keperawatan/Kebidanan
Darurat
23
Bagian Ketiga
Layanan Rawat Inap
Pasal 30
(1) Ruang lingkup struktur penetapan besaran Tarif Layanan Rawat Inap
Puskesmas meliputi sistem pembiayaan (paket rawat inap per orang per
hari) :
a. Administrasi rekam medis rawat inap;
b. Konsultasi medis dan terapi rawat inap;
c. Akomodasi dan bahan pakai habis standar rawat inap; dan
d. Asuhan keperawatan/kebidanan rawat inap.
(2) Sistem pembiayaan layanan administrasi rawat inap sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a, mencakup jenis layanan pencatatan
identitas pasien secara lengkap, pembuatan atau penggantian kartu
tanda pengenal rekam medik pasien, penyiapan berkas rekam medik,
pengelolaan rekam medik, administrasi umum dan keuangan serta
pengelolaan sistem informasi manajemen Puskesmas.
(3) Sistem pembiayaan layanan konsultasi medis atau visite dokter dan
terapi rawat inap mencakup jenis layanan konsultasi medis atau visite
dokter dan terapi dengan kegiatan berupa observasi, pemeriksaan fisik,
diagnosis, tindakan medik ringan dan terapi dengan pemberian bahan
pakai habis standar layanan Puskesmas.
rawat inap puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,
mencakup jenis layanan akomodasi, linen-linen dengan atau tanpa
layanan gizi pasien dan layanan kebersihan ruangan puskesmas dengan
pemberian bahan pakai habis standar Puskesmas.
tindakan dan asuhan keperawatan atau kebidanan dengan kegiatan
berupa observasi, pemeriksaan fisik, diagnosis asuhan keperawatan atau
kebidanan, dan asuhan keperawatan atau kebidanan atas persetujuan
dokter penanggungjawab dengan pemberian bahan pakai habis standar
Puskesmas.
Pasal 31
Besaran tarif layanan rawat inap puskesmas per hari rawat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1), ditetapkan sebesar :

1. Administrasi Rekam Medis Rp. 5.000,-- Rp. 3.750,--
4. Asuhan Keperawatan/ Rp. 10.000,-- Rp. 7.500,--
Kebidanan
Inap
24
Bagian Keempat
Layanan Tindakan Medik Bedah Dan Non Bedah
Pasal 32
(1) Sistem pembiayaan layanan tindakan medik bedah atau non bedah
mencakup jenis layanan konsultasi medis dengan kegiatan berupa
observasi, pemeriksaan medis, diagnosis, tindakan medik bedah atau
non bedah dan terapi dengan pemberian bahan pakai habis standar
layanan tindakan medik bedah atau non bedah Puskesmas serta
layanan asuhan keperawatan dan kebidanan.
(2) Layanan tindakan medik bedah dan non bedah digolongkan dalam 3
tingkatan yaitu sederhana, Kecil dan sedang;
(3) Besaran tarif layanan tindakan medik bedah dan non bedah Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), ditetapkan sebesar :

I. Tindakan Medik Bedah :
A. Tindakan Medik Bedah Sederhana : Rp. 16.000,- Rp. 12.000,-
1. Rawat luka
2. Debridemen tanpa anestesi
3. Buka jahitan
4. Pasang Spalk pada anak satu
lokasi
5. Pasang Spalk pada ekstremitas
atas satu lokasi untuk orang
dewasa
6. Pasang Mitela
7. Ganti verban
8. Tindik Biasa
9. Buka Infus
10. Buka Douwer Chatheter
11. Kontrol Post Operasi
B. Tindakan Medik Bedah Kecil : Rp. 40.000,- Rp. 30.000,-
1. WT/HT < 10 jahitan
2. Debridemen dengan anestesi lokal
3. Vulnus Exoreatum Luas
4. Pasang Spalk Ganda
5. Pasang Spalk satu lokasi pada
ekstremitas bawah untuk dewasa
6. Insisi atau Eksisi
7. Luka bakar < 10 %
8. Insect atau Animal bite
9. Explorasi Luka
10. Biopsi kecil
11. Ekstraksi Kuku
12. Vena Sectie
13. Amniotomi
14. Insisi Abses Bartolin
15. Hecting Luka Episiotomi
16. Tindik Tembak
17. Evakuasi Corpus Alienum
18. Epilasi Bulu Rambut
19. Aspirasi irigasi after catharact
25
20. Evakuasi serumen/Spooling

21. Parasintesis
22. Myringotomi lokal
23. Kaustik
24. Tampon Anterior/Beloq
25. Kontrol post operasi ganti drain
26. Pasang Infus
27. Pemasangan transfusi darah
28. Douwer Chatheter
C. Tindakan Medik Bedah Sedang : Rp. 100.000,- Rp. 75.000,-

1. WT/HT > 10 Jahitan
2. WT/HT > dari 2 tempat
3. WT/HT dengan Ruptur Tendon
atau Pembuluh Darah
4. Ekstirpasi Tumor Jinak
5. Circumsisi/Sunat dengan lokal
anestesi
6. Luka bakar > 10 %
7. Dislokasi sendi bahu, siku,
panggul, pergelangan tumit,
simpisis atau rahang
8. Reposisi dan Imobilisasi Fraktur
sederhana/tertutup
9. Reposisi dislokasi sederhana
10. Traksi
11. Reposisi fraktur os nasale
12. Trakeostomi
13. Percutaneus transhepatic
cholangiografi
14. Supra pubic puncture
15. Laryngoscopy
16. Insisi besar
17. Pasang pipa dubur
18. Pemasangan WSD
19. Pemasangan kontraventilasi
20. Nekrotomi
21. Punksi Pleura
22. Punksi Ascites
23. Punksi Lumbal
24. Pemasangan SB Tube
25. Pemasangan CVP
26. Bone Marrow Puncture &
Aspiration
27. Fungsi Vesica Urinaria
28. Resusitasi Kardio Pulmonal
29. Nekrotomi Luka DM &
Perawatannya
30. Insisi Abses DM
II. Tindakan Medik Non Bedah :
A. Tindakan Medik Non Bedah Rp. 20.000,- Rp. 15.000,-
Sederhana :
1. Oksigenisasi kurang dari 1 jam
2. Pengambilan darah
26
3. Kompres dingin untuk hipertermi

4. Kompres panas untuk hipotermi
5. Spool infus
6. Ganti cairan infus
7. Buka Infus
8. Buka Dauwer Catheter
9. Kateterisasi
10. Vaginal Toucher (VT)
11. Memberikan Obat Injeksi
12. Melakukan Skin Test
13. Membimbing Senam Hamil
14. Massage
B. Tindakan Medik Non Bedah Kecil : Rp. 60.000,- Rp. 45.000,-

1. Injeksi Emergency
2. Menyuntik Obat Rektal
3. Lavement
4. Oksigenisasi > 1 jam
5. Kejang dengan valium dan alkohol
6. Tampon Hidung
7. Tampon Telinga
8. Kumbah Lambung
9. Pap Smear
10. Inspeksi Visual Asam Asetat
11. Pemeriksaan Visus
12. Trial and Error/Refraksi
13. Pemeriksaan Fundus Mata
14. Tonometri Mata
15. Audiometri (THT)
16. Free Field Test
17. Drip Aminopilin
18. Tiap jenis test psychology
19. Paradisasi
20. Pemasangan dambuis
21. Suction
C. Tindakan Medik Non Bedah Sedang : Rp. 100.000,-- Rp. 75.000,--

1. Pemasangan Maag Slang (NGT)
2. Pemberian Sitostatika
3. Treadmill
4. Nebulizer
5. Resusitasi Kardio Pulmonal
6. Cryoterapi
(4) Besaran tarif layanan tindakan medik bedah akut ditetapkan sebesar
tarif layanan tindakan medik bedah terencana sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), ditambah dengan biaya tindakan medik bedah acuta
(emergency) sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari besaran tarif layanan
tindakan medik bedah terencana dimaksud;
27
Bagian Kelima
Layanan Tindakan Medik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Pasal 33
(1) Sistem pembiayaan layanan tindakan medik persalinan mencakup jenis

layanan konsultasi medis dengan kegiatan berupa observasi,
pemeriksaan medis, diagnosis, tindakan medik persalinan dan terapi
dengan pemberian bahan pakai habis standar layanan tindakan medik
persalinan serta pelayanan asuhan kebidanan/ keperawatan;
(2) Besaran tarif layanan tindakan medik persalinan Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebesar :

