BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SE
Usia : 79 tahun
Jenis : Perempuan
kelamin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Status : Sudah menikah

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Maret 2017 pukul 11.00

Keluhan Utama : Pandangan buram sejak 2 tahun lalu

Keluhan Tambahan : Terdapat selaput pada kedua mata

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata RSAL dr. Mintoharjo karena dirujuk dari RSAD Gatot
Soebroto dengan keluhan pandangan buram sejak dua tahun lalu. Di RSAD dikatakan bahwa
pasien terkena katarak pada kedua mata namun harus ke RSAL. Pasien mengaku sebelumnya
memakai kacamata dan terakhir kali menggantinya 5 tahun lalu, namun sudah tidak memakainya
lagi karena tetap buram. Dikatakan buram seperti berkabut.

Pasien juga mengeluh merasa ada yang mengganjal di matanya. Terasa tidak nyaman,
namun tidak gatal. Pasien menyangkal bengkak maupun berair dan belekan. Pasien mengaku
dikatakan oleh dokter di RSAD bahwa terdapat pertumbuhan selaput pada kedua matanya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengaku tidak memiliki riwayat kencing manis, hipertensi, asma, maupun
penyakit jantung. Pasien mengaku tidak pernah menggunakan lensa kontak.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak memiliki anggota keluarga dengan keluhan sama sebelumnya,
riwayat katarak, pterygium, kencing manis, hipertensi, asma, maupun penyakit jantung
disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, gizi berlebih
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Suhu : Afebris
Tek. Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 kali per menit
Kepala : Normocephali
Mata : Lihat status oftalmologi

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi(-), sekret (-), hiperemis konka (-)

Telinga : Normotia, secret (-/-), serumen (-/-)

Mulut : Lidah kotor (-), tonsil T1-T1 tenang, hiperemis faring (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak teraba membesar

Toraks

o Jantung : Bunyi jantung 1&2 reguler, gallop (-), murmur (-)

o Paru : Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Simetris, oedem (-)

Status Oftalmologi

OD OS
0.2 Visus 0.15
Ortoforia Kedudukan bola Ortoforia

Bola mata dapat bergerak ke segala Pergerakan bola
arah
Ptosis (-), lagoftalmos (-), blefaritis
(-), hordeolum (-), kalazion (-),
ektropion (-), entropion (-), oedem
(-), trikiasis (-), hematoma (-)
Injeksi (-), subconjuntival bleeding
(-), pinguekula (-), folikel (-), papil
(-), jaringan fibrovaskular (+)
Jernih, kekeruhan setempat (-),
neovaskular (-), ulkus (-), perforasi
(-), benda asing (-)
Dalam, hifema (-), hipopion (-),
flare (-)
Warna coklat, kripti baik, atrofi (-)
Tepi reguler, bentuk bulat, refleks
cahaya langsung (+), refleks cahaya
tidak langsung (+)
Katarak imatur
mata
Bola mata dapat bergerak ke
mata segala arah
Palpebra Ptosis (-), lagoftalmos (-),
blefaritis (-), hordeolum (-),
kalazion (-), ektropion (-),
entropion (-), oedem (-), trikiasis
(-), hematoma (-)
Konjungtiva Injeksi (-), subconjuntival
bleeding (-), pinguekula (-),
folikel (-), papil (-), jaringan
fibrovaskular (+)
Kornea Jernih, kekeruhan setempat (-),
neovaskular (-), ulkus (-),
perforasi (-), benda asing (-)
COA Dalam, hifema (-), hipopion (-),
flare (-)
Iris Warna coklat, kripti baik, atrofi
(-)
Pupil Tepi reguler, bentuk bulat, refleks
cahaya langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung (+)
Lensa Katarak imatur
Gambar

IV. RESUME

Perempuan berusia 79 tahun datang ke Poli Mata RSAL dr Mintohardjo dirujuk dari
RSAD Gatot Soebroto dengan keluhan penglihatan buram sejak dua tahun lalu dan rasa
mengganjal pada kedua mata. Riwayat trauma (-), riwayat diabetes mellitus (-). Pada
pemeriksaan oftalmologi ditemukan visus OD 0.2, visus OS 0.15, jaringan fibrovaskuler (+)
pada konjungtiva kedua mata dari kantus medius berbentuk segitiga dengan OD mencapai
 pinggiran pupil pada cahaya normal dan OS mencapai 3 mm dari limbus, dan lensa kedua mata
keruh sesuai gambaran katarak imatur.

