Anda di halaman 1dari 24

REFERAT

MIKOSIS PARU

Penyaji
Syarifah Rizka Maulida
I11112059

Narasumber
dr. Eva Lydia Munthe, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK PULMOLOGI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. AGOES DJAM
PERIODE 30 JANUARI - 25 FEBRUARI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2017
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit infeksi masih menjadi masalah utama kesehatan di Indonesia.


Infeksi jamur paru atau mikosis paru dalam beberapa tahun terakhir semakin
mendapat perhatian karena frekuensinya semakin meningkat.1 Mikosis paru dapat
ditemukan endemis di daerah Amerika, Afrika, Meksiko, Canada dan Australia. Di
Indonesia, angka kejadian infeksi jamur pada saluran nafas masih belum
diketahui. Dalam kehidupan sehari hari, mikosis paru sering salah didiagnosis
sebagai Tuberkulosis (TB) paru. Hal ini terjadi karena kurangnya gejala klinis
patognomonis dan karakteristik radiologi yang khas untuk penyakit ini serta tidak
memadainya fasilitas pemeriksaan di laboratorium mikologi.2 Hal ini sangat
merugikan pasien karena apabila infeksi jamur paru tidak diterapi dengan benar,
akan dapat meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada pasien yang
bersangkutan dikarenakan pasien tidak menerima pengobatan yang sesuai dengan
keadaan penyakitnya.3 Kejadian infeksi jamur paru akhir-akhir ini meningkat dan
semakin sering dilaporkan. Dalam dua dekade terakhir, infeksi jamur paru
meningkat seiring meningkatnya jumlah pasien dengan keadaan imunosupresi
seperti HIV dan TB.4 Hal ini didukung dengan data dari RS Persahabatan, Jakarta,
dimana mikosis paru paling sering ditemukan pada pasien dengan TB paru dan
riwayat pernah menderita TB Paru.5 Cepatnya pertumbuhan jamur ini diakibatkan
oleh cara penggunaan obat yang modern, terutama penggunaan antibiotik
berspektrum luas atau kombinasi berbagai antibiotik, penggunaan kortikosteroid
dan obat immunosupresif lainnya, serta faktor predisposisi yaitu penyakit kronik
dan keganasan. Angka kekerapan mikosis paru di dunia dan di Indonesia belum
diketahui secara pasti, hal ini akibat sulitnya mendiagnosis mikosis paru karena
permasalahannya adalah gambaran klinis maupun radiologik penderita mikosis
paru tidak khas. Selain itu, sediaan apus sputum, biakan jamur, pemeriksaan
histologik paru, dan uji serologik pun kadang hasilnya membingungkan sehingga
pengobatan infeksi jamur paru sering terlambat.6 Diketahui ada beberapa spesies
jamur yang dapat menginfeksi manusia, namun penyebab infeksi pada paru-paru
90% adalah Aspergilus fumigatus. Jamur oportunistik yang paling sering
menyebabkan infeksi jamur invasif adalah Candida albicans, Candida spp., dan
Aspergillus spp. Penelitian terhadap bilasan bronkus pada penderita tuberkulosis
paru yang telah sembuh di RS Haji Adam Malik Medan didapatkan 11 kasus
(21,5%) jamur paru dari 40 penderita yang terdiri atas Candida sp. 7 penderita
(63,6%), Aspergillus fumigatus 3 penderita (27,3%), dan Aspergillus niger
seorang penderita (9,1%). Dari penelitian ini, gejala klinis yang paling sering
terjadi pada kasus infeksi jamur positif adalah batuk kronik yang berdahak dan
batuk darah.7
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan dengan menggunakan kultur
sputum pasien yang positif tuberkulosis paru kronik yang telah mendapatkan
pengobatan, didapatkan bahwa dari 500 pasien dijumpai 200 pasien yang
menderita infeksi jamur (46%). Jenis jamur yang terbanyak adalah Aspergillus
fumigatus, Aspergillus niger, Histoplasma capsulatum, dan Cryptococcus
neoforman.8 Aspergillus fumigatus dan kelompok Mucor paling sering mencapai
susunan saraf pusat melewati paru sekitar 50%. Angka kematian akibat penyakit
ini cukup tinggi, yaitu 3040% serta insidensinya meningkat seiring dengan
pemakaian obat imunosupresif dan penurunan daya tahan tubuh. Manifestasi
infeksi jamur dan parasit pada susunan saraf pusat dapat berupa meningitis dan
proses desak ruang (abses atau kista).9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Mikosis paru adalah gangguan paru yang disebabkan oleh
infeksi/kolonisasi jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur.10

B. Klasifikasi
Mikosis pada paru tergolong kedalam infeksi jamur sistemik. Penyakit
infeksi jamur sistemik dapat disebabkan oleh dua kelompok jamur, yaitu
kelompok jamur patogen dan kelompok jamur oportunistik. Jamur patogen
adalah jamur yang dapat menginvasi dan berkembang pada jaringan host
normal tanpa ada faktor predisposisi. Infeksi jamur golongan patogen yang
sering terjadi pada paru umumnya disebabkan oleh Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasillensis, Blastomyces
dermatitidis dan Cryptococcus neoformans.6
Infeksi jamur golongan jamur oportunistik merupakan infeksi jamur yang
pada keadaan normal bersifat non-patogen, namun berpotensi berubah
menjadi patogen apabila keadaan tubuh melemah karena mekanisme
pertahanan tubuh yang terganggu. Infeksi jamur oportunistik lebih sering
terjadi dibandingkan infeksi jamur patogen sistemik. Infeksi ini biasanya
ditemukan pada pasien penderita defisiensi sistem imun tubuh atau pada
pasien dengan keadaan umum yang lemah. Infeksi jamur oportunistik yang
sering terjadi pada paru berupa kandidiasis paru dan aspergillosis paru.6
Kandidiasis paru merupakan infeksi jamur pada paru yang disebabkan
oleh jamur Candida albicans maupun Candida sp. lainnya , dan aspergillosis
paru adalah infeksi jamur pada paru yang disebabkan oleh infeksi Aspergillus
fumigatus dan Aspergillus sp. lainnya.11

C. Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan pasien mikosis paru mirip dengan keluhan penyakit paru
pada umumnya, tidak ada keluhan yang patognomonik. Perlu anamnesis
lebih teliti pada pasien dengan keadaan sebagai berikut:10
Pasien yang memiliki kondisi imunosupresi (neutropenia berat,
keganasan darah, transplantasi organ atau kemoterapi)
Penggunaan jangka panjang alat-alat kesehatan invasif (ventilator
mekanik, kateter vena sentral dan perifer, kateter urin, kateter
lambung, water sealed drainage, dll)
Pasien dengan kondisi imunokompromis akibat penggunaan
jangka panjang antibiotika berspektrum luas, kortikosteroid, obat
imunosupresi
Penyakit kronik seperti keganasan rongga toraks, PPOK,
bronkiektasis, luluh paru, sirosis hati, insufisiensi renal, diabetes
Gambaran infiltrat di paru dengan demam yang tidak membaik
setelah pemberian antibiotika adekuat dengan atau tanpa
adenopati
Pasien dengan manifestasi mikosis kulit berupa lesi eritema
nodosum pada ekstremitas bawah terutama di daerah endemik
Pasien terpajan atau setelah bepergian ke daerah endemik
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisis, mikosis paru sulit dibedakan dengan
penyakit paru lain, tergantung pada kelainan anatomi yang terjadi pada
paru.10
3. Pemeriksaan penunjang
Radiologi
Gambaran foto toraks pada sebagian besar mikosis paru tidak
menunjukkan ciri khas, dapat ditemukan infiltrat interstisial, konsolidasi,
nodul multipel, kavitas, efusi pleura. Gambaran yang khas dapat terlihat
pada aspergiloma yaitu ditemukan fungus ball pada pemeriksaan foto
toraks. Hasil yang lebih baik didapat dari pemeriksaan CT-scan toraks.10
Gambar 1. Fungus ball10

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium mikologi merupakan prosedur


diagnosis mikosis paru yang sangat penting. Kualitas pemeriksaan ini
ditentukan oleh pemilihan, pengumpulan serta cara pengiriman bahan
klinik (spesimen) yang baik. Penanganan spesimen yang tidak
memadai dapat mengakibatkan ketidaktepatan diagnosis. Spesimen
dapat diambil dari sputum, bilasan bronkus, kurasan bronkoalveolar
(BAL), jaringan biopsi, darah, cairan pleura, pus, dll.10

Spesimen harus diletakkan dalam wadah steril yang tertutup


rapat, tanpa bahan pengawet dan dilabel dengan baik. Selanjutnya
spesimen dikirim ke laboratorium dalam waktu paling lama dua jam
setelah prosedur pengambilan. Bila tidak memungkinkan segera
diproses dalam dua jam, spesimen dapat disimpan dalam suhu 40C.
Spesimen yang disimpan terlalu lama dapat menurunkan keberhasilan
pemeriksaan.10

Sputum sebaiknya diambil pagi hari sebelum makan, dilakukan


tiga hari berturut-turut. Pasien harus berkumur dengan air matang
sebanyak 2-3 kali, selanjutnya berusaha mengeluarkan sputum
dengan membatukkannya. Induksi sputum lebih dianjurkan karena
lebih merepresentasikan spesimen saluran napas bawah/paru. Jumlah
sputum yang diperlukan sekitar 10-15 ml. Bilasan bronkus atau BAL
memiliki arti klinik lebih tinggi dibandingkan sputum, tetapi prosedur
pengambilannya lebih sulit. Spesimen tersebut dikirim dalam semprit
steril tanpa bahan pengawet atau diberi sedikit larutan garam faal bila
jumlahnya sangat sedikit. Spesimen yang berasal dari cairan pleura,
pus maupun eksudat dapat diambil dengan semprit steril dan
langsung dikirim tanpa penambahan cairan atau bahan pengawet.

Jaringan hasil biopsi memiliki arti klinik paling tinggi karena


penemuan jamur dalam jaringan dapat memastikan diagnosis
mikosis. Spesimen biopsi sebaiknya diambil dari tengah dan tepi lesi,
selanjutnya diletakkan di antara kasa steril yang sedikit dibasahi
dengan larutan garam faal sekedar untuk mencegah kekeringan.
Jangan diberi bahan pengawet karena akan mematikan jamur dalam
jaringan sehingga tidak dapat dilakukan proses pembiakan serta uji
kepekaan jamur terhadap obat antijamur. Spesimen darah untuk
pemeriksaan serologi sebanyak 2,5-5 ml diambil dengan semprit
steril tanpa bahan pengawet lalu dikirim secepatnya ke laboratorium.
Untuk biakan darah saja, diperlukan 5-10 ml darah dan sebaiknya
diberi antikoagulan.

Pengiriman spesimen harus disertai keterangan klinis pasien


secukupnya dan permintaan yang jelas. Hal itu akan mempermudah
staf laboratorium mengarahkan pemeriksaan yang diperlukan dan
menghindari kesalahan interpetasi hasil pemeriksaan.

Metode laboratorium untuk mendiagnosis mikosis paru


dilakukan melalui tiga pendekatan penting yaitu: pemeriksaan
mikroskopik, isolasi dan identifikasi jamur pada biakan serta deteksi
respons serologis terhadap jamur atau penandanya. Prosedur
diagnostik berdasarkan deteksi deoxyribonucleic acid (DNA) jamur
saat ini sedang dikembangkan. Biakan spesimen maupun hasil biopsi
jaringan masih menjadi baku emas diagnosis mikosis paru.
Pemeriksaan uji kepekaan jamur terhadap obat perlu dilakukan untuk
menentukan pemilihan obat antijamur yang tepat atau evaluasi terapi.

Hasil pemeriksaan sputum yang positif mengandung jamur


Aspergillus fumigatus lebih banyak ditemukan menggunakan metode
PCR dibanding dengan metode kultur. Dengan teknik PCR didapat 35
sampel (69%) hasilnya positif, sedangkan dengan teknik kultur
didapatkan 29 sampel (57%) yang hasilnya positif. Pada penelitian
ini, semua hasil kultur yang positif Aspergillus fumigatus maka hasil
PCR juga positif terdapat pita di 236 bp. Terdapat 6 sampel yang
hasil kulturnya negatif, namun hasil PCR positif dan tidak ada hasil
PCR negatif dengan hasil kulturnya positif. Perbedaan hasil antara
PCR dan kultur dapat disebabkan oleh sensitivitas PCR yang tinggi.
Dengan PCR, satu organisme jamur sudah dapat terdeteksi. Hasil
negatif pada pemeriksaan PCR karena tidak terdeteksinya satupun
organisme jamur pada sputum yang diperiksa. Hasil negatif pada
kultur dapat juga disebabkan oleh jamur yang mati atau tidak berhasil
tumbuh dengan baik pada media. Pada kultur sputum, selain jamur
Aspergillus fumigatus pada beberapa sampel tumbuh juga jenis jamur
lain seperti Aspergillus niger. Namun, dengan PCR semua sampel
yang positif Aspergillus niger tidak memberikan hasil yang positif
karena primer yang digunakan spesifik untuk Aspergillus fumigatus.
Dari penelitian yang dilakukan untuk pemeriksaan jamur di Indonesia
ternyata masih memakai sistem kultur yang merupakan gold standard
untuk pemeriksaan jamur. Metode ini membutuhkan waktu yang lama
untuk membiakkan jamur selama (10 hari), sedangkan dengan PCR
hasilnya didapatkan dalam waktu 12 hari. Pada beberapa penyakit
diperlukan diagnosis yang cepat seperti pada penyakit meningitis,
HIV/AIDS, dan imunokompromais lainnya sehingga lebih efektif bila
menggunakan PCR walaupun biayanya lebih mahal daripada kultur.12

Diagnosis Mikosis Paru

Biopsi jaringan
Faktor pejamu Kriteria klinis
+ + Mikologi = Probable

Faktor pejamu Kriteria klinis


Negatif atau tidak dilakukan

+ + = Possibble

Gambar. Skema diagnosis mikosis paru (sistemik/invasif)10


Faktor pejamu Kriteria klinis Mikologi

+ + = Proven
1. Kriteria diagnosis proven
Ditemukan faktor pejamu dan gambaran klinis dan
Hasil pemeriksaan mikologi positif sebagai berikut:
Pemeriksaan histologi atau sitokimia menunjukkan elemen jamur
positif dari hasil biopsi atau aspirasi disertai bukti kerusakan
jaringan (secara mikroskopik atau radiologi) atau
Biakan positif dari spesimen yang berasal dari tempat steril serta
secara klinis dan radiologi meunjukkan kelainan/lesi yang sesuai
dengan infeksi atau
Pemeriksaan mikroskopik/antigen Cryptococcus dan likuor
serebrospinal (LSS).
2. Kriteria diagnosis probable
Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu dan
Satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor pada lokasi lesi
abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi secara klinis atau
radiologi dan
Satu kriteria mikologi.
3. Kriteria diagnosis possible
Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu dan
Satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor dan lokasi lesi
abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi secara klinis atau
radiologi.
tanpa kriteria mikologi atau hasil pemeriksaan mikologi negatif.

Tabel 1. Kriteria faktor pejamu, gambaran klinis dan hasil pemeriksaan


mikologi10
Kriteria Deskripsi
Faktor pejamu Neutropenia (neutrofil <500/mm3 selama >10 hari)
Menerima transplantasi sumsum tulang alogenik
Menerima terapi kortikosteroid jangka panjang dengan rerata
dosis minimal setara prednison 0,3 mg/kg/hari selama >3
minggu
Menerima terapi imunosupresan sel-T misalnya siklosporin,
penyekat TNF-alfa, antibodi monoklonal spesifik (misalnya
alemtuzumab), atau analog nukleosida dalam 90 hari terakhir.
Mengalami imunodefisiensi primer berat (misalnya penyakit
granulomatosa kronik atau imunodefisiensi berat lainnya)
Gambaran klinis Mayor
Terdapat salah satu dari tiga kondisi berikut pada CT-scan: lesi
padat dengan atau tanpa halo sign, air-crescent sign atau kavitas.
Minor
Gejala infeksi saluran napas bawah (misalnya batuk, nyeri
dada, sesak napas, hemoptisis)
Pemeriksaan fisis terdapat pleural rub
Gambaran infiltrat baru yang tidak sesuai kriteria mayor
Hasil mikologi Pemeriksaan langsung
Ditemukan elemen jamur kapang dari spesimen sputum
BAL, bilasan bronkus, aspirat sinus
Pertumbuhan jamur kapang dalam medium biakan
Pemeriksaan tidak langsung
Aspergilosis: antigen galaktomanan terdeteksi dalam
plasma, serum, BAL atau LSS
Penyakit jamur invasif selain kriptokokus dan zigomikosis:
beta-glucan terdeteksi dalam serum

D. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mikosis paru berkaitan erat dengan: jenis jamur, status
imun pejamu, lokasi infeksi, kepekaan jamur terhadap obat, terapi antijamur
sebelumnya, penanganan sumber infeksi dan faktor risiko. Penatalaksanaan ini
terdiri atas medikamentosa dan bedah. Terapi medikamentosa dilakukan dengan
memberikan obat antijamur (OAJ), yang terdiri atas beberapa golongan obat:10
golongan polien
golongan alilamin
golongan flusitosin
golongan azol
golongan ekinokandin

Obat anti jamur dapat diberikan sebagai: terapi profilaksis, empiris, pre-
emptive (targeted prophylaxis), dan definitif. 10
1. Terapi profilaksis
Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko, tanpa tanda infeksi,
dengan tujuan mencegah timbulnya infeksi jamur. Terapi profilaksis biasanya
diberikan pada awal periode risiko tinggi terkena infeksi.
2. Terapi empirik
Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko, disertai tanda infeksi
(misalnya persisiten dengan neutropenia biasanya selama 4-7 hari) yang
etiologinya belum diketahui dan tidak membaik setelah tearpi antibiotika
adekuat selama 3-7 hari. Terapi empirik diberikan kepada pasien dengan
diagnosis possible.
3. Terapi pre-emptive (targeted prophylaxis)
Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko, disertai gejala klinis,
dan hasil pemeriksaan radiologi dan atau laboratorium yang mencurigakan
infeksi jamur. Terapi pre-emptive diberikan kepada pasien dengan diagnosis
probable.
4. Terapi definitif
Pemberian OAJ kepada pasien yang terbukti (proven) mengalami infeksi
jamur sistemik.

Pembedahan merupakan terapi definitif aspergiloma terutama pada kasus


aspergiloma tunggal. Pada pasien dengan hemoptisis ringan dilakukan bed rest,
postural drainage atau terapi simtomatik lain. Pada pasien dengan hemoptisis
berulang atau hemoptisis masif, pembedahan dilakukan dengan
mempertimbangkan risiko/toleransi operasi. Jika toleransi operasi tidak
memungkinkan, dipertimbangkan embolisasi, atau pemberian antijamur
transtorakal-intrakavitas.

Lama pemberian pengobatan mikosis paru tergantung kepada jenis jamur


dan OAJ yang diberikan. Evaluasi pengobatan harus dilakukan untuk melihat
respons obat dan toksisitas yang ditimbulkan OAJ. Toksisitas obat dinilai dari
klinis, misalnya mual muntah, ikterus dan pemeriksaan fungsi hati (terutama bila
mendapat OAJ golongan azol), fungsi ginjal (terutama bila mendapat OAJ
golongan polien). Tabel 1 menunjukkan kriteria respons terapi OAJ

Tabel 2. Respons terapi OAJ

Luaran klinis, respons Kriteria


Sukses
Respons komplit Membaik selama periode pengamatan, resolusi semua gejala
klinis dan kelainan radiologi, serta bukti mikologi (eradikasi
jamur).
Respons parsial Membaik selama periode pengamatan, perbaikan gejala
klinis dan kelainan radiologi, serta bukti biakan jamur steril
atau penurunan beban/jumlah jamur yang ditentukan secara
kuantitatif dengan petanda laboratorium.
Gagal
Respons menetap (stable) Membaik selama periode pengamatan, perbaikan minor atau
tanpa perbaikan dalam penyakit jamur, tetapi tidak ada bukti
progresif berdasarkan kriteria klinis, radiologis dan
laboratoris.
Progresif Bukti progresivitas penyakit berdasarkan kriteria klonis,
radiologis dan laboratoris.
Kematian Kematian dalam periode pengamatan oleh sebab apapun.

Obat Anti Jamur10

1. Golongan Polien
Golongan polien termasuk amfoterisin-B (AmB), nistatin dan natamisin.
Cara kerjanya adalah membuat kerusakan pada membran sel jamur dengan
cara berikatan dengan ergosterol (komponen penting dinding sel), sehingga
permeabilitas seluler meningkat dan terjadi kebocoran isi sel yang berakibat
kematian jamur (efek fungisidal). Saat ini golongan polien yang tersedia di
Indonesia adalah amfoterisin-B deoksikolat (fungizone) dan nistatin.

Amfoterisin-B diperkenalkan pada tahun 1950an, merupakan terapi standar


berbagai infeksi jamur sistemik sebelum azol berspektrum luas dan
ekinokandin diperkenalkan. Amfoterisin-B memiliki aktivitas terhadap
hampir semua infeksi jamur invasif, termasuk Candida spp, Aspergillus spp,
Cryptococcus, Histoplasma, dan Zygomyces. Perlu diperhatikan bahwa
Candida lusitaniae, Scedosporium prolificans dan Aspergillus terreus
memiliki resistensi primer terhadap Am-B. Dosis standar Am-B deoksikolat
adalah 0,7-1 mg/kgBB/hari.
Selanjutnya diperkenalkan Am-B dalam formulasi lain yang memiliki
spektrum aktivitas luas dan toksisitas lebih kecil, yaitu: amfoterisin-B
liposomal (Ambisome) dan kompleks lipid amfoterisin-B (Abelcet). Dosis
standar Am-B formula lipid adalah 3-6 mg/kgBB/hari.