1. Pemeriksaan Kehamilan (Ante Rp. 40.000,- Rp. 20.000,-
Natal Care)
2. Persalinan Normal :
a. Bidan Rp. 800.000,- Rp. 500.000,-
b. Dokter Umum Rp. 1.200.000,- Rp. 900.000,-
c. Dokter Spesialis Rp. 1.600.000,- Rp. 1.200.000,-
3. Perawatan bayi dengan Rp. 60.000,- Rp. 45.000,-
Incubator per hari
3. Pelayanan Ibu Nifas dan Bayi Rp. 40.000,- Rp. 20.000,-
Baru Lahir
4. Persalinan Abnormal / Patologis:
a. Dokter Umum Rp. 1.600.000,- Rp. 1.200.000,-
b. Dokter Spesialis Rp. 2.400.000,- Rp. 1.800.000,-
5. Curretage :
a. Dokter Umum Rp. 600.000,- Rp. 450.000,-
b. Dokter Spesialis Rp. 1.200.000,- Rp. 900.000,-
6. Layanan Pra Rujukan :
a. Persalinan Tidak Maju Rp. 135.000,- Rp. 100.000,-
b. Bayi Baru Lahir dengan Rp. 135.000,- Rp. 100.000,-
komplikasi
7. Layanan Emergency :
a. Pelayanan pasca keguguran Rp. 900.000,- Rp. 650.000,-
b. Persalinan per vaginam Rp. 900.000,- Rp. 650.000,-
dengan tindakan emergency
dasar
c. Placenta Manual Rp. 200.000,- Rp. 150.000,-
8. Kontrol Post Sectio Caesaria Rp. 40.000,- Rp. 20.000,-
9. Lain-lain Tindakan Medik
Persalinan :
a. Pasang Baloon Catheter Rp. 100.000,- Rp. 75.000,-
pada Partus
b. Tampon Uterus Rp. 100.000,- Rp. 75.000,-
c. Versi Luar Rp. 100.000,- Rp. 75.000,-
d. Hidro Tubasi Rp. 100.000,- Rp. 75.000,-
28
Bagian Keenam
Layanan Tindakan Medik Perinatologi dan Neonatologi
Pasal 34
(1) Sistem pembiayaan layanan tindakan medik perinatologi dan neonatologi

observasi, pemeriksaan medis, diagnosis, tindakan medik perinatologi
dan neonatologi durante operationum dan terapi dengan pemberian
bahan pakai habis standar layanan tindakan medik perinatologi dan
neonatologi durante operationum Puskesmas serta layanan asuhan
kebidanan/ keperawatan;
(2) Besaran tarif layanan tindakan medik perinatologi dan neonatologi

1. Perinatologi dan Neonatologi
Normal
a. Bidan/Perawat terlatih Rp. 200.000,-- Rp. 150.000,--
b. Dokter Umum Rp. 325.000,-- Rp. 250.000,--
c. Dokter Spesialis Rp. 600.000,-- Rp. 450.000,--
2. Perinatologi dan Neonatologi
Patologis
a. Dokter Umum Rp. 600.000,-- Rp. 450.000,--
b. Dokter Spesialis Rp. 800.000,-- Rp. 600.000,--
3. Resusitasi Neonatus Rp. 100.000,-- Rp. 75.000,--
Bagian Ketujuh
Layanan Tindakan Medik Kontrasepsi Keluarga Berencana
Pasal 35
(1) Sistem pembiayaan layanan tindakan medik kontrasepsi keluarga
berencana mencakup jenis layanan konsultasi medis dengan kegiatan
berupa observasi, pemeriksaan medis, diagnosis, tindakan medik
kontrasepsi keluarga berencana dan terapi dengan pemberian bahan
pakai habis standar layanan tindakan medik kontrasepsi keluarga
berencana Puskesmas serta layanan asuhan kebidanan/keperawatan.
(2) Besaran tarif layanan tindakan medik kontrasepsi keluarga berencana

1. Pasang/buka IUD
a. Bidan Rp. 80.000,- Rp. 60.000,--
b. Dokter Umum Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
c. Dokter Spesialis Rp. 120.000,- Rp. 90.000,--
2. Ekstraksi Translokasi IUD Rp. 200.000,- Rp. 150.000,--
3. Pasang/buka Implant
a. Bidan Rp. 80.000,- Rp. 60.000,--
b. Dokter Umum Rp. 120.000,- Rp. 90.000,--
c. Dokter Spesialis Rp. 160.000,- Rp. 120.000,--
4. Suntik KB Rp. 15.000,- Rp. 10.000,--
29
Bagian Kedelapan
Layanan Tindakan Medik Gigi dan Mulut
Pasal 36
(1) Sistem pembiayaan layanan medik gigi dan mulut mencakup jenis
layanan konsultasi medis dengan kegiatan berupa observasi,
pemeriksaan medis gigi, diagnosis, tindakan medik gigi sederhana dan
terapi dengan pemberian bahan pakai habis standar layanan medik gigi
dan mulut Puskesmas serta layanan asuhan keperawatan;
(2) Besaran tarif layanan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), ditetapkan sebesar :

1. Pembersihan karang gigi pada
rahang
a. Manual/ elemen Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
b. Elektrik/ regio Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
c. Curetage per regio Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
2. Pencabutan gigi susu satu
buah
a. Dengan Chlor Ethyl Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
b. Dengan Suntikan Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
3. Pencabutan gigi tetap satu Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
buah tanpa komplikasi
4. Pencabutan gigi tetap satu Rp. 24.000,- Rp. 18.000,--
buah dengan komplikasi
5. Tambal amalgam (silikat) GIC Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
6. Tambal sementara Rp. 8.000,- Rp. 6.000,--
7. Incisi abces intra oral Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
8. Alveolectomy per rahang Rp. 80.000,- Rp. 60.000,--
9. Gingivectomy per rahang Rp. 80.000,- Rp. 60.000,--
10 Ekstirpasi mucocele Rp. 80.000,- Rp. 60.000,--
11 Eksisi Epulis Kecil Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
12 Operculectomy Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
13 Odontectomy kelas 1 posisi A Rp. 500.000,- Rp. 375.000,--
14 Pemasangan orthodonti :
a. Removable Rp. 400.000,- Rp. 300.000,--
b. Fixed Rp.2.400.000,- Rp.1.800.000,--
15 Pembuatan gigi palsu :
a. Gigi pertama dalam satu Rp. 160.000,- Rp. 120.000,--
rahang
b. Gigi selanjutnya dalam satu Rp. 80.000,- Rp. 60.000,--
rahang untuk setiap satu
gigi
16 Tumpatan sementara satu gigi Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
17 Cabut gigi dengan topikal Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
. anestesi
18 Cabut gigi sulung Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
19 Kontrol Dry Socket Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
20 Kontrol Post Protesa Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
21 Kontrol Ortho Lepas Rp. 16.000,- Rp. 12.000,--
22 Cabut Gigi dengan Lokal Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
. Anestesi tanpa penyulit
30
23 Open Bur/Ekstirpasi pulpa Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--

. satu gigi termasuk pengobatan
pulpa dan tumpatan sementara
24 Tumpatan permanen O/DM Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
25 Buka kawat fiksasi Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
26 Fissure silent, topikal aplikasi 1 Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
. gigi
27 Insisi Intra Oral Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
28 Eksisi Ekstra Oral Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
29 Cabut 1 gigi dengan lokal Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
. anestesi dan ada penyulit
30 Scaling per rahang Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
31 Tumpat amalgam MOD OD/OM Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
32 Fiksasi inter dental Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
Bagian Kesembilan
Layanan Diagnostik Radiologi dan Elektromedik
Pasal 37
(1) Sistem pembiayaan layanan radio diagnostik dan/atau elektromedik
puskesmas mencakup layanan konsultasi medis dengan kegiatan berupa
observasi dan pemeriksaan penunjang medik atau diagnostik dengan
penggunaan alat alat radiologi dan/atau alat alat elektromedik serta
bahan habis pakai standar layanan penunjang medik atau diagnostik
Puskesmas serta pemberian hasil pemeriksaan radio diagnostik dan atau
elektromedik untuk setiap jenis layanan penunjang medik atau
diagnostik.
(2) Jenis jenis layanan penunjang medik atau diagnostik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a. layanan penunjang diagnostik radiologi;
b. layanan penunjang diagnostik elektromedik.
(3) Besaran tarif layanan radio diagnostik dan elektromedik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), ditetapkan sebesar :

A. Diagnostik Radiologi (Radio
Diagnostik) :
1. Schedel/Kepala AP/Lateral Rp. 66.000,- Rp. 49.500,--
2. Schedel basis/basis crania Rp. 55.400,- Rp. 41.500,--
3. Lateral SPN Rp. 55.800,- Rp. 41.800,--
4. Mastoid Rp. 72.700,- Rp. 54.500,--
5. Mandibula Rp. 72.700,- Rp. 54.500,--
6. Orbita Rp. 67.400,- Rp. 50.500,--
7. Os Nasal Rp. 56.700,- Rp. 42.500,--
8. Thorax AP/Lateral Rp. 55.800,- Rp. 41.800,--
9. BNO/BOF Rp. 55.400,- Rp. 41.500,--
10 Abdomen DD, LLD Rp. 82.000,- Rp. 61.500,--
11 Pelvis/Panggul Rp. 55.400,- Rp. 41.500,--
12 Cervical/Leher- Rp. 67.400,- Rp. 50.500,--
. AP/Lateral/Oblique
13 Shoulder/Bahu Rp. 50.000,- Rp. 37.500,--
14 Clavicula Rp. 50.000,- Rp. 37.500,--
15 Scapula Rp. 50.000,- Rp. 37.500,--
31
16 Manua AP/lateral/Oblique Rp. 62.000,- Rp. 46.500,--

17 Wrist/Pergelangan tangan Rp. 62.000,- Rp. 46.500,--
AP/Lat
18 Antebrachii AP/Lateral Rp. 62.000,- Rp. 46.500,--
19 Cubirt AP/Lateral Rp. 60.700,- Rp. 45.500,--
20 Humerus AP/Lateral Rp. 60.700,- Rp. 45.500,--
21 Pedis AP/Oblique Rp. 60.700,- Rp. 45.500,--
22 Ankle AP/Lateral Rp. 60.700,- Rp. 45.500,--
23 Cruris AP/Lateral Rp. 60.700,- Rp. 45.500,--
24 Genue AP/Lateral Rp. 62.000,- Rp. 46.500,--
25 Femur AP/Lateral Rp. 60.000,- Rp. 45.000,--
26 Thoracal AP/Lateral Rp. 78.000,- Rp. 58.500,--
27 Lumbal AP/Lat Rp. 78.000,- Rp. 58.500,--
28 Thoraco-Lumbal AP/Lateral Rp. 78.000,- Rp. 58.500,--
29 Sacrum AP/Lateral Rp. 78.000,- Rp. 58.500,--
30 Lumbo-Sacral AP/Lateral Rp. 78.000,- Rp. 58.500,--
31 Coxygeus AP/Lateral Rp. 78.000,- Rp. 58.500,--
32 Intra Vena Pyelograf (IVP) Rp. 202.700,- Rp. 152.000,--
33 Oesophagus Rp. 98.700,- Rp. 74.000,--
34 Cystografi Rp. 165.400,- Rp. 124.000,--
35 Uretrocystografi Rp. 162.700,- Rp. 122.000,--
36 Culdografi Rp. 265.400,- Rp. 199.000,--
37 Dental Rontgen Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
B. Diagnostik Elektromedik :
1. Elektro Kardio Grafi (EKG) Rp. 65.000,- Rp. 45.000,--
2. Elektro Ensefalo Grafi (EEG) Rp. 65.000,- Rp. 45.000,--
3. Ultra Sono Grafi (USG) Rp. 100.000,- Rp. 75.000,--
Bagian Kesepuluh
Layanan Laboratorium Kesehatan Komunitas dan Klinik
Pasal 38
(1) Sistem pembiayaan layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan

mencakup layanan konsultasi medis dengan kegiatan berupa observasi
dan pemeriksaan laboratorium kesehatan dengan penggunaan alat alat
laboratorium kesehatan dan bahan pakai habis standar layanan
pemeriksaan laboratorium kesehatan serta pemberian hasil pemeriksaan
untuk setiap jenis layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan;
(2) Jenis jenis layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a. layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan klinik; dan
b. layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan komunitas.
32
(3) Besaran tarif layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan klinik

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) huruf a, ditetapkan
sebesar :

Laboratorium Kesehatan Klinik
I. Jenis Pemeriksaan Patologi :
A. Kimia Klinik :
1. Protein Total Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
2. Albumin Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
3. Globulin Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
4. SGOT Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
5. SGPT Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
6. Alkalis Phosphatase Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
7. LDH Rp. 48.700,- Rp. 36.500,--
8. CK-MB Rp. 75.400,- Rp. 56.500,--
9. Ureum Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
10 Creatinine Rp. 16.500,- Rp. 16.500,--
11 Cholesterol Total Rp. 16.500,- Rp. 16.500,--
12 HDL Cholesterol Rp. 28.700,- Rp. 21.500,--
13 LDL Cholesterol Rp. 28.700,- Rp. 21.500,--
14 Triglyserida Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
15 Glucose Rp. 16.700,- Rp. 12.500,--
16 Keton Rp. 103.400,- Rp. 77.500,--
17 Uric Acid Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
18 Bilirubin Total Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
19 Bilirubin Direct Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
20 Bilirubin Indirect Rp. 22.000,- Rp. 16.500,--
21 Elektrolit :
a. Natrium Rp. 30.700,- Rp. 23.000,--
b. Kalium Rp. 28.000,- Rp. 21.000,--
c. Clorida Rp. 22.700,- Rp. 17.000,--
d. Magnesium Rp. 21.400,- Rp. 16.000,--
e. Calsium Rp. 21.400,- Rp. 16.000,--
22 Gamma GT Rp. 25.400,- Rp. 19.000,--
B. Hematologi :
1. Hemoglobin Rp. 8.700,- Rp. 6.500,--
2. Hematokrit Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
3. MCV Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
4. MCH Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
5. MCHC Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
6. Leukosit Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
7. Trombosit Rp. 11.400,-- Rp. 8.500,--
8. Eritrosit Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
9. Retikulosit Rp. 11.400,-- Rp. 8.500,--
10 LED Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
11 Hitung Jenis Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
12 Waktu Perdarahan Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
13 Waktu Pembekuan Rp. 8.700,-- Rp. 6.500,--
14 Darah Lengkap Rp. 48.700,-- Rp. 36.500,--
15 Darah Rutin Rp. 38.000,-- Rp. 28.500,--
16 Hapusan Rp. 32.700,-- Rp. 24.500,--
17 BMP Rp. 75.400,-- Rp. 56.500,--
C. Urinalisis :
33
1. Urine Lengkap Rp. 24.000,- Rp. 18.000,--

2. Urine Rutin Rp. 13.400,- Rp. 10.000,--
3. Sedimen Urine Rp. 11.400,- Rp. 8.500,--
4. Reduksi/protein Urine Rp. 8.700,- Rp. 6.500,--
5. Analisa Sperma Rp. 36.700,- Rp. 27.500,--
D. Faeces/Tinja :
1. Faeces Lengkap Rp. 19.400,- Rp. 14.500,--
2. Faeces Rutin Rp. 13.400,- Rp. 10.000,--
3. Usap Dubur per jenis Rp. 48.000,- Rp. 36.000,--
II. Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi:
1. BTA Sputum Rp. 13.400,- Rp. 10.000,--
2. BTA Leprae Rp. 13.400,- Rp. 10.000,--
3. Pewarnaan Gram Rp. 13.400,- Rp. 10.000,--
4. Malaria Rp. 16.700,- Rp. 12.500,--
5. Mikrofilaria Rp. 16.700,- Rp. 12.500,--
III. Jenis Pemeriksaan Imunologi:
1. Tes Kehamilan / Beta HCG Rp. 23.400,- Rp. 17.500,--
2. Golongan Darah Rp. 13.400,- Rp. 10.000,--
3. Widal Rp. 39.400,- Rp. 29.500,--
4. VDRL Rp. 12.500,- Rp. 15.000,--
5. HBSAg (Elisa) Rp. 20.000,- Rp. 45.500,--
6. Anti HBSAg (Elisa) Rp. 84.700,- Rp. 63.500,--
7. HCV Rp. 155.400,-- Rp. 116.500,--
8. HIV Rp. 93.400,- Rp. 70.000,--
9. CRP Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
10 IgG/IgM Rp. 187.400,-- Rp. 140.500,--
IV. Jenis Pemeriksaan Toksikologi :
1. Narkoba ( 5 Test ) Rp. 200.000,-- Rp. 150.000,--
2. Narkoba ( 3 Test ) Rp. 126.700,-- Rp. 95.000,--
3. Narkoba Sherqatex Rp. 48.700,- Rp. 36.500,--
4. Narkoba/1 test Rp. 48.700,- Rp. 36.500,--
(4) Besaran tarif layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan komunitas

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) huruf b, ditetapkan
sebesar :

Laboratorium Kesehatan
Komunitas :
1. Air minum kimia sederhana Rp. 96.000,- Rp. 72.000,--
2. Air minum bakteri Rp. 48.000,- Rp. 36.000,--
3. Air kolam renang Rp. 96.000,- Rp. 72.000,--
4. Air bersih kimia terbatas Rp. 96.000,- Rp. 72.000,--
5. Air bersih bakteri sederhana Rp. 48.000,- Rp. 36.000,--
6. Bakteri makanan per jenis Rp. 32.000,- Rp. 24.000,--
7. Usap Dubur per jenis Rp. 48.000,- Rp. 36.000,--
8. Usap Alat Jasa Boga per jenis Rp. 48.000,- Rp. 36.000,--
9. Makanan dan minuman :
a) Makanan
(1) Kimia per parameter Rp. 84.000,- Rp. 63.000,--
(perusahaan)
(2) Kimia per parameter Rp. 37.000,- Rp. 27.500,--
(perorangan)
34
(3) Kimia singkat per Rp. 48.000,- Rp. 36.000,--

parameter (perusahaan)
(4) Kimia singkat per Rp. 21.000,- Rp. 15.500,--
parameter (perorangan)
b) Makanan Kaleng
(1) Kimia per jenis Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
(2) Bakteriologi per jenis Rp. 56.000,- Rp. 42.000,--
c) Minuman
(1) Kimia per jenis Rp. 112.000,-- Rp. 84.000,--
(perusahaan)
(2) Kimia per jenis Rp. 32.000,- Rp. 24.000,--
(perorangan)
(perusahaan)
(perorangan)
(5) Minuman keras kimia Rp. 56.000,- Rp. 30.000,--
per jenis
d) Bahan Tersangka
Keracunan
(1) Kimia pestisida Rp. 296.000,-- Rp. 222.000,--
(2) Bakteriologi Rp. 128.000,-- Rp. 96.000,--
e) Cuka dan Garam
(1) Kimia singkat kadar Rp. 181.500,-- Rp. 136.000,--
cuka (perusahaan)
cuka (perorangan)
garam (perusahaan)
garam (perorangan)
Bagian Kesebelas
Layanan Farmasi Kesehatan Komunitas dan Klinik
Pasal 39
(1) Sistem pembiayaan layanan farmasi kesehatan komunitas dan/atau
farmasi kesehatan klinik (apotik), mencakup jenis layanan peracikan
resep obat jadi dan obat campuran, layanan pembuatan dan penyediaan
sediaan tidak steril dan sediaan standar puskesmas dan sarana
kesehatan lainnya, layanan pemberian informasi dan konsultasi farmasi
dan obat-obatan, layanan pemeriksaan sederhana terhadap mutu obat
dan layanan pendistribusian bahan dan alat kesehatan pakai habis serta
obat obatan emergency standar ke masing masing unit puskesmas dan
sarana kesehatan kainnya;
(2) Jenis jenis layanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi :
a. Layanan farmasi kesehatan komunitas; dan
b. Layanan farmasi kesehatan klinik.
35
(3) Besaran tarif layanan farmasi kesehatan komunitas sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) huruf a, ditetapkan sebesar :

Farmasi Kesehatan Komunitas
1. Administrasi farmasi Rp. 2.000,- Rp. 1.500,--
2. Konsultasi dan penyuluhan Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
farmasi
3. Akomodasi dan BPH standar Rp. 24.000,- Rp. 18.000,--
farmasi
4. Asuhan kefarmasian Rp. 4.000,- Rp. 3.000,--
=> Besaran tarif layanan farmasi Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
komunitas
(4) Besaran tarif layanan farmasi kesehatan klinik sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dan ayat (2) huruf b, ditetapkan sebesar :

Farmasi Kesehatan Klinik
1. Jasa Meracik obat tiap lembar Rp. 2.000,- Rp. 1.500,--
resep pasien
2. Jasa Visite farmasi ke pasien Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
per hari
Pasal 40
(1) Besaran biaya layanan farmasi kesehatan klinik sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 39 ayat (4) diluar Paket Standar Layanan UPT Dinas
Kesehatan, ditetapkan berdasarkan harga jual obat-obatan, bahan obat,
bahan dan alat farmasi pakai habis dari semua jenis layanan farmasi
kesehatan klinik;
(2) Harga jual obat-obatan, bahan obat, bahan dan alat farmasi pakai habis
sebagaimana pada ayat (1), diperhitungkan atas dasar harga pembelian
terakhir sebagaimana dimaksud dalam faktur pembelian ditambah
sebesar 25 % (dua puluh lima persen) dari faktur pembelian dimaksud.
Bagian Keduabelas
Layanan Perbaikan Gizi Komunitas dan Klinik
Pasal 41
(1) Sistem pembiayaan layanan perbaikan gizi komunitas dan atau
perbaikan gizi klinik (konsultasi gizi), mencakup jenis layanan konsultasi
khusus dengan kegiatan berupa observasi, pemeriksaan medis,
diagnosis, tindakan dan terapi dengan pemberian penyuluhan dan
bahan pakai habis standar pelayanan gizi komunitas dan klinik serta
layanan asuhan perbaikan gizi.
(2) Jenis jenis layanan perbaikan gizi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi :
a. Layanan perbaikan gizi komunitas; dan
b. Layanan perbaikan gizi klinik.
36
(3) Besaran tarif layanan perbaikan/konsultasi gizi komunitas sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) huruf a, ditetapkan sebesar :

1. Administrasi rekam medis gizi Rp. 2.000,- Rp. 1.500,--
2. Konsultasi dan Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
terapi/penyuluhan gizi
4. Asuhan perbaikan gizi Rp. 4.000,- Rp. 3.000,--
=> Besaran Tarif Layanan Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
Konsultasi Gizi
(4) Besaran tarif layanan perbaikan gizi klinik sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) huruf b, ditetapkan sebesar :

Perbaikan Gizi Klinik
1. Jasa Pengolahan Gizi pasien per Rp. 2.000,-- Rp. 1.500,--
orang/hari
2. Jasa Visite Gizi ke pasien per Rp. 10.000,-- Rp. 7.500,--
hari
Pasal 42
Sistem pembiayaan layanan perbaikan gizi klinik untuk pasien rawat inap
sebagaimana dimaksud pasal 41 ayat (1), mencakup jenis layanan gizi
diruangan rawat inap dan pegawai Puskesmas, dengan menggunakan fasilitas
gizi puskesmas dan bahan pakai habis standar pelayanan gizi Puskesmas
serta layanan asuhan keperawatan gizi.
Bagian Ketigabelas
Layanan Konsultasi Higiene dan Sanitasi
Pasal 43
(1) Sistem pembiayaan layanan konsultasi higiene dan/atau sanitasi,
mencakup jenis layanan konsultasi dengan kegiatan berupa konseling,
pelatihan perbaikan sarana sanitasi, kunjungan rumah dan bahan pakai
habis dengan menggunakan sarana, prasarana dan alat-alat standar
Puskesmas.
(2) Besaran tarif layanan konsultasi higiene dan/atau sanitasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebesar:

1. Administrasi higiene dan Rp. 2.000,- Rp. 1.500,--
sanitasi
2. Konsultasi dan pemberian hasil Rp. 4.000,- Rp. 3.000,--
konsultasi
4. Asuhan higiene dan sanitasi Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
=> Besaran Tarif Layanan Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--
Konsultasi H/S
37
Bagian Keempatbelas
Layanan Rehabilitasi Medik
Pasal 44
(1) Sistem pembiayaan layanan rehabilitasi medik, mencakup jenis layanan

konsultasi medis dengan kegiatan berupa observasi, pemeriksaan
rehabilitasi medik, diagnosis, tindakan rehabilitasi medik dan terapi
dengan pemberian bahan pakai habis standar layanan rehabilitasi medik
puskesmas serta layanan asuhan keperawatan.
(2) Besaran tarif layanan rehabilitasi medik puskesmas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebesar :

A. Rehabilitasi Medik Sederhana Rp. 11.000,- Rp. 8.000,--
1. Latihan Fisik
2. Infra Red Diatermi
3. Ultra Violet/Short Red
Diatermi
4. UKG
5. Massage
B. Rehabilitasi Medik Kecil Rp. 23.500,- Rp. 17.500,--
1. Hidroterapi
2. Sonoterapi
3. Galvametri
4. Semua jenis layanan
psikososial
5. Semua jenis layanan
mengembalikan fungsi
pendengaran dan wicara
Ortotik dan Prostetik :
1. Prostase duss hand
2. Prostase jari-jari
3. Rocker Leg satu buah
4. Sepatu Lutut
5. Cook Up Splint
6. Korset Lengan Bawah
7. Korset Lengan Atas
8. Brish Knoce Coint
9. The Raising Brace
10. Back Splint
11. Korset Betis
12. Korset Paha
13. Thermos Wolker
14. Iron Wolker
15. Preuk Hand
C. Rehabilitasi Medik Sedang Rp. 45.000,- Rp. 33.500,--
1. Protese Tangan Cosmetic
Hand
2. Protese Bawah Siku Wark
Hand
3. Protese Bawah Cosmetic
Hand
4. Protese Bawah PTB
38
5. Protese Synae
6. Protese
Chapart/syed/lisranc/pergo
ut
7. Aeroplaint Splint
8. Long Leg Brace Pinggang
9. Long Leg Brace Korset
10. Short Leg Brace
11. Spinal Korset
12. Protese Atas Siku Wark
Hand
13. Protese Atas Cosmetic Hand
14. Protese Tengah Siku Wark
Hand
15. Protese Telling Table
16. Protese Atas Lutut
17. Protese tengah Lutut
18. Protese Bawah Lutut
19. Wirwarchel Brace
Bagian Kelimabelas
Layanan General Check Up dan Pengujian Kesehatan
Pasal 45
(1) Sistem pembiayaan layanan general check up dan pengujian kesehatan,

observasi, pemeriksaan medis, diagnosis dan pembuatan surat
pernyataan hasil layanan dengan menggunakan bahan pakai habis
standar layanan general check up atau pengujian kesehatan Puskesmas
dan layanan administrasi Puskesmas.
(2) Besaran tarif layanan pengujian kesehatan Puskesmas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebesar :

A. Surat Keterangan Pengujian
Kesehatan :
1. Melanjutkan Pendidikan atau Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
Sekolah
2. Melamar Pekerjaan Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
3. Keterangan Kematian Rp. 10.000,- Rp. 7.500,--
4. Perjalanan Keluar Negeri Rp. 20.000,- Rp. 15.000,--
5. Keterangan Bebas Penyakit Rp. 20.000,- Rp. 15.000,--
Menular
6. Pengujian Kesehatan oleh Rp. 60.000,- Rp. 45.000,--
Dokter Penguji Tersendiri
B. Surat Keterangan General
Check Up :
1. General Check Up Rp. 400.000,-- Rp. 300.000,--
2. Check Up Terbatas Rp. 200.000,-- Rp. 150.000,--
3. Pemeriksaan Kesehatan Haji Rp. 200.000,-- Rp. 150.000,--
4. Pemeriksaan Kesehatan Rp. 200.000,-- Rp. 150.000,--
Jemaah Haji sepulang ibadah
haji (14 hari)
39
Bagian Keenambelas
Layanan Visum et Refertum dan Perawatan Jenazah
Pasal 46
(1) Sistem pembiayaan layanan visum et refertum atau perawatan jenazah,

mencakup jenis layanan konsultasi medis berupa observasi,
pemeriksaan medis, diagnosis dan tindakan perawatan jenazah dengan
menggunakan bahan pakai habis standar layanan visum et refertum
atau perawatan jenazah serta layanan asuhan keperawatan;
(2) Besaran tarif layanan visum et refertum atau perawatan jenazah
Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebesar :

1. Perawatan Jenazah
a. Perawatan Jenazah tanpa Rp. 80.000,- Rp. 60.000,--
Formalin
b. Perawatan Jenazah dengan Rp. 600.000,-- Rp. 450.000,--
Formalin
c. Penyimpanan Jenazah per Rp. 20.000,- Rp. 15.000,--
hari
d. Penyimpanan Jenazah pada Rp. 60.000,- Rp. 45.000,--
alat pendingin per hari
2. Visum et Refertum
a. Pemeriksaan Bagian Luar Rp. 60.000,- Rp. 45.000,--
b. Penggalian Kuburan Rp. 1.500.000,- Rp. 1.125.000,--
Bagian Ketujuhbelas
Layanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah
Pasal 47
(1) Sistem pembiayaan layanan mobil ambulance atau mobil jenazah,
mencakup jenis layanan transportasi dengan menggunakan mobil
ambulance atau mobil jenazah dan bahan pakai habis standar pelayanan
mobil ambulance atau mobil jenazah serta layanan pengemudi mobil;
(2) Besaran tarif layanan mobil ambulance atau mobil jenazah puskesmas

1. Mobil Ambulance Rujukan
Medik
a. Biaya Abonemen Rp. 60.000,- Rp. 45.000,--
b. Biaya per Kilo Meter Jarak Rp. 6.000,- Rp. 5.000,--
Tempuh
c. Biaya Pengemudi 8 jam Rp. 160.000,- Rp. 120.000,--
2. Mobil Ambulance Transportasi
Jenazah
a. Biaya Abonemen Rp. 60.000,- Rp. 45.000,--
b. Biaya per Kilo Meter Jarak Rp. 6.000,- Rp. 5.000,--
Tempuh
c. Biaya Pengemudi 8 jam Rp. 160.000,- Rp. 120.000,--
40
Bagian Kedelapanbelas
Layanan Loundry
Pasal 48
(1) Sistem pembiayaan layanan loundry, mencakup jenis layanan loundry
dengan menggunakan mesin laundry dan bahan pakai habis standar
layanan loundry puskesmas serta layanan binatu.
(2) Besaran tarif layanan loundry sebagaimana dimaksud pada ayat 1,
didistribusikan ke semua pusat pendapatan (revenue centre) yang ada di
puskesmas dengan metode distribusi ganda, sesuai dengan porsi yang
ditetapkan dalam biaya satuan dari setiap jenis layanan yang dikenakan
tarif, yang merupakan distribusi ganda dari pusat biaya (cost centre)
layanan laundry Puskesmas.
(3) Biaya layanan laundry puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat 2,
meliputi biaya jasa sarana, biaya bahan pakai habis standar Puskesmas
dan biaya jasa layanan.
Bagian Kesembilanbelas
Layanan Pemeliharaan Sarana
Pasal 49
(1) Sistem pembiayaan layanan pemeliharaan sarana Puskesmas, mencakup
jenis layanan pemeliharaan sarana berupa perbaikan dan perawatan
sarana, prasarana dan alat-alat Puskesmas dengan menggunakan bahan
pakai habis standar pelayanan pemeliharaan sarana Puskesmas.
(2) Besaran tarif layanan pemeliharaan sarana sebagaimana dimaksud pada

ayat 1, didistribusikan ke semua pusat pendapatan (revenue centre)
yang ada di Puskesmas dengan metode distribusi ganda, sesuai dengan
porsi yang ditetapkan dalam biaya satuan dari setiap jenis layanan yang
dikenakan tarif, yang merupakan distribusi ganda dari pusat biaya (cost
centre) layanan pemeliharaan sarana Puskesmas.
(3) Biaya layanan pemeliharaan sarana sebagaimana dimaksud pada ayat 2,
meliputi biaya jasa sarana, biaya bahan pakai habis Puskesmas dan
biaya jasa layanan.
BAB XI
PEMBAGIAN BESARAN DAN PENGGUNAAN/PEMANFAATAN
KOMPONEN TARIF/BIAYA LAYANAN
Bagian Kesatu
Layanan Rawat Jalan, Penunjang Medik dan Layanan Umum Lainnya
Pasal 50
(1) Penerimaan yang berasal dari tarif Layanan Rawat Jalan, Penunjang
Medik dan Layanan Umum Lainnya, pembagian besarnya komponen
tarif layanan ditetapkan dengan rincian, sebagai berikut :
a. Biaya jasa layanan, sebesar 55 % ;
b. Biaya jasa sarana dan bahan pakai habis, sebesar 45 % .
41
(2) Penerimaan biaya jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, pembagian besarnya penggunaan komponen biaya jasa layanan
ditetapkan dengan rincian, sebagai berikut :
a. 50 % dari tarif layanan, yang dibebankan pada porsi biaya jasa
layanan, dikelola dan digunakan oleh UPT Dinas Kesehatan untuk
biaya jasa tenaga medis dan apoteker, tenaga paramedis dan
nonmedis serta tenaga manajemen UPT Dinas Kesehatan.
b. 5 % dari tarif layanan, yang dibebankan pada porsi biaya jasa
layanan, dikelola dan digunakan oleh Dinas Kesehatan untuk biaya
jasa tenaga manajemen Dinas Kesehatan.
(3) Penerimaan biaya jasa sarana dan bahan pakai habis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b, pembagian besarnya penggunaan
komponen biaya jasa sarana dan bahan pakai habis ditetapkan dengan
rincian, sebagai berikut :
sarana dan bahan pakai habis, dikelola dan digunakan oleh UPT
Dinas Kesehatan untuk biaya bahan pakai habis dan untuk biaya
pembinaan manajemen serta untuk biaya pemeliharaan sarana,
prasarana dan alat-alat fasilitas UPT Dinas Kesehatan dan UKBM di
wilayah kerja UPT Dinas Kesehatan.
sarana dan bahan pakai habis, dikelola dan digunakan oleh Dinas
Kesehatan untuk biaya bahan pakai habis dan pemeliharaan
sarana, prasarana, alat-alat, dan/atau untuk biaya pembinaan
manajemen Dinas Kesehatan.
huruf a, digunakan oleh UPT Dinas Kesehatan dan pembagiannya untuk
masing masing tenaga ditetapkan oleh Kepala UPT Dinas Kesehatan
setelah memperoleh persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan.
(5) Penerimaan biaya jasa layanan untuk biaya jasa tenaga manajemen
Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b,
digunakan oleh Dinas Kesehatan dan pembagiannya untuk masing
masing tenaga manajemen ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan.
Bagian Kedua
Layanan Rawat Darurat, Paket Persalinan dan Tindakan Medik Lainnya
Pasal 51
(1) Penerimaan yang berasal dari tarif Layanan Rawat Darurat, Paket
Persalinan dan Tindakan Medik Lainnya, pembagian besarnya komponen
a. Biaya jasa layanan, sebesar : 75 % ;
b. Biaya jasa sarana dan bahan pakai habis, sebesar : 25 % .
42