V. DIAGNOSIS KERJA
Pterigium grade III ODS
Katarak senilis ODS

VI. DIAGNOSIS BANDING

Pseudopterigium
Pannus

VII. TATALAKSANA

Terapi bedah

Eksisi + autograft konjungtiva

Ekstraksi katarak

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 BAB II
ANALISIS KASUS

Pada kasus ini pasien datang atas rujukan RSAD Gatot Soebroto dengan keluhan
penglihatan buram sejak 2 tahun lalu, tidak berair dan tidak belekan. Keluan disertai rasa
mengganjal pada kedua mata. Dikatakan bahwa terdapat pertumbuhan selaput pada kedua mata.
Dari pernyataan tersebut, kemungkinan penyebabnya adalah pterygium, pseudopterigium,
pinguekula, atau pannus. Pada pasien ini mengarah pada pterygium karena pasien mengaku tidak
menggunakan lensa kontak dan tidak mengeluhkan adanya rasa gatal, belekan atau berair yang
dapat menjurus ke peradangan pada mata, yang dapat menyebabkan pseudopterigium dan
pannus, ataupun pinguekula yang biasanya hanya menimbulkan gejala bila terjadi peradangan
(pinguekulisis).

Pada pemeriksaan oftalmologi OD didapatkan visus 0.2 dan terdapat jaringan

fibrovaskuler pada konjungtiva dari kantus nasal dengan apeks sudah mencapai pinggiran pupil
pada cahaya normal. Pada OS didapatkan visus 0.15 dan terdapat jaringan fibrovaskuler pada
konjungtiva dari kantus nasal dengan apeks 3 mm dari limbus. Pemeriksaan tersebut mendukung
diagnosis pterygium ODS grade III yang menyebabkan keluhan rasa mengganjal pada pasien.
Lensa yang keruh sesuai dengan gambaran katarak imatur menyebabkan keluhan buram yang
dikeluhkan pasien.

Etiologi pada kasus ini masih belum diketahui dengan pasti. Pterigium merupakan
penyakit degeneratif yang secara teori diduga disebabkan oleh paparan ultraviolet, angin panas
dan kering, dan debu, sehingga banyak mengenai penduduk iklim panas seperti Indonesia.
Katarak sampai sekarang penyebabnya juga masih belum diketahui.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah terapi bedah, eksisi dan autograft konjungtiva
dipilih karena angka kekambuhan lebih rendah dibandingkan teknik bare sclerae. Tidak perlu
diberikan kortikosteroid/OAIN karena tidak terlihat adanya tanda radang. Dianjurkan untuk
segera dilakukan ekstraksi katarak setelah tatalaksana pterygium untuk mempermudah
pembedahan dan observasi komplikasi katarak.
Definisi
Pterigium berasal dari kata latin pterygion yang berarti sayap, adalah lipatan konjungtiva
berbentuk sayap segitiga yang menginvasi kornea dari fissura interpalpebral. Pterigium
merupakan pertumbuhan fibrovaskuler subepitel karena degenerasi jaringan konjungtiva.
Biasanya terjadi pada pasien yang tinggal di iklim hangat dan seperti pinguekula, dapat
merupakan respon terhadap paparan ultraviolet dan faktor lain seperti permukaan mata yang
selalu kering. Pterigium secara histologi mirip dengan pinguekula dan terlihat perubahan
elastotik degenerative pada kolagen stroma subepitel yang kaya vaskularisasi. Berbeda dengan
pinguekula, pterygium dapat mencapai kornea, menginvasi lapisan Bowman. Pseudopterigium
dapat tampak mirip secara klinis namun disebabkan oleh lapisan konjungtiva menempel pada
kornea yang terlukai pada apeksnya.

Etiologi
Etiologi pterygium tidak diketahui secara pasti, namun lebih sering ditemukan pada
pasien dari iklim hangat. Karena itu, pandangan yang paling banyak diterima adalah pterygium
sebagai respon dari eksposur berkepanjangan dari faktor lingkungan seperti ultraviolet, udara
kering, angin kencang dan debu.

