UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

CAMPUS CARIRI
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBALHA
Semiologia Mdica
Coordenao: Prof. Sandra Barreto

Roteiro de Anamnese

Aluno: ________________________________________________________________
Local: ______________________________________________Data: _____________

1. Identificao:
Nome completo __________________________________________________
Idade / data de nascimento _________________________________________
Sexo: Fem ( ) Masc ( )
Estado civil: Solteiro ( ) casado ( ) unio estvel ( ) vivo ( ) separado ( )
Profisso / ocupao atual (anotar se est desempregado). Se aposentado, profisso
anterior _________________________________________________________
Escolaridade _____________________________________________________
Naturalidade (cidade e UF) _________________________________________
Procedncia (locais que o paciente j morou anteriormente e tempo de estada)
_______________________________________________________________
Endereo atual ___________________________________________________
Informante (nome e grau de parentesco) _______________________________
Grau de informao _______________________________________________
Encaminhamento / ou encaminhado por (citar) __________________________
2. Queixa principal (sempre que possvel utilizando as palavras do paciente e entre aspas,
alm do tempo de instalao horas, dias)
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3. Histria da Molstia Atual:
Relato minucioso e cronolgico do problema principal e sintomas associados, exames
(registro de laudos mdicos) e tratamentos realizados.
Abordagem do sintoma (avaliar 7 componentes):
a- Localizao; Qualidade; Quantidade ou intensidade; Sequncia cronolgica (incio,
durao e frequncia); Circunstncias nas quais ocorre ou ocorreu; Fatores
precipitantes, agravantes ou atenuantes (aliviam, incluindo nome dos medicamentos);
Manifestaes ou sintomas associados
4. Antecedentes Mdicos
Doenas da infncia (Rubola, Caxumba, Catapora, etc) e da vida adulta de forma
cronolgica________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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Doenas clnicas (inclusive DSTs) e psiquitricas. Em caso de hipertenso ou diabetes
registrar incio de instalao e medicaes em uso
__________________________________________________________________________
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Internamentos e cirurgias datas e motivos
__________________________________________________________________________
Imunizao (infncia / vida adulta / idoso)
__________________________________________________________________________
Tratamentos e outras medicaes em uso geral (no relacionados queixa principal)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Alergias (medicao (?), poeira, fumaa, alimentos, produtos qumicos)
_________________________________________________________________________
Gestaes, n. de partos e abortos (espontneos ou no), causas de perdas outras,
intercorrncias pr-natais, etc.(Gesta:___ Para:__ Aborto: ----)________________________
Acidentes e leses (acidentes de trabalho e incapacitantes) __________________________
Transfuses (datas, componentes e quantidade) ___________________________________
5. Hbitos de vida
Uso de tabaco, lcool e outras drogas (especificar quais, quantidade e frequncia, tempo e
incio do uso atual e anterior) ________________________________________________
 Dieta tipos de alimentao; uso de alimentos alternativos
_________________________________________________________________________
Prtica de exerccios (tipo, frequncia semanal e tempo dedicado por dia)
_________________________________________________________________________
Atividade sexual: com ou sem proteo; n de parceiro(s) ___________________________
6. Histria familiar
Estado de sade de familiares de 1 grau, idade e patologias presentes _________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes de Diabetes, HAS, cardiopatias, cncer (especificar stio acometido) e outras
patologias de etiologia familiar _______________________________________________
bitos causas, idade do falecimento e tempo da ocorrncia. _______________________
7. Histria psicossocial
Constituio familiar e/ou domiciliar, situao familiar (tipo de moradia e saneamento,
animais domsticos), relacionamentos significativos, experincias. Situao
socioeconmica. __________________________________________________________
Vida diria, atividades diversas e de lazer (educao e cultura), banhos de rios e audes
(caso sim, se conhece o caramujo) ____________________________________________
Religio e crenas _________________________________________________________
Expectativas do paciente em relao sua doena.________________________________
8. Interrogatrio sistemtico (resgate de outros sinais ou sintomas):
Geral: alteraes no peso (tempo/ quantidade), febre, astenia, tonturas
________________________________________________________________________.
Pele e anexos: alterao de pele (cor, umidade e temperatura), cabelos e
unhas_________________________________________________________________
Cabea e pescoo: cefalia (caracterizar), ndulos, rigidez. ______________________
Olhos: acuidade visual, dor, lacrimejamento __________________________________
Ouvidos: acuidade auditiva, secreo, prurido, dor, zumbidos. ____________________
Nariz e seios da face: coriza, obstruo, secreo, epistaxe. ______________________
Boca e garganta: dentes, gengivas, lngua, rouquido___________________________
Mamas: exame das mamas, ndulos, desconforto ou dor, descarga ou secreo mamilar,
exames de preveno (Mamografia anual > 40 anos)
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Respiratrio: tosse (caracterizar seca ou produtiva/ tempo), secreo ou expectorao
(caracterizar cor claro, branco, amarelado, esverdeado, amarronzado, hemoptico -
volume, frequncia, tempo), hemoptise, dispnia, dor, cianose._____________________
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 Obs: OMS: tosse produtiva 3 semanas suspeitar de Tb pulmonar
Cardaco: palpitaes, dor ou desconforto precordial, dispnia (ortopnia, DPN, dispnia
aos esforos), edema (localizao e tipo), sncopes, cianose, baqueteamento digital.
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Gastrointestinal: dificuldade de deglutio, azia, apetite, nuseas, vmitos (caracterizar
cor, volume, restos alimentares, presena de sangue, perodo, fatores precipitantes),
plenitude, eructaes e flatulncias (ou flatos), meteorismos, evacuaes (caracterizar as
fezes, como diarricas frequncia, consistncia, ritmo intestinal ou frequncia semanal,
cor, volume, presena de restos alimentares, sangue ou muco, modificaes do hbito
intestinal, hemorridas, sangramento (caracterizar), dor, intolerncia alimentar (tipos de
alimentos). ______________________________________________________________-
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Urinrio: sintomas urinrios (disria, urgncia, oligria, poliria, polaciria, anria,
nictria), alterao do jato urinrio (homem), incontinncia.
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Genital
- Masculino: feridas, secrees, hrnias, dor, massas, libido, problemas sexuais, exames de
preveno (PSA / toque retal > 40 anos)
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- Feminino: menarca, ciclos menstruais, dismenorria, TPM, DUM, tipo de anticoncepo,
menopausa (data e sintomas associados), secreo vaginal (cor, odor, volume), prurido,
feridas, ndulos, libido, dispareunia, exame de preveno (PAPANICOLAOU 1x/ano)
_______________________________________________________________________.
Vascular perifrico: claudicao, cibras, varizes. ______________________________
Msculo-esqueltico: dores musculares (mialgias), articulares (artralgias, artrites quais
articulaes), sseas, rigidez, edema, deformidades de estruturas sseas, musculares e
articulares. ________________________________________________________________
Neurolgico: convulses (caracterizar), desmaios, alteraes da fora muscular,
sensibilidade, equilbrio, tremores ou outros movimentos involuntrios.
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Psiquitrico: alterao do humor, memria, senso-perceptivas e de raciocnio, irritabilidade,
tristeza profunda, alterao do sono (n horas, qualidade do sono, uso de medicao para
dormir) ____________________________________________________________________