prasarana dan alat-alat fasilitas UPT Dinas Kesehatan;
Kesehatan untuk biaya bahan habis pakai dan pemeliharaan
sarana, prasarana, alat-alat, dan/atau untuk biaya pembinaan
Bagian Ketiga
Layanan Rawat Inap, Penunjang Non Medik dan Layanan Rujukan Lainnya
Pasal 52
(1) Penerimaan yang berasal dari tarif Layanan Rawat Inap, Penunjang Non
Medik dan Layanan Rujukan Lainnya, pembagian besarnya komponen
a. Biaya jasa layanan, sebesar 40 % ;
b. Biaya jasa sarana dan bahan pakai habis, sebesar 60 % .
43
prasarana dan alat-alat fasilitas UPT Dinas Kesehatan dan UKBM di
wilayah kerja UPT Dinas Kesehatan;
Kesehatan untuk biaya bahan habis pakai dan pemeliharaan
sarana, prasarana, alat-alat, dan atau untuk biaya pembinaan
BAB XII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 53
Retribusi dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan diberikan.
BAB XIII
PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN, DAN
PENUNDAAN PEMBAYARAN
Pasal 54
(1) Pemungutan tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemungutan retribusi diatur
dengan Peraturan Bupati.
Pasal 55
(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai/lunas.
(2) Retribusi dibayar dengan mengunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(4) Pembayaran retribusi dilakukan pada kas daerah atau tempat lain yang
ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan.
44
(5) Dalam hal pembayaran retribusi dilakukan ditempat lain yang ditunjuk,
hasil penerimaan retribusi harus disetor ke kas daerah paling lama 1 x
24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran, dan
tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
Pasal 56
(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan persetujuan
kepada wajib retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran
retribusi terutang dalam kurun waktu tertentu setelah memenuhi
persyaratan yang ditentukan.
(2) Pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran dapat
diberikan dengan melihat kemampuan wajib retribusi.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, angsuran, dan
penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati
BAB XIV
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 57
Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang
ditentukan, maka dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 %
(dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang dan/atau kurang
dibayar, dan ditagih dengan mengunakan STRD.
BAB XV
PENAGIHAN
Pasal 58
(1) Apabila Wajib Retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi
yang terutang, Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan
penagihan atas retribusi yang terutang tersebut dengan mengunakan
STRD atau surat lainnya yang sejenis.
(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan surat teguran.
(3) STRD atau surat lainnya yang sejenis sebagai awal tindakan
pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh)
hari sejak jatuh tempo.
(4) Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lain yang sejenis
diterbitkan, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penagihan retribusi diatur
dengan Peraturan Bupati.
45
BAB XVI
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 59
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang
retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika :
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung
maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya
Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya
menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya
kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan
angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh
Wajib Retribusi.
Pasal 60
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang
sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghapusan piutang
retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVII
KEBERATAN
Pasal 61
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atas
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diajukan secara tertulis
dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan
sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi dapat
menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena
keadaan diluar kekuasannya.
(4) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan
pelaksanaan penagihan retribusi.
46
Pasal 62
(1) Bupati dalam waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal keberatan
diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan.
(2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi
yang terhutang.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), telah lewat
dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan
tersebut dianggap dikabulkan.
BAB XVIII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 63
(1) Atas kelebihan pembayaran Retribsi, Wajib Retribusi dapat mengajukan
permohonan pengembalian kelebihan pembayaran kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya
permohonan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), telah
dilampaui dan Bupati tidak memberikan keputusan, permohonan
pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB
harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai hutang Retribusi lainnya, kelebihan

pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), langsung
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu hutang Retribusi
tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak
diterbitkannya SKRDLB.
(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah

lewat waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga 2 % (dua
prosen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran
Retribusi.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengembalian kelebihan

pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur
dengan Peraturan Bupati
BAB XIX
PENGELOLAAN PENDAPATAN
Pasal 64
(1) Pemungutan, pembukuan, penggunaan dan pemanfaatan, pelaporan
dan pertanggungjawaban uang yang di terima oleh UPT Dinas Kesehatan
sebagai Pendapatan Asli Daerah dilaksanakan secara terpusat di UPT
Dinas Kesehatan.
47
(2) Ketentuan teknis pelaksanaan tentang tata-cara pemungutan,

pembukuan, penggunaan dan pemanfaatan, pelaporan dan
pertanggungjawaban uang yang di terima diatur dalam suatu Pola
Pengelolaan Keuangan UPT Dinas Kesehatan, dengan menerapkan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(3) Pengelolaan keuangan yang bersumber dari pendapatan layanan UPT
Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat
dibedakan menjadi dua pola pengelolaan keuangan yaitu, sebagai
berikut :
a. Pengelolaan keuangan UPT Dinas Kesehatan yang belum
menerapakan PPK- BLUD, selanjutnya disebut UPT Dinas
Kesehatan dengan Status Non BLUD; atau
b. Pengelolaan keuangan UPT Dinas Kesehatan yang sudah
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, selanjutnya disebut
UPT Dinas Kesehatan dengan Status BLUD.
Pasal 65
(1) UPT Dinas Kesehatan yang belum menerapkan PPK-BLUD sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 64 ayat (3) huruf a, maka semua pendapatan
layanan UPT Dinas Kesehatan disetorkan ke Kas Umum Daerah sebagai
Restribusi Daerah pada kelompok Pendapatan Asli Daerah dalam Kode
Rekening Pendapatan Daerah dan penggunaannya mengikuti
pengaturan dalam pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
(2) Apabila UPT Dinas Kesehatan telah menerapkan PPK-BLUD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64 ayat (3) huruf b, maka semua
pendapatannya tidak disetorkan ke Kas Umum Daerah tetapi tetap
dilaporkan kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dan dicatat
sebagai Lain-lain Pendapatan Asli Daerah Yang Sah pada kelompok
Pendapatan Asli Daerah dalam Kode Rekening Pendapatan Daerah dan
dapat digunakan secara langsung sesuai RBA/DPA BLUD yang telah
ditetapkan.
Pasal 66
(1) Penggunaan dan pemanfataan pendapatan layanan UPT Dinas
Kesehatan yang belum menerapkan PPK-BLUD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 65 ayat (1), dapat ditempuh langkah-langkah/prosedur
sebagai berikut :
a. Pendapatan layanan UPT Dinas Kesehatan dari pembayaran klaim
layanan UPT Dinas Kesehatan yang telah diberikan merupakan
pendapatan jasa pelayanan UPT Dinas Kesehatan yang diterima
terlebih dahulu kemudian secara fisik dana disetorkan ke Kas
Umum Daerah dan dicantumkan pada Kode Rekening Jenis
Pendapatan : Retribusi Daerah;
b. Dana pendapatan layanan UPT Dinas Kesehatan yang telah
disetorkan ke Kas Umum Daerah sebagaimana dimaksud pada
huruf a, dapat dimanfaatkan oleh UPT Dinas Kesehatan sesuai
dengan Kode Rekening Kegiatan yang telah dianggarkan dalam
APBD; dan
48
c. Pemanfaatan dana pendapatan yang telah disetorkan ke Kas Umum