Toksisitas yang dapat terjadi pada pemberian Am-B meliputi nefrotoksisitas


termasuk gagal ginjal akut, toksisitas hematologi, reaksi terkait infus
(misalnya demam, menggigil, sakit kepala, mual, muntah) dan gangguan
elektrolit (misalnya hipokalemia, hipomagnesemia, hipernatremia, asidosis
metabolik). Pemberian infus lambat (biasanya lebih dari 4 jam) dan
premedikasi dengan antipiretik, antihistamin dapat dilakukan untuk
mencegah reaksi terkait-infus. Pemberian infus garam fisiologis sebelum
terapi dapat menurunkan nefrotoksisitas yang diinduksi obat. Untuk
meminimalkan nefrotoksisitas, dapat dipilih Am-B formula lipid, serta
mengoreksi kelainan elektrolit misalnya hipokalemia dan hipomagnesemia.

Pada pasien dewasa tanpa neutropenia, AmB diberikan sampai 14 hari


setelah hasil terakhir kultur darah negatif dan terdapat perbaikan klinis.

Tabel 1. Indikasi dan dosis amfoterisin-B

Sediaan Indikasi Dosis

Amfoterisin B deoksikolat Aspergilosis invasif, blastomikosis, 0.251 mg/kg/hari


(Fungizone) kandidosis, koksidioidomikosis,

mukcormikosis, basidiobolus,
conidiobolus

Histoplasmosis, sporotrikosis 0.71 mg/kg/hari

Kriptokokus ringan-sedang atau 0.51 mg/kg/hari


non-SSP

0.71 mg/kg/hari
Kriptokokosis berat atau SSP
Meningitis kriptokokal (+HIV) 0.7 mg/kg/hari

Kompleks lipid
amfoterisin B (Abelcet)
Infeksi jamur invasif pada pasien 5 mg/kg/hari
yang refrakter atau intoleran
terhadap terapi amfoterisin-B
konvesional

Amfoterisin B liposomal
(Ambisome)
Terapi empiris pada pasien demam,
netropenia, dan diduga mengalami 3 mg/kg/hari
infeksi jamur

Meningitis kriptokokal (+ HIV)

Infeksi Aspergillus sp., Candida sp.,


6 mg/kg/hari
dan atau Cryptococcus sp.

Amfoterisin B colloidal 35 mg/kg/hari


Aspergilosis invasif pada pasien
dispersion (Amphotec) dengan gangguan ginal atau tidak
dapat menerima toksisitas
amfoterisin-B konvensional dalam 34 mg/kg/hari
dosis efektif dan pada pasien
dengan aspergilosis invasif yang
mengalami kegagalan dengan terapi
amforeisin-B konvesional
sebelumnya.

Nistatin, secara struktural mirip dengan amfoterisin B, namun tidak


diberikan parenteral karena toksisitasnya. Nistatin biasanya bersifat
fungistatik secara in vivo tetapi dapat juga bersifat fungisida pada
konsentrasi tinggi atau terhadap organisme yang sangat peka. Obat itu
tersedia dalam bentuk oral maupun topikal, dan tidak memiliki interaksi
obat yang signifikan karena hampir tidak diserap dalam usus. Efek samping
jarang terjadi, tetapi dalam dosis yang besar dapat menimbulkan mual,
muntah, diare, dan nyeri perut.

2. Golongan allylamines
Terbinafin adalah antijamur allylamine yang memiliki efek menghambat
enzim mono-oksigenase squalene, enzim penting dalam biosintesis sterol
pada jamur. Pemberiannya dapat dilakukan topikal maupun oral terutama
untuk terapi mikosis superfisialis. Terbinafin yang tersedia di Indonesia
adalah dalam bentuk obat topikal yang biasa digunakan untuk mikosis
superfisial.

3. Flusitosin
Turunan pirimidin ini aktif terhadap infeksi Candida, Cryptococcus. Cara
kerjanya dengan mengganggu sintesis asam nukleat. Mudah mengalami
resistensi. Absropsi oral baik, t 4 jam, diekskresi dalam urin. Obat ini
terdistribusi baik dalam SSP dan dapat dikombinasikan dengan amfoterisin-
B untuk infeksi jamur sistemik. Efek samping meliputi: netropenia,
trombositopenia. Perlu dilakukan pengawasan terhadap kemungkinan
terjadinya gangguan fungsi ginjal. Obat ini tidak tersedia di Indonesia.

4. Golongan azol
Selama lebih dari dua dekade, antijamur golongan azol telah digunakan
dalam praktek klinis. Golongan azol diklasifikasikan menjadi dua kelas
yang berbeda:

- imidazol (misalnya klotrimazol, mikonazol dan ketokonazol)


- triazol (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol dan posakonazol).

Cara kerja obat golongan azol adalah dengan mengganggu sintesis


ergosterol, suatu komponen penting dalam membran sel jamur. Efek ini
terjadi melalui penghambatan enzim lanosterol 14- demetilase yang
berperan mengubah lanosterol menjadi ergosterol, sehingga terjadi
gangguan struktur dan fungsi normal membran sel. Selanjutnya
pertumbuhan jamur akan terhambat (efek fungistatik), meskipun beberapa
penelitian in vitro melaporkan efek fungisidal itrakonazol dan vorikonazol
terhadap Aspergillus spp pada dosis standar.

Obat golongan azol pada umumnya ditoleransi baik oleh tubuh. Efek
samping yang pernah dilaporkan adalah gangguan gastrointestinal (misalnya
mual, muntah, diare), hepatotoksisitas (transaminitis sampai hepatitis,
kolestasis). Obat golongan azol tidak boleh diberikan pada perempuan hamil
(kategori C). Obat golongan azol dimetabolisme melalui sistem enzim
sitokrom P-450, sekaligus merupakan inhibitor poten sitokrom P-450 yang
memungkinkan terjadinya interaksi dengan berbagai obat terutama
imunosupresan, misalnya statin, benzo-diazepin, dll).

a. Imidazol
Klotrimazol dan mikonazol tersedia dalam berbagai sediaan obat topikal
seperti krim, losio, sampo, tablet vagina, tablet isap, dan solusio yang
terutama digunakan untuk terapi kandidosis vagina dan mukokutan.
Ketokonazol merupakan antijamur golongan azol bentuk oral pertama yang
tersedia untuk terapi infeksi jamur superfisial maupun sistemik. Obat itu
mempunyai aktivitas terhadap berbagai spesies Candida, dermatofit,
Malassezia furfur, dan beberapa jamur dimorfik (misalnya Blastomyces
dermatitidis dan Coccidioides spp). Penyerapan ketokonazol di saluran
cerna akan lebih baik bila disertai dengan minuman asam seperti soda
berkarbonasi. Perlu diperhatikan efek samping ketokonazol terhadap hati
(hepatotoksik) serta interaksi signifikan dengan obat-obat lain sehingga
penggunaannya sangat dibatasi.

b. Triazol

Flukonazol, merupakan triazol generasi pertama, memiliki spektrum


aktivitas lebih luas, bioavailability hampir 100 % karena tidak mengalami
first-past metabolism, dan penyerapannya tidak dipengaruhi asam lambung.
Flukonazol aktif terhadap hampir semua Candida spp (kecuali C. krusei dan
C. glabrata), Cryptococcus neoformans, beberapa jamur dimorfik, M.
furfur, Prototheca, serta dermatofit. Flukonazol tersedia dalam sediaan oral
(dosis 50 mg dan 150 mg) maupun intravena (dosis 200 mg). Flukonazol
merupakan penghambat isoenzim CYP2C9, CYP2C19, dan CYP3A4,
sehingga penggunaannya harus memperhatikan kemungkinan interaksi obat
dengan obat lain. Obat ini juga dapat memasuki cairan otak dengan baik.

Itrakonazol, biasanya diberikan secara oral (sediaan intravena tidak tersedia


di Indonesia). Spektrum aktivitasnya mirip dengan flukonazol, tetapi juga
memiliki aktivitas terhadap Aspergillus spp, golongan dematiaceae
(misalnya Alternaria, Bipolaris, Curvularia) serta Sporothrix schenckii.
Itrakonazol tidak efektif terhadap Zygomycetes dan Fusarium spp.
Pemberian itrakonazol sebaiknya dihindari pada pasien dengan gagal
jantung karena efek inotropiknya, terutama pada pasien yang menerima
dosis oral harian total 400 mg. Pemberian kapsul oral itrakonazol harus
diminum bersamaan dengan makanan/minuman asam (berkarbonasi) untuk
meningkatkan penyerapannya.

Vorikonazol, diperkenalkan pada tahun 2002, memiliki spektrum aktivitas


yang luas terhadap Aspergillus spp termasuk Aspergillus terreus yang
resisten terhadap amfoterisin-B, galur resisten Candida spp, Fusarium spp,
Scedosporium apiospermum, Trichosporon spp, serta berbagai golongan
kapang. Aktivitas vorikonazol dilaporkan tidak efektif terhadap jamur
golongan Zygomycetes. Vorikonazol tidak memerlukan lingkungan asam
untuk penyerapannya sehingga bioavailability-nya lebih baik dibandingkan
dengan ketokonazol atau itrakonazol. Vorikonazol sebaiknya diminum 1 jam
sebelum atau 1-2 jam setelah makan karena makanan tinggi lemak dapat
menurunkan absorpsinya. Efek samping yang dapat ditemukan misalnya
gangguan pengihatan sementara (fotofobia, penglihatan kabur, atau
perubahan warna) serta halusinasi. Ekskresi vorikonazol tidak terpengaruh
pada keadaan gagal ginjal, tetapi sediaan parenteral memerlukan dosis
penyesuaian pada kasus kerusakan ginjal, dan tidak boleh diberikan pada
pasien dengan bersihan kreatinin (CrCl) <50 ml/menit. Vorikonazol
dikaitkan dengan interaksi beberapa obat (rifampisin, barbiturat,
karbamazepin dapat menurunkan konsentrasi vorikonazol), hal itu terutama
disebabkan oleh inhibisi vorikonazol terhadap CYP2C19, CYP2C9, dan
CYP3A4. Vorikonazol tersedia dalam bentuk tablet/suspensi oral dan cairan
intravena. Metabolisme obat ini berlangsung di hati, sedangkan
eliminasinya di ginjal.

Posakonazol, merupakan antijamur golongan azol terbaru, diperkenalkan


pada tahun 2006. Obat itu memiliki aktivitas antijamur luas, termasuk
terhadap Candida spp yang resisten terhadap golongan azol sebelumnya,
maupun zygomycetes. Posakonazol hanya tersedia dalam sediaan oral yang
memiliki bioavailability rendah, tetapi bila diberikan bersamaan dengan
makanan berkadar lemak tinggi, bioavailability posakonazol akan
meningkat 400%. Efek samping yang paling sering ditemukan adalah
gangguan saluran cerna dan peningkatan kadar enzim hati.

