Anda di halaman 1dari 10

DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH

PUSKESMAS BANDA RAYA


Jalan Tgk. Di Lhong I Desa Lhong Raya Lampiran :
BANDA ACEH Lembaran :
Nomor : /SPPD/ 2010

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Banda Raya


2. Nama pegawai yang diperintah : Riva Khairani

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP.No.15 Tahun 1985 : Penata Muda, III/a
b. Jabatan : Staf Puskesmas Banda Raya
c. Gaji pokok :
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud mengadakan perjalanan : Validasi Data Program TB

5. Alat pengangkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Banda Raya


b. Tempat tujuan : Aula Puskesmas Batoh

7. a. Lamanya Perjalanan : 2 (dua) hari


b. Tanggal berangkat : 11 Mai 2010
c. Tanggal harus kembali : 12 Mai 2010

8. Pengikut : Nama Umur Keterangan


1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran :
a. I n s t a n s i :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Banda Aceh


Pada Tanggal : 10 Mai 2010

Yang Melaksanakan Perintah Kepala Puskesmas Banda Raya


Kota Banda Aceh

Riva Khairani ( dr. Suraiya )


Nip. 19760323 199703 2 002 Nip. 19681021 200212 2 001
I. Berangkat dari : Puskesmas Banda Raya
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 11 Mai 2010
Ke : Puskesmas Batoh

Kepala Puskesmas Banda Raya


Kota Banda Aceh

( dr. Suraiya )
Nip. 19681021 200212 2 001
II. Tiba di : Puskesmas Batoh Berangkat dari :
Pada Tanggal : 11 Mai 2010 Ke :
Kepala : Puskesmas Batoh Pada Tanggal :
Kepala :

dr. Sylva Nazly

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(tempat kedudukan) : tersebut diatas benar dilakukan diatas perintahnya dan
Pada tanggal : semata - mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal/berangkat tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor : B-29/Mkl/4.1974)
DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH
PUSKESMAS BANDA RAYA
Jalan Tgk. Di Lhong I Desa Lhong Raya Lampiran :
BANDA ACEH Lembaran :
Nomor : /SPPD/ 2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh
2. Nama pegawai yang diperintah : Sri Maisarah, SKM

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP.No.15 Tahun 1985 : Penata Muda III/b
b. Jabatan : Petugas ILI
c. Gaji pokok :
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud mengadakan perjalanan :

5. Alat pengangkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Banda Raya


b. Tempat tujuan : Gedung Pelatihan Pusat Humaniora,
Kebijakan dan Pemberdayaan Masyarakat
Jl. Indrapura No.17 Surabaya

7. a. Lamanya Perjalanan : 3 (tiga) hari


b. Tanggal berangkat : 16 Februari 2015
c. Tanggal harus kembali : 18 Februari 2015

8. Pengikut : Nama Umur Keterangan


1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran :
a. I n s t a n s i :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Banda Aceh


Pada Tanggal : 14 - 02- 2015

Yang Melaksanakan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya


Kota Banda Aceh

Sri Maisarah, SKM dr. Intan Keumala Sari


Nip. 19810508 200312 2 005 Nip. 19800515 200604 2 012
I. Berangkat dari : Puskesmas Banda Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Februari 2015
Ke : Gedung Pelatihan Pusat Humaniora,
Kebijakan dan Pemberdayaan Masyarakat
Jl. Indrapura No.17 Surabaya

Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya


Kota Banda Aceh

dr. Intan Keumala Sari


Nip. 19800515 200604 2 012
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Banda Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) : tersebut diatas benar dilakukan diatas perintahnya dan
Pada tanggal : semata - mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal/berangkat tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor : B-29/Mkl/4.1974)
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

Jl. Percetakan Negara No. 23 Telepon. (021) 42881745


Jakarta 10560 Kotak Pos 1226 Fax. (021) 42881754

Lembar Ke :
Kode No
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Roselinda, M. Epid

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : Sri Maisarah, SKM / 19810508 200312 2005

3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda Tk. I III/b


c. Jabatan / Instansi : b. Staf Puskesmas Banda Raya
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c.
4. Maksud Perjalana Dinas : Pelatihan Penyegaran Influenza Like Illness
( ILI ) 2015
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara

6. a. Tempat berangkat : a. Aceh


b. Tempat tujuan : b. Bogor

7. a. Lamanya Perjalanan dinas : 3 (tiga) hari


b. Tanggal berangkat : 8 April 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di : 10 April 2015
tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran :
a. I n s t a n s i : a. WHO
b. Akun : b.
10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

An. Kepala Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan


Kepala Bidang Biomedis

dr. Roselinda, M.Epid


Nip. 19580701 198701 2 001
I. Berangkat dari : a. Aceh
(Tempat Kedudukan)
Ke : b. Bogor
Pada Tanggal : 8 April 2015
Kepala : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

dr. Media Yulizar, MPH


NIP. 19630716 198910 2 001

II. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor


Pada Tanggal : 8 April 2015 Ke : Aceh
Kepala : Pada Tanggal : 10 April 2015
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(tempat kedudukan) : tersebut diatas benar dilakukan diatas perintahnya dan
Pada tanggal : semata - mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Roselinda, M. Epid dr. Roselinda, M. Epid


Nip. 19580701 198701 2 001 Nip. 19580701 198701 2 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/berangkat tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya.
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

Jl. Percetakan Negara No. 23 Telepon. (021) 42881745


Jakarta 10560 Kotak Pos 1226 Fax. (021) 42881754

Lembar Ke :
Kode No
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Roselinda, M. Epid

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : dr. Intan Keumala Sari / 19800515 2006 2 012

3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Tk.I / IIId


c. Jabatan / Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c.
4. Maksud Perjalana Dinas : Pelatihan Penyegaran Influenza Like Illness
( ILI ) 2015
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara

6. a. Tempat berangkat : a. Aceh


b. Tempat tujuan : b. Bogor

7. a. Lamanya Perjalanan dinas : 3 (tiga) hari


b. Tanggal berangkat : 8 April 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di : 10 April 2015
tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran :
a. I n s t a n s i : a. WHO
b. Akun : b.
10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

An. Kepala Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan


Kepala Bidang Biomedis

dr. Roselinda, M.Epid


Nip. 19580701 198701 2 001
I. Berangkat dari : Aceh
(Tempat Kedudukan)
Ke : Bogor
Pada Tanggal : 8 April 2015
Kepala : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

dr. Media Yulizar, MPH


NIP. 19630716 198910 2 001

II. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor


Pada Tanggal : 8 April 2015 Ke : Aceh
Kepala : Pada Tanggal : 10 April 2015
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(tempat kedudukan) : tersebut diatas benar dilakukan diatas perintahnya dan
Pada tanggal : semata - mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Roselinda, M. Epid dr. Roselinda, M. Epid


Nip. 19580701 198701 2 001 Nip. 19580701 198701 2 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/berangkat tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya.
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

Jl. Percetakan Negara No. 23 Telepon. (021) 42881745


Jakarta 10560 Kotak Pos 1226 Fax. (021) 42881754

Lembar Ke :
Kode No
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Roselinda, M. Epid

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : Desvita, SKM, M.Kes / 196412051987032017

3. a. Pangkat dan golongan : a. Pembina Tk.I / Ivb


c. Jabatan / Instansi : b. Kabid. P2PL Dinkes Kota Banda Aceh
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c.
4. Maksud Perjalana Dinas : Pelatihan Penyegaran Influenza Like Illness
( ILI ) 2015
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara

6. a. Tempat berangkat : a. Aceh


b. Tempat tujuan : b. Bogor

7. a. Lamanya Perjalanan dinas : 3 (tiga) hari


b. Tanggal berangkat : 8 April 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di : 10 April 2015
tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran :
a. I n s t a n s i : a. WHO
b. Akun : b.
10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

An. Kepala Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan


Kepala Bidang Biomedis

dr. Roselinda, M.Epid


Nip. 19580701 198701 2 001
I. Berangkat dari : Aceh
(Tempat Kedudukan)
Ke : Bogor
Pada Tanggal : 8 April 2015
Kepala : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

dr. Media Yulizar, MPH


NIP. 19630716 198910 2 001

II. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor


Pada Tanggal : 8 April 2015 Ke : Aceh
Kepala : Pada Tanggal : 10 April 2015
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(tempat kedudukan) : tersebut diatas benar dilakukan diatas perintahnya dan
Pada tanggal : semata - mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Roselinda, M. Epid dr. Roselinda, M. Epid


Nip. 19580701 198701 2 001 Nip. 19580701 198701 2 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/berangkat tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya.