Clase 7 hipocoagulabilidad

Los pacientes tienen tendencia a sangrar por disminucin de la capacidad de la

hemostasia
Pueden ser por diferentes enfermedades ya sea congnitas o hereditarias que
cansan deficiencias de factores de la coagulacin:

Hemofilia A,B y C
EVW
Deficiencia de los dems factores de la coagulacin

Pueden ser de tipo adquirido:

Deficiencia de Vitamina K
hepatopatas o enfermedades hepticas
Aumento de consumo de los factores CID
Inhibidores de la coagulacin
Anticoagulantes

Hemofilia Degeneracin de articulaciones a medida que van aumentando los

sangrados hasta tener inmovilidad, especialmente en las articulaciones que
soportan peso como rodilla, tobillos y cadera, tambin pueden encontrarse
lesiones articulares en codos y ojos que limitan la actividad. A la larga los
pacientes tendrn una vida en la adolescencia y adultez con necesidad de
apoyo para caminar como muletas o sillas de ruedas. De esas manifestaciones
clnicas depende mucho el grado de severidad. Se clasifican de moderadas y
severas de acuerdo al % de actividad del FVIII, los pacientes con hemofilia leve,
con % de actividad del FVIII > 5%, hasta el 35%, sabiendo que de la mayora
de los F, el % de medida es el % de actividad, excepto el FIV que ser en mg o
mm, y el FI que es en mg %, los dems factores la unidad de medida es el %
de actividad cuya actividad normal es de 50-150% de actividad. Los pacientes
hemoflicos son aquellos que tienen una disminucin de actividad del FVIII, los
de hemofilia B, entonces tienen disminucin del FIX <50% que puede ser leve
6-35%, moderado 2-5% y severa <2% de actividad, estos pacientes con
hemofilia severa y moderada estarn limitados posteriormente. Porque un
paciente con hemofilia leve se comporta por lo general como una persona
normal, slo tendr problemas de sangrado cuando va a ser sometido a ciruga
o tiene accidente con sangrado importante. Deben tener profilaxis con la
aplicacin del F correspondiente.

DX Paciente con hemofilia:

PT
PTT o KPTT

El PT evala la va extrnseca y el PTT la va intrnseca. Como el FVIII y IX se

ubican en la activacin de los factores de la va intrnseca, normalmente en un
paciente con hemofilia que tienen deficiencia del FVIII o IX, el PT va a ser
normal y el PTT se encontrar aumentado. Inicialmente que son las pruebas
elementales para el estudio de un paciente sangrando, se sospecha por
antedecentes familiares o historia personal del paciente de sangrados
anteriores, aunque el 80-85% de los casos de hemofilia son de tipo congnito-
hereditario. Hay casi 15% de casos adquiridos, historias en los que no hay
historia de sangrado, personas que desarrollan Acs contra el FVIII o IX de forma
espontnea. Por ej. Se ha visto que en estudio de poblaciones, un 5% de la
poblacin >75 aos, tienen Acs contra el FVIII, y ese paciente se comporta
como antihemoflico, tienen complicaciones cuando son sometidos a ciruga o
tienen fracturas. Inicialmente en esos pacientes al hacer pruebas iniciales de la
coagulacin se puede hacer PT y PTT, si es PTT prolongado sin antecedentes,
hay que estudiarlo a ver. El estudio clave para hacer el Dx de hemofilia, es
hacer la determinacin del F. se hace la determinacin del FVIII y IX que son los
ms frecuentes. Un paciente con deficiencia del FVIII, no necesariamente es
hemoflico ya que hay una variante de la enfermedad en la que el FVW que
interviene en la hemostasia primaria, en estos pacientes puede haber
disminucin del FVW, hay que hacer determinacin de este factor. Si est
disminuido y adems est disminuido el FVIII, hacemos diagnstico de EVW, ya
que el FVW, es la carretilla del FVIII, si hay disminucin del FVW, entonces hay
disminucin del FVIII. Si al determinar el FVW, este se encuentra normal, se
trata de hemofilia A. si est disminuido el FIX, de una es hemofilia B, no se
relaciona con nada. Una vez se da el diagnstico, se debe hacer el tto del
paciente, para el tto, antes usbamos el crioprecipitado que es un componente
de la sangre. Se llama crio porque tiene fases en la preparacin de
congelamiento y descongelamiento. En donde se puede precipitar por efectos
del congelamiento. Hay unos factores de la coagulacin como el FI, FVIII, FXIII,
FVW y fibronectina. Son 5 componentes que tienen crioprecipitado. En una
bolsa que tiene alrededor de 20-60 de plasma, u esos 5 componentes en buena
concentracin. Eso se empleaba antes para pacientes con hemofilia A, no para
hemofilia B porque no tena FIX, esto ya no se utiliza. Se utiliza ahora los
concentrados de factores que vienen en frascos liofilizados (en polvo), que se
reconstituyen en una dilucin y se aplica endovenoso o subcutneo, es una
forma ms efectiva. Existen dos formas de estos concentrados de factores,
como para el FVIII como para el IX, uno que es manufacturado por el plasma,
necesitaban por ej. Para hacer un lote de 50 frasquitos, 5000 o 10000 plasma
lo que significa 5 mil o 10 mil donantes, as que se necesitaba una planta de
fraccionamiento, se hace el procedimiento y se extraa el FVIII. Entonces se
llama concentrado de F derivado del plasma. Al principio era muy difcil, hace
25 aos, conseguir los concentrados en pases subdesarrollados era muy difcil
porque era muy costoso, lo hacan Espaa, Francia, EEUU, Alemania con buena
fuente econmica y productores ac se haca solo con concentrados del
plasma. No exista una metodologa eficaz para inactivar virus, entonces esos
lotes generados podan estar contaminados con hepatitis B, C, VIH, virus eso
fue advertido por la produccin, en Francia como todos los pases, pero el
ministro de salud no puso atencin a las recomendaciones sobre la utilizacin
de los concentrados del plasma a los que haba que hacerles inactivacin viral,
usando detergentes y mtodos para inactivar el virus, entonces hubo una
alarma donde se deca que los productos podan contaminar a las personas con
VIH, pero como en Francia no prestaron atencin, se gener all una epidemia
de pacientes hemoflicos contaminados con VIH, ya que esos concentrados
venan de todo el mundo bien conservados con la cadena de fro, pero no
venan inactivados y se enfermaron hasta 50-100 personas y al ministro lo
destituyeron debido a eso hoy en da se tienen ya mtodos de inactivacin
viral excelentes que no contaminan al paciente y adems, lo hacen por
recombinantes, Factor VIII recombinantes que tiene la ventaja de que no tiene
contacto con ninguna clula primaria. Esa manufacturacin recombinante lo
hacen en bacterias, al gen de E.coli lo involucran, ponen a la bacteria a
reproducir y realizan el FVIII recombinante. El recombinante es mejor porque
no transmite ninguna enfermedad a diferencia del de plasma. Hoy en da se
afirma que ambas formas son iguales de seguras y que ninguna transmite
ninguna enfermedad viral. Hoy en da sigue siendo caro un paciente hemoflico
hospitalizado para hacer una ciruga u hospitalizaciones. Sale ms o menos
entre 200 a 300 millones de pesos los productos usados para su
hospitalizacin.
Hoy en da el tto es relativamente fcil y la dosis se aplica de acuerdo a la
severidad: 20 UI/Kg de peso, cada 12 horas, ej. Un paciente con hemofilia B,
hasta llegar a 60 U/Kg de peso cada 12 horas, ej. Pacientes al que le van a
quitar la vescula, fractura, etc. Hasta llegar a 100U/Kg de peso/12 horas, ej.
Pacientes a los que le vayan a hacer ciruga que vaya a sangrar mucho.
Despus vinieron las complicaciones del tto, de personas con crio-precipitados
o concentrados, el organismo empieza a producir IgG contra el FVIII
recombinante. A estos se les llama inhibidores, o sea que el > reto que
tenemos nosotros, es la presencia de inhibidores. Si hay inhibidores el FVIII no
hace nada. Clasificamos los inhibidores, pueden ser lentos o rpidos o de alta o
baja respuesta.
Los inhibidores de baja respuesta tienen < de 5UB (Unidades de Bethesda
poblacin en la que fue dada la unidad de medida), se debe poner gran
cantidad de FVIII y los inhibidores pues no hacen mucho. El problema es de los
de alta respuesta que tienen > 5, hasta 30,70, lo que se hace en estos
pacientes altos respondedores es aplicar un concentrado de complejo pro-
trombnico con factores vitamina K dependientes (2-7-9-10), buscando una
forma de irse por los laditos hasta llegar a la formacin de fibrina. El FVII se
inyecta activo y activa al FX, este a trombina, pasa a fibringeno y fibrina. O
hay un concentrado llamado FVII determinante o activo. Que ignora la va
intrnseca y va directamente a activar el FX. Todo lo que se ha dicho vale para
la hemofilia B, ya ser el tto de FIX, concentrado de FIX, por lo general estos
pacientes manifiestan deficiencia del FIX ms leve con sintomatologa y es 6
veces < frecuente. Tienen la misma clasificacin clnica, sintomatologa, patrn
de herencia. Por eso se hace determinacin de ambos factores para ver cul es
A o B.
Deficiencia de vitamina K:
 El paciente no se alimenta bien (vegetales verdes, sntesis de la flora
intestinal, carnes de algunos animales) los pacientes que tienen
problemas en la sntesis de la flora por ej. Por tomar antibiticos,
tendrn deficiencia, en los prematuros que no tienen an colonizacin
por bacterias, fcilmente sangran por el ombligo (enfermedad
hemorrgica del RN por deficiencia de VK), cuando el paciente tiene
problema de vescula, de las sales biliares, porque la VK, E y D son
liposolubles, necesitan ambiente lpido para ser absorbido, si el paciente
no tiene bilis, las VK liposolubles no se absorben y habr deficiencia de
VK, en el caso de pacientes con hepatopatas, cirrosis hepticas (alcohol
en buena cantidad desde temprano), acidosis heptica, va a tener
deficiencia de la sntesis de no solo factores dependientes de VK, sino
muchos factores de coagulacin.
CID hay aumento del consumo de los factores, se combina sangrado con
trombosis.
pacientes con inhibidores de la coagulacin por ejemplo anti-coagulados
por problemas cardacos, tromboflebitis, tratados con warfarina que es el
anticoagulante oral ms frecuentemente usado y tiene la particularidad
de que la peroxidasa inhibe la sntesis de estos factores vitamino K
dependientes. Se sintetizan en el hgado pero no se forma la parte activa
porque le falta glutamato (se produce por vitamina K) que genera el
puente para unirse al Ca, si no se une al Ca, no se activa. Hay otros
anticoagulantes que actan inhibiendo el FX y a la trombina
directamente. Son anticoagulantes orales nuevos o directos. O aquellos
que reciben heparina que se une a la antitrombina III, bloquea la
coagulacin entonces. Son inhibidores de la coagulacin.