Epidemiologi

Pterigium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak di daerah beriklim panas, kering,
serta berdebu. Banyak penelitian menunjukkan bahwa prevalensi pterigium tinggi pada daerah
dekat ekuator, yakni daerah yang terletak kurang dari 37 o Lintang Utara dan Selatan dari ekuator.
Hal ini juga dibuktikan dengan insiden pterigium yang cukup tinggi di Indonesia sebagai daerah
yang terletak dekat dengan ekuator, yaitu sebesar 13,1%.7,9,13

Prevalensi pterigium meningkat dengan bertambahnya umur, dan mulai muncul pada
dekade ke-2 dan ke-3 dari kehidupan. Insiden pterigium tinggi pada umur antara 20 dan 49
tahun. Resiko terjadinya pterigium rekuren lebih besar pada pterigium yang sudah mulai timbul
pada usia muda. Pterigium 4 kali lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding perempuan, hal ini
sering dikaitkan dengan kebiasaan merokok dan riwayat terpapar lingkungan luar yang lama.7,9

Patologi
Pterigium adalah keadaan degeneratif dan hiperplasia konjungtiva. Jaringan
subkonjungtiva mengalami degenerasi elastotik dan berproliferasi sebagai jaringan vaskuler
granulasi di bawah epitel, yang akhirnya akan mencapai kornea. Epitel kornea, lapisan Bowman
dan stroma superfisialis ikut hancur karenanya.

Gambaran Klinis
Pterigium lebih sering ditemukan pada laki-laki usia lanjut yang sering bekerja di luar
ruangan. Dapat ditemukan unilateral atau bilateral. Akan tampak seperti lipatan segitiga
konjungtiva mengarah ke kornea dari kantus, biasanya medial namun bisa juga lateral. Deposisi
zat besi dapat terkadang terlihat di epitel kornea anterior dari kepala pterygium, disebut garis
besi Stocker.

Pterigium dapat dibedakan menjadi pterigium primer dan rekuren. Dimana pterigium
rekuren biasanya berasal dari pterigium primer yang berkembang secara agresif setelah beberapa
minggu sampai beberapa bulan dilakukan eksisi pada pterigium primer.7 Menurut Perhimpunan
Dokter Spesialis Mata Indonesia derajat pertumbuhan pterigium dibagi menjadi:13

1. Derajat I : hanya terbatas pada limbus.

2. Derajat II : sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi dari 2 mm melewati kornea.
3. Derajat III : jika telah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggir pupil mata
dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal sekitar 3-4 mm).
4. Derajat IV : jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu
penglihatan.
Clinical features. Pterygium is more common in
elderly males doing outdoor work. It may be unilateral
or bilateral. It presents as a triangular fold of
conjunctiva encroaching the cornea in the area of
palpebral aperture, usually on the nasal side (Fig.4.28),
but may also occur on the temporal side. Deposition of
iron seen sometimes in corneal epithelium anterior to
advancing head of pterygium is called stocker's line.
Parts. A fully developed pterygium consists of three
parts (Fig.4.28):
i. Head (apical part present on the cornea),
ii. Neck (limbal part), and
iii. Body (scleral part) extending between limbus and
the canthus.

Types. Depending upon the progression it may be

progressive or regressive pterygium.
_ Progressive pterygium is thick, fleshy and
vascular with a few infiltrates in the cornea, in
front of the head of the pterygium (called cap of
pterygium).
_ Regressive pterygium is thin, atrophic, attenuated
with very little vascularity. There is no cap.
Ultimately it becomes membranous but never
disappears.
Symptoms. Pterygium is an asymptomatic condition
in the early stages, except for cosmetic intolerance.
Visual disturbances occur when it encroaches the
pupillary area or due to corneal astigmatism induced
due to fibrosis in the regressive stage. Occasionally
diplopia may occur due to limitation of ocular
movements.
Complications like cystic degeneration and infection
are infrequent. Rarely, neoplastic change to
epithelioma, fibrosarcoma or malignant melanoma,
may occur.
Differential diagnosis. Pterygium must be
differentiated from pseudopterygium. Pseudopterygium
is a fold of bulbar conjunctiva attached to
the cornea. It is formed due to adhesions of chemosed
bulbar conjunctiva to the marginal corneal ulcer. It
usually occurs following chemical burns of the eye.
Differences between pterygium and pseudopterygium
are given in Table 4.3.