Tabel 2. Indikasi dan dosis obat golongan azol

Obat Indikasi Dosis Dosis Dosis


penyesuaian penyesuaian hati
ginjal

Flukonazol Kandidosis Loading dose200 mg, lalu CCL < 50 ml/min: Belum ditentukan
(oral, orofarings 100-200 mg/hr, selama 7-14 loading dose, lalu
intravena) hari dosis 50%

Kandidosis 400 mg loading dose,lalu Hemodialisis:


diberikan dosis
esophagus 200-400 mg/hr, selama 14-21
hari harian 100%
(sesuai indikasi)
setiap kali selesai
Meningitis Terapi induksi, dilanjutkan
HD
kriptokokosis dosis konsolidasi 400 mg/hr,
lalu dosis rumatan 200 mg/hr
Histoplasmosis/ 400-800 mg/hr
blastomikosis/
koksidoidomikosi
s

Kandidosis Loading dose 800 mg, lalu


invasif/kandidemi 400 mg/hr
a

Itrakonazol Kandidosis 200 mg/hr CCL < 10 ml/min: Belum ditentukan


(hanya oral) orofarings atau dosis 50%
esofagus
HD: 100 mg tiap
Histoplasmosis / 200-400 mg/hr (dalam dosis 12-24 jam
blastomikosis terbagi bila > 200 mg/hr)

Koksidioidomiko 400-600 mg/hr dalam 2 dosis


sis terbagi

Vorikonazol Loading dose (x 2 dosis): CCL < 50 ml/min: Child-Pugh Class


(oral atau Intravena 6 mg/kg tiap 12 pemberian oral A or B: dosis
intravena) jam. lebih dianjurkan rumatan 50%

Oral-400 mg tiap12 jam Child-Pugh Class


C: belum
Dosis rumatan ditentukan

Intravena- 3-4 mg/kg tiap 12


jam

Oral 200 mg tiap 12 jam

Posakonazol Profilaksis infeksi 200 mg, 3x sehari Belum diketahui Belum ditentukan
(oral) jamur invasif

Kandidosis 100 mg 2x sehari( x 2 dosis),


orofarings lalu 100 mg/hr selama 13 hr

Kandidosis 400 mg 2x sehari (lama


orofarings yang pemberian bervariasi
refrakter thd tergantung respons pasien)
flukonazol
dan/atau
itrakonazol

5. Golongan ekinokandin
Ekinokandin merupakan antijamur golongan baru, cara kerjanya melalui
penghambatan sintesis enzim 1,2--D dan 1,6--D-glucan synthase. Enzim
itu penting dalam produksi glukan (komponen penting dinding sel jamur)
yang mengakibatkan ketidakstabilan osmotik sehingga sel jamur tidak dapat
mempertahankan bentuknya dan berujung pada kematian jamur. Glukan
tidak ditemukan pada dinding sel mamalia sehingga efek samping
ekinokandin terhadap sel manusia sangat sedikit.

Dinding sel C. neoformans terutama terdiri atas 1,3- atau 1,6--glucan,


sehingga jamur itu lebih resisten terhadap ekinokandin. Terdapat beberapa
kelas ekinokandin yaitu: kaspofungin, mikafungin, dan anidulafungin.
Semua golongan ekinokandin memiliki keterbatasan bioavailabilitas oral
dan hanya tersedia dalam sediaan intravena.

Kaspofungin disetujui pada tahun 2001 untuk terapi aspergilosis invasif


yang tidak dapat menolerir atau yang tidak membaik dengan pengobatan
antijamur lainnya. Obat ini juga disetujui untuk terapi kandidosis esofagus,
abses intra-abdomen, peritonitis, dan infeksi rongga pleura yang disebabkan
Candida spp. Secara empiris, obat ini digunakan untuk terapi demam yang
tidak diketahui penyebabnya pada pasien neutropenia. Kaspofungin secara
substansial tidak mengganggu sistem enzim CYP450, tetapi dapat
mengalami metabolisme hepatik signifikan. Pada pasien dengan penyakit
hati, diperlukan penyesuaian dosis obat.

Mikafungin disetujui pada tahun 2005 dan terutama digunakan untuk terapi
kandidosis esofagus serta profilaksis pada pasien yang menjalani
transplantasi sel induk (stem cell). Mikafungin terikat sangat erat dengan
protein (> 99%), terutama albumin. Pada konsentrasi terapi relevan,
mikafungin tidak mengganti pengikatan bilirubin terhadap albumin secara
kompetitif, sehingga tidak akan menyebabkan kernicterus (kerusakan otak
akibat penyakit kuning yang berlebihan). Mikafungin juga relatif sedikit
berinteraksi dengan obat-obat lain karena obat ini merupakan inhibitor
CYP3A4 yang lemah.

Anidulanfungin disetujui FDA pada tahun 2006 untuk terapi kandidosis


esofagus, kandidemia, peritonitis, dan abses intra-abdomen akibat Candida
spp. Anidulafungin tidak mengalami metabolisme di hati dan bukan
merupakan substrat, inducer, atau inhibitor enzim CYP450. Hasil degradasi
dikeluarkan dalam tinja melalui saluran empedu dan jumlah yang sangat
kecil juga ditemukan di urin, sehingga pasien yang memiliki insufisiensi
ginjal atau hati tidak memerlukan dosis penyesuaian.