Daerah sebagaimana dimaksud pada huruf b, termasuk untuk jasa
layanan, pembelian bahan pakai habis dan kebutuhan operasional
lainnya tercantum dalam Peraturan Daerah tentang APBD dan
Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD serta RKA dan DPA
Dinas Kesehatan untuk UPT Dinas Kesehatan.
(2) Apabila UPT Dinas Kesehatan telah menerapkan PPK-BLUD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (2), maka penggunaan dan
pemanfaatan dana pendapatan layanan UPT Dinas Kesehatan ditempuh
langkah-langkah/prosedur sebagai berikut :
a. Pendapatan layanan UPT Dinas Kesehatan dari pembayaran klaim
layanan UPT Dinas Kesehatan yang telah diberikan merupakan
pendapatan jasa layanan UPT Dinas Kesehatan yang diterima dan
secara administrasi dilaporkan terlebih dahulu ke Kas Umum
Daerah melalui PPKD dan dicantumkan pada Kode Rekening Jenis
Pendapatan : Lain-lain Pendapatan Asli Daerah Yang Sah dan
secara fisik dana tetap ada di Kas UPT Dinas Kesehatan;
b. Dana pendapatan UPT Dinas Kesehatan yang telah diterima sebagai
pendapatan jasa layanan, maka sesuai dengan ketentuan dana
tersebut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (2), dapat
digunakan secara langsung untuk kegiatan pembayaran biaya jasa
layanan, pembelian bahan pakai habis dan belanja kegiatan
lainnya; dan
c. Sebelum penggunaan dan pemanfaatan dana sebagaimana
dimaksud pada huruf b, terlebih dahulu tetap direncanakan dan
diusulkan serta dituangkan dalam dokumen RBA dan DPA BLUD
UPT Dinas Kesehatan; dan
d. Setelah tertuang dalam dokumen RBA dan DPA BLUD UPT Dinas
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf c, dana dimaksud
dapat digunakan dan dimanfaatkan.
BAB XX
PENINJAUAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 67
(1) Besaran tarif Layanan sebagai besaran tarif Retribusi ditinjau kembali
paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan
perekonomian.
(3) Penetapan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XXI
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 68
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif
atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
49
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata Cara pemberian insentif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XXII
PENYIDIKAN
Pasal 69
(1) Selain Penyidik Umum, Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil tertentu di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang diberi wewenang khusus
sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang
retribusi daerah/biaya layanan puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana.
(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi
daerah/biaya layanan puskesmas agar keterangan atau laporan
tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas.
b. meneliti, mencari, mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah/biaya
layanan Puskesmas.
c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau
badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi
daerah/biaya layanan Puskesmas.
d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan
tindak pidana di bidang retribusi daerah/biaya layanan Puskesmas.
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan
penyitaan terhadap barang bukti tersebut.
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah/biaya layanan
Puskesmas.
g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan
atau tepat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e.
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi
daerah/biaya layanan Puskesmas.
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi.
j. menghentikan penyidikan.
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana di bidang retribusi daerah menurut hukum yang
dapat dipertanggungjawabkan;
l. Penyidik sebagaimana dimaksud pada (1), memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya
kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam kitab Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.
50
BAB XXIII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 70
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah
Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindakan pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah
pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan
negara.
BAB XXIV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 71
(1) Biaya operasional UPT Dinas Kesehatan yang tidak teranggarkan dalam
APBD untuk sementara dibiayai dari pendapatan UPT Dinas Kesehatan
sampai dengan perubahan APBD tahun berjalan.
(2) Pemerintah daerah dapat mengalokasikan anggaran yang bersumber
dari APBD untuk membiayai UPT Dinas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), apabila kegiatan UPT Dinas Kesehatan
mendesak untuk segera dilaksanakan.
(3) Kegiatan UPT Dinas Kesehatan mendesak sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), mempunyai kriteria :
a. program dan kegiatan pelayanan dasar masyarakat yang
anggarannya belum tersedia dalam tahun anggaran berjalan; dan
b. keperluan mendesak lainnya yang apabila ditunda akan
menimbulkan kerugian yang lebih besar bagi pemerintah daerah
dan masyarakat.
(4) Biaya operasional UPT Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), setelah perubahan APBD dapat dibiayai dari APBD tahun
anggaran berjalan.
(5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3) dan
ayat (4), berlaku apabila UPT Dinas Kesehatan dan/atau Dinas
Kesehatan telah menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan
umum daerah.
Pasal 72
(1) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah serta Pejabat Teknis yang terkait
dengan kegiatan Pengelolaan Keuangan UPT Dinas Kesehatan
melakukan fasilitasi pelaksanaan Peraturan Daerah ini.
(2) Dalam rangka efektifitas pelaksanaan kebijakan Pengelolaan Keuangan
UPT Dinas Kesehatan, fasilitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat dilakukan melalui pemberian pedoman dan standar, sosialisasi,
supervisi dan bimbingan teknis, serta asistensi.
Pasal 73
(1) Biaya layanan obat-obatan, bahan obat, bahan dan alat kesehatan pakai
habis diluar paket standar UPT Dinas Kesehatan pada Unit Farmasi
Kesehatan Klinik atau Apotik, diatur tersendiri melalui Peraturan Bupati.
51
(2) Biaya layanan laboratorium kesehatan klinik diluar paket standar UPT
Dinas Kesehatan pada Unit Laboratorium Kesehatan Klinik atau
Laboratorium Klinik, diatur tersendiri melalui Peraturan Bupati.
BAB XXV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 74
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Nomor 6
Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah
Kabupaten Ketapang Tahun 2000 Nomor 14) dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 75
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Ketapang.
Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal 11 Juli 2013
BUPATI KETAPANG,
ttd.
HENRIKUS
Diundangkan di Ketapang
pada tanggal 15 Juli 2013
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KETAPANG,
ttd.
ANDI DJAMIRUDDIN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KETAPANG TAHUN 2013 NOMOR 11
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KABUPATEN KETAPANG,
EDI RADIANSYAH, SH.,MH

Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 19700617 200003 1 001
52
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KETAPANG
NOMOR 11 TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I. UMUM
Sejak diberlakukannya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah yang telah beberapa kali diubah terakhir diubah
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 serta dengan
diberlakukannya pula Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan PemerintahanP
Daerah maka Pemerintah Daerah memiliki kewenangan yang lebih besar
dalam mengelola keuangan dan menyelenggarakan jalannya
pemerintahan di daerah. Implikasi dari penerapan kedua peraturan
perundang-undangan tersebut dalam bidang kesehatan, salah satunya
adalah kewenangan pemerintah daerah untuk mengelola pelayanan
kesehatan, baik pelayanan kesehatan dasar maupun pelayanan
kesehatan rujukan demi mewujudkan kesejahteraan masyarakat di
wilayahnya.
Pelayanan kesehatan dasar sebagai salah satu urusan wajib pemerintah
daerah diharapkan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien,
sehingga terwujud pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas dan
dapat diakses oleh seluruh lapisan masyarakat terutama bagi
masyarakat yang berpenghasilan rendah. Meningkatnya harga barang
dan jasa di satu sisi menyebabkan biaya operasional pelayanan
kesehatan saat ini meningkat. Oleh karena itu dalam upaya menjaga
kesinambungan pelayanan, perlu adanya pengaturan kembali pola
pembiayaan pelayanan kesehatan dasar ini dengan melaksanakan
penyesuaian terhadap tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang, yang meliputi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Laboratorium Kesehatan Daerah dan
Instalasi Farmasi Daerah.
Besaran tarif layanan yang lama sebelum ini, yang diatur dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Ketapang Nomor 6 Tahun 2000 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan beserta peraturan pelaksanaannya,
sudah tidak sesuai lagi dengan biaya operasional pelayanan kesehatan
saat ini, disamping itu juga ada pengembangan jenis layanan kesehatan
yang memerlukan pengaturan tarif baru. Oleh karena itu perlu
ditetapkan peraturan daerah yang baru sebagai pengganti peraturan
daerah yang lama tersebut diatas.
53
Penyesuaian besaran tarif layanan unit pelaksana teknis dinas

kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten Ketapang ini masih tetap
mengacu pada prinsip dasar penetapan tarif layanan yaitu hanya untuk
menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan tidak
diperuntukan untuk mencari keuntungan. Disamping itu penyesuaian
besaran tarif layanan ini juga masih mempertimbangkan kemampuan
ekonomi masyarakat Kabupaten Ketapang yang berpenghasilan rendah.
Agar penyelenggaraan pembangunan kesehatan dapat berjalan baik
maka harus dilakukan upaya kesehatan yang berkualitas dan
terjangkau oleh seluruh masyarakat dengan didukung oleh sistem
pembiayaan kesehatan serta mampu mengelola dan membelanjakan
dana yang tersedia secara berhasilguna dan berdayaguna.
Penyelenggaraan pembangunan kesehatan membutuhkan sumber daya
kesehatan sebagai masukan. Informasi kesehatan diperlukan agar
pengambilan kebijakan, perencanaan dan perumusan program,
pelaksanaan serta evaluasi program dapat dilakukan dengan baik,
berdasarkan pada data dan informasi yang realible dan akurat.
Pembangunan kesehatan di Kabupaten Ketapang pada dasarnya
diarahkan untuk tercapainya derajat kesehatan yang terus meningkat
dari waktu ke waktu sehingga orang perorangan, keluarga dan
masyarakat semakin mau dan mampu menolong dirinya untuk hidup
sehat, tumbuh dan berkembang, terlindungi dari resiko kesehatan serta
produktif. Pembangunan kesehatan bukan semata-mata tanggungjawab
pemerintah daerah saja, tetapi merupakan tanggungjawab bersama
antara pemerintah dan masyarakat.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Cukup jelas
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Cukup jelas
54
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Yang dimaksud dengan visite dokter adalah kunjungan dokter
bagi pasien layanan rawat inap yang dikenakan biaya dengan
biaya visite dokter sebesar Rp. 12.500,- per 1 (satu) kali visite
dokter yang dapat dikenakan paling banyak hanya untuk 2
(dua) kali visite dokter dalam 1 (satu) hari.
Ayat (4)
Cukup jelas
Ayat (5)
Cukup jelas
55
Pasal 31
Yang dimaksud dengan per hari rawat sebagai dasar pengenaan

biaya layanan rawat inap di Puskesmas ditentukan sebagai berikut:
a. Hari dimana penderita mulai masuk diperhitungkan 1 (satu) hari
penuh; dan
b. Hari pulang setelah pukul 12.00 WIB diperhitungkan 1 (satu) hari
penuh, sedangkan apabila penderita pulang sebelum pukul 12.00
WIB tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang
dimaksud.
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup jelas
Pasal 35
Cukup jelas
Pasal 36
Cukup jelas
Pasal 37
Cukup jelas
Pasal 38
Cukup jelas
Pasal 39
Cukup jelas
Pasal 40
Cukup jelas
Pasal 41
Cukup jelas
Pasal 42
Cukup jelas
Pasal 43
Cukup jelas
Pasal 44
Cukup jelas
Pasal 45
Cukup jelas
Pasal 46
Cukup jelas
Pasal 47
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan biaya per kilo meter jarak tempuh
adalah jumlah kilometer jarak yang ditempuh dari tempat asal
ke tempat tujuan (tidak dihitung pulangpergi) dibaca dari
spedometer kendaraan ambulance.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 48
Cukup jelas
56
Pasal 49
Cukup jelas
Pasal 50
Ayat (1) :
Yang dimaksud dengan Penerimaan yang berasal dari tarif
layanan penunjang medik adalah sebagai berikut :
a. tarif layanan penunjang radiologi dan elektromedik;
b. tarif layanan penunjang laboratorium kesehatan;
c. tarif layanan penunjang farmasi;
d. tarif layanan penunjang gizi; dan
e. tarif layanan penunjang medik lainnya.
Ayat (2) :
Huruf a.
Yang dimaksud dengan 50 % dari tarif layanan, yang
dibebankan pada porsi biaya jasa layanan, dikelola dan
digunakan oleh UPT Dinas Kesehatan untuk biaya jasa
tenaga dan pembagiannya ditetapkan dengan rincian,
sebagai berikut :
1) 40 % digunakan untuk jasa tenaga medis dan
apoteker;
2) 40 % digunakan untuk jasa tenaga paramedis dan
nonmedis;
3) 20 % digunakan untuk jasa tenaga manajemen.
Huruf b.
Cukup jelas
Ayat (3) :
Huruf a.
dibebankan pada porsi biaya jasa sarana dan bahan pakai
habis, dikelola dan digunakan oleh UPT Dinas Kesehatan
untuk biaya bahan pakai habis dan untuk biaya pembinaan
manajemen serta untuk biaya pemeliharaan sarana,
prasarana dan alat-alat fasilitas UPT Dinas Kesehatan dan
UKBM di wilayah kerja UPT Dinas Kesehatan dan
pembagiannya ditetapkan dengan rincian, sebagai berikut :
1) 40 % digunakan untuk biaya bahan pakai habis dalam
bentuk pengadaan secara langsung obat obatan, bahan
obat dan alat farmasi habis pakai serta bahan dan alat
habis pakai lainnya secara swakelola dan atau untuk
biaya pembinaan manajemen UPT Dinas Kesehatan
yang bersangkutan;
2) 40 % digunakan untuk biaya operasional
pengembangan dan/atau untuk biaya pembinaan
manajemen UKBM di wilayah kerja UPT Dinas
Kesehatan yang bersangkutan; dan
3) 20 % digunakan untuk biaya pemeliharaan dalam
bentuk perbaikan dan perawatan sarana, prasarana
dan alat-alat fasilitas UPT Dinas Kesehatan yang
bersangkutan.
Huruf b.
Cukup jelas
Ayat (4) :
Cukup jelas
Ayat (5) :
Cukup jelas
57
Pasal 51
Ayat (1) :
layanan paket persalinan adalah sebagai berikut :
a. tarif layanan pemeriksaan kehamilan (Ante Natal Care);
b. tarif layanan persalinan normal;
c. tarif layanan ibu nifas dan bayi baru lahir;
d. tarif layanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal;
e. tarif layanan penanganan komplikasi persalinan;
f. tarif layanan tindakan pasca persalinan;
g. tarif layanan KB pasca persalinan dan komplikasinya; dan
h. tarif layanan persalinan lainnya.
Ayat (2) :
Huruf a.
sebagai berikut :
apoteker;
nonmedis;
Huruf b.
Cukup jelas
Ayat (3) :
Huruf a.
yang bersangkutan;
bersangkutan.
Huruf b.
Cukup jelas
Ayat (4) :
Cukup jelas
58
Ayat (5) :
Cukup jelas
Pasal 52
Ayat (1) :
layanan penunjang non medik adalah sebagai berikut :
a. tarif layanan penunjang Loundry;
b. tarif layanan penunjang pemeliharaan sarana;
c. tarif layanan penunjang pendidikan dan pelatihan;
d. tarif layanan penunjang mobil ambulance dan mobil
jenazah; dan
e. tarif layanan penunjang non medik lainnya.
Ayat (2) :
Huruf a.
sebagai berikut :
apoteker;
nonmedis;
Huruf b.
Cukup jelas
Ayat (3) :
Huruf a.
yang bersangkutan;
bersangkutan.
Huruf b.
Cukup jelas
Ayat (4) :
Cukup jelas
59
Ayat (5) :
Cukup jelas
Pasal 53
Cukup jelas
Pasal 54
Cukup jelas
Pasal 55
Cukup jelas
Pasal 56
Cukup jelas
Pasal 57
Cukup jelas
Pasal 58
Cukup jelas
Pasal 59
Cukup jelas
Pasal 60
Cukup jelas
Pasal 61
Cukup jelas
Pasal 62
Cukup jelas
Pasal 63
Cukup jelas
Pasal 64
Cukup jelas
Pasal 65
Cukup jelas
Pasal 66
Cukup jelas
Pasal 67
Cukup jelas
Pasal 68
Cukup jelas
Pasal 69
Cukup jelas
Pasal 70
Cukup jelas.
Pasal 71
Cukup jelas.
Pasal 72
Cukup jelas.
Pasal 73
Cukup jelas.
Pasal 74
Cukup jelas.
Pasal 75
Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KETAPANG TAHUN 2013

NOMOR 37
60

Perda Kab. Ketapang Nomor 11 Tahun 2013 Retribusi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Kab. Ketapang Nomor 11 Tahun 2013 Retribusi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KETAPANG

NOMOR 11 TAHUN 2013

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya pelayanan kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang

11. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

22. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang

33. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

11. Kepala UPT Dinas Kesehatan adalah Kepala Puskesmas, Kepala

66. Badan Layanan Umum Daerah, selanjutnya disingkat BLUD adalah

90. Rencana Strategis Dinas Kesehatan dan UPT Dinas

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah penyediaan pelayanan

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai jenis retribusi Jasa

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan, jenis

(1) Prinsip penetapan tarif Retribusi ditetapkan dengan memperhatikan

(1) Layanan UPT Dinas Kesehatan yang dikenakan tarif, dikelompokkan ke

q. Layanan Mobil Ambulance dan Mobil Rujukan Medik;

(1) Biaya modal operasional layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

(1) Kategori biaya layanan perawatan, merupakan kategori dalam

(1) Bagi pasien yang perlu perawatan di Puskesmas disediakan ruangan

(1) Bagi pasien yang berobat jalan ke Puskesmas disediakan poliklinik

(1) Penyesuaian Besaran Tarif Layanan UPT Dinas Kesehatan, ditetapkan

(1) Besaran dan pola perhitungan biaya layanan kesehatan dan/atau

Besaran tarif layanan rawat jalan puskesmas sebagaimana dimaksud dalam

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

Besaran tarif layanan rawat darurat puskesmas sebagaimana dimaksud

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

20. Evakuasi serumen/Spooling

C. Tindakan Medik Bedah Sedang : Rp. 100.000,- Rp. 75.000,-

3. Kompres dingin untuk hipertermi

B. Tindakan Medik Non Bedah Kecil : Rp. 60.000,- Rp. 45.000,-

C. Tindakan Medik Non Bedah Sedang : Rp. 100.000,-- Rp. 75.000,--

(1) Sistem pembiayaan layanan tindakan medik persalinan mencakup jenis

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

(1) Sistem pembiayaan layanan tindakan medik perinatologi dan neonatologi

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

23 Open Bur/Ekstirpasi pulpa Rp. 40.000,- Rp. 30.000,--

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

16 Manua AP/lateral/Oblique Rp. 62.000,- Rp. 46.500,--

(1) Sistem pembiayaan layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan

(3) Besaran tarif layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan klinik

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

1. Urine Lengkap Rp. 24.000,- Rp. 18.000,--

(4) Besaran tarif layanan pemeriksaan laboratorium kesehatan komunitas

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

(3) Kimia singkat per Rp. 48.000,- Rp. 36.000,--

(3) Besaran tarif layanan farmasi kesehatan komunitas sebagaimana

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

(4) Besaran tarif layanan farmasi kesehatan klinik sebagaimana dimaksud

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

(3) Besaran tarif layanan perbaikan/konsultasi gizi komunitas sebagaimana

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF

NO. JENIS LAYANAN UC BEP TARIF