Tabel 3. Obat antijamur golongan ekinokandin


OAJ Spektrum Dosis Adverse Reactions Interaksi Keterangan
Aktivitas Obat

Kaspofungin Candida , IV: 35-70 mg/hari Gangguan sal. cerna, , Siklosporin, Penurunan
hipotensi, rash, demam, rifampin dosis
Aspergillu menggigil, sakit kepala, diperlukan
s hipokalemia, anemia, pada kasus
peningkatan kadar gangguan
enzim hati, flebitis hati sedang

Mikafungin Candida, Kandidosis esofagus Gangguan sal. cerna, Tidak ada Tidak
IV:150 mg/hari. demam, sakit kepala, interaksi obat diperlukan
Aspergillu hipokalemia, utama dosis
s Profilaksis HSCT hipomagnesemia, penyesuaian
IV: 50 mg/hari. netropenia

Kandidemia atau
kandidosis invasif
IV: 100mg/hari

Anidulafungin Candida, Kandidosis esofagus Jarang terjadi adverse Tidak ada Tidak
IV: 100 mg hari ke-1, reactions interaksi obat diperlukan
Aspergillu dilanjutkan 50 mg/ utama dosis
s hari penyesuaian
Kandidemia
IV: 200 mg hari ke-1,
dilanjutkan 100mg/
hari

Algoritma Penatalaksanaaan Mikosis Paru10

Gejala, faktor risiko

Fungus ball FOTO TORAKS Lesi lain

Operasi (bila mungkin)


CT-scan,
+OAJ
induksi sputum, bronkoskopi (BAL), biopsi, TTNA, pemeriksaan
can, pemeriksaan lain termasuk pemeriksaan mikologi (konfirmasi jamur).

Bila operasi tidak mungkin FR (+) Infeksi (-) Possible Probable Proven
in
Infeksi (-)

Profilaksis Terapi empirik


Terapi pre-emptive
Terapi definitif

Evaluasi respons OAJ

Usahakan tatalaksana invasif minimal (kevemostomi, kavemoplasti)


(+) (-) OAJ sesuai jenis jamur

Terapi OAJ Evaluasi toksisitas dan respons terapi

OAJ sampai faktor risiko teratasi


OAJ dilanjutkan
>> 3-4 minggu
2 minggu setelah perbaikan klinis, radiolog
BAB III
KESIMPULAN

1. Mikosis paru adalah gangguan paru yang disebabkan oleh infeksi/kolonisasi


jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur

2. Kejadian mikosis paru semakin meningkat seiring dengan peningkatan


penyakit Sindrom Imunodefisiensi Akut (SIDA) dan keganasan. Faktor
predisposisi lainnya yaitu pemakaian obat-obat kortikosteroid, imunosupresif,
sitostatistika.
3. Penatalaksanaan mikosis paru terdiri atas medikamentosa dan bedah.
DAFTAR PUSTAKA

1. Djojodibroto DR. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: Penerbit


EGC; 2009.
2. Buthia, T. and Adhikari, L. (2015) Pulmonary mycoses among the
clinically suspected cases of pulmonary tuberculosis, International
Journal of Research in Medical Sciences, 3(1), pp. 260268.
3. Denning, D., Pleuvry, A. and Cole, D. (2011) Global burden of chronic
pulmonary aspergillosis as a sequel to pulmonary tuberculosis, Bulletin of
the World Health Organization, 89(12), pp. 864872. doi:
10.2471/blt.11.089441.
4. Yahaya, H., Taura, D.W., Gwarzo, M.Y., Ibrahim, A., Ali, B. and
Muhammad, A.B. Diversity of Respiratory Yeasts from Suspected
Pulmonary Tuberculosis Patients, Scholars Journal of Applied Medical
Sciences, 2(6E), pp. 31453150. 2014
5. Annisa G.H. Karakteristik Klinis dan Laboratorium Mikologi pada Pasien
Tersangka Paru di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta, [document on the
internet]. Available at: http lib.ui.ac.id/file?file=digital/20314666-SGisela
% 20Haza%20Anissa.pdf (Accessed: 19 January 2017). 2012
6. Sukamto. Pemeriksaan jamur bilasan bronkus pada penderita bekas
tuberkulosis paru. Medan: Bagian Ilmu Penyakit Paru Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, USU Digital Library; 2004.
7. Thristy, I. and Siregar, Y. (2013) Aspergillus Fumigatus pada Sputum
Penderita Batuk Kronik Menggunakan Metode PCR dan Kultur,
[document on the internet]. Available at:
http://journal.fk.unpad.ac.id/index.php/mkb/article/download/760/pdf
(Accessed: 19 January 2017).
8. Bansod S, Gupta I, Rai M, Specific detection of Aspergillus fumigates in
sputum sample of Pulmonary tuberculosis patients by two-step PCR,
African J Biotechnol. 2008;7(1):1621
9. Japardi I. Infeksi jamur pada susunan saraf pusat. Medan: Bagian Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. USU Press; 2002.
10. Rozaliyani A, Jusuf A, Hudoyo A, Nawas A, Syahruddin E, Burhan E, et
al. Mikosis Paru. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011.
11. Brooks, F., Brooks, G.F., Carroll, K.C., Butel, J.S. and Morse, S. Jawetz
Melnick & Adelbergs medical microbiology 25/E. 25th edn. Jakarta: EGC.
2012
12. Thristy, Isra dan Yahwardiah Siregar. Aspergillus Fumigatus pada Sputum
Penderita Batuk Kronik Menggunakan Metode PCR dan Kultur.
Departemen Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
MKB, Volume 48 No. 2, Juni 2016